3215121405100005 1.

Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
3215120508700001 2. NIK/KITAS/KITAP
LIHSAM 3. Nama Lengkap
KARAWANG 4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin
KAWIN 6. Status Pernikahan
DUSUN TELUKBUYUNG 7. Alamat Tempat Tinggal
TELUKBUYUNG Desa/Kelurahan
PAKISJAYA Kecamatan
KAB. KARAWANG Kabupaten/Kota
8. Nomor Telpon
INDONESIA 9. Kewarganegaraan
25,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
kunaefi_a@ymail.com 15. Alamat Email
PAKISJAYA 16. Nama Faskes Tingkat Pertama
null 17. Nama Faskes Dokter Gigi
05-08-1970
002 RW 004 RT
41355 Kode Pos
No. HP
Kode Faskes
Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
10121203
null
KELAS III Kelas Rawat
0000006550007 NO. KARTU : 0001259110866
NO. KARTU : 0001259110866
IDENTITAS ISTRI
3215126405810001 1. NIK/KITAS/KITAP
CUNANI ANGGRAINI 2. Nama Lengkap
KARAWANG 3. Tempat dan Tanggal Lahir 24-05-1981
PEREMPUAN 4. Jenis Kelamin
25,500 5. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS III Kelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama PAKISJAYA Kode Faskes 10121203
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : 0001259111035
13 July 2014
Tanda Tangan Peserta
LIHSAM
Foto
Peserta
Ukuran 3x4 cm
Foto
Istri/Suami
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KAB. KARAWANG,
7/13/14 7:27 PM