No

Pertanyaan

ya tidak
1 Rokok adalah salah satu zat adiktif yang apabila digunakan
mengakibatkan bahaya bagi kesehatan individu dan masyarakat


2 Bahan bahan kimia yang terkandung di dalam rokok salah satunya
adalah nikotin yang bersifat adiksi (ketergantungan) bagi perokok


3 Asap rokok yang mengandung karbon monoksida (co) dapat
mengikat hemoglobin dalam darah dan mengurangi pasokan
oksigen dalam darah


4 Tar dapat juga membuat flek pada paru-paru


5 Merokok dapat menimbulkan dapak pada kesehatan manusia , baik
dampak langsung maupun efek menahun


6 Merokok dapat menyebabkan penyakit kanker paru paru


7 Merokok dapat menyebabkan penyakit jantung koroner


8 Merokok dapat meyebabkan penyakit bronchitis (perdangan pada
bronkus)


9 Merokok dapat menyebabkan impotensi


10 Resiko yang ditimbulkan oleh rokok pada orang disekitar perokok
sama resikonya dengan perokok


11 Orang yang menghirup asap rokok dari orang yang merokok disebut
perokok pasif


12 Perokok berat adalah orang yang merokok lebih dari 20 batang
perhari


A. KARAKTERISTRIK RESPONDEN
1. Usia :
2. Kelas :
3. Nama sekolah :
4. Jenis kelamin :

B. PENGETAHUAN TENTANG EFEK ROKOK BAGI KESEHATAN



No Pertanyaan Ya Tidak
3

Berapa lama anda merokok :


3a

< dari 1 tahun


3b > dari 1 tahun



No Pertanyaan Ya Tidak
4 Pada umur berapa anda mulai merokok :


4a < dari 10 tahun
4b > dari 10 tahun

No Pertanyaan Ya Tidak
5 Alasan pertama kali merokok :


5a Iseng


5b Penasaran/ ingin mencoba-coba


5c Diajak /dipaksa teman


5d Mencontoh orang tua


5e Agar terlihat dewasa dan keren


5f Agar terlihat seperti tokoh idola



No Pertanyaan Ya Tidak
6 Siapa yang mempengaruhi anda untuk merokok


6a Teman
No Pertanyaan

Ya Tidak
1 Apakah anda pernah merokok :


2 Apakah sampai sekarang masih merokok :


C. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN


6b Saudara


6c Adik/kakak


6d Orang tua



No Pertanyaan Ya Tidak
7

Apabila di beri rokok secara geratis apakah anda mau



No Pertanyaan Ya Tidak
8 Berapa banyak anda merokok sehari :


8a 1-10 batang


8b 11-20 batang


8c 21-30 batang



No Pertanyaan Ya Tidak
9 Dimana anda merokok :


9a Di rumah


9b Di sekolah


9c Di tempat teman


9d Di taman/ tempat umum



No Petanyaan Ya Tidak
10 Biasanya anda mendapat rokok dari siapa


10a Teman


10b Orang tua


10c Membeli sendiri


No Pertanyaan Ya Tidak
11 Keadaan apa yang membuat anda merokok


11a Saat merasa strees


11b Saat merasa bosan


11c Saat merasa gugup


11d Saat mulut merasa tidak enak


11e Saat santai


11f Saat melihat orang merokok

No Pertanyaan Ya Tidak
12 Apakah orang tua anda tahu anda merokok



No Pertanyaan Ya Tidak
13 Apa tidakan keluarga anda ketika tahu anda merokok


13a Mengur anda


13b Membiarkan anda merokok



No Pertanyaan Ya Tidak
14 Apakah anda pernah merokok bersama teman anda

No Pertanyaan Ya Tidak
15 Bagaimana tindakan teman anda katika anda merokok


15a Menasihati/menegur


15b Tidak peduli


15c Ikut-ikutan merokok


15d Menghindar/pergi menjauh




No Pertanyaan Ya Tidak
17 Apakah guru anda tahu anda merokok



No Pertanyaan Ya Tidak
18 Sejak kapan anda berhenti merokok


18a < dari 10 tahun


18b > dari 10 tahun



No Pertanyaan Ya Tidak
19

Apa alasan anda berhenti merokok


19a Sakit


19b Dilarang orang tua


19c Atas kesadaran sendiri



No Pertanyaan Ya Tidak
16 Pernahkah teman anda memberikan anda rokok