Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSAMA KECELAKAAN LALU LINTAS

SURAT PERNYATAAN BERSAMA



Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : M. Yunus
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 15 Juni 1954
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt. 03 Rw./02 No. kelurahan Beji Kota Depok Jawa Barat
(Sebagai Korban atas nama Sri Utari dan Ariqah dan ............. disebut Pihak ke-1).
2. Nama : Ahmad Fauzi
Tempat/Tgl. Lahir : Depok, 15 April 1977
Pekerjaan : Anggota Satpam Universitas Indonesia
Alamat : Beji Rt. 01/ RW. 03 Kelurahan Pondok Cina Kecamatan Beji Kota
Depok Jawa Barat
(Sebagai penabrak atas nama Ahmad fauzi disebut Pihak ke-2).

Dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Rabu tanggal 19 Februari
2014 sekitar jam 08.30 WIB di Kampus Universita Indonesia Jalan Balai sidang motor Honda
Vario No.Pol. B 6794 EXL yang dikendarai oleh nama M. yunus(pihak ke-1) dengan
membonceng atas nama Sri Utari dan cucunya bernama Ariqah., Ditabrak Stang kemudi nya
dengan sepeda motor Honda Supra No.Pol. B 5956 yang dikendarai oleh nama Ahmad
Fauzi (pihak ke-2) yang mengakibatkan masing-masing korban mengalami luka-luka
Khususnya si korban dari pihak ke -1 dievakuasi ke RS PKM UI Depok selanjutnya dirawat
di RS Graha Permata ibu untuk ditangani secara medis
Dengan kejadian tersebut di atas, Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 telah sepakat untuk mengadakan
musyawarah/kekeluargaan dengan hasil sbb.:
1. Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya lebih lanjut
secara hukum sampai di Pengadilan Negeri/diselesaikan secara kekeluargaan.
2. Untuk biaya perbaikan kendaraan sepeda motor yang rusak dari akibat kecelakaan lalu lintas
ditanggung masing-masing.
3. Untuk biaya pengobatan korban Pihak ke-1 akan dibantu oleh Pihak ke-2.
4. Kami semua menyadari bahwa kejadian tersebut adalah merupakan suatu takdir dari Allah SWT.
Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun/orang lain. Dan apabila ada Pihak ke-3
yang turut campur urusan di atas dianggap tidak syah, ditutup dan ditanda tangani di Depok pada
hari Senin tanggal 17 februari 2014.

Yang membuat pernyataan
Pihak ke-2 Pihak ke-1




Ahmad Fauzi M. Yunus

Saksi-saksi
1. ..............................
Keluarga Pihak ke-1
-----------------------------------------------------


2. ................................
Keluarga Pihak ke-2
-----------------------------------------------------