Anda di halaman 1dari 21

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR DJ.II/ TAHUN 2014


TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO NIKAH

DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM,

Menimbang : bahwa dengan berlakunya Keputusan Menteri Agama Nomor 75
tahun 2014 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Agama
Nomor 99 tahun 2013 tentang Penetapan Blangko Daftar
Pemeriksaan Nikah, Akta Nikah, Buku Nikah, Duplikat Buku Nikah,
Buku Pencatatan Rujuk, dan Kutipan Buku Pencatatan Rujuk, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat
Islam tentang Petunjuk Teknis Pengisian dan Penulisan Blangko
Nikah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan
Nikah, Talak dan Rujuk (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1946 Nomor 98, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 694);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1974
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3019);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
Perkawinan;
4. Peraturan Presiden Nomor 53 Tahun 2010 tentang Perubahan
Kedua Atas Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara;
5. Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2011 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Agama;
6. Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2011 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
7. Peraturan Menteri Agama Nomor 11 Tahun 2007 tentang
Pencatatan Nikah ;
8. Peraturan Menteri Agama Nomor 117 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Masyarakat di
Lingkungan Departemen Agama;
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama;
10. Peraturan Menteri Agama Nomor 517 Tahun 2001 tentang
Penataan Organisasi Kantor Urusan Agama Kecamatan;
11. Keputusan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian
Agama;

12. Keputusan Menteri Agama Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Agama Nomor 99 tahun
2013 tentang Penetapan Blangko Daftar Pemeriksaan Nikah,
Akta Nikah, Buku Nikah, Duplikat Buku Nikah, Buku Pencatatan
Rujuk, dan Kutipan Buku Pencatatan Rujuk.

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT
ISLAM TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DAN PENULISAN
BLANGKO NIKAH

KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis Pengisian dan Penulisan Blangko
Nikah sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
merupakan panduan bagi Pegawai Pencatat Nikah (PPN),
penghulu, dan pembantu PPN dalam melaksanakan pengisian dan
penulisan blangko nikah di Kantor Urusan Agama (KUA).

KETIGA : Dengan berlakunya Keputusan ini, Keputusan Direktur Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Nomor DJ.II/1142 Tahun 2013
Tentang Petunjuk Teknis Pengisian Dan Penulisan Blangko Nikah
dinyatakan tetap berlaku terhadap blangko nikah yang ditetapkan
sebelum terbitnya Keputusan Menteri Agama Nomor 75 tahun
2014 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Agama Nomor 99
tahun 2013 tentang Penetapan Blangko Daftar Pemeriksaan Nikah,
Akta Nikah, Buku Nikah, Duplikat Buku Nikah, Buku Pencatatan
Rujuk, dan Kutipan Buku Pencatatan Rujuk.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal

DIREKTUR JENDERAL
BIMBINGA MASYARAKAT ISLAM,



Prof. Dr. H. Abdul Djamil, MA.
NIP. 195704141982031003


LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR DJ.II/ TAHUN 2014
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO NIKAH




BAB I
UMUM


1. Pejabat yang berwenang melakukan pengisian dan penulisan blangko nikah adalah
Pegawai Pencatat Nikah (PPN) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
Peraturan Menteri Agama Nomor 11 Tahun 2007 tentang Pencatatan Nikah.
2. Pegawai Pencatat Nikah (PPN) dapat mewakilkan tugas sebagaimana dimaksud
pada angka 1 kepada Penghulu atau Pembantu PPN.
3. Tugas Penghulu dan Pembantu PPN sebagaimana dimaksud pada angka 2
dilaksanakan atas mandat yang diberikan oleh PPN.
4. Pejabat sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan 2 wajib melakukan pemeriksaan
persyaratan atau validasi data/identitas diri calon pengantin pria/wanita dan wali
nikah.
5. Pengisian dan penulisan blangko hanya dapat dilakukan jika hasil pemeriksaan atau
validasi data telah meyakinkan.
6. Pengisian dan penulisan blangko berdasarkan hasil pemeriksaan dan validasi yang
dilakukan oleh petugas.
7. Perbaikan terhadap kesalahan penulisan dilakukan dengan membubuhkan satu
garis datar pada kata/kalimat yang salah tanpa menghilangkan tulisan salah
tersebut sehingga masih tetap dapat terbaca, kemudian menuliskan kembali
perbaikannya dengan membubuhkan paraf PPN/Penghulu/Pembantu PPN dan
stempel KUA Kecamatan.
8. Perubahan nama/identitas diri yang bersangkutan harus dilengkapi dengan
Putusan Pengadilan yang mendasari perubahan tersebut.
9. Pengisian dan penulisan blangko dapat dilakukan dengan cara tulis tangan atau
menggunakan komputer.
10. Pengisian dan penulisan blangko ditulis dengan huruf balok dan menggunakan
tinta hitam.
11. Pengisian dan penulisan blangko dengan aplikasi Sistem Informasi dan Manajemen
Nikah (SIMKAH), menggunakan template yang telah ditetapkan dalam Keputusan
ini.
12. Penandatanganan akta nikah, akta rujuk, buku nikah (kutipan akta nikah) dan/atau
kutipan akta rujuk adalah wewenang Kepala KUA selaku PPN.
13. Petugas sebagaimana dimaksud pada angka 6 bertanggungjawab terhadap
kebenaran data yang ditulis.
14. Kepala KUA Kecamatan selaku PPN sebelum menandatangani dokumen
sebagaimana dimaksud pada angka 6, wajib meneliti kebenaran data yang tertulis.
15. Kepala KUA Kecamatan selaku PPN bertanggungjawab terhadap seluruh prosedur
pencatatan sesuai SOP yang telah ditetapkan.
BAB II
TATA CARA PENGISIAN BLANGKO

1. DAFTAR PEMERIKSANAAN NIKAH (MODEL NB)

Dalam hal pengisian dan penulisan menggunakan komputer, jenis huruf yang
digunakan adalah Tahoma ukuran 8 pt.

1.1. Kolom Nomor Akta Nikah : ...... / ...... / ...... / ..... di kiri atas, diisi sesuai
nomor akta nikah (register) setelah pelaksanaan akad nikah.

1.2. Kolom Nomor : ...... / ...... / ...... di bawah judul Daftar Pemeriksaan Nikah
diisi dengan nomor pemeriksaan nikah, secara berurutan sebagai berikut: nomor
urut pemeriksaan tahun berjalan / kode desa atau kelurahan tempat akad nikah
/ tahun pemeriksaan. Contoh:
Nomor : 56 / 1 / 2014
Penjelasan : 56 nomor urut pemeriksaan tahun berjalan;
1 kode desa/kelurahan;
2014 tahun pemeriksaan, ditulis lengkap.

1.3. Kolom pertama memuat keterangan waktu dan tempat pelaksanaan
pemeriksaan catin. Kolom ini diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun serta
kecamatan dan Kabupaten/Kota wilayah kerja KUA Kecamatan yang melakukan
pencatatan, ditulis dengan huruf balok dan angka. Garisbawah dalam contoh
berikut adalah untuk memperjelas bagian isian, bukan dimaksudkan sebagai
pedoman. Contoh:

Pada hari ini SENIN tanggal 20 bulan JANUARI tahun 2014 bertempat di KUA
Kecamatan CIKUPA Kabupaten/Kota TANGERANG Provinsi BANTEN telah
dilakukan pemeriksaan nikah dst.

1.4. Kolom kedua diisi hari, tanggal, waktu, dan tempat rencana pelaksanaan akad
nikah. Penulisan menggunakan huruf balok dan angka. Contoh:
Hari/Tanggal : JUMAT, 31 JANUARI 2014 Masehi
bertepatan dengan : 29 RABIUL AWWAL 1435 Hijriyah
waktu : 09.00 WIB
tempat : MASJID AL ISTIQOMAH, JL. H. JIAN RT/RW 001/010
PARUNG SERAB, CILEDUG, KOTA TANGERANG

1.5. Calon Suami
Dalam hal Petugas menggunakan Sistem Informasi dan Manajemen Nikah
(SIMKAH) dan telah terintegrasi (data interchange) dengan Sistem Informasi
dan Administrasi Kependudukan (SIAK) Dukcapil, Nomor Induk Kependudukan
(NIK) Catin, Wali atau Saksi dapat digunakan sebagai validasi data yang
bersangkutan melalui database SIAK.

1.5.1. Nama lengkap
1.5.1.1. Nama lengkap ditulis sesuai akta kelahiran/KTP atau berdasarkan validasi
melalui SIAK Dukcapil, dikuatkan dengan surat keterangan dari kepala
desa/lurah, ditulis lengkap di atas titik-titik dan, di akhir nama, baris ditutup
dengan garis lurus sampai batas akhir titik. Contoh:
Nama lengkap : SABENIH
1.5.1.2. Perubahan nama
Dalam hal terdapat perubahan nama, nama asli sebelum perubahan ditulis
di depan nama perubahan dan diberi alias. Contoh:
Nama lengkap : SABENIH ALIAS BENNY
Penjelasan : SABENIH nama asli
BENNY nama perubahan
1.5.1.3. Nama terlalu panjang
Dalam hal nama terlalu panjang dan baris pertama tidak dapat
menampungnya, penulisan nama dilanjutkan pada baris kedua,
pemenggalan nama berdasarkan sukukata dan diberi garis datar, kemudian
baris ditutup dengan garis lurus hingga batas akhir kolom. Contoh:
Nama lengkap : RADEN JUMENGGUNG RAPATI WIGUNA SUKAR
DI KAMDANI

1.5.2. Tempat dan tanggal lahir diisi sesuai KTP/paspor/Akta kelahiran atau
keterangan lain yang sah. Contoh:
Tempat tanggal lahir : TANGERANG, 27 SEPTEMBER 1990

1.5.3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) diisi lengkap sesuai yang tertera dalam
KTP. Contoh:
Nomor Induk Kependudukan : 3671052709900006

1.5.4. Kewarganegaraan diisi sesuai KTP/paspor atau keterangan lain yang sah
yang dikeluarkan negara/perwakilan negara yang bersangkutan.

1.5.5. Agama

1.5.5.1. Agama harus Islam
Bagian ini diisi dengan ISLAM secara default, sesuai dengan KTP atau
keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan. KUA Kecamatan tidak melayani
pernikahan pasangan catin selain yang beragama Islam.

1.5.5.2. Sebelumnya bukan beragama Islam
Dalam hal salah satu atau kedua pihak sebelumnya bukan beragama Islam,
maka harus melengkapi dengan surat keterangan atau pernyataan
bermeterai bahwa telah memeluk agama Islam dari yang bersangkutan
dan/atau surat keterangan dari lembaga keagamaan tempat dia menyatakan
keislamannya.

1.5.6. Pendidikan terakhir diisi sesuai pernyataan/keterangan ybs. Contoh:
Pendidikan terakhir : SARJANA

1.5.7. Pekerjaan diisi sesuai dengan KTP/Paspor atau keterangan dari Kepala
Desa/Kelurahan. Contoh:
Pekerjaan : KARYAWAN

1.5.8. Alamat tempat tinggal diisi lengkap sesuai KTP/Paspor atau keterangan dari
Kepala Desa/Kelurahan. Contoh:
Alamat tempat tinggal : Jl. HAJI IMING RT/RW 017/003 GONDRONG,
CIPONDOH, TANGERANG

1.5.9. Orang tua/Ayah kandung
Yang dimaksud dengan Orang tua adalah orang tua kandung dan bukan
orang tua angkat, dibuktikan dengan akta kelahiran, dan dikuatkan dengan
Kartu Keluarga, atau dengan penetapan asal-usul anak dari pengadilan.
1.5.9.1. Nama orang tua ditulis lengkap. Contoh:
Nama lengkap : SREGEP KAMDANI WAEDI
1.5.9.2. Tempat dan tanggal lahir, cukup jelas.
1.5.9.3. Nomor Induk Kependudukan, cukup jelas.
1.5.9.4. Kewarganegaraan, cukup jelas.
1.5.9.5. Agama, cukup jelas.
1.5.9.6. Pekerjaan, cukup jelas.
1.5.9.7. Alamat tempat tinggal, cukup jelas.
1.5.9.8. Orang tua meninggal, cukup ditulis nama lengkapnya, diberi keterangan
dalam kurung (ALM), dan kolom selebihnya digaris silang ( X ) diagonal.
Contoh:
Nama lengkap : SREGEP KAMDANI WAEDI (ALM)
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................
Nomor Induk Kependudukan : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Agama : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat tempat tinggal : .................................................................

1.5.10. Orang tua/Ibu kandung, cukup jelas.

1.5.11. Status perkawinan
Status perkawinan diisi dengan cara memilih salah satu dari pilihan: perjaka,
duda, atau beristri.
1.5.11.1. Status perjaka diisi berdasarkan dan ditulis sesuai data dalam KTP atau
keterangan dari Kepala Desa/Lurah serta harus dikuatkan dengan
pernyataan ybs. di atas materai 6000. Keterangan selebihnya pada kolom
angka 11 dan keterangan seluruhnya pada kolom angka 12 masing-masing
diberi garis menyilang ( X ) secara diagonal. Contoh:
11. Status perkawinan : PERJAKA
Jika duda/bercerai, bekas istri
a. Nama : .......................................................
b. Alamat tempat tinggal : .......................................................
c. Bukti cerai berupa : .......................................................
1) Instansi : .......................................................
2) Nomor : .......................................................
3) Tanggal : .......................................................
12. Jika beristri:
a. Istri-istri
1) Istri ke I
a) Nama : .......................................................
b) Kutipan Akta Nikah dari : .......................................................
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
2) Istri ke II
a) Nama : .......................................................
b) Kutipan Akta Nikah dari : .......................................................
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
3) Istri ke III
a) Nama : .......................................................
b) Kutipan Akta Nikah dari : .......................................................
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
b. Izin Pengadilan : .......................................................
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
1.5.11.2. Status duda juga dapat berarti bercerai maka nama dan tempat tinggal
bekas istri serta bukti perceraian baik berupa akta cerai maupun surat
keterangan kematian, instansi yang menerbitkan, nomor dan tanggal
akta/surat harus diisi lengkap. Contoh:
11. Status perkawinan : DUDA
Jika duda/bercerai, bekas istri
a. Nama : SRI MUNILAH
b. Alamat tempat tinggal : WONOREJO II/1, TEGALSARI, SURABAYA
c. Bukti cerai berupa : AKTA CERAI
1) Instansi : PENGADILAN AGAMA SURABAYA
2) Nomor : 423 / AC / 2014 / PA / SBY
3) Tanggal : 25 MARET 2014

1.5.11.2.1. Dalam hal bercerai lebih dari satu kali dengan istri yang berbeda, bekas
istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah dengan format yang sama
seperti di atas, kemudian dibubuhi tanda tangan Petugas dan stempel
KUA Kecamatan, selanjutnya digabung menjadi satu sebagai satu
kesatuan yang tak terpisahkan dengan lembar pemeriksaan.
1.5.11.2.2. Perkawinan menimbulkan hubungan hukum antara laki-laki baik sebagai
bekas suami maupun sebagai ayah dengan bekas istri dan anak yang lahir
dalam perkawinannya. Riwayat perkawinan ini perlu diketahui oleh calon
istri agar memahami tanggung jawab dan kewajiban yang dipikul calon
suami sebagai akibat perkawinan sebelumnya.

1.5.12. Status beristri
Persyaratan poligami harus diisi lengkap; nama istri/istri-istri berikut bukti
kutipan akta nikah, nomor dan tanggal Akta Nikah, serta nomor, tanggal surat,
dan pengadilan pemberi izin poligami. Kolom selebihnya, dalam hal tidak
diperlukan, digaris silang ( X ) diagonal. Contoh:
Status perkawinan : BERISTRI
12. Jika beristri:
a. Istri-istri
1) Istri ke I
a) Nama : WAGIRAH
b) Kutipan Akta Nikah dari : KUA KEC. KLOJEN, MALANG
Nomor : 0234/035/V/2000
Tanggal : 13 MEI 2000
2) Istri ke II
a) Nama : JUMINEM
b) Kutipan Akta Nikah dari : KUA KEC. KEMRANJEN, BANYUMAS
Nomor : 8675/236/III/2007
Tanggal : 04 MARET 2007
3) Istri ke III
a) Nama : .......................................................
b) Kutipan Akta Nikah dari : .......................................................
Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
b. Izin Pengadilan : PA TANGERANG
Nomor : 0244/Pdt.G/2013/PA.Tng.
Tanggal : 24 DESEMBER 2013

Penjelasan : Istri ke I, ke II, dan ke III adalah batas maksimum jumlah
istri yang diperbolehkan masih terikat pernikahan
dengannya pada saat permohonan poligami. Dalam contoh
di atas, ybs telah memiliki 2 (dua) istri selain yang akan
dinikahi saat ini.

1.5.13. Pernikahan ke
Kolom ini diisi dengan banyak/jumlah pernikahan yang pernah dilakukan
sampai dengan saat ini. Contoh:
Pernikahan ke : TIGA

Penjelasan : pernikahan yang dilaksanakan sekarang adalah pernikahan
yang ketiga kali yang dilakukan calon suami dengan wanita
lain dalam hidupnya.

1.5.14. Adakah hubungan nasab, radaah atau musaharah (semenda) antara
antara calon istri dengan dirinya dan/atau istri/istri-istri, harus diisi tidak ada.
Contoh
Dia sendiri : TIDAK ADA
Bekas istri : ADA jika ada, istri ke II
Istri/istri-istri : TIDAK ADA

Penjelasan : a. pernikahan laki-laki dengan perempuan yang memiliki
hubungan nasab, radaah (sesusuan) atau musaharah
dengannya atau dengan istri/istrinya tidak
diperbolehkan/terhalang.
b. Hubungan radaah dan/atau musaharah dengan bekas
istri diperbolehkan/tidak terhalang.
c. Agama melarang laki-laki memperistri dua perempuan
saudara sekandung atau sesusuan sekaligus kecuali telah
dicerai lebih dahulu sebelum menikahi saudara
sekandung/sesusuan lainnya.

1.5.15. Adakah persetujuan istri/istri-istri, diisi ADA atau TIDAK ADA.
Persetujuan istri/istri-istri dimaksud adalah pernyataan tertulis istri/istri-istri
yang memuat persetujuan terhadap kehendak poligami suami. Tanggal
persetujuan diisi dengan tanggal surat pernyataan dibuat/yang tertera dalam
surat.

1.5.16. Jika calon suami anggota TNI atau Kepolisian, diisi selengkapnya
berdasarkan surat izin pejabat yang berwenang, nomor dan tanggal surat.
Pemberi izin cukup ditulis Jabatannya.
Dalam hal calon suami bukan anggota TNI atau kepolisian, kolom ini digaris
silang ( X ) diagonal.

1.5.17. Jika calon suami WNA, diisi selengkapnya nama kedutaan/konsulat negara
yang menerbitkan izin, nomor dan tanggal surat.
Dalam hal bukan perkawinan campuran, kolom ini digaris silang ( X )
diagonal.

1.5.18. Jika calon suami belum mencapai umur 19 tahun, diisi Pengadilan
Agama Kabupaten/Kota pemberi izin, nomor dan tanggal surat izin.
Dalam hal telah berusia lebih dari 19 tahun, kolom ini digaris silang ( X )
diagonal.

1.5.19. Jika calon suami belum berumur 21 tahun
1.5.19.1. Izin diberikan dalam bentuk surat.
1.5.19.2. Dalam hal pemberi izin adalah orang tua kandung,
Huruf a diisi nama orang tua,
Huruf b digaris datar
Huruf c diisi tanggal surat.
1.5.19.3. Dalam hal selain orang tua kandung, huruf a diisi nama yang memberi izin,
huruf b diisi hubungan keluarga, dan huruf c diisi nomor dan tanggal surat.
1.5.19.4. Apabila ybs. sudah mencapai umur 21 tahun, kolom ini digaris silang ( X )
diagonal.

1.6. Calon Istri
Cara pengisian dan penulisan secara umum sama dengan pengisian data calon
suami.

1.6.1. Nama lengkap
1.6.1.1. Nama lengkap, tidak disingkat.
Contoh
Nama lengkap : SITI MUNILAH DEWIPUSPITA
1.6.1.2. Perubahan nama, cukup jelas.
1.6.1.3. Nama terlalu panjang, cukup jelas.
1.6.2. Tempat dan tanggal lahir, cukup jelas.
1.6.3. Nomor Induk Kependudukan, cukup jelas.
1.6.4. Kewarganegaraan, cukup jelas.
1.6.5. Agama, cukup jelas.
1.6.6. Pekerjaan, cukup jelas.
1.6.7. Pendidikan terakhir, cukup jelas.
1.6.8. Alamat tempat tinggal, cukup jelas.
1.6.9. Orang tua/Ayah kandung, cukup jelas.
1.6.10. Orang tua/Ibu kandung, cukup jelas.

1.6.11. Status sebelum nikah
1.6.11.1. Jika perawan, kolom Jika janda digaris silang ( X ) diagonal.
1.6.11.2. Jika janda, nama dan tempat tinggal bekas suami serta nomor, tanggal,
dan instansi penerbit surat bukti perceraian berupa akta cerai atau surat
kematian, diisi lengkap.
1.6.11.3. Janda lebih dari satu kali, data bekas suami lainnya ditulis dalam lembar
terpisah, cukup jelas.

1.6.12. Nama calon suami, cukup jelas.
1.6.13. Hubungan nasab, cukup jelas.
1.6.14. Calon istri anggota TNI/Polri, cukup jelas.
1.6.15. Jika yang bersangkutan WNA, cukup jelas.
1.6.16. Jika belum mencapai umur 16 tahun, cukup jelas.
1.6.17. Jika belum mencapai umur 21 tahun, cukup jelas.

1.7. Wali Nikah

1.7.1. Wali Nasab
1.7.1.1. Status wali, diisi NASAB
1.7.1.2. Hubungan wali diisi keterangan tentang hubungan kekerabatan wali
dengan catin perempuan. Contoh:
Hubungan wali : KAKEK
1.7.1.3. Sebab menjadi wali, diisi alasan mengapa wali ybs bukan ayah kandung
perempuan. Contoh:
Sebab menjadi wali : AYAH KANDUNG MENINGGAL
1.7.1.4. Nama ditulis lengkap dan sisa baris digaris datar. Contoh:
Nama : KAMIDIN SUROMENGGOLO
1.7.1.5. Bin diisi nama orang tua kandung wali.
1.7.1.6. Tempat dan tanggal lahir, cukup jelas.
1.7.1.7. Nomor Induk Kependudukan, cukup jelas.
1.7.1.8. Kewarganegaraan, cukup jelas.
1.7.1.9. Agama, cukup jelas.
1.7.1.10. Pekerjaan, nukup jelas.
1.7.1.11. Alamat tempat tinggal, cukup jelas.

1.7.2. Wali Hakim
1.7.2.1. Status wali diisi HAKIM
1.7.2.2. Hubungan wali digaris datar
1.7.2.3. Sebab menjadi wali diisi alasan mengapa wali ybs bukan ayah kandung
perempuan. Contoh:
Sebab menjadi wali : AYAH KANDUNG BEDA AGAMA.
1.7.2.4. Nama lengkap diisi nama jabatan, dan digaris datar. Contoh:
Nama lengkap : KEPALA KUA KEC. PRACIMANTORO
1.7.2.5. Kolom selanjutnya tidak perlu diisi dan digaris silang ( X ) diagonal.

1.8. Wakil Wali Nikah

1.8.1. Wali nasab tidak hadir serta mewakilkan kepada orang lain, maka nama,
tempat dan tanggal lahir, NIK, kerwarganegaraan, agama, pekerjaan, alamat
tempat tinggal, dan tanggal surat kuasa wajib diisi berdasarkan data Surat
Taukil dan KTP yang bersangkutan.

1.8.2. Taukil wali tersebut harus mendapat pengesahan pejabat KUA Kecamatan
yang mewilayahi tempat tinggal wali ybs.

1.8.3. Dalam hal wali nasab hadir atau pernikahan dengan wali hakim, kolom ini tidak
perlu diisi dan digaris silang ( X ) diagonal.

1.9. Mas Kawin
Jenis dan besar/jumlah maskawin ditulis jelas dan lengkap. Contoh:
Jenis dan jumlah : KALUNG EMAS SEPULUH GRAM DAN SEPERANGKAT
PERLENGKAPAN SALAT
Pembayaran : TUNAI

1.10. Perjanjian Perkawinan
Jika ada perjanjian, diisi nomor dan tanggal, isi, serta nama notaris yang
mengesahkan. Salinan foto kopi perjanjian dilampirkan selengkapnya kemudian
digabung menjadi satu dengan berkas pemeriksaan. Apabila tidak ada
perjanjian, kolom ini digaris silang ( X ) diagonal.

1.11. PPN/Penghulu/Pembantu PPN Yang Memeriksa
Petugas yang memeriksa menuliskan nama lengkap, jabatan, serta nama KUA
Kecamatan wilayah kerjanya. Contoh:

Nama : DRS. H. MAT KHOIRON
Jabatan : PPN
KUA Kecamatan : KUA KEC. PRACIMANTORO

1.12. Tanda Tangan
1.12.1. Sebelum penandatanganan hasil pemeriksaan, petugas yang memeriksa
membacakan sekali lagi di hadapan para pihak untuk meneliti kembali
kelengkapan dan kebenarannya.
1.12.2. PPN/Penghulu/Pembantu PPN yang memeriksa menandatangani di kolom
Petugas yang memeriksa.
1.12.3. PPN membubuhkan tanda tangan terakhir setelah meneliti dan memeriksa
kembali serta memastikan bahwa proses pemeriksaan dan persyaratan telah
sesuai dengan prosedur yang berlaku.

1.13. Catatan
1.13.1. Kolom ini digunakan untuk mencatat keterangan lain yang dianggap penting
seperti perubahan nama, penetapan tentang asal-usul anak, talak yang
pernah jatuh, pernikahan ulang setelah talak bain sugra, dan catatan lain
yang dianggap perlu.
1.13.2. Dalam hal terdapat dokumen pendukung, digabung dan disimpan besama
daftar pemeriksaan nikah. Contoh:

Catatan
CATIN PEREMPUAN: ANAK KANDUNG YANG SAH DARI KAMIDIN
SUROMENGGOLO BIN MUKIDI BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
AGAMA................NOMOR....................TANGGAL......................(TERLAMPIR)

2. AKTA NIKAH (MODEL N)

Petugas menuangkan data pemeriksaan nikah yang diperlukan dalam Akta Nikah.
Sebelum akad dilaksanakan, Petugas melengkapkan isian Akta Nikah serta
memastikan kebenaran data yang telah tertulis kepada para pihak.

Dalam hal pengisian dan penulisan menggunakan komputer, jenis huruf yang
digunakan adalah Tahoma ukuran 8 pt.

2.1. Nomor Akta terdiri dari nomor urut peristiwa tahun berjalan, urut peristiwa
bulan berjalan, bulan pencatatan (dengan angka Romawi), dan tahun
pencatatan. Contoh:

Nomor Akta : 417 / 17 / VIII / 2013
Penjelasan : 417 nomor urut peristiwa dalam tahun berjalan
17 nomor urut peristiwa dalam bulan itu
VIII bulan berjalan
2013 tahun pencatatan, ditulis lengkap.

2.2. Nomor Pemeriksaan, diisi sesuai dengan nomor Daftar Pemeriksaan Nikah.

2.3. Kecamatan, Kabupaten/Kota, dan Provinsi diisi sesuai tempat pencatatan
nikah di wilayah kerja KUA Kecamatan.

2.4. Perwakilan RI., diisi jika pencatatan dilaksanakan oleh PPN pada Kantor
Perwakilan RI di Luar Negeri serta pernikahan dilaksanakan menurut agama
Islam dan tunduk pada hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.


2.5. Berita Acara Pencatatan pada kolom pertama, memuat waktu pencatatan
pernikahan meliputi: hari, tanggal, bulan, dan tahun, serta waktu pelaksanaan
akad nikah. Tanggal pencatatan pada hari kerja, sesudah pelaksanaan akad
nikah.

2.6. Suami; Petugas melakukan pemeriksaan ulang untuk memastikan kebenaran
data yang tertulis. Cukup jelas.

2.7. Istri; Petugas melakukan pemeriksaan ulang untuk memastikan kebenaran data
yang tertulis. Cukup jelas.

2.8. Wali Nikah; Petugas melakukan pemeriksaan ulang untuk memastikan
kebenaran data yang tertulis. Cukup jelas.

2.9. Wakil Wali Nikah
Dalam hal wali mewakilkan kepada orang lain, Petugas meneliti dan memeriksa
kembali kesesuaian dan kebenaran wali nikah dengan melakukan pemeriksaan
silang antara data yang tertulis di lembar pemeriksaan nikah, surat kuasa, dan
para saksi yang hadir dalam majelis akad nikah sebelum menuliskan ke dalam
Akta Nikah.

2.10. Mas Kawin
Petugas memastikan kembali kebenaran jenis, jumlah, dan cara pembayaran
mas kawin.

2.11. Perjanjian Perkawinan; Petugas memeriksa kembali kesepakatan perjanjian
perkawinan yang telah tertulis.

2.12. Taliq Talak
Petugas menanyakan apakah suami membaca dan menandatangani taliq talak
setelah pelaksanaan akad nikah. Ditulis YA atau TIDAK kemudian digaris datar.
Contoh:
Pembacaan dan penandatanganan Taliq talak: YA

2.13. Wakil Suami
Dalam hal calon suami tidak hadir dan mewakilkan kepada orang lain, Petugas
meminta surat kuasa, kemudian menuangkannya ke dalam kolom wakil suami
setelah melakukan validasi dan memastikan kebenaran surat kuasa yang
ditunjukkan.

2.14. Saksi-Saksi
Petugas memeriksa data saksi yang diajukan pihak calon suami dan pihak calon
istri sesuai KTP ybs. dan menuangkannya dalam kolom saksi.

2.15. PPN/Penghulu/Pembantu PPN Yang Menghadiri Akad Nikah
Petugas yang menghadiri akad nikah menuliskan nama lengkap, jabatan,
pangkat serta nama KUA Kecamatan wilayah kerjanya. Contoh:

Nama : DRS. H. MAT KHOIRON
Jabatan / Pangkat : PPN KUA KEC. PRACIMANTORO, IV/a

2.16. Tempat Pelaksanaan Akad Nikah, cukup jelas.

2.17. Pencatatan Nikah Berdasarkan Putusan Pengadilan, diisi pengadilan yang
menerbitkan putusan, nomor dan tanggal putusan.

2.18. Tanda Tangan, cukup jelas.

2.19. Catatan
2.19.1. Dalam hal terdapat keterangan lain yang dianggap penting, ditulis secara
ringkas dan dikuatkan dengan dokumen yang sah. Dokumen tersebut digabung
dan disimpan bersama Akta Nikah sebagai satu kesatuan yang utuh. Contoh:
Catatan : wali nasab berhalangan, TAUKIL WALI BIL KITABAH terlampir.
2.19.2. Nomor seri dan perforasi Buku Nikah (Kutipan Akta Nikah) yang diserahkan
kepada kedua pasang pengantin. Contoh:

Model NA, seri huruf : SE nomor perforasi : 1234567

3. BUKU NIKAH (MODEL NA)

Buku nikah adalah Kutipan Akta Nikah, pengisian dan penulisannya merupakan
penuangan dari data yang telah tersimpan dalam Akta Nikah (model N).
Buku nikah menggunakan dua bahasa, yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.
Buku Nikah dibuat rangkap 2 (dua) dengan warna yang berbeda, yang berwama
hijau tua untuk istri dan yang berwarna coklat muda untuk suami.
Dalam hal pengisian dan penulisan menggunakan komputer, jenis huruf yang
digunakan adalah MS Sans Serif ukuran 8 pt.

3.1. Halaman 1 : SAMPUL/COVER.

3.2. Halaman 2 : Nasehat Untuk Kedua Mempelai oleh Menteri Agama RI.

3.3. Halaman 3

3.3.1. Kecamatan/District, diisi nama kecamatan apabila pencatatan dilaksanakan
oleh PPN KUA Kecamatan, atau diisi nama District untuk pencatatan nikah di
luar negeri. Demikian pula cara pengisian untuk Kabupaten/Kota atau
Regency/ Municipality, serta Provinsi atau Province.

3.3.2. Perwakilan RI / Indonesian Embassy
Kolom ini hanya untuk pencatatan di luar negeri, diisi nama negara tempat
pelaksanaan pencatatan nikah. Untuk pelaksanaan di dalam negeri, diberi garis
datar

3.3.3. Foto suami-istri berwarna dengan latar belakang (background) biru, ukuran
2x3cm, ditempel pada bingkai (frame) yang disediakan, dan diberi cap
(stempel) KUA Kecamatan.

3.4. Halaman 4

3.4.1. Nomor/Number diisi nomor Akta Nikah (Register), cukup jelas.

3.4.2. Pada Hari/On the Day diisi HARI pelaksanaan akad nikah.
3.4.3. Tanggal, Bulan, Tahun / Date, Month, Year diisi tanggal pelaksanaan
akad nikah menurut penanggalan Masehi.
3.4.4. Bertepatan / Or diisi tanggal menurut penanggalan Hijriyah.
3.4.5. Waktu / Time diisi saat pelaksanaan akad nikah. Contoh:
Pada Hari/On the Day : SELASA
Tanggal, Bulan, Tahun/ : 1 AGUSTUS 2013 M/AC
Date, Month, Year
Bertepatan / Or : 23 Ramadhan1434 H
Waktu / Time : 09.00 WIB

3.4.6. Data Suami
3.4.6.1. Nama/Full Name, cukup jelas.
3.4.6.2. Bin/Son of, diisi nama AYAH KANDUNG suami.
3.4.6.3. Tempat dan tanggal lahir/Place and date of birth, cukup jelas.
3.4.6.4. Nomor Induk Kependudukan/Personal Identity Number, cukup jelas.
3.4.6.5. Kewarganegaraan/Nationality, cukup jelas.
3.4.6.6. Agama/Religion, cukup jelas.
3.4.6.7. Pekerjaan/Occupation, cukup jelas.
3.4.6.8. Alamat/Address, cukup jelas.

3.5. Halaman 5

3.5.1. Data Istri; cukup jelas.

3.5.2. Data Wali Nikah; cukup jelas.
3.5.2.1. Sebagai wali nasab/hakim,*) as nasab/judge guardian,*)
Dipilih salah satu dengan cara mencoret yang tidak sesuai kenyataan pada
akad nikah. Contoh, dalam hal akad nikah dengan WALI NASAB:
Sebagai wali nasab/hakim,*) as nasab/judge guardian,*)
3.5.2.2. Dalam hal wali berhalangan dan tidak hadir dalam akad nikah serta
mewakilkan kepada orang lain melalui surat kuasa yang disahkan oleh
pejabat Kepala KUA Kecamatan yang mewilayahi tempat tinggal wali ybs,
data wali diisi dengan nama orang yang tertera dalam surat kuasa tersebut.
Selanjutnya, keterangan mengenai hal ini ditulis dalam lembar CATATAN
STATUS PERKAWINAN.

3.6. Halaman 6

3.6.1. Dengan mas kawin berupa / with the dowry in term of, cukup jelas.

3.6.2. Tunai/hutang*) cash/indebted*), Dipilih salah satu dengan cara mencoret
yang tidak sesuai kenyataan pada akad nikah.
Contoh, dalam hal mas kawin dibayar TUNAI:

Tunai/hutang*) cash/indebted*)

3.6.3. Setelah selesai akad nikah, suami membaca dan menandatangani
Sigat Taliq (Ya/Tidak*) / After the covenant of mariage, husband to
read and sign Sigat Talik (Yes/No*)
Dipilih salah satu dengan cara mencoret yang tidak sesuai kenyataan pada
akad nikah. Contoh, dalam hal suami membaca dan tanda tangan sigat talik:

Setelah selesai akad nikah, suami membaca dan menandatangani Sigat Taliq
(Ya/Tidak*) / After the covenant of mariage, husband to read and sign Sigat
Talik (Yes/No*)

3.6.4. Kolom tempat dan tanggal pencatatan .........................20..........
Diisi nama kabupaten/kota atau kota tempat kedudukan perwakilan RI di luar
negeri, serta tanggal, bulan, dan tahun pencatatan. Contoh:

WONOGIRI, 20 AGUSTUS 2013
Atau, untuk pencatatan perwakilan RI di luar negeri,
JEDDAH, 3 MEI 2013

3.6.5. KUA Kecamatan/KUA District; Perwakilan RI/Indonesian Embassy
Dipilih salah satu dengan cara mencoret yang tidak sesuai, kemudian
menuliskan nama kecamatan atau negara tempat pelaksanaan akad nikah.
Contoh:

KUA Kecamatan/KUA District
Perwakilan RI/Indonesian Embassy
PRACIMANTORO

Atau, untuk pencatatan perwakilan RI di luar negeri,

KUA Kecamatan/KUA District
Perwakilan RI/Indonesian Embassy
SAUDI ARABIA

3.6.6. Tanda tangan PPN, diisi nama lengkap dan NIP Kepala KUA/PPN yang
menandatangani kemudian diberi cap (stempel) KUA Kecamatan atau cap
kantor perwakilan RI di luar negeri. Contoh :

Pegawai Pencatat Nikah
Officer of Marriage Registration

(Tanda tangan)
(Stempel)

Drs. H. MAT KHOIRON
NIP. 197211151998031002

3.7. Halaman 7: Catatan Status Perkawinan

Lembar ini disediakan untuk memuat catatan status perkawinan, ditulis dalam
satu kalimat utuh diakhiri dengan titik. Sisa ruang (spasi) ditutup dengan garis
datar. Dalam hal ruang spasi telah penuh, garis penutup diletakkan di bawah
catatan. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari penambahan keterangan oleh
selain petugas yang berwenang. Catatan tersebut, antara lain:

3.7.1. Status sebelum menikah: jejaka, beristri, perawan, dsb. Contoh:

SALAH:
STATUS SUAMI SEBELUM MENIKAH:
BERISTRI 2 (DUA).

BENAR:
STATUS SUAMI SEBELUM MENIKAH: BERISTRI 2 (DUA).
Atau, untuk perempuan janda:
STATUS ISTRI SEBELUM MENIKAH: JANDA CERAI

3.7.2. Wali nasab Taukil wali bilkitabah. Hubungan wali dijelaskan seperlunya.
Contoh:

WALI NASAB (AYAH KANDUNG) TAUKIL WALI BIL KITABAH, SURAT KUASA
TANGGAL: 3 MARET 2013; MENGESAHKAN: KEPALA KUA KEC. TRUMON, KAB.
ACEH SELATAN.

3.7.3. Pencatatan nikah berdasarkan putusan pengadilan. Contoh:

PENCATATAN NIKAH BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA KAB.
BADUNG, NOMOR: 0244/Pdt.G/2013/PA.Bdg., TANGGAL: 4 DESEMBER 2013.


3.7.4. Rujuk dalam Talak Raji, diisi tanggal rujuk, putusan talak, dan tanda tangan
PPN yang mencatat rujuknya. Contoh:

RUJUK TANGGAL: 13 PEBRUARI 2013; AKTA CERAI PA SURABAYA, NOMOR:
423/AC/2013/PA.Sby.

PEGAWAI PENCATATAT NIKAH
KUA KEC. WONOKROMO
(Tanda tangan)
(Stempel)

DRS. H. MAT KHOIRON
NIP. 123456789012345678

3.7.5. Pernikahan ulang dengan orang yang sama setelah jatuh Talak Bain, diisi
keterangan mengenai pernikahan yang ke berapa, ditulis TALAK BAIN, serta
dilengkapi dengan putusan talak. Contoh:

PERNIKAHAN KEDUA (TALAK BAIN); AKTA CERAI PA SURABAYA, NOMOR:
423/AC/2013/PA.Sby; TANGGAL: 13 PEBRUARI 2013.

3.7.6. Legaliasi pejabat Kementerian Agama Pusat, cukup jelas.
3.7.7. Keterangan lain yang dipandang penting dan perlu dicatat di sini, ditulis ringkas
dan jelas.

3.8. Halaman 8: Sigat Taliq

Dalam hal Suami mengucapkan/membaca dan menandatangani sigat taliq,
lembar ini diisi hari, tanggal, nama dan bin (ayah kandung) suami, nama dan binti
(ayah kandung) istri,. Pada bagian akhir diisi kabupaten/kota, tanggal, tanda
tangan dan nama terang suami. Contoh:

Pada hari ini SENIN tanggal 20 MARET 2013, saya SUKARDI KAMDANI bin
SREGEP KAMDANI WAEDI berjanji dengan sepenuh hati bahwa saya akan
mempergauli istri saya bernama DARMI DEWIPUSTIPA binti LEGIMAN dengan
baik....dst.

SURAKARTA, 14 MEI 2013
Suami,

(Tanda tangan)

SUKARDI KAMDANI

3.9. Halaman 9: Bukti Terima
Lembar ini merupakan bukti (Sibir) bahwa buku nikah telah diterimakan kepada
masing-masing suami dan istri. Seluruh data yang diminta harus terisi sebelum
buku nikah ini diserahkan kepada yang berhak. Masing-masing Penerima
membubuhkan tanda tangan pada kolom yang disediakan. Dalam hal suami/istri
mewakilkan pengambilan buku nikah kepada orang lain, harus dengan surat
kuasa yang dapat ditunjukkan oleh yang mewakili.

3.10. Halaman 10: halaman belakang sibir
3.11. Halaman 11: Doa walimatul arusy
3.12. Halaman 12: Cover belakang

4. DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH (MODEL DN)

Sesuai namanya, Duplikat Kutipan Akta Nikah (model DN) merupakan salinan buku
nikah yang hilang atau rusak, yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan yang
menerbitkan buku nikah aslinya atas permohonan pihak suami/istri. Sebagai
pertanggungjawaban PPN serta untuk menghindari penyalahgunaan duplikat oleh
yang tidak berhak, permohonan duplikat harus disertai dengan surat keterangan
kehilangan dari kepolisian.
Sebagaimana halnya buku nikah, Duplikat Kutipan Akta Nikah terdiri dari 2 (dua)
buku untuk masing-masing suami-istri.
Cara pengisian berikut data yang ditulis dalam duplikat adalah sama dengan yang
tertuang dalam buku nikah (model NA), sebagaimana telah dijelaskan di muka.

4.1. Halaman 1 : Sampul/Cover.
4.2. Halaman 2 : Nasehat Untuk Kedua Mempelai oleh Menteri Agama RI.
4.3. Halaman 3 : cukup jelas
4.4. Halaman 4 : cukup jelas
4.5. Halaman 5 : cukup jelas
4.6. Halaman 6 : cukup jelas
4.7. Halaman 7 : Catatan Status Perkawinan harus diisi sebagaimana tertulis
dalam buku nikah.

4.8. Halaman 8 : Sigat Taliq; berhubung duplikat adalah salinan dari buku nikah
yang pernah dikeluarkan, maka tidak diperlukan lagi Penandatanganan Sigat
Taliq oleh Suami.

4.9. Halaman 9 : Bukti Terima, cukup jelas.
4.10. Halaman 10 : halaman belakang sibir, cukup jelas.
4.11. Halaman 11 : Doa walimatul arusy
4.12. Halaman 12 : Cover belakang

BAB III
PENUTUP


Blangko nikah adalah Barang Milik Negara (BMN) yang harus dikelola dengan penuh
tanggung jawab. Penggunaan blangko harus selalu memperhatikan aspek ketelitian,
kecermatan dan penghematan. Segala sesuatu yang dapat mengakibatkan pemborosan
sedapat mungkin dihindari. Kesalahan pengisian dan penulisan dapat menyebabkan
lenyapnya validitas data juga keabsahan dokumen sehingga harus mengganti blangko
serta mengulang pengisian baru. Keadaan ini tentu sangat merugikan banyak hal, yaitu
waktu tidak efisien, dokumen yang dihasilkan tidak valid, masyarakat merasa dirugikan,
hilangnya kepercayaan terhadap kinerja aparatur pemerintah, serta pemborosan
barang negara. Oleh sebab itu, pengisian dan penulisan blangko, tidak boleh tidak,
harus dilakukan dengan ketelitian dan kecermatan yang prima agar data yang tertuang
dalam dokumen tidak mengandung kesalahan penulisan.



Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal

DIREKTUR JENDERAL
BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM,




Prof. Dr. H. Abdul Djamil, MA.
NIP. 195704141982031003
























023 23 I 2014

CONTOH PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO NIKAH
CONTOH PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO NIKAH






23 04 2014
SENIN 20 JANUARI 2014
KEMRANJEN BANYUMAS
JUMAT, 31 JANUARI 2014
29 RABIUL AWWAL 1435
09.00 WIB
MASJID AL ISTIQOMAH, KEMRANJEN, BANYUMAS
RADEN MAS NGABEHI JUMENGGUNG RAPATI WIGUNA
SUKARDI KAMDANI
CILONGOK, 24 AGUSTUS 1990
1234567890345678903456
INDONESIA
ISLAM
TUKANG BANGUNAN
SD
DS. KARANGJATI RT/RW 020/003, KEMRANJEN, BANYUMAS,
JAWA TENGAH
SREGEP KAMDANI WAEDI
KALIBAGOR, 28 OKTOBER 1965
8276554323456787654567
INDONESIA
ISLAM
TANI
DS. KARANGJATI RT/RW 020/003, KEMRANJEN, BANYUMAS,
JAWA TENGAH
SINEM
CILONGOK, 1 JANUARI 1969
45982Q238900986467890
INDONESIA
ISLAM
TUKANG CUCI
DS. KARANGJATI RT/RW 020/003, KEMRANJEN, BANYUMAS,
JAWA TENGAH
DUDA
WAGIRAH
JL. MASJID NURUL HIDAYAH KALIBAGOR, BANYUMAS
AKTA CERAI
PENGADILAN AGAMA PURWOKERTO
654/Pdt.G/2012/PA.Pwt
12 APRIL 2012
KEDUA
CONTOH PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO NIKAH





TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
SARINEM DEWI PUSPITA RINI

BANYUMAS, 30 SEPTEMBER 1970
34876923456784567887654567
INDONESIA
ISLAM
BURUH
SMP
JL. RAYA GUMELAR, DESA GUMELAR, KEC. GUMELAR, BANYU-
MAS, JAWA TENGAH

KAMIDIN SUROMENGGOLO
JATILAWANG, 15 JULI 1958
87543357898736542567325688
INDONESIA
ISLAM
WIRASWASTA
DS. PERNASIDI, KEC. CILONGOK, BANYUMAS, JAWA TENGAH


SURTINI
KEBASEN, 4 PEBRUARI 1962
93783642628900820764437292
INDONESIA
ISLAM
TUKANG JAHIT
DS. PERNASIDI, KEC. CILONGOK, BANYUMAS, JAWA TENGAH

JANDA

PONIDI SURATONO (ALM)


KETERANGAN KEMATIAN
KANTOR DESA PERNASIDI
276 / 23.02 / V / 2010
7 MEI 2010

KEDUA

TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA


CONTOH PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO NIKAH





K
NASAB
AYAH KANDUNG

KAMIDIN SUROMENGGOLO
SUROSANI
BANYUMAS, 30 SEPTEMBER 1970
34876923456784567887654567
INDONESIA
ISLAM
BURUH
DS. PERNASIDI, KEC. CILONGOK, BANYUMAS, JAWA TENGAH
SEPERANGKAT ALAT SALAT DAN UANG RECEH SEBESAR 200
JUTA RUPIAH
TUNAI

DRS. MANTEP MIHARDJO
PENGHULU
KEMRANJEN