BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2014

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR



GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
(F41.1)















DISUSUN OLEH :
Reza Fahlevi Amahoru
10542 0113 09

PEMBIMBING :
Dr. Lanny Pratiwi, Sp. KJ




DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2014
LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M A
Umur : 31 Tahun
Alamat : Macanda. Gowa
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tamatan SD
Pekerjaan : IRT

Alloanamnesis didapat dari : -
Nama : -
Hubungan dengan pasien : -

II. LAPORAN PSIKIATRI
A. Keluhan utama :
Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Keluhan dan gejala
Pasien wanita umur 31 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan
cemas yang dialami sudah 6 bulan lamanya. Pasien merasa cemas disertai
gejala sulit tidur hampir setiap hari sejak muncul kecemasan. Pasien juga
merasa cemas dan takut, jika perasaan ini muncul pasien merasakan
jantungnya berdebar-debar kencang, keringat dingin, serta leher pasien
terasa tegang. Pasien mengalami kecemasan hampir setiap saat dan setiap
hari terlebih jika melihat suaminya mengkonsumsi alkohol.
Pasien mengaku memiliki masalah dengan suaminya, mereka
selalu bertengkar setelah suaminya mengkonsumsi minuman beralkohol.
Pasien mengatakan sering bertengkar dengan tentang tuntutan masalah
ekonomi. Pasien mengaku bahwa kebiasannya yang sering cemas dan
susah tidur itu dirasakan tanpa diketahui penyebabnya tetapi keluhannya
itu terlebih dirasakan bila setelah bertengkar dengan suaminya. Pasien
menyangkal tidak pernah mendengar bisikan-bisikan ditelinganya dan
melihat bayangan yang membuatnya merasa ketakutan.

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada, pasien sudah
berobat ke dokter jiwa sudah -/+ 6 bulan lamanya, pasien merasakan
selama berobat masalah kecemasan dan susah tidurnya sudah lebih baikan
dibanding sebelum dia berobat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
infeksi (-), kejang(-),trauma (-).
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Merokok (-)
alkohol (-)
NAPZA (-)
D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien selalu kontrol tentang penyakitnya sudah -/+ 2 tahun dengan keluhan
yang sama.
E. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun beranak.
2. Riwayat masa kanak awal pertengahan
a. Usia 1-3 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak
sebayanya.
b. Usia 3-5 tahun
Pasien sudah berperilaku sesuai jenis kelamin, memiliki banyak teman.
c. Usia 6-11 tahun
Pada umur 6 tahun pasien mulai masuk SD dan mulai melakukan
aktivitasnya sebagai seorang siswa.
3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien memiliki banyak teman, Setelah duduk dibangku SD, pasien
tidak melanjutkan pendidikannya di tingkta SMP dan SMA.
4. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
pendidikan terakhirnya hanya sampai SD.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang IRT.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah dengan seorang suami yang bekerja sebagai
wiraswasta dan mempunyai 2 orang anak (,)
d. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara (,,,,,)
e. Riwayat Kehidupan Sosial
Hubungan pasien dengan tetangga dan teman temannya baik. Pasien
mengakui bahwa dirinya mudah bergaul.
f. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama islam pasien tidak lupa untuk menjalankan
kewajibannya sebagai ummat Islam.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal dirumah bersama suami dan anak-anaknya. Pasien
bekerja sebagai seorang IRT.
h. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien merasa puas dengan apa yang ia capai sekarang, namun
pasien merasa cemas dan susah tidur setiap hari tanpa alasan yang
jelas terlebih jika bertengkar sama suaminya. Tapi pasien menyangkal
tidak pernah mendengar bisikan-bisikan ditelinganya dan melihat
bayangan yang membuatnya merasa ketakutan.

AUTOANAMNESIS

DM : Assalamualaikum bu, selamat pagi.
P : Waalaikumsalam dok, selamat pagi..
DM : Perkenalkan saya dokter muda yang bertugas di rumah sakit ini. Saya
akan memberikan beberapa pertanyaan untuk ibu. Kalau boleh tau siapa
namata bu?
P : iya dok..saya MA.
DM : Berapa umurta bu MA ?
P : 31 tahun dok
DM : Bu MA orang asli mana ?
P : Saya asli makassar dok
DM : Dimanaki tinggal sekarang bu?
P : Macanda, Gowa dok.
DM : Sama siapa ki tinggal?
P : Sama suami dan anakku dok.
DM : Anak ta berapa?
P : 2 dok, dua-duanya cewek dok.
DM : Oh begitu bu Maaf agamata apa?
P : Saya muslim dok
DM : apa pendidikan terakhirta bu?
P : SD dok..
DM : Kalau boleh tau keluhanta datang ke rumah sakit kenapa bu?
P : saya merasa cemas dok, ndak tenang kurasa dan susah sekali ka tidur.
DM : Sejak kapan ibu sering merasa cemas?
P : Sudah lama dok, -/+ 6 bulan yang lalu dok..
DM : Kenapa bisaq cemas apa yang kita pikirkan?
P : Ndak ada jie dok tiba-tiba jie saya rasakan itu rasa takutku.
DM : Atau ada mungkin hal-hal yang biasa buatq ketakutan bu?
P : Iye dok, biasaka takut kalau suamiku sudah minum alkohol.
DM : ohapa mie itu yang ibu alami kalau adami muncul rasa ketakutanta?
P : Biasanya dok kalau muncul mie itu rasa takutku berdebar-debarki
jantungku, keringat dinginka, biasanya juga tegang leherku, kalau muncul
mie itu dok gelisahka dan susah tidurka.
DM : Menurutta bu kira-kira awalnya bagaimana sehingga kita kena gejala
semacam ini?
P : Saya tidak tahu..dok langsungji saja muncul.
DM : Tapi kenapaki takut kalau dengar suamita sudah minum kah ?
P : Ohbiasanya bertengkar dok. Dan sempat pernah dia pukul ka Dok..
DM : Maaf bu, apa itu masalahta sama suamita?
P : banyak Dok, terutama faktor ekonomi apalagi dok, ada 2 anak ku yang
masih sekolah pasti perlu biaya yang banyak.
DM : ohjadi semenjak itumi kita kena gejala seperti sekarang ini bu?
P : iye dok.
DM : jadi itu saja penyebabnya Bu yang buatki cemas ? atau ada faktor lain ?
P : biasanya biar tidak bertengkar sama suamiku rasa cemasku juga ada dok,
nda menentu dok.
DM : atau ada hal yang lain lagi yang bikin cemaski, seperti adaki
pertengakaran di keluarga suamita atau keluargata ?
P : tidak adaji dok.
DM : Jadi sekarang bagaimana hubunganta sama suamita Bu?
P : tidak seindah waktu pacaran dok. Tergantung dari suamiku ji dok kalau
dia turuti kata-kataku enakji ku rasa tapi itumi dok biasa kalu sudah
minum bikin jengkel ka.
DM : kenapa lebih indah pada saat pacaran ?
P : biasanya waktu pacaran dia turuti apa mauku. Sekarnag dok berubahmi
sikapnya. Seperti dia nda mau dengar apa yang saya larang. Tau-taunya
buat kebaikannya ji juga.
DM : kalau hubunganta dengan tetangga maupun teman-temnta bagaimana
bu?
P : tidak adaji dok, baik-baikji hubunganku sama orang lain
DM : Pernahki mendengar suara-suara yang orang lain tidak bisa dengar? atau
pernahki lihat bayangan?
P : tidak pernahji dok
DM : Selain rasa cemas dan susah tidur apalagi yang kita keluhkan bu?
P : Itu tadi dok, tegang leherku.
DM : Maaf bu, pernah merokok ki atau pernahki juga minum alcohol dan
pake obat-obatan terlarang ?
P : tidak dok ndak pernahka
DM : sebelumnya, pernahki memang sakit kayak begini?
P : ndak dok
DM : kita tau dimana ki dulu dilahirkan bu?
P : Iya dok, saya lahir di rumah ditolong sama dukun beranak
DM : oh iya bu, siapa dulu nama guruta yang paling kita suka bu?
P : ibu Hartati guru SD ku.
DM : dulu waktu sekolahki banyak temanta bu?
P : iya banyak temanku dok..
DM : Akrabki sama-teman-temanta bu?
P : iya dok
DM : Tadi kesini naik apaki?
P : Naik bentorka dok.
DM : kita tau tanggal berapa sekarang bu?
P : tanggal 9 dok
DM : Dikeluargata bu ada juga yang mengalami penyakit seperti ini?
P : ndak ada dok..
DM : Waktu sebelum sakit bu bagaimana sholat ta?
P : saya tidak pernah tinggalkan sholat 5 waktu sampai sekarang, mengajika
tiap hari baca surat yasin ka tiap abis magrib..
DM : Ibu, apa hobita?
P : memasakji dok. Itu ji yang biasa ku lakukan kalau stres ka.
DM : kita tahu apa artinya panjang tangan bu?
P : pencuri dok.
DM : kalau ada kartu ATM kita dapat di mesin ATM kita apakan itu bu?
P : saya kasi sekuiritinya mi dok.
DM : Bagaimana bu semenjak kita berobat ada perubahan yang kita rasakan?
P : Alhamdulillah ada dok ndak terlalu cemasma dibanding sebelum berobat.
DM : Alhamdulillah, oke kalau begitu bu..terimakasih telah bersedia ditanya-
tanya.. teraturki minum obatta ya bu.. jangan ki terlalu banyak pikiran bu
P : iya dok..terimakasih

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang wanita perawakan sedang, berambut hitam sebahu dan lurus
memakai baju kaos hitam dan celana jeans, wajah sesuai dengan umur. Kulit
sawo matang, perawatan diri baik.
2) Kesadaran
GCS 15, dengan kualitas baik
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien duduk tenang saat wawancara
4) Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif
B. Keadaan Afektif
1) Mood : Cemas
2) Afek : Apropriate
3) Keserasian : Serasi
4) Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
2) Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3) Daya ingat :
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka sedang : Baik
c. Jangka Pendek : Baik
d. Jangka Segera : Baik
4) Konsentrasi dan perhatian : Baik
5) Bakat Kreatif : Memasak
6) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi : Tidak ada
2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1) Bentuk pikiran : Tidak terganggu
2) Arus pikiran : Relevan
3) Isi pikiran : Tidak terganggu

F. Pengendalian Impuls : Cukup

G. Daya Nilai dan Tilikan
1) Norma sosial : Tidak terganggu
2) Uji daya nilai : Tidak terganggu
3) Penilaian realita : Tidak terganggu
4) Tilikan : Derajat 6 (Merasa dirinya jiwanya terganggu dan perlu
pengobatan)
H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus :
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu : 37
0
c, Jantung :
DBN, Paru-paru : DBN.
B. Status Neurologis :
GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2 mm, reflex cahaya langsung (+/+),
tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan
sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita umur 31 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan cemas yang
dialami sudah 6 bulan lamanya. Pasien merasa cemas disertai gejala sulit tidur
hampir setiap hari sejak muncul kecemasan. Pasien juga merasa cemas dan takut,
jika perasaan ini muncul pasien merasakan jantungnya berdebar-debar kencang,
keringat dingin, serta leher pasien terasa tegang. Pasien mengalami kecemasan
hampir setiap saat dan setiap hari terlebih jika melihat suaminya mengkonsumsi
alkohol.
Pasien mengaku memiliki masalah dengan suaminya, mereka selalu bertengkar
setelah suaminya mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien mengatakan sering
bertengkar dengan tentang tuntutan masalah ekonomi. Pasien mengaku bahwa
kebiasannya yang sering cemas dan susah tidur itu dirasakan tanpa diketahui
penyebabnya tetapi keluhannya itu terlebih dirasakan bila setelah bertengkar dengan
suaminya. Pasien menyangkal tidak pernah mendengar bisikan-bisikan ditelinganya
dan melihat bayangan yang membuatnya merasa ketakutan.

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada, pasien sudah berobat ke
dokter jiwa sudah -/+ 6 bulan lamanya, pasien merasakan selama berobat masalah
kecemasan dan susah tidurnya sudah lebih baikan dibanding sebelum dia berobat.
Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan, Tampak seorang wanita
perawakan sedang, berambut hitam sebahu dan lurus memakai baju kaos hitam dan
celana jeans, wajah sesuai dengan umur. Kulit sawo matang, perawatan diri baik.
Mood pasien cemas, afek pasien appropriate, keserasian serasi, empati dapat
dirabarasakan. Fungsi intelektual baik, tidak terdapat gangguan persepsi. Bentuk pikir
tidak terganggu, arus pikiran relevan, tidak terdapat gangguan isi fikir. Pengendalian
impuls cukup, norma sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, penilaian
realita tidak terganggu dan tilikan derajat 6 (Merasa dirinya jiwanya terganggu dan
perlu pengobatan).

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala utama pasien yaitu sering
merasa cemas. Keadaan ini menimbulkan distress (penderitaan) bagi pasien,
sehingga disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan
status mental, tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita,
sehingga pasien didiagnosis mengalami Gangguan J iwa non-psikotik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien selalu atau
hampir setiap hari merasakan kecemasan yang sudah dirasakan 6 bualn lamanya
dimana pasien biasanya tidak tahu sebab ketakutannya akan tetapi terlebih pasien
merasa takut jika bertengkar sama suaminya (free floating atau mengmbang), selain
itu juga didapatkan pasien sering merasa jantungnya berdebar kencang, sulit tidur,
keringat dingin, tegang leher belakang, oleh karena itu pasien didiagnosis sebagai
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1).

Aksis II : Gangguan kepribadian cemas ( F60.6) pasien merasa cemas dan takut
yang mendalam secara terus-menerus sejak mengalami masalah keluarga.
Aksis III : Tidak ada (none).
Aksis IV : Masalah keluaraga
Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).

VII. PROGNOSIS
DUBIA Ad BONAM
- Faktor pendukung :
o Ada dukungan dari keluarga untuk sembuh


- Faktor Penghambat :
o Stressor yang jelas
o Usia pasien diatas 30 tahun
o Masalah ekonomi dikarenakan pasien adalah seorang IRT dan suami hanya
seorang wiraswasta dengan anak-anak yang sekolah.

VIII. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka : Diazepam 2 x 5 mg/hari
Terapi Suportif :
1. Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dankeluhan sehingga pasien merasa lega.
2. Konselinng
Memberi pengertian kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya agar
pasien memahami kondisi dirinya dan keluarga dapat memberikan dukungan
terhadap pasien.

Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien dan orang-orang
disekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien sehingga tercipta dukungan social
dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan
pasien.
IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta
memantau efek samping obat.

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Kecemasan merupakan emosi yang meningkatkan fungsi otonom sehingga badan
lebih peka terhadap stimulus dari luar. Namun pada individu tertentu, terdapat rasa
takut dan kecemasan yang berlebihan sehingga tubuh tidak mampu melakukan
kompensasi karena fungsi tubuh yang terganggu. Gangguan anxietas berlaku apabila
terjadinya hiperaktivitas dari fungsi-fungsi otonom, rasa seperti di ujung tanduk dan
motorik yang tegang.
Gejala-gejala gangguan anxietas yaitu kecemasan, hiperaktivitas otonom seperti
keringat dingin, nyeri magh, dan jantung berdebar kencang, ketegangan motorik
seperti sakit kepala, gelisah, dan susah tidur. Gejala ini muncul setiap hari dan sudah
berlangsung lama, tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (free floating atau mengambang), dimana gejala ini mirip dan sesuai
dengan gejala yang dialami oleh pasien ini, shingga bisa dikatakan bahwa pasien
dengan gejala ini dikatagorikan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) yang
berdasarkan dengan criteria PPDGJ-III
Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah diazepam, amitriptylin, dan
ranitidin. Diazepam dipakai karena selain efektif untuk anxietas dan mekanisme
kerjanya yang lebih cepat, obat ini juga memiliki komponen efek antidepresi.
Diazepam merupakan potensial inhibisi gama-aminobutirat mediator (GABA) yang
memiliki efek antikonvulsi, ansiolitik, sedative, muscle relaksasi, dan amnestik.