LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.

119) 2013

Halaman | 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RSUD TARAKAN - JAKARTA PUSAT

Nama Mahasiswa : Melian Anita Tanda Tangan :
NIM : 11.2011.119
Dokter Pembimbing : Dr. F. Annisa, Sp.BS .......................

Masuk Rumah Sakit : 31 Juli 2013 ; Pukul 23:30 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MD
No. RM : 01143665
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Kalianyar X RT 005/009, Tambora, Jakarta Barat









LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 2

B. ANAMNESIS
Diambil dari : 1. Alloanamnesis, Ny.A, Tanggal : 02 Agustus 2013, Pukul: 11.14 WIB
2. Status Rekam Medis
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari SMRS, OS pulang ke rumah sewaktu subuh dalam keadaan mabuk setelah
mengkonsumsi alcohol. Selain mabuk, OS terlihat seperti pingsan dan sempat muntah 1x
disertai darah merah terang. Adik OS lupa seberapa banyak darahnya. Menurut pengakuan
adiknya, ternyata OS sempat dikeroyok oleh karena dicurigai sebagai pencuri HP, namun
perdarahan atau luka di tubuh OS disangkal adiknya. Setelah itu OS pergi untuk tidur.
1 hari SMRS, OS tidak bangun-bangun dari tempat tidurnya sejak kepulangannya ke
rumah.
Beberapa jam SMRS, setiap diberikan makan dan minum, OS selalu
memuntahkannya. OS masih tidak terbangun dari tempat tidudrnya. Selain itu tangan terlihat
melipat kaku. OS tidak dapat berbicara, hanya meringis. BAB dan BAK tidak disadari oleh
pasien. Hingga akhirnya dibawa ke UGD RSUD Tarakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Alergi obat : disangkal.









LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 3

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survei : Tanggal 31 Juli 2013 di IGD (status rekam medis)
Airway : Clear, tidak terdengar suara nafas tambahan
Breathing : Spontan, Frekuensi 20 x/menit,
Circulation : Nadi 80 x/menit, isi cukup, regular
Disability + Neurologic State : E2M5V2 GCS 9; pupil isokor 3mm/3mm;
Refleks cahaya +/+; perdarahan subkonjungtiva sinistra
Eksposure : Hematom pada region temporoparietal sinistra 5cm
Secondary Survey : Tanggal 01 Agustus 2013 ( status rekam medis )
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E2M5V2; somnolen
Tanda-Tanda vital :
` Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit, isi cukup, regular
Pernafasan : 20x/menit
Laju Nafas : Cukup; abdominotorakall
Tanggal 02 Agustus 2013 (kamar persiapan operasi)
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E2V2M2; Stupor
Tanda-Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 70x/menit, isi cukup, regular
Pernafasan : 22x/menit
Laju Nafas : Cukup; abdomino torakal



LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 4

Status generalis : Tanggal 02 Agustus 2013 (kamar persiapan operasi)
Kepala : Hematom pada region temporoparietal sinistra 5cm
Mata : pupil isokor 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
perdarahan subkonjungtiva sinistra
Telinga : normotia, sekret -/-, perdarahan -/-
Hidung : normosepta, sekret -/-, perdarahan -/-
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal, sela iga tidak melebar,tidak terjadi retraksi,gerakan
dada simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas
luka
Palpasi : simetris, tidak ada nyeri tekan sela iga normal, tidak
melebar maupun mengecil, gerakan simetris, taktil fremitus normal.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati
2 jari
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara paru tambahan
Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat, simetris, sela iga tidak membesar
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri,
Perkusi : Batas atas kiri dan kanan normal
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus +
Ekstrimitas : Jejas -, bentuk normal, nyeri tekan -
Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 5

Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _

CRT < 2 pada keempat ekstremitas

Status Neurologi : Tanggal 02 Agustus 2013 (kamar persiapan operasi)
Nervus Cranialis : Belum bisa dinilai
Motorik : Kesan 4 ekstrimitas Aktif
Sensorik : Respon Nyeri +
Otonom :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 70x/menit, isi cukup, regular
Pernafasan : 22x permenit

Status Lokalis : Tanggal 02 Agustus 2013 (kamar persiapan operasi)
1. Regio frontalis sinistra :
Inspeksi : tampak hematom 5 cm
Palpasi : nyeri tekan +









LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 6

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium : Tanggal 01 Agustus 2013
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Gula Darah Sewaktu
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Masa Pendarahan (BT)
Masa Pembekuan (CT)
Protrombin Time (PT)
INR
PT Control
APTT
APTT Control
HbsAg kualitatif
12.3 g/dl
38.6%
4.38 juta/l
12600/mm
3
192000/mm
3

141 mg/dl
21U/L
16U/L
24 mg/dL
0.73 mg/dL
140 mEq/L
39 mEq/L
2 menit
11 menit
19.0 detik
1.25
14.7 detik
33.9 detik
31.7 detik
Negative








LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 7

CT Scan Kepala Non Kontras : Tanggal 01 Agustus 2013
Kesan : Terdapat EDH pada region temporoparietal sinistra dengan volume >40cc















Foto Thorak : Tanggal 01 Agustus 2013
Kesan : Cor dan Pulmo tampak normal





















LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 8

E. RESUME
Anamnesis :
Pasien laki-laki 48 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan penurunan
kesadaran akibat dikeroyok 2 hari SMRS.
Pada mulanya, pasien dianggap hanya mabuk saja, sehingga keadaan pingsan
pasien tidak begitu diperhatikan dan dianggap pasien hanya tertidur.
Pasien juga disertai muntah 1x dengan adanya darah merah terang, namun
adik pasien lupa seberapa banyaknya.
Hingga 2 hari kemudian, beberapa jam SMRS, pasien belum bangun dari
tidurnya sejak 2 hari SMRS (penurunan kesadaran; lucid interval). Selain
itu disertai kedua tangan pasien terlipat kaku, OS hanya meringis.
Pemeriksaan Fisik :
Primary survey tanggal 31 Juli 2013 pukul 23.30 didapatkan GCS 9 (cedera
kepala sedang)
Pada status lokalis terdapat hematom pada region temporoparietal sinistra
dengan 5cm.
Pemeriksaan lab series :
Tampak leukositosis dimana terdapat proses infeksi dalam tubuh pasien
Pemeriksaan CT Scan non kontras :
Kesan : Terdapat EDH pada region temporoparietal sinistra dengan volume >40cc
Pemeriksaan Foto Thorak
Kesan : Tidak ditemukan kelainan

F. DIAGNOSIS
Epidural Hematom pada region temporoparietal sinistra






LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 9

G. PENATALAKSANAAN
O
2
4L/menit
IVFD RL 500cc (loading)
Asam traneksamat 1 ampul
Vitamin K 1 ampul
Konsul dokter spesialis bedah saraf : Rencana pre OP
Konsul dokter spesialis saraf

H. LAPORAN OPERASI
1. Markering
a. Memeriksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar dengan melihat CT
scan. Saat markering memperhatikan: garis rambut untuk kosmetik, sinus
untuk menghindari perdarahan, sutura untuk mengetahui lokasi, zygoma
sebagai batas basis cranii, jalannya N VII (kurang lebih 1/3 depan antara tragus
sampai dengan canthus lateralis orbita)
2. Positioning
a. Meletakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator.
b. Head-up kurang lebih 15
o
(memasang donat kecil dibawah kepala).
c. Meletakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi/ hematoma.
3. Washing
a. Mencuci lapangan operasi dengan savlon. Tujuan savlon: desinfektan,
menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori-pori terbuka,
penetrasi betadine lebih baik.
b. Mengeringkan dengan doek steril. Pasang doek steril di bawah kepala untuk
membatasi kontak dengan meja operasi
4. Desinfeksi
a. Mendesinfeksi lapangan operasi dengan betadine.
b. Menyuntikkan Adrenalin 1:200.000 yang mengandung lidocain 0,5%.
c. Menutup lapangan operasi dengan doek steril.



LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 10

5. Operasi
Mengincisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap 5cm) mulai dari ujung.
Memasang haak tajam 2 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 60 derajat.
Membuka flap secara tajam pada loose connective tissue. Kompres dengan kasa
basah. Di bawahnya diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah tidak tertekuk
(bahaya nekrosis pada kulit kepala). Klem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek.
Membuka pericranium dengan diatermi. Kelupas secara hati-hati dengan
rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole dan gergaji kemudian dan rawat
perdarahan.
Menentukan lokasi burrhole idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gambar CT
scan.
Melakukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (Hudsons Brace) kemudian
dengan mata bor yang melingkar (Conical boor) bila sudah menembus tabula interna.
Boorhole minimal pada 4 tempat sesuai dengan merkering.
Perdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax. Tutup lubang boorhole
dengan kapas basah/ wetjes.
Membuka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan
sonde. Masukan penuntun gigli pada lubang boorhole. Pasang gigli kemudian
masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya. Lakukan
pemotongan dengan gergaji dan asisten memfixir kepala penderita.
Mematahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang
dipegang dengan knabel tang dan bagian bawah dilindungi dengan elevator kemudian
miringkan posisi elevator pada saat mematahkan tulang.
Setelah nampak hematom epidural, membersihkan tepi-tepi tulang dengan spoeling
dan suctioning sedikit demi sedikit. Pedarahan dari tulang dapat dihentikan dengan
bone wax.
Menggantungkan dura (hitch stitch) dengan benang silk 3.0 sedikitnya 4 buah.
Mengevakuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning secara gentle. Evaluasi
dura, perdarahan dari dura dihentikan dengan diatermi. Bila ada perdarahan dari tepi
bawah tulang yang merembes tambahkan hitch stitch pada daerah tersebut kalau perlu
tambahkan spongostan di bawah tulang. Bila perdarahan profus dari bawah tulang
LAPORAN KASUS MELIAN ANITA (11.2011.119) 2013

Halaman | 11

(berasal dari arteri) tulang boleh di-knabel untuk mencari sumber perdarahan kecuali
dicurigai berasal dari sinus.
Bila ada dura yang robek jahit dura dengan silk 3.0 atau vicryl 3.0 secara simpul
dengan jarak kurang dari 5mm.
Memastikan sudah tidak ada lagi perdarahan dengan spoeling berulang-ulang.
Membuat lubang untuk fiksasi tulang
o Menteugel dura ditengah tulang yang akan dikembalikan untuk menghindari
dead space.
o Membuat lubang pada tulang yang akan dikembalikan sesuai dengan lokasi
yang akan di fiksasi (3-4 buah ditepi dan 2 lubang ditengah berdekatan untuk
teugel dura).
o Melakukan fiksasi tulang dengan dengan silk 2.0, selanjutnya tutup lapis demi
lapis seperti diatas.
Periost dan fascia otot dijahit dengan vicryl 2.0.
Memasang drain subgaleal.
Menjahit galea dengan vicryl 2.0.
Menjahit kulit dengan silk 3.0.
Menghubungkan drain dengan vaum drain (Redon drain).
Operasi selesai.
I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
J. KOMPLIKASI
Infeksi