Anda di halaman 1dari 6

UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Arif Zulfian Mubarok Tanda Tanan
NIM !"#$$$#%
Tanal U&ian $' Mei (!$)
Ruma* +akit dr, Soe*adi -ri&oneoro Sraen
.elomban -eriode $) A/ril (!$) 0 $" Mei (!$)
I. IDENTITAS
Nama 1 Sdri, 23
Alamat 1 .eban4 Ma+aran4 Sraen
Umur 1 $" Ta*un
Aama 1 I+lam
-eker&aan 1 Ma*a+i+5i
Ma+uk Ruma* Sakit 1 $' Mei (!$)
Nomer 3M 1
II. ANAMNESIS TANGGAL:
6diberikan ole* O,S,7
KELUHAN UTAMA 1
Keluar 8airan dari *idun
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1
-a+ien menelu* keluar 8airan dari kedua luban *idun +e&ak $! *ari 9an lalu4 A5aln9a
8airan &erni* kemudian ) *ari 9an lalu 8airan ber5arna kunin ke*i&auan dan bau, 3airan keluar teru+
meneru+ namun +edikit +edikit4 8airan keluar /alin ban9ak +aat ber+in ber+in terutama +aat /ai *ari
kemudian di+ertai *idun ter+umbat dan +e/erti ada da*ak 9an menalir di tenorokan4 anuan
/en8iuman di+ankal, kelu*an di+ertai +akit ke/ala +e/erti tertekan terutama +aat membunkukkan
badan4 kemudian +akit di daera* /i/i terutama +aat ditekan4 batuk di+ankal4 nafa+ bau di+ankal4 n9eri
telina di+ankal4 demam di+ankal dan n9eri ii di+ankal, -a+ien *an9a menobati kelu*an denan
membeli obat flu di 5arun,
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1
Kelu*an +eru/a di+ankal
Ri5a9at aleri debu dan udan
Ri5a9at /ilek dan ber+in ber+in terutama +aat /ai *ari dan keluar 8airan &erni* dan *idun ter+umbat
+am/ai meneluarkan air mata,
Ri5a9at 2i/erten+i di+ankal
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA 1
Ri5a9at aleri udan /ada keluara 6:7
Ri5a9at kelu*an +eru/a /ada keluara di+ankal
Ri5a9at 2i/erten+i /ada keluara di+ankal
RESUME ANAMNESA:
-a+ien menelu*kan keluar 8airan dari *idun +e&ak $! *ari 9an lalu4 8airan kunin ke*i&auan4 di+ertai
*idun ter+umbat dan da*ak 9an menalir di tenorokan, -a+ien menelu*kan +akit ke/ala +e/erti
tertekan4 /a+ien &ua menelu* +akit di daera* /i/i terutama +aat ditekan, Kelu*an menanu
aktifita+, -a+ien memiliki ri5a9at aleri debu dan udan4 /a+ien &ua +erin ber+in terutama +aat /a
*ari *ina keluar 8airan di *idun dan air mata, -a+ien *an9a membeli obat flu di 5arun
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum 1 Sedan4 ke+adaran 3om/o+ Menti+ E)V'M%
Tanda ;ital 1 Tekanan Nadi 1 Tidak dilakukan
Su*u 1 Dalam <ata+ Normal
Frekuen+i Nadi 1 Dalam <ata+ Normal
Frekuen+i Nafa+ 1 Dalam <ata+ Normal
STATUS LOKALIS
Telina
a!"an De#tra S"n"$tra
Auri8ula <entuk normal4 ben&olan 6=74 n9eri
tekan 6=7
<entuk normal4 ben&olan 6=74 n9eri
tekan 6=7
-reauri8ula Trau+ /ain 6=74
fi+tula 6=74 ab+e+ 6=7
Trau+ /ain 6=74
fi+tula 6=7, Ab+e+ 6=7
Retroauri8ula N9eri tekan 6=74
edema 6=74 *i/eremi+ 6=7
N9eri tekan 6=74
edema 6=74 *i/eremi+ 6=7
Ma+toid N9eri tekan 6=74
edema 6=74 *i/eremi+ 6=7
N9eri tekan 6=74
edema 6=74 *i/eremi+ 6=7
3AE Di+8*are 6=74 +erumen 6=74
*i/eremi+ 6=74 edema 6=74 8or/u+
alienum 6=7
Di+8*are 6=74 +erumen 6=74 *i/eremi+
6=74 edema 6=74 8or/u+ alienum 6=7
Membran tim/ani
= -erfora+i>Ru/tur
= 3one of li*t
- ?arna
6=7
6:7 ara* &am '
-uti* abu=abu


6=7
6:7 ara* &am #
-uti* abu=abu


2idun
De#tra S"n"$tra
<entuk Normal Normal
Sekret 6=7 6=7
Muko+a 8a;um na+i 2i/eremi+ 6=7
edema 6:7 ber5arna unu
2i/eremi+ 6=7
edema 6:7 ber5arna unu
Konka media 2i/eremi+ 6=7 *i/ertrofi
6:7
2i/eremi+ 6=7 *i/ertrofi 6:7
Konka inferior 2i/eremi+ 6=7 *i/ertrofi
6:7
2i/eremi+ 6=7 *i/ertrofi 6:7
Meatu+ media 2i/eremi+ 6=7
+ekret 6=7 ber5arna unu
2i/eremi+ 6=7
+ekret 6=7 ber5arna unu
Meatu+ inferior 2i/eremi+ 6=7
+ekret 6=7
ber5arna unu
2i/eremi+ 6=7
+ekret 6:74 ke*i&auan,
ber5arna unu
Se/tum De;ia+i 6=7 De;ia+i 6=7
Ma++a 6=7 6=7
Na+ofarin 1 -ND 6=7 Larin 1 +ulit dinilai
Tenorok
Rona Mulut
Oral 1 da/at membuka mulut denan baik
Muko+a bukal 1 mera* muda
.ini;a 1 mera* muda
.ii elii 1 karie+ 6=7
Lida* (>@ anterior 1 mera* muda
Arku+ farin 1 +imetri+4 mera* muda
-alatum durum 1 mera* muda
-alatum mole 1 mera* muda
Ton$"% De#tra S"n"$tra
Ukuran T@ T@
Kri/ta Melebar Melebar
-ermukaan Tidak Rata Tidak Rata
?arna Mera* muda Mera* muda
Detritu+ 6=7 6=7
-eriton+il Ab+e+ 6=7 Ab+e+ 6=7
-emerik+aan +inu+
-al/a+i 1 N9eri tekan /ada +inu+ mak+ilari+ 6:7
N9eri tekan /ada +inu+ frontali+ 6=7
N9eri tekan /ada +inu+ Etmoid 6=7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
.ar/u Tala 1 Rinne 6:7 di kedua telina4 ?eber 1 laterali+a+i 6=7
Audiometri 1 Tidak dilakukan
Na+al S5ab 1 Tidak dilakukan
Laboratorium 1 Tidak dilakukan
Te+ Val+a;a 1 Tidak dilakukan
Te+ To9nbe 1 Tidak dilakukan
I&. DIAGNOSA
Diano+a 1 Sinu+iti+
&. TERAPI
Antibiotik 1 Amok+i+ilin '!! m4 @A$ *ari +elama $!=$) *ari
Dekone+tan 1 -+eudoefedrin %! m4 @ B$ *ari
Kortiko+teroid 1 Metil/redni+olon ) m
Anale+ik 1 A+am Mefenamat '!! m diminum bila /erlu
&I. REN'ANA TINDAKAN
-emerik+aan radioloi 1 Ronten
&II. MASALAH
Ma+ala* 9an terda/at /ada /a+ien adala* /a+ien memiliki ri5a9at aleri 9an meru/akan +ala*
+atu faktor re+iko dan faktor /emberat /ada /en9akit ini,
&III. SARAN KEPADA PASIEN
Men&ela+kan /ada /a+ien tentan /en9akitn9a4 /en9ebabn9a dan /enobatann9a
2indari aleren4 &anan makan udan4 memakai ma+ker +aat member+i*kan ruma* atau
be/erian menunakan +e/eda motor,
I+tira*at 9an 8uku/,
Seera minum obat &ika mun8ul e&ala flu,