Anda di halaman 1dari 18

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA 193

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Jasreena Kaur Sandal Tanda Tangan:
NIM : 11-2011-165
Dokter Pembimbing: dr Djati.S SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny R Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : 13/3/1986 /28 tahun/Jakarta Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Suri Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Tambora Dalam No 16



ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dengan Ny R.Tanggal 3/7/2014.Jam 1530 WIB.
Keluhan Utama:
Leher,bahu dan kedua kaki tidak dapat digerakkan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak seminggu SMRS pasien mengatakan tidak dapat mengerakkan leher,bahu,pinggul
dan kedua kaki secara tiba tiba.Pasien mengatakan kejadian itu berlaku setelah bermain dengan
anaknya dan istirahat sebentar.Pasien juga merasakan lemas satu badan ,tidak dapat bangun
sendiri dan terasa sakit.Pasien juga susah menelan,mual dan tidak mau makan.Pasien tidak
sesak.Tidak berkeringat,tidak ada demam.Tidak ada kemerahan,bengkak atau deformitas pada
sendi sendi yang tidak dapat digerakkan.Tidak ada riwayat penyakit hipertiroidisme. Dua bulan
yang lalu pasien pernah mengalami keluhan tidak dapat mengerakkan kedua kaki untuk 4 hari
,dan sembuh setelah berobat ke klinik.

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( -) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( + ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
meninggal
Kakek (dari Ayah)

L Meninggal Tidak diketahui
Kakek (dari Ibu)

L Meninggal Penyakit Paru
Nenek (dari Ayah)

P Meninggal Tidak diketahui
Nenek (dari Ibu)

P Meninggal Tidak diketahui
Ayah 69 L Meninggal
Penyakit
Jantung
Ibu 60 P

Tidak diketahui
Saudara 6 bersaudara - Sehat

Anak- Anak 1 orang anak - Sehat -


Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi + - Adik
Asma + - Adik
Tuberkulosis - -
Arthritis - -
Rematisme - -
Hipertensi + - Ayah
Jantung + - Ayah
Ginjal - -
Lambung - -

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( -) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain (hematoma)

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas
( -) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( -) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( -) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( -) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan ( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat


Katamenia (tidak ditanyakan)
( ) Leukore ( ) Pendarahan
( ) lain-lain

Haid
( - ) Haid terakhir : 13/6/2014
( - ) Jumlah dan lamanya : 3 hari,banyak
( - ) Menarche : 13 tahun
( + ) Teratur ( - ) Nyeri ( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( + ) Otot lemah. ( - ) Hipo / hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 54 kg
Berat tertinggi (Kg) : 59 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg


RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
(Tidak ditanyakan)
Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( + ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( - ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT
( + ) Polio ( + ) Tetanus
*Pasien menyatakan imunisasi lengkap.

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari : 3 kali/hari
Jumlah/Hari : 1 porsi
Variasi/Hari : Bervariasi-nasi,sayur,lauk (tempe,ikan,ayam)
Nafsu makan : Baik



Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( - ) Akademi
( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Sedang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Keluarga : Hubungan sesama keluarga baik
Lain-lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36.0 C
Pernafasaan : 18 x/menit
Keadaan gizi : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tidak bisa berjalan
Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur



Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar


Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada keloid (-)
sikatrik (-)
Pigmentasi : Merata

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : lembap

Suhu Raba : Normal Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Keringat : Umum (-) Turgor : Normal
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Merata Oedem : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Normal,wajar Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, putih Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi


Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Edema (-/-) Lensa : jernih
Konjungtiva : Anemis (+/+) Visus : Tidak dinilai
Sklera : Ikterik ( -/-) Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak tuli (-/-) Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang (+/+) Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada (+/+) Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada (-/-)



Mulut
Bibir : Normal
Tonsil : T1-T1,tenang
Langit-langit : Tidak bercelah Bau pernapasan : Tidak khas
Gigi geligi : Utuh Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor


Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 -2 cmH
2
0
Kelenjar Tiroid : Tidak tampak membesar
Kelenjar Limfe kanan : Tidak tampak membesar
Kelenjar Limfe Kiri : Tidak tampak membesar
Deviasi trakea : Tidak ada




Dada
Bentuk : Simetri, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Simetris






Paru-Paru
Depan
Inspeksi Kanan

Kiri
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis.
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi Kanan


Kiri
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Perkusi Kanan
Kiri
Sonor di kedua lapangan paru.
Sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi Kanan

Kiri
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.


Jantung
Inspeksi Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi Tidak teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midclavicular kiri

Perkusi Batas kanan :sela iga IV linea parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga IV, 1cm m sebelah medial linea midclavicular kiri
Batas atas : sela iga III parasternal kiri
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni reguler. Gallop (-). Murmur (-).







Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi, +2
Arteri Karotis : Teraba pulsasi, +2
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi, +2
Arteri Radialis : Teraba pulsasi, +2
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi, +2
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi, +2
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi, +2
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi, +2

Perut
Inspeksi : Bentuk simetris dan mendatar, benjolan(-) , dilatasi vena (-).
Palpasi : Dinding perut: supel, nyeri tekan (-) nyeri lepas (-),
massa(-), defans muscular(-).
: Hati : Tidak teraba pembesaran
: Limpa : Tidak teraba pembesaran
: Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
: Kandung empedu : Murphys sign (-).
: Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), undulasi (-).
Auskultasi : Bising usus normoperistalsik
Refleks dinding perut : Baik


Colok dubur (atas indikasi): Tidak dilakukan
Alat kelamin (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan





Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
- Tonus : Hipotonus Hipotonus
- Massa : Tiada kelainan Tiada kelainan
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +3 +3
Oedem : Tidak ada Tidak ada


Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
- Tonus : Hipotonus Hipotonus
- Massa : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sendi : Nyeri (-) Nyeri (-)
Gerakan : Pasif Pasif
Kekuatan : +3 +3
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : (-) (-)

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif , +2 Positif , +2
Trisep Positif , +2 Positif , +2
Patela Positif , +2 Positif , +2
Achiles Positif , +1 Positif , +1




PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium 30 Juni 2014 jam 0132
Hematologi dan Hemostatis
Hematologi Batas normal (wanita)
Hb : 14.4 g /dl 12,0 14,0
Hematokrit : 35.9 % 36- 42
Eritrosit : 4.78 juta/uL
Leukosit : 15 800 /uL 5 000- 10 000
Trombosit : 320 000 /uL 150 000- 450 000

Elektrolit
Natrium (N) 137 mEq/L 135-150
Kalium (K) 1.0 3.6-5.5
Clorida (Cl) 101 94 -111

Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 149 mg/dL <140









Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Negatif Negatif

AGD
pH 7.468
PCO2 22.0
PO2 116.4
SO2 98.7
BE-ecf -7.8
BE-b -5.1
SBC 20.2
HCO3 16.1
TCO2 16.8


Laboratorium 30 Juni 2014 jam 2115
Elektrolit
Natrium (N) 138 mEq/L 135-150
Kalium (K) 1.2 3.6-5.5
Clorida (Cl) 103 94 -111


Laboratorium 01 Juli 2014 jam 1659
Elektrolit
Natrium (N) 139 mEq/L 135-150
Kalium (K) 2.0 3.6-5.5
Clorida (Cl) 101 94 -111






Laboratorium 2 Juli 2014 jam 1004
AGD
pH 7.547
PCO2 34.1
PO2 39.9
SO2 81.7
BE-ecf 7.3
BE-b 7.9
SBC 31.4
HCO3 29.9
TCO2 31.0
Laboratorium 2 Juli 2014 jam 2225

Elektrolit
Natrium (N) 139 mEq/L 135-150
Kalium (K) 2.7 3.6-5.5
Clorida (Cl) 100 94 -111



RINGKASAN(RESUME)
Seorang perempuan 28 tahun masuk ke Rumah sakit karena sejak seminggu SMRS
pasien tidak dapat mengerakkan leher,bahu,pinggul dan kedua kaki secara tiba tiba.Pasien
mengatakan kejadian itu berlaku setelah bermain dengan anaknya dan istirahat sebentar.Pasien
juga merasakan lemas satu badan ,tidak dapat bangun sendiri dan terasa sakit.Pasien juga susah
menelan,mual dan tidak mau makan.Pasien tidak sesak.Pada pemeriksaan Fisik ditemukan tonus
otot mengurang dan pergerakan tungkai pasif.Pada pemeriksaan relfeks ,ditemukan reflex agak
menurun.Pada pemeriksaan laboratorium,ditemukan hipokalemi dengan kalium -1.0 mEq.



DIAGNOSIS KERJA
Hipokalemic Periodic Paralysis
Dasar Diagnosis :




DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Bartter Syndrome
Gitelman Syndrome

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Kalium Urin

RENCANA PENGELOLAAN




PROGNOSIS
a) Ad vitam : Dubia ad bonam
b) Ad functionam : Dubia ad bonam
c) Ad sanationam : Dubia ad bonam