Anda di halaman 1dari 2

PROSES PENGAJUAN KLAIM

Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)


Pengajuan klaim RITP diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama
secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta
pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
b) Rekapitulasi pelayanan
(1) Nama penderita;
(2) Nomor Identitas;
(3) Alamat dan nomor telepon pasien;
(4) Diagnosa penyakit;
(5) Tindakan yang diberikan;
(6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
(7) Jumlah hari rawat;
(8) Besaran tarif paket;
(9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarip paket dikalikan jumlah
hari rawat);
(10) Jumlah seluruh tagihan
c) Berkas pendukung masing-masing pasien
(1) Foto kopi identitas peserta BPJS
(2) Surat perintah rawat inap dari Dokter.
(3) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

Persalinan / maternal dan neonatal non kapitasi di Faskes Tingkat Pertama
Klaim diajukan secara kolektif setiap bulankepada Kantor Cabang/Kantor
Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan
kelengkapan administrasi sebagai berikut:
(1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
(2) Rekapitulasi pelayanan
i. Nama penderita;
ii. Nomor Identitas;
iii. Alamat dan nomor telepon pasien;
iv. Tanggal pelayanan;
v. GPA (Gravid, Partus, Abortus)
vi. Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit);
vii. Besaran tarif paket;
viii. Jumlah seluruh tagihan
(3) Berkas pendukung masing-masing pasien
i. Foto kopi identitas peserta BPJS
ii. Foto kopi lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk
Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB
pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA pada daerah tertentu, dapat
digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani
iii. Partograf : yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk
Pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan
lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan
iv. Surat keterangan kelahiran
v. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
vi. Kwitansi bermaterai cukup

Penagihan Klaim Ambulan
1) Administrasi pengajuan klaim diajukan secara kolektif oleh penyelenggara pelayanan
ambulan.
2) Kelengkapan administrasi klaim adalah sebagai berikut :
a) Formulir pengajuan klaim
b) Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau foto copynya)
c) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis
pasien pada saat akan dirujuk.
d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
Identitas pasien
Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam
tiba di faskes tujuan)
Faskes perujuk
Faskes tujuan rujukan
Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya

Anda mungkin juga menyukai