2014

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

[PEDOMAN PELAKSANAAN
PENILAIAN PUSKESMAS
BERPRESTASI TAHUN 2014]
Penghargaan Menteri Kesehatan kepada Puskesmas yang dipandang Berprestasi dalam pelayanan
kesehatan masyarakat, diberikan dalam rangka Peringatan Hari Kesehatan Nasional tahun 2014.


2
BAB I
PENDAHULUAN


A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional,
yang bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap warga negara Indonesia. Salah satu upaya pemerintah dalam pembangunan
kesehatan adalah melaksanakan pelayanan kesehatan melalui Puskesmas.
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat telah berkiprah
sejak tahun 1970, dan telah memberi kontribusi yang besar pada pembangunan
kesehatan di Indonesia.

Sejalan dengan perkembangan global dan nasional, terdapat kebijakan pemerintah
yang mendasar yaitu otonomi daerah, hal ini memberi perubahan yang mendasar pula
pada sistim pelayanan kesehatan di Kabupaten/kota. Di era otonomi terjadi perbedaan
kemampuan pemerintah kabupaten/kota dalam hal pelayanan kesehatan dasar, yang
menyebabkan banyaknya variasi kemampuan pelayanan kesehatan di Puskesmas.

Dalam upaya mencapai sasaran nasional bidang kesehatan, yang merupakan
bagian dari komitmen global dan nasional, seperti MDGs, SJSN, HIV Aids, TBC dll
diperlukan dukungan pelayanan di Puskesmas. Sehingga perlu ditetapkan kebijakan
tentang kegiatan pelayanan yang harus dilaksanakan secara generik oleh Puskesmas,
terutama pelayanan promotif preventif yang menjadi tugas utama dari Pelayanan
kesehatan Primer di Puskesmas.

Salah satu upaya meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas adalah
melakukan penilaian kinerja Puskesmas melalui Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya
Akreditasi Puskesmas maka dapat diketahui kondisi jumlah dan kualitas sarana
prasarana, ketenagaan dan kinerja Puskesmas, sehingga Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan Puskesmas di wilayah kerjanya dan tahu apa
yang harus dibina dari setiap Puskesmas sesuai kondisi dan masalah yang ada.

Dalam upaya membangun semangat Puskesmas untuk meningkatkan kualitas
pelayanan di Puskesmas, perlu diadakan suatu penilaian Puskesmas Berprestasi
secara nasional. Hal ini bertujuan untuk memberi pengakuan dan penghargaan untuk
Puskesmas yang telah berupaya melaksanakan pelayanan kesehatan, termasuk upaya
meningkatkan peran serta masyarakat dan lintas sektor terkait dalam mendukung
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya melalui berbagi kegiatan inovasi. Untuk
mendukung hal tersebut diperlukan Pedoman dan tata laksana Penilaian Puskesmas
Berprestasi yang akan digunakan secara nasional. Hasil penilaian Puskesmas
Berprestasi secara nasional akan diumumkan pada hari Kesehatan Nasional, tanggal 12
November setiap tahun.


3
B. Tujuan :
1. Tujuan Umum
Tersedianya acuan Penilaian Puskesmas Berprestasi secara Nasional
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya proses atau tatacara penilaian Puskesmas berprestasi dengan
penekanan pada upaya promotif dan preventif melalui pemberdayaan
masyarakat
b. Diketahuinya komponen-komponen yang dinilai dalam menentukan
Puskesmas Berprestasi
c. Diketahuinya Puskesmas yang patuh terhadap standar pelayanan operasional
(SPO)
d. Tumbuhnya kompetensi yang sehat antara Puskesmas
e. Terpilihnya Puskesmas Berprestasi

C. Sasaran
1. Dinas Kesehatan Provinsi
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Puskesmas


D. Pengertian

Inform consent : Persetujuan tindakan kedokteran, persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Inspeksi rumah : Pemeriksaan secara langsung tentang pelaksanaan sanitasi
rumah
Kegiatan inovasi : Kegiatan yang dilakukan untuk mengatasi hambatan dengan
metode baru di luar rutinitas dan memiliki daya ungkit terhadap
peningkatan kinerja Puskesmas.
Nilai tambah : Puskesmas dengan hasil kinerja yang sama-sama baik tetapi
berbeda dalam sumberdaya akan menjadi pertimbangan dalam
Penilaian Puskesmas Berprestasi.
Penilaian
Puskesmas
Berprestasi
: suatu upaya penilaian hasil kerja Puskesmas yang meliputi
kegiatan, hasil kerja, inovasi yang dilaksanakan oleh
Puskesmas di wilayah kerjanya, terutama dalam melaksanakan
kegiatan promotif dan promotif serta upaya meningkatkan
peran serta masyarakat.



4
PWS : Alat pemantauan hasil kegiatan berupa grafik atau gambar
pencapaian hasil dan kecenderungannya di masing masing
wilayah operasional.
RUK : Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas yang disusun pada
bulan Januari tahun berjalan.
RPK : (Rencana Pelaksanaan Kegiatan) adalah RUK yang telah
disetujui oleh DPRD.
SPO : Standar Prosedur Operasional, suatu perangkat instruksi/
langkahlangkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
Tanda
Penghargaan
: Tanda penghargaan yang diterima oleh Puskesmas dalam 2
tahun terakhir dari dalam dan luar negeri.
Upaya
pengembangan
Puskesmas
: Upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan
yang dihadapi masyarakat dan dapat diatasi oleh Puskesmas
sesuai sumber daya yang ada di Puskesmas. Upaya kesehatan
pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok
Puskesmas yang telah ada.
Visite Rate : Jumlah kunjungan per kasus












5
BAB II
PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI


A. Definisi

Puskesmas berprestasi merupakan puskesmas yang berhasil mencapai prestasi
meliputi kinerja tinggi yang sesuai dengan fungsi puskesmas, memenuhi kriteria standar
program yang telah ditentukan, melakukan upaya peningkatan mutu, mempunyai upaya
pengembangan, mendapat pengakuan dari masyarakat serta memiliki tata lingkungan
yang baik. Penilaian Puskesmas Berprestasi adalah suatu upaya penilaian hasil kinerja
Puskesmas yang meliputi kegiatan, hasil kerja dan inovasi yang dilaksanakan oleh
Puskesmas di wilayah kerjanya, terutama dalam melaksanakan kegiatan promotif dan
preventif serta upaya meningkatkan peran serta masyarakat.

Penilaian ditujukan untuk memperoleh Puskesmas yang melaksanakan pelayanan
terutama kegiatan promotif dan preventif, serta pemberdayaan masyarakat dengan baik,
dan memiliki inovasi sesuai masalah maupun sumber daya yang ada. Puskesmas
Berprestasi tidak terlepas dari pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang dilakukan secara berkala dan berkesinambungan. Dengan
demikian, hasil kerja Puskesmas dapat memberikan gambaran kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

B. Tujuan

Umum:
Diperolehnya Puskesmas Berprestasi Tingkat Nasional.

Khusus:
1. Mendapatkan gambaran manajemen Puskesmas
2. Mendapatkan gambaran peningkatan kualitas pelayanan yang dilaksanakan.
3. Mendapatkan gambaran kemampuan Puskesmas melakukan pengembangan dan
inovasi yang dilakukan
4. Mendapatkan gambaran upaya promosi dan prevensi terkait Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
5. Mendapatkan gambaran Upaya Kesehatan Perorangan di wilayah kerja Puskesmas
6. Mendapatkan informasi tentang potensi Puskesmas sebagai Pusat Penyedia
Informasi di wilayahnya.


C. Manfaat

1. Manfaat bagi masyarakat:
Pelayanan terhadap masyarakat akan semakin baik
Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat sesuai masalah dan kebutuhan
Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat dapat teridentifikasi


6

2. Puskesmas:
Puskesmas dapat melakukan Self Assesment dengan instrumen ini.
Puskesmas didorong untuk melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari
penyebab serta hambatan masalah kesehatan di wilayah kerjanya berdasar
kesenjangan dalam pencapaian kinerja puskesmas.
Puskesmas dapat menjadi teladan untuk Puskesmas di sekitarnya, menjadi tempat
pembelajaran (benchmark) bagi tenaga kesehatan/puskesmas lainnya.
Puskesmas dapat menjadi salah satu contoh fasilitas umum yang melaksanakan
pelayanan prima.
Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan
puskesmas.
Meningkatkan motivasi dalam melaksanakan pelayanan upaya kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya.

3. Dinas Kesehatan Provinsi, Kab/Kota
Mengetahui peta kemampuan Puskesmas di wilayah kerjanya .
Merencanakan pola perencanaan SDM, sarana prasarana dan perbekalan yang
diperlukan
Merencanakan pembinaan dan pelatihan yang diperlukan Puskesmas di wilayah
kerjanya.
Mengetahui kemampuan Puskesmas di wilayah kerjanya dalam mencapai target
pelayanan yang harus dicapai.

4. Pemerintah Daerah Kab/Kota
Memotivasi bagi Pemerintah daerah untuk mengembangkan puskesmas di
wilayahnya
Mendorong Pemerintah Daerah dalam penyediaan pelayanan kesehatan
masyarakat yang bermutu di era Jaminan Kesehatan Nasional.


D. Ruang Lingkup Penilaian

1. Variable Penilaian meliputi enam point, yaitu:
Manajemen Puskesmas,selama 2 tahun terakhir, meliputi RKP, Pelaksanaan
Lokakarya Mini, PKP
Penyelenggaraan kegiatan Promotif dan Preventif terkait Upaya Kesehatan
Masyarakat
Penyediaan Informasi Kesehatan di wilayahnya
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Upaya Peningkatan Mutu
Upaya lain: Upaya Pengembangan, Inovasi dan Penghargaan

2. Proses Penilaian

Tahap 1:
Seleksi administrasi dari Puskesmas yang diusulkan oleh masing-masing
Provinsi, dengan menggunakan metode penelusuran dokumen yaitu:
Dokumentasi, Instrumen yang telah diisi, Pelusuran bukti kegiatan kepada
masyarakat.


7
Tahap 2:
Verifikasi Lapangan, dilakukan oleh Tim Penilai yang ditugaskan oleh
Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar kepada sembilan Puskesmas yang
unggul di tahap pertama.
Tahap 3:
Penentuan ranking Puskesmas Berprestasi Tahun 2014


E. Katagori Wilayah

Penilaian Puskesmas dibagi dalam 3 katagori wilayah, yaitu :
1. Puskesmas berprestasi di wilayah perkotaan
2. Puskesmas berprestasi di wilayah perdesaan
3. Puskesmas berprestasi di wilayah terpencil/sangat terpencil

Dasar penetapan katagori penilaian adalah perbedaan kondisi geografi dan iklim yang
akan mempengaruhi input, proses dan output kegiatan di Puskesmas


F. Jadwal kegiatan penilaian
1. Penilaian Tingkat Kabupaten/kota : Maret Juni
2. Penilaian Tingkat Provinsi : Juni Juli
3. Penilaian Tingkat Nasional : Agustus - September





























8
BAB III
PELAKSANAAN PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI


A. Tata Cara Pengusulan

1. Seleksi Tingkat Kabupaten/Kota
a. Penilaian dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berpedoman pada
instrument yang telah ditetapkan, dan dapat dikembangkan untuk hal-hal yang
bersifat spesifik lokal.
b. Dinas Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas yang dinilai berprestasi pada Dinas
Kesehatan Provinsi sesuai format yang telah ditetapkan (terlampir) selambat-
lambatnya akhir April setiap tahunnya.

2. Seleksi Tingkat Provinsi

a. Verifikasi dilakukan Dinas Kesehatan Provinsi berdasarkan dokumen yang
disampaikan oleh Dinas Kabupaten/Kota .
b. Hasil verifikasi disampaikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi pada Kementerian
Kesehatan selambat-lambatnya awal Bulan Mei setiap tahunnya
c. Masing-masing Provinsi diharapkan dapat mengusulkan tiga Puskesmas masing-
masing satu dari kategori wilayah, yaitu Puskesmas di wilayah Perkotaan,
Perdesaan dan Puskesmas di wilayah Terpencil/Sangat Terpencil.

3. Seleksi Tingkat Pusat
a. Kementerian Kesehatan akan melakukan penilaian dan verifikasi ulang terhadap
usulan Dinas Kesehatan Provinsi dengan instrumen yang dikembangkan oleh Pusat.
b. Kementerian Kesehatan akan melakukan kunjungan lapangan dan menetapkan
pemenang untuk masing-masing katagori.

B. Tim Penilai

1. Tingkat Kabupaten/Kota
Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Sekretaris : Sekretaris Dinas kesehatan Kabupaten/kota
Anggota : - Pejabat Eselon III di lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
- Pejabat Unit teknis
- Unsur Pemerintah daerah



9


Tugas Tim Penilai Tingkat Kabupaten/Kota
a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap dokumen/laporan Puskesmas di
Kabupaten/Kota
b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap puskesmas yang akan diusulkan
c. Mengusulkan hasil penilaian pada Dinas Kesehatan Provinsi

2. Tingkat Provinsi
Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sekretaris : Sekretaris Dinas kesehatan Provinsi
Anggota : - Pejabat Eselon III di lingkup Dinas Kesehatan Provinsi
- Pejabat Unit teknis
- Unsur Pemerintah daerah

Tugas Tim Penilai Tingkat Provinsi
a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap usulan Dinkes Kabupaten/kota
b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap puskesmas yang akan diusulkan
c. Mengusulkan hasil penilaian pada Kementerian kesehatan
Cq : Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Jl.HR Rasuna Said Blok X Kavling No : 4 9 Jakarta Selatan
Telp / Fax : 021 5222430
e-mail : yankesdas@gmail.com

3. Tingkat Pusat
Ketua : Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Sekretaris : Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar
Anggota : - Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
- Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu
Dan Anak
- Sekretaris Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan
- Sekretaris Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia
- Kepala Pusat Promosi kesehatan
- Kepala Biro Kepegawaian
- Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian


10
Medik
- Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana
Kesehatan
- Direktur Bina Kesehatan Jiwa
- Pejabat Eselon III di lingkup Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar
Sekretariat : - Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Jl.HR Rasuna Said Blok X Kavling No : 4 9 Jakarta Selatan
Telp / Fax : 021 5222430
e-mail : yankesdas@gmail.com

Tugas Tim Penilai Tingkat Pusat:
a. Melakukan penelaahan, pemeriksaan terhadap usulan Dinkes Provinsi
b. Melakukan verifikasi, penilaian terhadap calon yang akan diusulkan
c. Menetapkan Pemenang Puskesmas Berprestasi dari masing-masing katagori
d. Mengumumkan Pemenang pada Hari Kesehatan Nasional.

C. Pembiayaan

Pembiayaan pelaksanaan kegiatan :
1. Kegiatan Seleksi di tingkat kabupaten/kota menjadi tanggung jawab Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Kegiatan Seleksi tingkat provinsi menjadi tanggungjawab Dinas Kesehatan Provinsi
3. Kegiatan Seleksi tingkat nasional menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan
4. Pemanggilan Pemenang Tingkat Nasional untuk menerima penghargaan pada Hari
Kesehatan Nasional menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan
















11
BAB IV
PENUTUP


Pedoman Penilaian Puskesmas Berprestasi ini diharapkan dapat diterapkan sebagai
pedoman Penilaian Puskesmas Berprestasi di daerah yang dilakukan oleh Tim Penilai dari
semua unsur kesehatan, mengedepankan integrasi program untuk menghilangkan fragmentasi
yang selama ini tercipta. Kegiatan penilaian ini hanya salah satu bentuk pembinaan dan
penghargaan kita terhadap pengabdian para tenaga kesehatan di garda terdepan, diharapkan
instrumen ini dapat diperkaya sesuai dengan kebutuhan dan potensi daerah setempat untuk
meningkatkan kualitas pelayanan primer khususnya Puskesmas.

Penghargaan Menteri Kesehatan kepada Puskesmas Berprestasi merupakan
pengakuan pemerintah terhadap kinerja dan kualitas pelayanan Puskesmas sebagai pemberi
layanan kesehatan strata pertama. Diharapkan para pemenang Puskesmas Berprestasi ke
depan bisa diberdayakan menjadi motivator bagi Puskesmas di sekitarnya untuk memiliki
prestasi yang setara khususnya dalam Upaya Kesehatan Masyarakat, mengedepankan upaya
promotif, preventif dan diagnosa dini sehingga Visi Masyarakat Sehat, Mandiri dan
Berkeadilan segera terwujud.




























12
DAFTAR KEPUSTAKAAN


1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Pelayanan Publik No. 25 tahun 2009
5. Peraturan Presiden No.72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 569/Menkes/Per/XI/1984 tentang Lambang
Kesehatan untuk Upaya Kesehatan Rakyat di Seluruh Indonesia.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 2048/MENKES/PER/X/2011
9. Tentang Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 7 Tahun 2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat

























13

















2014





[INSTRUMEN PENILAIAN
PUSKESMAS BERPRESTASI
TINGKAT NASIONAL TAHUN




14
INSTRUMEN PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASI
DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas ...............................................................................................................................................
2
Nomor Registrasi
Puskesmas *)
P---
3 Alamat Puskesmas Jalan ....................................................................................................................................
Desa/
Kelurahan..................................................................
a. Nomor telepon
-
b. Nomor Fax
-
c. Alamat email dan
website
...............................................................................................................................................
4
Kepala Puskesmas
a. Nama (lengkap dan
gelar)
...............................................................................................................................................
b. HP
-
5 Kategori Penilaian **)
1. Perkotaan 2. Perdesaan 3. Terpencil/Sangat Terpencil

2014]
Penghargaan Menteri Kesehatan bagi Puskesmas yang telah berprestasi melayani masyarakat, diberikan
dalam rangka peringatan Hari Kesehatan Nasional ke-48 Tahun 2014


15
Keterangan :
*) Sesuai dengan Kode Registrasi Puskesmas yag dikeluarkan oleh Pusdatin, Kemkes RI
**) Sesuai dengan surat pernyataan dari Ka. Dinkes (untuk 1 dan 2), SK Bupati/Walikota (untuk 3)

II. DATA UMUM PUSKESMAS
1 Jenis Puskesmas
1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas Non Perawatan
2 Letak Puskesmas
1. Ibu Kota Provinsi 2. Ibu Kota Kab/Kota 3. Lainnya ..........
3 Topografi Wilayah
1. Keterpencilan 2. Kepulauan 3. Perbatasan
4
Wilayah Kerja Puskesmas
a. Luas wilayah Puskesmas
.km
2

b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis) *)

c. Jumlah RW (sejenis) *)


5
Demografi Puskesmas

a. Jumlah penduduk **)

b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) **)

c. Jumlah Keluarga Miskin **)

6 Ketenagaan Puskesmas
Pendidikan
Status
Kepegawaian
Lokasi Kerja
S2 S1 D3 D1 SMK PNS PTT TS Pusk.
Pus
tu
Posk
esdes


16
a. Dokter

b. Dokter Gigi

c. Bidan

d. Perawat

e. Perawat Gigi

f. Sanitarian

g. Gizi

h. Analis Kesehatan

i. Farmasi

j. Promkes

k. Nakes Lainnya

l. Non Nakes

TOTAL

7 Jejaring Puskesmas
a. Jumlah Pustu

b. Jumlah Pusling R4



17
c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu)

8 Rumah Dinas
a. Rumah Dinas Dokter

b. Rumah Dinas Paramedis

9 Kendaraan Transportasi
a. Roda 2 (Motor/Sepeda)

b. Roda 4 (Ambulans)

10 Ketersediaan Air Bersih
a. Sepanjang Tahun
1. Ya 2. Tidak
b. Sumber Air Bersih, sebutkan
........................................................................
..............
11 Ketersediaan Listrik
a. Tersedia 24 jam
1. Ya 2. Tidak
b. Sumber Listrik, sebutkan
........................................................................
..............
Keterangan :
*) Bila ada sebutan lain sesuai penyebutan di daerah seperti Distrik, Nagari, Jorong, Kampung, Dusun,
Banjar, dll
**) Jumlah di wilayah kerjanya, bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di Puskesmas, diberi
keterangan khusus






18



Manajemen Puskesmas

NO PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
DOK
UME
N
TELU
SUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1
Kelembagaan dan Struktur
organisasi (Pembentukan
Puskesmas)
Ada

Tidak Ada


2
SK Bupati/Walikota (Pembentukan
Puskesmas)
Ada

Tidak Ada

3
Penanggung jawab Program
Puskesmas
Ada, tertulis

Ada, tidak
tertulis

Tidak Ada

4
Perencanaan


a. Dokumen Ada

Tidak Ada


b. Analisa kebutuhan Ada

Tidak Ada

5
Uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan terkait dengan
struktur organisasi
Ada, tertulis

Ada uraian
tugas, tapi
tidak sesuai
dengan
struktur
organisasi

Tidak Ada


6
Evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Ada, sesuai
PKP

Ada, tidak
sesuai PKP

Tidak Ada



19
7
Pola ketenagaan Puskesmas
Sesuai jenis
dan jumlah
kebutuhan
(ket)

Sesuai jenis
dan jumlah,
hanya untuk
tenaga
strategis
(dokter,
bidan dan
perawat)

Tidak sesuai
jenis dan
jumlah
kebutuhan
untuk tenaga
strategis


8
Visi, misi,tujuan dan tata nilai
Puskesmas Puskesmas
Tertulis dan
dipahami
semua
pelaksana

Tertulis,
tidak semua
pelaksana
paham

Tidak Ada


9
Mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan
Ada,
dibakukan
(ket)

Ada, tidak
dibakukan

Tidak Ada


10
Pendelegasian wewenang dari
Pimpinan apabila meninggalkan
tugas
Ada, tertulis

Ada, tidak
tertulis

Tidak Ada


11
Alur Pelayanan
Ada,
terpampang

Ada, tidak
terpampang

Tidak Ada

12
Biaya/tarif sesuai dengan Peraturan
Ada,
terpampang
di dinding
dan sesuai

Ada, di
pampang
tapi tidak
sesuai
Atau
Ada, sesuai
tapi tidak di
pampang

Tidak Ada


13
Jenis Pelayanan
Ada di
dinding dan
sesuai

Ada di
dinding,
tidak sesuai

Tidak Ada


14
Penggunaan Informed consent
Ada, sesuai
standar

Ada, tidak
sesuai
standar

Tidak Ada


15
Hak dan kewajiban pasien
Tertulis,
terpampang

Ada, tidak
terpampang

Tidak Ada



20
(ket)
16
Laporan tahunan
Ada, lengkap
(ket)

Ada, tidak
lengkap

Tidak Ada


17
Lokakarya mini bulanan (lintas
program internal Puskesmas)
Terjadwal,
rutin

Terjadwal,
tidak rutin

Tidak Ada

18
Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
Terjadwal,
rutin

Terjadwal,
tidak rutin

Tidak Ada

19
Data dasar Puskesmas dan peta
wilayah
Lengkap

Tidak
lengkap

Tidak Ada

20
Kotak Saran dan Pengaduan
Ada, ditindak
lanjuti

Ada, tidak
ditindak
lanjuti

Tidak Ada


21
Pemberdayaan Masyarakat
(Poskesdes, Posyandu, Posbindu,
Posmaldes, Kelas Ibu Hamil, dll )
Ada, ada
bukti
dokumen

Ada, tidak
ada bukti
dokumen

Tidak Ada


22
Pencatatan inventaris barang
Puskesmas
Ada, sesuai
kondisi
terkini

Ada, tidak
sesuai
kondisi
terkini

Tidak Ada


23
Rencana perbaikan kinerja program
melalui POA Bulanan
Ada
dokumen,
lengkap

Ada
dokumen,
tidak
lengkap

Tidak Ada


24
Adanya informasi tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat
dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lainnya(misal Survei
Mawas Diri, Musyawarah
Masyarakat Desa, dll)
Ada, sesuai
metode
survey

Ada, tidak
sesuai
metode
survey
(ket)

Tidak Ada



TOTAL SKOR PENCAPAIAN (a)


SKOR TERTINGGI (b)

250



21

SKOR MANAJ DAN ADM = (a):(b)






Kesimpulan:
No. Masalah Kesehatan yang ada Wilayah Besaran Masalah









No. Masalah Kesehatan yang ada Wilayah Upaya
Pengembangan








22



No. Masalah
Kesehatan yang
ada Wilayah
Upaya Kes Hambatan Inovasi

















Penyelenggaraan Promotif Preventif terkait UKM
NO PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN
TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. Upaya Promosi Kesehatan


23
1.
Jumlah kegiatan promosi kesehatan
di dalam Gedung selama setahun


2.
Jumlah kegiatan promosi kesehatan
di luar gedung atau masyarakat
(kunjungan rumah dan
pengorganisasian masyarakat)
selama setahun


3.
Jumlah keluarga dengan masalah
yang telah mendapat kunjungan
rumah oleh tenaga Puskesmas


4.
Puskesmas sebagai model institusi
kesehatan yang ber PHBS *)
a) Puskesmas bebas rokok

b) Lingkungan bersih

c) Bebas jentik

d) Jamban sehat

e) Persalinan ditolong nakes
f) Penimbangan balita
(ket )






5.
Jumlah promosi kesehatan
Persalinan ditolong oleh Nakes
dalam setahun


6.
Jumlah promosi kesehatan
Menimbang balita dalam setahun




24
7.
Jumlah promosi kesehatan
Menggunakan jamban sehat dalam
setahun


8.
Jumlah promosi kesehatan
Mencuci tangan dengan air bersih
dan memakai sabun dalam setahun


9.
Jumlah promosi kesehatan
Memberantas jentik dalam
setahun


10.
Jumlah promosi kesehatan Makan
sayur dan buah dalam setahun


11.
Jumlah promosi kesehatan
Melakukan aktivitas Fisik dalam
setahun


12.
Jumlah promosi kesehatan
Merokok di dalam rumah dalam
setahun


13.
Kelompok masyarakat peduli
kesehatan (jumantik, kader
posyandu, SBH, TOGA, TOMA,
UKS)


B. UPAYA WAJIB
1. Kesehatan Lingkungan


























25








Pusat Penyedia Informasi Kesehatan
V. PUSAT PENYEDIA INFORMASI KESEHATAN
PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN
TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0















26



Pusat Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan Perorangan

PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN
TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Ada Tidak Ada















27



Upaya Penilaian Mutu
1. Upaya evaluasi kepuasan pelanggan
2.
VII. PENILAIAN UPAYA MUTU
No. PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
DOKU
MEN
TELUS
UR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1.
Penilaian kepuasan
pelanggan
Ada dokumen,
ditindaklanjut

Ada
dokumen,
tidak
ditindaklanj
ut
Tidak Ada

2.
Upaya Kendali mutu
Ada sertifikat, lebih
atau sama dengan
2 periode

Ada
sertifikat,
dengan 1
periode
Tidak ada












28



Upaya lain:
Pengembangan & Inovasi

Pengembangan:
No. Masalah Kesehatan yang ada Wilayah Upaya Pengembangan













Inovasi:
No. Masalah Kesehatan Upaya Kes Hambatan Inovasi


29
yang ada Wilayah




















Tim Penyusun:

drg. Kartini Rustandi, M.Kes, dr. H.KM Taufiq, MMR,
Tinexcely Simamora, SKM, MKM, dr.Ganda Partogi,
Dr.dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH; dr. Ida Ayu Merthawati; drg. Idawatylina, M.Kes., dr. Irny...
drg. Naneu Retna;
dr. Dewi Irawati; dr. Mugi Lestari; dr. Ernawati Atmaningtyas;
Ruri Purwandani, SP, drg. Ery HZD, MMR;
dr. Berta Pasaribu
( Bu luky, wahyudi, Bu sri, Bu ulfa , Pak Heru)


30


Editor:

H.KM. Taufiq, Idawatylina,
Tinexcelly, Indi Susanti, Mugi Lestari