Tajuk: Kajian Mengenai Isu Pencemaran Udara Di __________. Bagi setiap item, sila tandakan (/) atau isi tempat kosong pada ruangan yang berkaitan. 1. Nama Responden : ______________________________________________. 2. Umur : _______ tahun. 3. Alamat : ____________________________________________. 4. Pekerjaan : ____________________. 5. Pada pendapat anda, apakah punca pencemaran udara di kawasan anda? [ ] Pembakaran terbuka [ ] Perobohan bangunan [ ] Peningkatan jumlah kenderaan Dan lain-lain : ____________________. 6. Apakah kesan pencemaran udara? [ ] Hujan asid dan jerebu [ ] Menjejaskan kesihatan [ ] Kesan rumah hijau dan Dan lain-lain : ____________________. 7. Apakah langkah mengurangkan pencemaran udara? [ ] Penapis asap/catalytic converter [ ] Program kitar semula [ ] Penggunaan petrol tanpa Dan lain-lain ; ____________________.