LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN BAGI CUTI TANPA GAJI

Di Bawah Pekeliling Pekhidmatan Bil. 14/2005
1. Nama
2. !awatan "eka#ang $a%i RM
&. 'a#ikh Pelantikan ke !awatan "eka#ang
4. 'e()h *+ti ,ang di ()h)n 'ah+n -+lan ha#i
5. 'a#ikh *+ti ,ang di ()h)n Da#i .ingga
/. 0ela12kela1 menga%a# 1eka#ang


3!ika kela12kela1 (e(e#ik1aan4 1e-+tkan mata (ela%a#an ,ang dia%a#5 6 "e#takan d+a 325
"alinan !ad+al 7akt+.
8. Nama !a-atan/1ek)lah
9. "e-a-21e-a- mem)h)n *+ti
:. Makl+mat "+ami
a5 Nama
-5 !awatan
*5 'a#a; !awatan
3"ementa#a / 0)nt#ek / 'eta( dan Be#(en*en5
d5 !a-atan/0emente#ian
e5 Nega#a tem(at Be#k+#1+1 ata+ Be#t+ga1
'a#ikh
'andatangan Pem)h)n
N). !P7P 012
1
Catitan :
1. 'iga 3&5 1alinan 1+#at mengenai 1,a#at21,a#at tawa#an k+#1+1 dan 1+#at (e#ak+an da#i(ada
ket+a %a-atan 1+ami hendaklah di 1e#takan ata+ 1+#at a#ahan (e#t+ka#an %ika -e#t+ga1 di
1e-e#ang la+t.
2. 3 < 5 'idak (e#l+ dii1i %ika (e#m)h)n -+kan 1e)#ang g+#+ ,ang menga%a# di 1ek)lah.

Ulusan dan Laporan Ketua Jaatan!Pen"etua!Guru Besar
Penga#ah Pela%a#an
7ila,ah Pe#1ek+t+an.
'a#ikh 'andatangan
0et+a !a-atan/Penget+a/$+#+ Be1a#
Nama
=)(
Catitan :
"ila -e#i +la1an 1e#ta (andangan mengenai (e#m)h)nan ini $+nakan ke#ta1 -e#a1ingan %ika (e#l+.
Pe#hatian kha1 hendaklah di-e#i ke(ada (e#m)h)nan da#i g+#+ ,ang menga%a# kela12kela1
(e(e#ik1aan. N,atakan 1amaada 1e)#ang g+#+ te#Iatih dan -e#(engalaman 1edia ada +nt+k
mengam-il alih kela12kela1 g+#+ ini
2
Ulusan dan Pandan"an Pen"ara# Pela$aran%
0et+a "etia+1aha
Bahagian "+m-e# Man+1ia
0emente#ian Pela%a#an Mala,1ia
A#a1 1254 Bl)k >12
0)m(lek1 0e#a%aan Pa#*el >
P+1at Pentad-i#an 0e#a%aan Pe#1ek+t+an
/2504 P?'RA!A@A.
'a#ikh 'andatangan
Nama
=)(
Catitan :
1. Pegawai ,ang menandatangani -ahagian ini 3 < 5 tidak -)leh #endah ata+ 'im-alan
Penga#ah Pela%a#an Nege#i.
2. "ila -e#i +la1an dan (andangan mengenai (e#m)h)nan ini $+nakan ke#ta1 -e#a1ingan
%ika (e#l+