STUDI KASUS PASIEN

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG E.C

SUSPEK VIRUS DENGAN PREHIPERTENSI PADA
LANSIA DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN
KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN
MENTENG DESEMBER 2013

Disusun Oleh :
Syairah Banu 1102008249
KELOMPOK 1

Pembimbing :
Dr. Sugma Agung Purbowo, MARS DiplDK

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Lahir : 18 Juli 1952
Umur : 61 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku : Betawi
No. Rekam Medis : 701274
Alamat Rumah : Jl. Anyer II no.24 RT / RW 09 / 09 Menteng
Tempat Pemeriksaan: Puskesmas Kecamatan Menteng
Tanggal Pemeriksaan: 11 Desember 2013
Jenis Pembayaran : Askes
Anamnesa
(autoanamnesa tanggal 11 Desember 2013)
Keluhan Utama
Buang air besar cair tanpa lendir dan sering (> 5 kali per
hari)
Keluhan Tambahan
Mulas-mulas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny.S usia 61 tahun datang ke Puskesmas
kecamatan Menteng diantar oleh anaknya dengan
keluhan buang air besar cair tanpa lendir dan frekuensi
sering (mencapai > 5 kali/ per hari) sejak dua hari yang
lalu. Keluhan disertai perasaan mulas-mulas, tanpa disertai
muntah, BAB berdarah, dan demam sejak dua hari yang
lalu.

Pasien mengantakan pagi hari dua hari yang lalu
ia merasa perutnya dalam kondisi tidak enak dan
mulas-mulas. Pada malam hari dua hari yang lalu
pasien mulai buang air besar cair sering hingga
empat kali sampai pasien merasa lelah untuk ke
kamar mandi dan susah tidur sehingga pagi hari
yang lalu pasien mengkonsumsi diapet yang
didapatkan dari warung namun tidak mengatasi
keluhannya malah frekuensi buang air besarnya
bertambah sehingga pasien menelepon anaknya
dan meminta diantar ke puskesmas esok harinya.

Riwayat penglihatan kabur disangkal, riwayat pusing
mendadak ketika bangun dari posisi duduk secara
mendadak disangkal, riwayat penurunan nafsu
makan disangkal.


Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing batu sebelumnya disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
Suami pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan
osteoartritis


Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suaminya yang merupakan
pensiunan pns dan wiraswasta bidang hortikultura.

Riwayat Kebiasaan
melakukan aktifitas rumah tangga : membersihkan
rumah, mencuci dan menyetrika pakaian dan
memasak meskipun sudah tergolong sebagai
lansia.
tidak menyukai kegiatan olahraga.
pasien kurang menyukai sayur-sayuran
gemar membeli makanan di luar karena lebih
praktis daripada memasak
cita rasa utama makanan yang disukai asin.
makan tiga kali sehari (pagi, siang dan malam).


Pemeriksaan Fisik

Tanggal 11 Desember 2013
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis

Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,7
o
C


Status Gizi
Berat badan saat pemeriksaan : 55 kg
Berat badan terakhir yang diperiksa oleh pasien
(satu minggu yang lalu): 57 kg
Tinggi badan : 156 cm
IMT : BB (kg) = 22,6 kg/m
2

TB
2
(m)

Status Generalis
Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut: warna hitam disertai uban
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
: pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normal, tidak terdapat serumen
Hidung : septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
Tenggorokan : tidak hiperemis
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kering,
mukosa ginggiva tidak kering

Leher
Trakea di tengah
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Aksila
Aksila lembab -/-
Thorak
Inspeksi: bentuk dada simetris
: pergerakan dinding dada simetris
: iktus kordis tidak terlihat


Abdomen
Inspeksi : perut datar, lembek,
simetris
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani diseluruh lapang
abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

Profil Keluarga
Karakterisktik Keluarga
Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. M
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : betawi
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan PNS & wiraswasta bidang
hortikultura
Pendidikan : S1 (ekonomi)
Alamat rumah : Jl. Anyer II no.24, RT/RW 09/09,
Menteng
Penghasilan : Tunjangan pensiun (Rp. 2.154.000)
Usaha pribadi (4.000.000)

Identitas Pasangan
Nama : Ny. S
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Suku : Betawi
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Jl. Anyer II no.24 RT /
RW 09 / 09
Penghasilan : -

Struktur Komposisi Keluarga

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan barang-barang berharga
Satu buah televisi berukuran 21 inch
Satu buah radio
Satu buah lemari es dua pintu
satu buah air conditioner
Satu buah komputer
Satu buah motor yamaha mio


Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
Tempat Berobat : Puskesmas
Balita : -
Asuransi/Jaminan Kesehatan : Askes

Pola Konsumsi Makanan Keluarga
Kebiasaan makan
Menu makanan tidak terlalu bervariasi.
Ny. S tidak terlalu suka memasak, Sering membeli
makanan di warung-warung dekat rumahnya.
Menu makanan yang biasa (pasien) terdiri dari
nasi, lauk pauk,
Cita rasa daripada makanan yang paling sering
dihidangkan adalah gurih dan asin.
Pola makan tiga kali sehari
mengkonsumsi air mineral yang bersumber dari
galon isi ulang.
Pasien tidak menyukai teh ataupun kopi.

Pola makan pasien tiga hari terakhir:


Menerapkan pola gizi seimbang
pola makan pasien tidak mengandung 3-5 porsi
sayuran dan 2-3 porsi buah seperti yang dianjurkan.
konsumsi air pasien dalam sehari hanya 5-6 gelas per
hari (anjuran 8 gelas per hari).
Pasien juga tidak menyukai berolahraga
gemar mengkonsumsi makanan asin (gurih).
Pola makan pasien juga tidak sesuai dengan
kebutuhan kalori pasien, dimana pasien
membutuhkan kalori 1252.35 kalori/ hari


Pola Dukungan Keluarga
Faktor pendukung terselesainya masalah dalam
keluarga
Anak kandung pasien: Menemani pasien untuk
berobat
Suami pasien: mengingatkan pasien untuk tidak
mengkonsumsi makanan yang terlalu asin.
Menantu pasien: Mengantar pasien berobat ke
puskesmas

Faktor penghambat terselesainya masalah dalam
keluarga
Kebiasaan pasien dalam konsumsi makanan asin,
tidak menyukai sayur, jarang konsumsi buah dan
masih kurang konsumsi air yang sulit diubah sehingga
pola makan pasien masih tidak mendukung
pengobatan dan predisposisi penyakit lain.
Peran pasien sebagai ibu rumah tangga yang
membuat pasien agak susah menerima saran dari
anak.
Pasien hanya tinggal berdua dengan suami yang
sama-sama lansia

Genogram
Bentuk Keluarga
dyad family
Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman
(1998), siklus keluarga ke delapan.

Identifikasi Permasalahan yang didapat
dalam keluarga
Persepsi pasien terhadap penyakitnya yang dirasa
gawat karena tidak dapat diatasi dengan obat
warung
Pasien hanya tinggal bersama dengan suami yang
juga merupakan lansia
Kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan bercitarasa
asin
Pola makan pasien yang tidak sesuai dengan
kebutuhan kalori pasien, tidak mengkonsumsi sayuran
dan buah dan konsumsi cairan kurang yang tidak
sesuai dengan prinsip gizi seimbang.
Kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan asin yang
merupakan faktor predisposisi hipertensi.

Diagnosis Holistik
Aspek Personal
Alasan kedatangan :
Pasien datang berobat ke puskesmas dalam
kondisi yang seharusnya dapat diatasi lebih
cepat.
Harapan :
Pasien memiliki harapan untuk dapat sembuh dari
penyakitnya.
Kekhawatiran :
Pasien merasa penyakitnya lebih serius karena
tidak dapat diatasi dengan obat warung.

Aspek Klinik
Diagnosis kerja : diare akut dengan dehidrasi e.c
suspek virus dengan prehipertensi
Diagnosis banding : diare akut dengan dehidrasi
e.c suspek bakteri dengan prehipertensi

Aspek Risiko Internal
Genetik : Tidak ada pengaruh genetik.
Pola makan : Pola makan pasien belum masuk
dalam kategori gizi seimbang karena kurang
sayuran, buah dan cairan, selain itu pasien suka
mengkonsumsi makanan bercita rasa asin.
Kebiasaan :
Pasien suka membeli makanan di luar.
Pasien tidak menyukai kegiatan olahraga
Spiritual :
Pasien dan keluarganya rajin beribadah. Pasien
tidak memiliki gangguan fungsi spiritual.

Aspek Psikososial Keluarga
Faktor pendukung kesehatan pasien yang berasal
dari keluarga ialah adanya dukungan dari anak
pasien dan suami untuk berobat dan merubah
pola makan.
Aspek Fungsional
Menurut skala derajat penyakit pasien termasuk
derajat 4 dimana pasien mampu melakukan
pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan
rumah.

Rencana Penatalaksanaan





Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

Terimakasih