LAPORAN KASUS 1

Obstruktif jaundice ec koledokolitiasis

OLEH :
Meylinda Komala Wardhani
H1A009037
Pembimbing : dr. H. Sigi !ami"a# S$.%
&ALAM 'A()KA ME()*K+,* KEPA(*,E'AA( KL*(*K MA&-A
%A)*A(.SM/ *LM+ %E&AH
'+MAH SAK*, +M+M P'O0*(S* (,%
/AK+L,AS KE&OK,E'A( +(*0E'S*,AS MA,A'AM
1012
I. I!N"I"AS PASI!N
(ama : (y. &
!eni3 "elamin : Wania
+m4r : 50 ah4n
Agama : *3lam
Alama : Semoyang 6 Praya# Lombo" ,engah
Pe"er7aan : *b4 '4mah ,angga
(omor 'M : 53 80 71
,anggal M'S : 05 Mei 1012
,anggal $eri"3a : 09 Mei 1012
II. ANA#N!SIS
Kelu$an Uta%a
(yeri $er4 "anan aa3
Ri&a'at Pen'akit Sekaran( )
Pa3ien r474"an dari 'S+& Praya dengan diagno3i3 i"eri" ob3r4"3i e: ba4 ;%&. Pa3ien
mengel4h nyeri $er4 "anan aa3 3e7a" 1 mingg4 SM'S# nyeri dira3a"an hilang imb4l dan
berlang34ng 3e"iar 10610 meni# nyeri dira3a"an men7alar 3am$ai "e $4ngg4ng# nyeri
m4n:4l bia3anya 3eelah $a3ien ma"an# er4ama ma"an ma"anan yang berlema". Pa3ien
74ga mengel4h 3el4r4h badan "4ning 3e7a" 1 mingg4 SM'S. A<alnya# $a3ien mera3a"an
"4ning di "ed4a maa# lal4 dira3a"an di 3el4r4h 4b4h. Kadang m4al dan m4nah# 3ebanya"
161 "ali.hari# mem4nah"an ma"anan. ,erda$a demam 3e7a" 2 hari SM'S yang dira3a"an
hilang imb4l# m4n:4l ida" menen4 dan ida" 3am$ai menggigil. Pa3ien 74ga mengel4h"an
badan era3a lema3# ida" ada na=34 ma"an 3emen7a" 3a"i# =re"4en3i ma"an 3ehari 161
3endo" ia$ ma"an. Pa3ien 74ga menga"4 bera badan men4r4n 3e7a" 1 b4lan era"hir.
%AK dira3a"an ber<arna 3e$eri eh 3e7a" 1 mingg4 SM'S# =re"4en3i %AK 163 "ali.hari#
nyeri >6?# "en:ing ber$a3ir >6?# darah >6?. %A% dengan =re"4en3i 1 "ali.hari ber<arna 3e$eri
dem$4l 3e7a" 1 mingg4 era"hir# "on3i3en3i l4na"# nyeri 3aa %A% >6?# lendir >6?# darah >6?.
Ri&a'at Obstetri dan *inekolo(i
Pa3ien 34dah memili"i 3 orang ana" dan $a3ien berheni haid 3aa ber43ia 29 ah4n.
Ri&a'at Pen'akit a$ulu
6 Kel4han nyeri $er4 hilang imb4l 3e7a" "4rang lebih 1 b4lan yll
6 He$aii3 >6?# hi$eren3i >6?# diabee3 meli43 >6?# $enya"i 7an4ng >6?# $enya"i gin7al >6?#
$enya"i $ar4 >6?.
Ri&a'at Pen'akit Keluar(a
Kel4arga $a3ien ida" ada yang mengalami "el4han 3er4$a# hi$eren3i >6?# he$aii3 >6?#
diabee3 melli43 >6?# $enya"i 7an4ng >6?# $enya"i gin7al >6?.
Ri&a'at Pen(obatan
Pa3ien 3em$a memeri"3aan diri "e P43"e3ma3 M474r6 Lombo" ,engah# nam4n hanya diberi
oba $enghilang ra3a nyeri dan $a3ien di$erboleh"an $4lang dan "el4han ida" membai"
"em4dian $a3ien $ergi "e 'S+& Praya "em4dian dir474" "e 'S+P (,%.
Ri&a'at Aler(i
Pa3ien menyang"al adanya alergi erhada$ ma"anan aa4 oba6obaan eren4.
Ri&a'at Sosial
Pa3ien be"er7a 3ebagai ib4 r4mah angga. Pa3ien memili"i "ebia3aan 3ering ma"an ma"anan
berlema". 'i<aya mero"o" >6?# min4m al"ohol >6?# min4m 7am4 >6?.
III. P!#!RIKSAAN +ISIK
Status *eneralis
Keadaan +m4m : Sedang
Ke3adaran . );S : ;M . E205M9
,e"anan darah : 110.80 mmHg
&eny4 (adi : 81 "ali.meni# era4r# "4a ang"a
Perna=a3an : 19 "ali. meni# era4r
S4h4 a"3ila : 39.5@;
,inggi %adan : 150 :m
%era %adan : 25 "g
Sa43 )iAi : :4"4$ >*M, B 10 ?
Ke,ala - Le$er
6 Ke$ala : normo:he$ali# ben4" 3imeri3
6 Maa : "on74ngiCa anemi3 >6.6?# sclera ikterik ./-/0# 'P >D.D? i3o"or 4"4ran
3mm.3mm
6 ,H, : ben4" normal# 3imeri3
6 Leher : ida" am$a" l4"a ma4$4n ben7olan# deCia3i ra"ea >6?# $embe3aran K)%
>6?# S;M ida" a"i= # hi$erro=i S;M >6?
"$oraks
6 *n3$e"3i
ikterik ./0
%en4" dan 4"4ran dinding dada 3imeri3
Perm4"aan dada : ma33a >6?# 7aringan 3i"ari" >6?# dan 7e7a3 >6?
/o33a 74g4lari3 : ida" am$a" deCia3i ra"ea
P4l3a3i i"43 "ordi3 ida" erliha
6 Pal$a3i
Pergera"an dinding dada 3imeri3
0o:al =remi43 3imeri3
*"43 "ordi3 eraba di *;S 5 linea mid"laCi"4la 3ini3ra# "4a ang"a.
(yeri e"an >6?# ben7olan >6?# edema >6?# "re$ia3i >6?
6 Per"43i
Pada la$ang $ar4 3onor D.D
%aa3 Par4 E He$ar anerior deFra:
*n3$ira3i : *;S 0*
E"3$ira3i : *;S 0
%aa3!an4ng:
&eFra anerior: *;S ** $ara3ernal line deFra
Sini3ra anerior: *;S 0 mid"laCi"4la line 3ini3ra
6 A43"4la3i
$4lmo: Ce3i"4ler D.D# ron"i 6.6# <heeAing 6.6.
:or : S1dan S1 4nggal reg4ler# m4rm4r >6?# gallo$ >6?.
Abdo%en
6 *n3$e"3i : ikterik ./01 ma33a >6?# di3en3i >6?# 3i"ari".scar >6?
6 A43"4la3i : bi3ing 4343 >D? normal# =re"4en3i 15 "ali dalam 3emeni
6 Per"43i : im$ani $ada 3el4r4h la$ang abdomen# nyeri "eo" >6?
6 Pal$a3i : di3en3i abdomen >6?# n'eri tekan kuadran kanan atas ./0# ma33a >6?#
m4r$hy 3ign >6?# de=an3 m43"4lar >6?# He$ar.Lien.'enal ida" eraba
!2tre%itas atas
Ikterik /-/1 a"ral hanga D.D# edema 6.6# de=ormia3 6.6
!2tre%itas ba&a$
Ikterik /-/1 A"ral hanga D.D# edema 6.6# de=ormia3 6.6
I3. R!SU#!
Wania# 50 ah4n r474"an dari 'S+& Praya dengan diagno3i3 i"eri" ob3r4"3i e: ba4
;%&# mengel4h nyeri $er4 "anan aa3 3e7a" 1 mingg4 SM'S# nyeri hilang imb4l d4ra3i 106
10 meni# nyeri bia3anya 3eelah ma"an6ma"anan berlema". Kel4han lain# 3el4r4h badan
"4ning 3e7a" 1 mingg4 SM'S. &emam hilang imb4l 3e7a" 2 hari SM'S. %adan era3a
lema3# na=34 ma"an men4r4n# bera badan dira3a"an men4r4n 3e7a" 1 b4lan era"hir. %AK
ber<arna 3e$eri eh =re".163 "ali.hari dan %A% 1 "ali.hari <arna 3e$eri dem$4l# "on3i3en3i
l4na"# 3e7a" 1 mingg4 era"hir. Ri&a'at Obstetri dan *inekolo(i ) Memili"i 3 orang ana"
dan berheni haid 43ia 29 ah4n. Ri&a'at Pen'akit a$ulu ) Kel4han 3er4$a >D? 3e7a"
"4rang lebih 1 b4lan yll. Pada ,e%eriksaan fisik ) K+: 3edang# "e3adaran "om$o3 meni3#
);S: E205M9# ,& 110.80 mmHg# nadi 81 F.m# re3$ira3i 19 F.m# 34h4 39#5
o
;.
Pe%eriksaan #ata : 3:lera i"eri" D.D. Pe%eriksaan Abdo%en) *"er43 >D.D?# nyeri e"an
"4adran "anan aa3 >D?. E"remia3 aa3 dan ba<ah i"eri" D.D.D.D.
3. IA*NOSIS K!R4A
Ob3. Abdominal $ain e :a43a 343$e: "oledo"oliia3i3
3I. IA*NOSIS 5ANIN*
6 Koleliia3i3
6 Kolangii3
6 ,4mor "a$4 $an:rea3
3II. PLANNIN*
ia(nostik )
Laboraori4m
6 &L
6 L/, : ALP# )amma ),# S)O,# S)P,# %ilir4bin oal dan dire"
+rinali3i3
+S) Abdomen
;, S:an Abdomen
P,; >Per:4ane43 ,ran3he$ai: ;hole3i3ogra=i? aa4 E';P >Endo3:o$i:
'erograde ;holangio$an:reai:ogra$hy?
3III. 6ASIL P!#!RIKSAAN P!NUN4AN*
1. Laboratoriu% >05 Mei 1012?
ara$ len(ka, 6asil Nilai Nor%al
H)% 9#2 P: 11#5 E 19#5 g.dL
R57 819: P: 2#0 E 5#0 >10G9.4L?
H;, 21#7 P: 37#0 E 25#0 >H?
M;0 81#3 81#0 E 91#0 >=L?
M;H 18#7 17#0 E 31#0 >$g?
M;H; 35#3 31#0 E 37#0 >g.dL?
W%; 7#79 2#0 E 11#0 >10G3.4L?
PL" ;1; 150 E 200 >H?
Ki%ia Klinik

6asil Nilai Nor%al
)&S 109 I 190 mgH
+re4m 31 10 E 50 mg H
Kreainin 0#8 P : 0#9 E 1#1 mgH
S*O" <= I 20 +.L
S*P" ;= I 21 +.L
5illirubin "otal 1>11: I 1#0
5illirubin irect 1<1?@ I 0#1
Seroi%unolo(i
H%3Ag: (on rea"i= >6?
!lektrolit dan Analisa *as
ara$
Nilai Nor%al
(a
D
: 138 135 E 129 mmo.l
Ka
+
: 2,8 (-) 3#2 E 5#2 mmo.l
;l
6
: 105 95 E 108 mmo.l
9. Pe%eriksaan Ront(en
8. Pe%eriksaan 7"Ascan
Kesan ) ;or dan P4lmo normal.
IB. "!RAPI
6 Perbai"an "eadaan 4m4m:
o *0/& 'L 30 $m
o *n7 Keorola: 3H 1A.87am >K.P?
o *n7 'aniidin 1 A. 11 7am >K.P?
o *n7 ;e=riaFon 1 F 1 gr.11 7am
6 ,era$i &e=inii= :
o Penanganan nonbedah lioliia3i3
Li3i3
&i3ol43i dengan 3ediaan "oleliolii"
6asil ) Pelebaran *H%& dan EH%& e :a43a ba4 ;%& di3al 4"4ran 1#3 :m.
Li3i3 "ona" dengan "aeer $er"4an
Liori$3i dengan ESWL
S=ingeroomi Endo3"o$i"
o Koledo"oomi
o Koledo"od4odeno3omi
B. IA*NOSIS AK6IR
Ob3r4"i= 7a4ndi:e e: "oledo"oliia3i3
BI. PRO*NOSIS
J4o ad Ciam : d4bia ad bonam
J4o ad =4n:ionam : d4bia ad bonam
J4o ad 3anaionam : d4bia ad bonam