Form 1

FORMULIR PEMERIKSAAN SILANG (CROSS CHECK) SEDIAAN DARAH MALARIA

TAHUN 2010 - 2011
Laboratorium asal
: ...................................................
Nama mikroskopis
: ...................................................
Tanggal pengiriman : ..................................................
Laboratorium rujukan : ...................................................
Tanggal pemeriksaan : ...................................................
No

Kode SD

Hasil laboratorium asal

Tanggal

Hasil laboratorium
rujukan

Tanggal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui
Supervisor,

Mikroskropis rujukan,
(Nama)

(Tanggal)

(Nama)

(Tanggal)

Paraf

Form 2
FORMULIR PENILAIAN HASIL CROSS CHECK SD MALARIA (+/-)
(Diisi oleh Laboratorium rujukan)

Hasil laboratorium rujukan

Hasil laboratorium
asal

Total
Positif

Negattif

Positif
Negatif
Total
Positif palsu : ................................

Akurasi (%)

: ........................................

Negatif palsu: ................................

Kesalahan (%) : ..........................................

Keterangan/Masukan/Saran (Kualitas apusan dan pewarnaan SD,dll.)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Penilai
Mikroskropis rujukan,
(Nama)

Mengetahui
Supervisor,
(Tanggal)

(Nama)

(Tanggal)

Form 3
FORMULIR PENILAIAN HASIL CROSS CHECK SD MALARIA (SPECIES)
(Diisi oleh Laboratorium rujukan)

Hasil laboratorium rujukan

Hasil laboratorium
Asal

Total
P. falciparum

P. vivax/ Non
falciparum

P. falciparum
P. vivax/ Non
falciparum
Total
P. falciparum palsu

: ................................

P.vivax/ Non P.f palsu: ................................

Akurasi (%)

: ........................................

Kesalahan (%) : .......................................

Keterangan/Masukan/Saran: (Kualitas apusan dan pewarnaan SD,dll.)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Penilai
Mikroskropis rujukan,
(Nama)

Mengetahui
Supervisor,
(Tanggal)

(Nama)

(Tanggal)

Form 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL CROSS CHECK SD (+/-)
(Diisi oleh Laboratorium rujukan)

Laboratorium asal : ...........................................

Nama mikroskopis : ...........................................
Tahun
: ...........................................

Periode

Positif
palsu

Negatif
palsu

Akurasi
(%)

Kesalahan
(%)

Catatan

Cross
check I
Cross
check II
Catatan: Cross check I dilakukan 6 bulan pertama setelah pelatihan
Cross check II dilakukan 12 bulan setelah pelatihan
A = Jumlah SD yang dilaporkan positif oleh mikroskopis asal dan rujukan
B = Jumlah SD yang dinyatakan positif oleh mikroskopis asal, namun ditemukan negatif oleh mikroskopis rujukan
C = Jumlah SD yang dinyatakan negatif oleh mikroskopis asal, namun ditemukan positif oleh mikroskopis rujukan
D = Jumlah SD yang dilaporkan negatif oleh mikroskopis asal dan rujukan

Komentar/Masukan/Saran:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Penilai
Mikroskropis rujukan,
(Nama)

Mengetahui
Supervisor,
(Tanggal)

(Nama)

(Tanggal)

Form 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL CROSS CHECK SD (Species)
(Diisi oleh Laboratorium rujukan)

Laboratorium asal : ...........................................

Nama mikroskopis : ...........................................
Tahun
: ...........................................

Periode

P. falcip
palsu

P. vivax/
Non P.
falcip
palsu

Akurasi
(%)

Kesalahan
(%)

Catatan

Cross
check I
Cross
check II
Catatan: Cross check I dilakukan 6 bulan pertama setelah pelatihan
Cross check II dilakukan 12 bulan setelah pelatihan
A = Jumlah SD yang dilaporkan positif oleh mikroskopis asal dan rujukan
B = Jumlah SD yang dinyatakan positif oleh mikroskopis asal, namun ditemukan negatif oleh mikroskopis rujukan
C = Jumlah SD yang dinyatakan negatif oleh mikroskopis asal, namun ditemukan positif oleh mikroskopis rujukan
D = Jumlah SD yang dilaporkan negatif oleh mikroskopis asal dan rujukan

Komentar/Masukan/Saran:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Penilai
Mikroskropis rujukan,
(Nama)

Mengetahui
Supervisor,
(Tanggal)

(Nama)

(Tanggal)

Form 1
FORMULIR EVALUASI MIKROSKOPIS MALARIA DITEMPAT
(ONSITE EVALUATION)
Kabupaten: ........................................................
Nama mikroskopis: ............................................
Tanggal ...............................................................

Provinsi : ..........................................................

1. ADMINISTRASI
JENIS
Tempat kerja

SDM

Prosedur
Operasional Standar

Pencatatan dan
pelaporan

Pengumpulan data
dan SD

KONDISI

MEMADAI

Sarana pendukung kerja

(meja, kursi, tissue dll.)
Keamanan
Akses keruang kerja
terbatas
Alur kerja efisien
Kebersihan dan kerapihan
Air tersedia
Listrik tersedia
Semua staf mendapat
pelatihan yg cukup
Dokumen pelatihan
tersimpan dengan baik
Ada pelatihan penyegaran
yang diikuti/dilaksanakan
Direncanakan pelatihan
ulang bila diperlukan
Manual kerja tersedia di
laboratorium
Semua staf mengeathui
lokasi penyimpanan manual
Metode kerja ditinjau
minimal 1 tahun sekali
Manual mencerminkan
pekerjaan saat itu
Memiliki buku register
Buku register rapi dan
terbaca
Buku register diisi dan
diperbarui
Laporan akurat dan lengkap
Sediaan darah tersimpan
dengan baik

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

Y/T
Y/T
Y/T

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

CATATAN

Peralatan

Bahan

Keamanan kerja

Catatan pemeliharaan
peralatan
Manual untuk penggunaan
alat tersimpan dg alat
Pengecekan akurasi
Tersedia bahan-bahan
pemeriksaan cukup
Pengecekan kualitas bahan
Masalah pengiriman/suplai
bahan
Tempat sampah benda tajam
Jas laboratorium
Desinfektan pencuci tangan

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

2. SEDIAAN DARAH
JENIS
Pengumpulan SD
Penanganan SD di
laboratorium

KONDISI

MEMADAI

Pelatihan mikroskopis
SD diberi label dg kode
Formulir dg daftar kode SD
Penyimpanan ditempat yang
aman
Kode pasien cocok dengan
formulir SD
Kualitas SD dinilai dan
dicatat

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

CATATAN

Y/T
Y/T

3. TAHAPAN PEMERIKSAAN MIKROKOSPIS

JENIS
Pembuatan SD

Pewarnaan

KONDISI

MEMADAI

Kaca benda dilabel sebelum

SD dibuat
SD dibuat di kaca benda
baru
Buat apusan darah tebal dan
tipis
Pengeringan dan fiksasi SD
Tempat pembuangan benda
tajam (jarum)
Metoda sesuai dengan SOP

Y/T

Semua botol reagen diberi

label
Tersedia zink untuk
pewarnaan

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

CATATAN

Menggunakan rak
pewarnaan standar
Tersedia chart pewarnaan
Expaired date Giemsa dicek
Timer tersedia
Pemeriksaan sediaan Menggunakan mikroskop
darah
binokuler
Kondisi mikroskop baik
Mikroskop bergeser dengan
benar
Tersedia bola lampu
cadangan
Tersedia minyak imersi
Tersedia penutup mikroskop
Pemeriksaan sesuai SOP
Minimal diperiksa 200 LP
Tersedia counter
Pelaporan
Laporan dalam format
standar
Melaporkan species parasit
Melaporkan jumlah parasit
Hasil pemeriksaan langsung
dicatat dalam buku register
Hasil pemeriksaan
dilaporkan secepat mungkin
Semua SD disimpan dengan
teratur untuk di cross check

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

KOMENTAR/MASUKAN/SARAN
1. Administrasi
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Sediaan darah
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Tahapan pemeriksaan mikroskopis
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Tanggal : ......../........./2010
Evaluator,
,
(.................................)

Form 2
KUESIONER UNTUK MIKROSKOPIS
Tanggal: ....../........./2010
Kabupaten : ............................................................ Provinsi: ....................................................
Penanggung jawab : ...............................................

INFORMASI

DATA

CATATAN

1. Identitas
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Lama bekerja sebagai
mikroskopis
2. Beban kerja

3. Pelatihan
Jumlah frekuensi pelatihan yang
diperoleh
Waktu pelatihan (bulan dan
tahun), dimana dan dilatih oleh
siapa.

4. Tingkat keahlian

Surveyor,

(.................................)

a. Ringan: < 40 SD per hari

b. Sedang:40 60 SD per
hari
c. Berat: > 60 SD per hari

............................ kali
1.

Di ................, oleh ....................

2.
3.
4.
5.

Di ................, oleh ....................

Di ................, oleh ....................
Di ................, oleh ....................
Di ................, oleh ....................
a. Pemula
b. Sedang
c. Ahli

Form 3
FORMULIR TES KEMAMPUAN DIAGNOSIS MIKROSKOPIS MALARIA
(Menggunakan slide standard)
Nama :...................................................................... Tanggal : ......./........./ 2010
Kabupaten: .............................................................. Provinsi: .........................................................
NO

KODE
SLIDE

HASIL
(Species dan stadium)

JAWABAN

JENIS
KESALAHAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PENILAIAN
Positif benar ...........................
Negatif palsu ..........................
Negatif benar .........................
Negatif palsu

Sensitivitas ..............................
Spesifisitas ..............................

Species benar ............................

Species salah ............................
Tingkat akurasi .........................
Tingkat kesalahan .....................

Rekomendasi/Saran/ Masukan
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Penilai,
(.................................................)

Form 1
FORMULIR MASS BLOOD SURVEY P. KNOWLESI
DESA: .................................. KECAMATAN: .................................... KABUPATEN: ................................. PROVINSI: .....................................
TANGGAL: ........./........../2010
NO

KODE

NAMA

JENIS KELAMIN
& UMUR

SD
NEGATIF

SD POSITF
CATATAN
P.f

Pelaksana: ................................................... (...........................................)

................................................... (............................................)
................................................... (............................................)

P.v

P.m

P.o

Form 2
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS (SD POSITIF) DAN PCR DI LABORATORIUM PUSLITBANG BIOMEDIS DAN
FARMASI (PENELITIAN P. KNOWLESI)
SEX & UMUR
NO

KODE

NAMA

ASAL

P.f

MIKROSKOPIS
P.V
P.m
P.o

MIX

PCR

TANGGAL

PARAF

Faorm 1
FORMULIR SURVEI UNTUK SLIDE STANDAR
PUSKESMAS/RS: .................................. KECAMATAN: .................................... KABUPATEN: ................................. PROVINSI: .....................................
TANGGAL: ........./........../2010
NO

KODE

NAMA

JENIS KELAMIN
& UMUR

SD
NEGATIF

SD POSITF
CATATAN
P.f

Pelaksana: ................................................... (...........................................)

................................................... (...........................................)
................................................... (...........................................)

P.v

P.m

P.o

Form 2
FORMULIR PEMBUATAN SLIDE STANDAR DI LAPANGAN
NO

KODE

NAMA

SEX & UMUR

SD
P.f

Tanggal: ........./........./ 2010

Petugas: ................................................. (.........................................)
................................................. (.........................................)
.................................................. (.........................................)

P.v

P.m

P.o

MIX

NEGATIF
/LAIN

JUMLAH SD
BAIK KURANG