Anda di halaman 1dari 41

Andre H Simarmata(11.2013.

145)

Pembimbing:
dr.Rachmat. C.Nikijuluw,Sp.B
dr.Diah Asih Lestari,Sp.B
dr.Michael,Sp.B
dr.Rino,Sp.B


Identitas
Nama lengkap : Tn. G (01199959)
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 63 thn
Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Tambora raya No 38 rt
008/004, tambora,Jakarta barat

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis
Tanggal : 10 Juni 2014, Jam : 09.10 WIB

Keluhan Utama:
Os mengeluh tidak bisa BAB sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Os mengeluh tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu
SMRS . Keluhan ini disertai dengan adanya mual
mual sejak 2 hari smrs, Os sempat muntah muntah
sebanyak 2 kali , muntah berwarna putih dan cair
kurang lebih sebanyak dua gelas. Perut dirasa semakin
membesar dan kembung. Os masih bisa flatus pada
hari masuk rumah sakit. Saat ini Os merasa lemas dan,
merasa meriang. Semua keluhan ini tidak didahului
dengan adanya gangguan buang air
sebelumnya.Riwayat BAB darah dan Hitam disangkal.
Buang air kecil tidak ada gangguan. Tidak ada keluhan
yang sama pada keluarga

RPD dan RPK
Riwayat Penyakit Dahulu
OS mempunyai riwayat hipertensi.Namun saat ini
tidak dalam pengobatan. Tidak ada riwayat penyakit
diabetes militus, alergi obat dan alergi udara dingin.

Orang tua Os mengidap Hipertensi
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari atau lebih
Variasi/hari : variasi makanan cukup bervariasi
Jumlah/hari : 3 porsi piring atau kurang
makan/hari
Nafsu makan : berkurang

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
(-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Asfiksia
(-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo/hiperestesi
(-) Pingsan (-) Kedutan (+) Pusing
(-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN : tidak diketahui
Berat badan rata-rata (Kg) : 72
Berat tertinggi (Kg) : -
Berat badan sekarang (Kg) : 70
Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD : 150/70 mmHg N : 82x/menit RR : 22x/menit S : 38,5C

Kepala : Normocephali, rambut hitam, terlihat ada uban, distribusi merata.
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, refleks cahaya +/+
Telinga : Normotia, sekret -/-, liang telinga lapang/lapang, abses -/-
Hidung : Deviasi septum(-), Normosepta, deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1/T1, uvula di tengah.
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : Kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)
Perkusi : nyeri (-)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea
midclavicular sinistra, berdiameter 2 cm.
Perkusi : Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : perut kembung teregang warna kulit sawo matang, lesi (-),benjolan
(-),simetris

Palpasi : Defans Muskular (-),nyeri lepas (+), benjolan (-)
Hati : Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran
Limpa : sulit dinilai
Ginjal : ballotemen (-), bimanual (-)

Perkusi : bunyi hipertimpani di seluruh abdomen,pekak hepar menghilang

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Rectal Touche : TSA kuat , Mukosa Licin, Ampula Kosong

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan

Extremitas (lengan & tungkai):
Kanan Kiri
Tonus normotonus normotonus
Massa (-) (-)
Sendi normal normal
Gerakan normal normal
Kekuatan + 4 +4
Edem (-) (-)
Lain-lain (-) (-)

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
STATUS LOKALIS
Perut tampak kembung dan Terdapat
nyeri tekan epigastrium (+) Defans
Muskular (-)
Perkusi Hipertimpani, BU meningkat
Nyeri tekan epigastrium (+)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 13 Mei 2014
Darah rutin
Hb :9,2 g/dL
Leukosit :9.410/mm
3

Trombosit :410.000/ mm
3

Ht :30,5%
Eritrosit :4.25 juta/uL
Elektrolit
Natrium :142mEq/L
Kalium :2.9mEq/L
Clorida :103mEq/L

Fungsi Liver dan ginjal
SGOT

:12 U/L
SPOT :10 U/L
Ureum :27 mg/dL
Kreatinin :1.09 mg/dL
TCO
2
:21.6mmol/L
Gula Darah
GDS : 143 mg/dL



DIAGNOSIS KERJA PRA BEDAH
Ileus Obstruktif ec volvulus
DIAGNOSIS PASCA BEDAH
Ileus Obstruktif ec tumor colon sigmoid susp maligna

Dasar diagnosis :
Os mengeluh tidak bisa bab selama 7 hari, mual
muntah,perut tampak kembung, disertai Foto 3 posisi
abdomen : Multipel Air fluid level dan distensi usus .

DIAGNOSIS DEFERENSIAL

Ileus Paralitik
Demam Tifoid
Ascites ec Sirosis hepatis
Kolelethiasis
Appendicitis

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-Cefixime tab 100mg No XV 2 x 1
-Metronidazole tab 500mg No XX 3 x 1
-Asam Mefenamat tab 250mg No XX 3 x 1
-Ondansetron tab 4mg No XX 3 x 1
-Ranitidin No XV 2 x 1
-Mucin syrup No I 3 x 1

Non-medikamentosa:
Mobilisasi aktif
Pembuatan stoma
GV diganti 2 x/hari
Bersihkan kantong stoma

Tindakan :
Laparatomi-eksplorasi CITO
Hartmanns Prosedure

Laporan Pembedahan( Cito)
Tanggal 10 juni 2014
Insisi mediana menembus kutis,subkutis,linea alba
Dilatasi usus halus, dan seluruh kolon sampai dengan kolon sigmoid
Massa tumor keras intra lumen skirus di sigmoid kurang lebih 5 cm
anterior dari pelvic brim . panjang sekitar 3 cm belum menembus
serosa
Saat dibelah terlihat obstruksi total lumen usus batas tidak tegas keras,
kalsifikasi (+)
Potong 5 cm ant dari massa tumor
Punting distal dijahit sebahai blind pouch
Puntung proksimal dieksteriorisasi sebagai end colostomy
Pembesaran kgb mesocolon (-)
Nodul di hepar (-)
Cuci rongga abdomen dengan NaCl 0,9% hingga jernih
Luka operasi dijahit lapis demi lapis




Instruksi Post Op
IVFD: Aminofluid 200cc/hari
Ceftriaxone 1x 2 gr IV
Ondansetron 3x 4mg IV
Metronidazole 3x 500 mg drip
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Ketorolac 3x 30 mg IV
Mulai besok pagi GV 2x/hari dengan kasa basah Nacl 0,9 %
Setelah pasien sadar, boleh clear fluid semampu
pasien,sedikit-sedikit dengan NGT dibiarkan mengalir
Colostomy bag ridak perlu diganti setiap hari

Edukasi:
Tidak boleh terkena air dan disentuh dan Minum
bertahap
Perawatan Stoma

PROGNOSIS
Vitam : ad bonam
Fungsionam : ad bonam
Sanationam : ad bonam

Pada tanggal 11 juni 2014 di ICU

S : - OS sadar. demam (-) tampak lemas, pusing (+)
O : - KU : Lemah
Kesadaran : CM
TD : 110/62 mmHg RR : 13x/menit
N : 85 x/menit S : 38,4C
Lab : Gds naik, Hipoalbuminemia ,Hiponatremia
A : - Post Operasi Laparatomi-Eksplorasi ec Tumor Sigmoid Hari ke-1

P : - Lanjutkan terapi
Ganti verband pagi sore
Mobilisasi duduk
Metronidazole 3x 500 mg drip
Combiflex peri 1000 cc
Clinoleic 250 cc
Ring as 750 cc
Besok pagi cek albumin
clear fluid semampu pasien,sedikit-sedikit dengan NGT dibiarkan mengalir

Pada tanggal 12 Juni 2014 Ruang ICU pagi

S : - Sesak (-),Nyeri tekan (-),

O : - Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Paru : Rh -/-,wh -/-
Abdomen : NT (-),BU(+) lemah
Laboratorium : GDS turun, Hipoalbuminemia

A : - Post Operasi Laparatomi-Eksplorasi ec Perforasi Ileum Hari ke-2

P : Lanjutkan terapi

Pada tanggal 13 Juni 2014 Ruang SOCA pagi

S : - Keluhan (-),

O : - Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Paru : Rh -/-,wh -/-
Abdomen : NT (-),BU(+) lemah
Stoma : utuh, produksi feses, prolaps (-) edema (-)
Lab :Hipoalbuminemia
NGT : 100 cc
A : - Post Operasi Laparatomi-Eksplorasi ec Perforasi Ileum Hari ke-3

P : - Aff NGT dan DC
Diet bubur Putel
Mobilisasi duduk jalan
Keluar belajaar perawatan utama
Lajutkan terapi
Transfusi albumin 20% bila 3g/dl (?)

Tinjauan Pustaka
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh
obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltis.
Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik.
Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang
usus. Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi
obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata.
Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia,
invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai
strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau
askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang
menyebabkan strangulasi
Definisi
keradangan akut maupun kronis pada peritoneum
parietale, dapat terjadi secara lokal (localized
peritonitis) ataupun menyeluruh(general peritonitis)
kontaminasi yang terus menerus oleh kuman,
kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas,
adanya bendaa sing ataupun cairan bebas seperti
cairan ascites akan mengurangi daya tahan
peritoneum terhadap bakteri

Etiologi
Penyebab terjadinya ileus obstruksi antara lain :
1. Hernia inkarserata :
2. Non hernia inkarserata, antara lain :
a. Adhesi atau perlekatan usus
b. Invaginasi
c . Askariasisd. Volvulus
e . Tumor
f. Batu empedu yang masuk ke ileus

Patogenesis

PEMERIKSAAN FISIK
Hiperperistaltik
terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada
dinding perut
Mettalic sound
Ampula recti kolaps
LABORATORIUM
hemokonsentrasi,leukositosis, dan gangguan elektrolit
RADIOLOGIS
Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus
dengan multiple air fluid level,distensi usus bagian
proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus
halus.

Tatalaksana
Prinsip Dekompresi

Pemasangan NGT

Puasa

Resusitasi cairan dan elektrolit

Operasi : Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi-
Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan
dengan pengobatan konservatif

KOMPLIKASI
Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif
pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum
sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan
akibat peritonitis umum.
PROGNOSIS
Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak
faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya
obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun
tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun
tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah
sehingga meningkatkan
mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih
tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.