1.

2.
NOMOR URUT : 0 0 0 0 0 9 8
: 0 1 0 0 3 0 8 9 8 4 1 5 0 0 1
: PT. SARI MELATI KENCANA
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : ADY KUNCORO
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 7 0 6 1 1 7 7 2 8 4 0 2 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :
:
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN X TIDAK KAWIN X
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K / TK/ HB/
JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: 0 1 S.D 1 2
A.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
22a.
22b.
23.
a.
b.
24.
a.
b.
B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
X KUASA
NAMA LENGKAP
NPWP
IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT
PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN
PPh PASAL 21
TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)
593.760
1.944.850
0
56.379.250
7.422.000
63.801.250
2.818.962 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7
60.017.427
JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)
371.100
3.783.822
60.017.427
21.120.000
38.897.000
2.644.500
0
BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8
1721 - A1 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
2 0
TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA
JUMLAH (1 s.d. 6)
29.688.000
1.944.850
22.101.900
0
17
18
19
20
21
22
23
24
T
A
H
U
N

K
A
L
E
N
D
E
R
NIHIL
NIHIL
681.838
-
1.263.012
1.944.850
1.944.850
J IKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
F
O
R
M
U
L
I
R
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
22a
22b
1
2
3
4
TANGERANG
PEMOTONG PAJAK
(tempat) TGL BLN THN
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
Dipotong dan dilunasi dengan SSP
JUMLAH PPh PASAL 21 :
YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung
Pemerintah
CREW
RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
PENGHASILAN BRUTO :
PENGURANGAN :
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13)
PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT
TUNJANGAN PPh
HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
Lembar 1 untuk Pegawai
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP PEMOTONG PAJAK
NAMA PEMOTONG PAJAK
KERONCONG PERMAI EB 30/10 RT. 006/003 GEBANG RAYA TANGERANG
LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING