PRESENTASI KASUS

Seorang Laki-laki 51 Tahun dengan Tetanus grade II, Pneumonia,

dan i!okalsemi
"leh#
RESI$EN, PE%&I%&IN',
dr Nur Ekasari dr( Agung Susanto, S!P$
KEPANITERAAN KLINIK S%) IL%U PEN*AKIT $ALA% )AKULTAS
KE$"KTERAN UNS+RSU$ $R %"E,AR$I
S U R A K A R T A
-.1-
Anung Rizki Putri U. G9911112020
Hafriliantika R.. G9911112074
Marwan Sofyan G9911112092
Alam An!ori G000"0"#
$A)TAR %ASALA
No tanggal %asalah %asalah
Selesai Terkontrol Teta!
1. 9 M$i 2012
%$tanu Gra&$ ''
14 m$i 2012
2. 9 M$i 2012
Pn$umonia
14 m$i 2012
". 9 M$i 2012
Hi(okal$mia
14 m$i 2012
2
LAP"RAN KASUS
A( ANA%NESIS
1( I$ENTITAS PEN$ERITA
)ama * %n. S
Umur * +1 %a!un
,$ni k$lamin * -aki.-aki
Alamat * Sukor$/o R% 01001 2a&i(uro
Agama * 'lam
Suku * ,awa
Statu ($rkawinan * M$nika!
P$k$r/aan * P$tani
%anggal mauk * 9 M$i 2012
%anggal P$m$rikaan * 14 M$i 2012
)o. 3M * 011274+2
-( $ATA $ASAR
1( Keluhan Utama # 2$/ang
-( Ri/a0at Pen0akit Sekarang #
Pai$n a&ala! ru/ukan &ari RSU4 Suko!ar/o. Pai$n m$ngalami k$/ang
&i $luru! tu5u! $/ak 1 !ari SMRS. 2$/ang &iraakan 6 1+ kali &alam $!ari
7 6 + m$nit $!ingga m$ngganggu aktifita (ai$n8 5$rkurang &$ngan in/$ki
&iaz$(am8 &$mam 9.:8 ny$ri k$(ala 9.:. S$t$la! + !ari &irawat k$/ang $makin
$ring &an (ai$n ulit &ia/ak komunikai $!ingga ak!irnya &iru/uk k$ RS4M
&$ngan &iagnoi t$tanu. Pai$n /uga m$ng$lu!kan 5atuk $/ak " !ari &irawat
&i RS4M8 5atuk &i$rtai &a!ak 5$rwarna (uti!8 5atuk &ara! 9.: . Pai$n ;A;
1.2 kali $!ari8 warna kuning k$<oklatan8 ti&ak a&a &ara! &an l$n&ir8 ;A2
lan<ar ".4 kali $!ari 7 8 warna /$rni!8 ti&ak t$raa (ana8 ti&ak 5$r&ara!8
ti&ak ny$ri8 ti&ak a&a 5atu8 &an ti&ak 5$r(air.
1 minggu SMRS8 (ai$n m$ng$lu! wa/a! &an 5a&an t$raa kaku.
2$lu!an ini &iraakan $(an/ang !ari8 m$m5$rat /ika (ai$n 5$rakti=ita &an
l$5i! nyaman /ika 5$ritira!at. Mulut ukar &i5uka 9>:8 ulit m$n$lan 9>:.
"
2$mu&ian (ai$n 5$ro5at k$ &okt$r umum &an &i5$ri o5at.o5atan namun
k$lu!an ti&ak 5$rkurang. 2$$okan !arinya8 (ai$n m$raa k$/ang &i $luru!
tu5u! $lama 6 + m$nit. ?l$! k$luarga8 (ai$n &i5awa k$ RSU4 Suko!ar/o
&an &i(utukan untuk mon&ok.
2 minggu SMRS (ai$n $<ara ti&ak $nga/a t$rtuuk li&i &i /ari t$nga!
tangan kanan k$tika $&ang 5$rakti=ita &an /ari $&ikit m$m5$ngkak. ?l$!
(ai$n /ari &ir$n&am &$ngan air garam &an ak!irnya k$m($. )amun8 " !ari
k$mu&ian /ari 5$ngkak lagi $5$ar i5u /ari kaki &an (ai$n 5$ro5at k$ &okt$r
umum &an &i5$ri o5at.o5atan. 2$mu&ian8 5$ngkak ak!irnya ($<a!
m$ng$luarkan nana! &an li&i8 k$mu&ian k$m($.
Ri/a0at Pen0akit $ahulu #
a. Riwayat !i($rt$ni * &iangkal
5. Riwayat $(il$(i * &iangkal
<. Riwayat akit gula * &iangkal
&. Riwayat akit /antung * &iangkal
$. Riwayat al$rgi makanan * &iangkal
f. Riwayat akit $ru(a * 9.:
g. Riwayat mon&ok * 9.:
1( Ri/a0at Pen0akit !ada Anggota Keluarga
a. Riwayat akit gula * &iangkal
5. Riwayat t$kanan &ara! tinggi *&iangkal
<. Riwayat akit /antung * &iangkal
&. Riwayat akit $ru(a * &iangkal
5( Ri/a0at sosial ekonomi
P$n&$rita a&ala! $orang (ria 5$ruia +1 ta!un. ;$k$r/a $5agai ($tani. Pai$n
5$ro5at &i RS4M m$nggunakan failita ($m5ayaran ,amk$ma.
2( Anamnesis Sistem
1. 2$(ala * (uing 9.:8 ny$ri k$(ala 9.:8 k$(ala t$raa 5$rat 9.:8 ($raaan
5$r(utar@(utar 9.:8 ram5ut mu&a! rontok 9.:.
4
2. Mata * mata 5$rkunang kunang 9.:8 (an&angan ka5ur 9.:8 gatal 9.:8
mata kuning 9.:8 5$ngkak 9.:8 5ola mata m$non/ol 9.:.
". -$!$r * kaku t$ngkuk 9.:8 <$ng$ng 9.:
4. Hi&ung * t$rum5at 9.:8 k$luar &ara! 9.:8 k$luar l$n&ir atau air
5$rl$5i!an 9.:8 gatal 9.:.
+. %$linga * ($n&$ngaran 5$rkurang 9.:8 k$luar <airan atau &ara! 9.:8
($n&$ngaran 5$r&$nging 9.:.
1. Mulut * sukar mem3uka mulut 4568 5i5ir k$ring 9.:8 gui mu&a!
5$r&ara! 9.:8 (a(il li&a! atrofi 9.:.
7. %$nggorokan * raa k$ring &an gatal 9.:8 sulit untuk menelan 4568 akit
t$nggorokan 9.:8 uara $rak 9.:8 ukar m$n$lan 9.:
#. Sit$m r$(irai * $ak 9.:8 3atuk 456, dahak 456, &ara! 9.:8 ny$ri &a&a 9.:8
m$ngi 9.:.
9. Sit$m kar&io=akul$r * $ring (ingan 9.:8 5$r&$5ar.&$5ar 9.:8 k$ringat &ingin
9.:8 ulu !ati t$raa (ana 9.:8 &$nyut /antung
m$ningkat 9.:.
10. Sit$m gatroint$tinal * mual 9.:8 munta! 9.:8 $5a! 9.:8 <$(at k$nyang 9.:8
nafu makan m$ningkat 9.:8 ny$ri ulu !ati 9.:8 &iar$
9.:8 ulit ;A; 9.:8 ;A; 5$r&ara! 9.:8 ($rut ny$ri
$t$la! makan 9.:8 ;A; warna $($rti &$m(ul 9.:8
;A; warna !itam 9.:.
11. Sit$m mu<ulok$l$tal * kaku 4568 kaku $n&i 9.:8 ny$ri $n&i lutut 9.:8
5$ngkak $n&i 9.:8 ny$ri otot 9.:
12. Sit$m g$nitourinaria * ny$ri aat ;A2 9.:8 (ana aat ;A2 9.:8 $ring 5uang
air k$<il 9.:8 air k$n<ing warna $($rti t$! 9.:8 ;A2
&ara! 9.:8 nana! 9.:8 raa gatal (a&a aluran k$n<ing
9.:8 kantung zakar 5$ngkak 9.:.
1". Aktr$mita *
Ata * luka 9.0.:8 k$$mutan 9.0.:8 5$rg$tar 9.0.:8 u/ung /ari t$raa &ingin
9.0.:8 5$ngkak 9.0.:8 l$ma! 9.0.:.
;awa! * luka 9.0.:8 k$$mutan 9.0.:8 5$rg$tar 9.0.:8 u/ung /ari t$raa &ingin
9.0.:8 5$ngkak 9.0.:8 l$ma! 9.0.:.
14. Sit$m n$uro(ikiatri * g$lia! 9.:8 m$ngigau 9.:
&( PE%ERIKSAAN )ISIK
A. 2$a&aan Umum Sakit $&ang8 somnolen8 gizi k$an kurang
;. Statu gizi ;; B +0 kg
%; B 170 <m
;M' B 17." kg0 m2
+
2$an * Statu Gizi Un&$rw$ig!t
%an&a Cital %$ni * 110070 mmHg
)a&i * ##D0 m$nit8 ii &an t$gangan <uku(
Er$ku$ni R$(irai * 22 D0m$nit
Su!u * "7.0
0
3
3. 2ulit Farna awo matang
4. 2$(ala ;$ntuk m$o<$(!al8 ram5ut warna !itam
A. Mata 2on/un<ti=a (u<at 9.0.:8 kl$ra ikt$rik 9.0.:8 (u(il
iokor &$ngan &iam$t$r " mm0" mm8 r$fl$k
<a!aya 9>0>:
E. Mulut ianoi 9.:8 gui 5$r&ara! 9.:8 k$ring 9.: (u<at 9.:8
li&a! tifoi& 9.:8 (a(il li&a! atrofi 9.: trismus 4568
risus sardonikus 456
G. -$!$r ,CP 9R>2:8 trak$a &i t$nga!8 im$tri8 ($m5$aran
tiroi& 9.:8 ($m5$aran limfono&i <$r=i<al 9.:
H. %!oraD ;$ntuk normo<!$t8 im$tri8 r$traki int$r<otal
9.:8 gin$<omati 9.:8 (i&$r n$=i 9.:($rnafaan
torakoa5&ominal8 $la iga m$l$5ar 9.:8
($m5$aran 2G; aDilla 9.0.:
'. ,antung *
'n($ki 'ktu kor&i tam(ak &i S'3 C lin$a
mi&<la=i<ulari
Pal(ai 'ktu kor&i t$ra5a &i S'3 C lin$a mi&<la=i<ulari
P$rkui ;ata /antung kanan ata * S'3 '' lin$a t$rnali
&$Dtra
;ata /antung kanan 5awa! * S'3 C lin$a t$rnali
&$ktra
;ata /antung kiri ata * S'3 '' lin$a t$rnali
initra
;ata /antung kiri 5awa! * S'3 C lin$a
m$&iokla=i<ulari initra
7 konfigurai /antung k$an ti&ak m$l$5ar
Aukultai HR * #4 kali0m$nit r$gul$r. ;unyi /antung '.''
murni8 int$nita normal r$gul$r8 5iing 9.:8 gallo(
9.:.
,. Pulmo *
'n($ki Stati )ormo<!$t8 im$tri
4inami P$ng$m5angan &a&a kanan G kiri8 $la iga ti&ak
1
m$l$5ar8 r$traki int$r<otal 9.:
Pal(ai P$rg$rakan &a&a kanan G kiri8 fr$mitu ra5a
kanan G kiri
P$rkui 2iri Sonor
2anan Sonor
Aukultai 2anan Suara &aar =$ikul$r 9>:8 w!$$zing 9.:8ron8hi
3asah kasar456
2iri Suara &aar =$ikul$r 9>:8 w!$$zing 9.:8ron8hi
3asah kasar456
2. A5&om$n
'n($ki 4in&ing ($rut $/a/ar &$ngan &in&ing t!orak8
=$n$ktai 9.:8 <a(ut m$&ua$ 9.:8 o!istotonus 456
Au<ultai ;iing uu 9>:
P$rkui tim(ani8 ($kak ii 9.:8 ($kak ali! 9.:8 t$
un&ulai 9.:8 ar$a tro5$ tym(!ani8 li=$r (an 10
<m
Pal(ai Su($l8 ny$ri t$kan 9.:8 Mur(!y ign 9.:H H$(ar
&an -i$n ti&ak t$ra5a
M. G$nitourinaria Skrotum $&$m 9.:
). Aktr$mita
Su($rior &$ktra Pitting A&$ma 9.:8 Spoon nail 9.: kuku (u<at 9.:8
clubing finger 9.:8(almar $rit$ma 9.:
Su($rior initra Pitting A&$ma 9.: Spoon nail 9.: kuku (u<at 9.:8
clubing finger 9.:8 (almar $rit$ma 9.:
'nf$rior &$ktra Pitting A&$ma 9.:8 Spoon nail 9.: kuku (u<at 9.:8
clubing finger 9.:8 ny$ri g$nu 9.:8 o$&$m g$nu 9.:
'nf$rior Sinitra Pitting A&$ma 9.:8 Spoon nail (-) kuku (u<at 9.:,
clubing finger 9.: 8ny$ri g$nu 9.:8 o$&$m g$nu 9.:
9( PE%ERIKSAAN PENUN:AN'
I( Pemeriksaan La3oratorium $arah
Pemeriksaan ;+5+1- 11+5+1- Satuan Nilai Ru<ukan
H5 17.4 1+.1 gr0&l 1".+.17.+
H<t 51 "# I
-k * 40.+4
Pr* "#.47
Aritroit +.20 4.17 10
1
0u- 48+.+89
-$ukoit 11(= 1-(1 10
"
u- 4.+.11.0
7
%rom5oit 2++ 20+ 10
"
0u- 1+0.4+0
G4
?
G4S
1>-
90
Mg0&l 10.140
Ur$um ?>
21
Mg0&- 10.+0
2r$atinin 0.9 0.# Mg0&- 087.181
)a0203l0 1"7+5(10104 1"704."010+ mmol0l
1"1.1410"8".
+8109#.101
2alium ion 1(.1 1(.1 Mmol0- 1.17.1.29
H5Ag )on r$aktif )$gati=$
#
II( )oto rontgen thorak PA 4; mei -.1-6
3or * 3%R J +0I
Pulmo * tam(ak infiltrat &i$rtai air5ron<!ogram &i u(ra!il$r &an
(ara!il$r kanan &an kiri
Su&ut <oto(!r$ni<u kanan &an kiri lan<i(
2$an * Pn$umonia
III( 9T S8an Ke!ala 4; mei -.1-6
%i&ak tam(ak l$i !i(o0io0!i($r&$n &i (ar$nkim otak
Mi&lin$ !ifting 9.:
Sul<i &an gyri tak tam(ak k$lainan
Sit$m =$ntrik$l &an <yt$rna tak tam(ak k$lainan
%i&ak tam(ak kalifikai a5normal
2$an * 3% S<an k$(ala ti&ak tam(ak k$lainan
G. RESU%E
Pai$n m$ngalami k$/ang &i $luru! tu5u! $/ak 1 !ari SMRS.
2$/ang &iraakan 6 1+ kali &alam $!ari 7 6 + m$nit $!ingga
m$ngganggu aktifita (ai$n8 5$rkurang &$ngan in/$ki &iaz$(am8 &$mam
9.:8 ny$ri k$(ala 9.:. S$t$la! + !ari &irawat k$/ang $makin $ring &an
(ai$n ulit &ia/ak komunikai $!ingga ak!irnya &iru/uk k$ RS4M
&$ngan &iagnoi t$tanu. Pai$n /uga m$ng$lu!kan 5atuk $/ak " !ari
&irawat &i RS4M8 5atuk &i$rtai &a!ak 5$rwarna (uti!. 1 minggu SMRS8
(ai$n m$ng$lu! wa/a! &an 5a&an t$raa kaku. Mulut ukar &i5uka 9>:8
ulit m$n$lan 9>:. 2$$okan !arinya8 (ai$n m$raa k$/ang &i $luru!
tu5u! $lama 6 + m$nit. 2 minggu SMRS (ai$n $<ara ti&ak $nga/a
t$rtuuk li&i &i /ari t$nga! tangan kanan k$tika $&ang 5$rakti=ita &an /ari
$&ikit m$m5$ngkak.
Pa&a ($m$rikaan fiik 8 k$a&aran omnol$n8 &i&a(atkan trimu8
riu ar&oniku8 &an $(itotonu. P$m$rikaan (ulmo &i&a(atkan uara
tam5a!an ronki 5aa! kaar &i k$&ua la(ang (aru. Pa&a ($m$rikaan
($nun/ang * -$ukoit 12.18 2alium ion * 1.018 !ail foto t!orak
9
&i&a(atkan infiltrat &i$rtai air5ron<!ogram &i u(ra!il$r &an (ara!il$r
kanan &an kiri &$ngan k$an (n$umonia.
H. $A)TAR A&N"R%ALITAS
1. 2$/ang
2. ;a&an m$raa kaku
". %rimu
4. Sulit m$n$lan
+. ;atuk 5$r&a!ak
1. Somnol$n
7. R;2 &i k$&ua la(ang (aru
#. A- * 12.1.10
"
u-
9. 3a ion *1.01
10. Eoto t!orak* k$an (n$umoni
'. ANALISIS $AN SINTESIS
1. Pro5l$m 1828"848#
%$tanu gra&$ ''
2. Pro5l$m +878#810
Pn$umonia
". Pro5l$m #
Hi(okal$mia
,. $A)TAR PR"&LE%
1. %$tanu gra&$ ''
2. Pn$umonia
". Hi(okal$mia

2. PR"&LE% $AN REN9ANA PE%E9AAN %ASALA
Pro3lem I # %$tanu gra&$ ''
A * k$/ang8 kaku8 trimu8 riu ar&oniku8 $(itotonu8
riwayat luka t$rtuuk li&i &i tangan8 A-* 12.1.10
"
u-.
'( 4D * .
'( %D * . 5$& r$t total &i ruang iolai
10
. &i$t on&$ %2%P 1700 kkal
. infu 4+I > 2 am(ul &iaz$(am
. in/$ki PP 18+ /uta unit012 /am 'M
. 'n/$ki A%S 20.000 unit 'M &an 20.000 'C
. 'n/$ki &iaz$(am K am(ul /ika k$/ang
'( MD * 2UCS8 Monitoring0awai tan&a.tan&a k$/ang
'( AD * M$m5$rita!ukan k$(a&a k$luarga (ai$n agar ti&ak
m$m5$ri makan t$rutama aat k$/ang
Prognoi * a& =itam * 5onam
a& anam * 5onam
a& fungionam * 5onam
Pro3lem II # Pneumonia
dd# -s!esi@ik
- non s!esi@ik
A * ;atuk 5$r&a!ak8 R;2 &i k$&ua la(ang (aru8 A-* 12.1.10
"
u-.
'(4D * .2ultur (utum
.;%A (utum
'(%D * . 3$ftriakon 2gram024/am
. ?;H yru( " D 31
'(MD * 2UCS
'(AD * $&ukai t$ntang ($nyakit8 <ara 5atuk8 &an m$ng$luarkan
&a!ak untuk ($m$rikaan (utum
Prognoi * a& =itam * 5onam
a& anam * 5onam
a& fungionam * 5onam
Pro3lem III # i!okalsemi
A * 2alium ion 1.01
'( 4D * .
'( %D * 'n/$ki 3a Glukona 1 am(ul0!ari
'( MD * 2alium ion
'( AD * M$m5$rita!ukan k$(a&a k$luarga (ai$n m$ng$nai kon&ii
(ai$n &an m$ngan/urkan &i$t tinggi kalium
Prognoi * a& =itam * 5onam
a& anam * 5onam
a& fungionam * 5onam
11