PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. Basuki Rahmat N. ! S"# K$" Ps %&&&!
S U R A T K E T E R A N G A N
N ' DUKCAPIL
(an) *"+tan$atan)an $i *a,ah ini '
Nama L"n)ka- ' MELIANUS NENOMETA# S.SOS
Ja*atan ' PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KAB. TTS
D"n)an ini $a-at m"n"+an)kan *ah,a '
Nama L"n)ka- ' ."ni /. Liunkas $an T"m-at Tan))al Lahi+ ' O"kamusa# 01 Juli !221 s"suai
$"n)an Ka+tu Tan$a P"n$u$uk Nasinal 3 KTP4 $an Ka+tu K"lua+)a 3KK4 $a+i Ba-ak Th5ilus
Liunkas # 6an) s"*"na+n6a Nama L"n)ka- ' .EN( /ITRIANA LIUNOKAS $an T"m-at
Tan))al Lahi+ ' S" $an7 atau O"kamusa sama sa8a 01 Juli !221# l"h ka+"na k"salahan
m"n9"tak maka akan m"n)a$akan -"+*aikan $an7atau -"+)antian s"suai I8a:ah7STTB SD# SMP#
$an s"*a)ain6a.
D"mikianlah su+at k"t"+an)an ini $i*uat $"n)an s"*"na+n6a untuk $i -"+)unakan s"*a)aimana
m"stin6a.
S"# !1 A-+il 0;!<
PLT KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. TTS
MELIANUS NENOMETA# S.Ss
P"m*ina Tin)kat !
NIP ' !2=<!0>!!2%=;>!<;%