DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes Direktur Utama Disampaikandalam Seminar Nasional XI PERSI danSeminar TahunanVII Patient Safety & Hospital Expo XXVI Jakarta, 6November 2013 Agenda SJSNdan BPJS Kesehatan 1 2 FasilitasKesehatanRujukan 4 3 Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan Tantangan dan Harapan SJSNDANBPJSKESEHATAN I PT. Askes (Persero) SJSNDANBPJSKESEHATAN Sistem Jaminan Sosial Nasional Standar minimal JaminanSosial (Tunjangankesehatan, tunjangan sakit, tunjanganpengangguran, tunjanganhari tua, tunjangan kecelakaankerja, tunjangan keluarga, tunjanganpersalinan, tunjangankecacatan, tunjanganahli waris Konvensi ILO 102 tahun1952 Setiaporang berhakatasJaminanSosial yang memungkinkan Pasal 28 H ayat3 Hakkonstitusionalsetiaporang Wujudtanggungjawabnegara + PT. Askes (Persero) Setiaporang berhakatasJaminanSosial yang memungkinkan pengembangandirinya secarautuhsebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 28 H ayat3 UUD 45 "Negara mengembangkansistemjaminansosial bagi seluruh rakyat danmemberdayakanmasyarakat yang lemahdantidak mampusesuai denganmartabat kemanusiaan". Pasal 34 ayat2 UUD 45 MewujudkanmasyarakatIndonesia yang mandiri, maju, adil danmakmur Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas 9Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial 3Azas Sistem Jaminan Sosial Nasional PT. Askes (Persero) Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaanwajib Dana amanat Hasil pengelolaandana digunakanseluruhnya untukpengembangan program dansebesar- besarnyauntuk kepentinganpeserta Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia UU SJSN dan UU BPJS PT. Askes (Persero) 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima Peserta Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Bukan Pekerja Fakir Miskin Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Orang Tidak Mampu PT. Askes (Persero) Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI Tahap pertama Seluruh penduduk yang belum PT. Askes (Persero) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya PBI Dibayar oleh pemerintah Iuran Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Dibayar oleh peserta yang bersangkutan PT. Askes (Persero) Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanankesehatanperorangan, mencakuppelayananpromotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayananobat, bahanmedishabispakai sesuai denganindikasi medisyang diperlukan Manfaat JaminanKesehatanterdiri atasManfaat medisdannon medis Manfaat medistidakterikat denganbesaraniuranyang dibayarkan PT. Askes (Persero) Manfaat non medismeliputi Manfaat akomodasi danambulans Manfaat akomodasi ditentukanberdasarkanskalabesaraniuranyang dibayarkan Ambulansdiberikanuntukpasienrujukandari fasilitaskesehatandengan kondisi tertentuyang ditetapkanolehBPJS Kesehatan Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin PelayananKesehatanTingkat Pertama(RJTP dan RITP) PelayananKesehatanRujukan Tingkat Lanjutan(RJTL dan RITL) PT. Askes (Persero) Tingkat Lanjutan(RJTL dan RITL) PelayananKesehatan Lain yang ditetapkanoleh Menteri Peser t a Fa sk es Pr i m er Ru j u k / Ru j u k Ba l i k Alur Pelayanan Kesehatan Ru m a h Sa k i t Em er gency Kl a i m BPJS Br a nch Of f i ce Ka p i t a si Peserta Manfaat Akomodasi Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yangberlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit ataucedera akibat kecelakaan PT. Askes (Persero) kecelakaan kerja terhadap penyakit ataucedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yangmembahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yangbelum dinyatakan efektif berdasarkan penilaianteknologi kesehatan(health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin PT. Askes (Persero) k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masatanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat Pemenuhan kebutuhan medik peserta Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan Si st em Pel ayanan Kesehat an (Health Care Delivery System) Sasar an Pel ayanan Kesehat an BPJ S BPJ S Si st em Mut u Pel . Kesehat an (Health Care Quality System) Si st em Pembayar an (Health Care Payment System) Penyempurnaan Pengembangan BPJ S Pelayanan efektif dan efisien FASILITASKESEHATANRUJUKAN II PT. Askes (Persero) FASILITASKESEHATANRUJUKAN Regu l a si Per Pr es N om or 12 Ta hu n 20 13 Pasal Pasal 35 35(Ketersediaan) (Ketersediaan) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaanfasilitaskesehatan Pasal Pasal 36 36 ( (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Penyelenggara Pelayanan Kesehatan) ) FaskesPemerintah/Pemdayang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Faskes swastayang memenuhi persyaratan SELEKSI Faskes (credentialing) Faskes swastayang memenuhi persyaratan Dapatkerjasama dengan BPJS Kesehatan. Kerja sama membuat perjanjian tertulis. Persyaratan FaskesBPJS PERATURAN MENTERI. Pasal Pasal42 42((Kinerja KinerjaFaskes Faskes)) Memperhatikanmutupelayanan Orientasi aspekkeamananpasien Efektifitastindakan Kesesuaiankebutuhanpasien Efisiensi biaya PENILAIAN KINERJA Faskes (komponen utama recredentialing) Fa si l i t a s Keseha t a n r u j u k a n t i ngk a t l a nj u t a n b er u p a : a . k l i ni k u t a m a ; b . r u m a h sa k i t u m u m ; d a n c. r u m a h sa k i t k hu su s. Peny el engga r a Pel a y a na n Keseha t a n Ra nca nga n Per m enk es RI Tu r u na n Per p r es N o 12 Ta hu n 20 13 Fa si l i t a s Keseha t a n d a p a t m enga d a k a n k er j a sa m a d enga n BPJS PT. Askes (Persero) Fa si l i t a s Keseha t a n d a p a t m enga d a k a n k er j a sa m a d enga n BPJS Keseha t a n m el a l u i p er j a nj i a n k er j a sa m a . Per j a nj i a n k er j a sa m a d i l a k u k a n a nt a r a p i m p i na n a t a u p em i l i k Fa si l i t a s Keseha t a n y a ng b er w ena ng d enga n BPJS Keseha t a n. Per j a nj i a n k er j a sa m a b er l a k u sek u r a ng- k u r a ngny a 1 ( sa t u ) t a hu n d a n d a p a t d i p er p a nj a ng k em b a l i a t a s k esep a k a t a n b er sa m a . Unt u k d a p a t m el a k u k a n k er j a sa m a d enga n BPJS Keseha t a n, Fa si l i t a s Keseha t a n ha r u s m em enu hi p er sy a r a t a n. Per sy a r a t a n Fa sk es Ru j u k a n Tk La nj u t a n Ra nca nga n Per m enk es RI Tu r u na n Per p r es N o 12 Ta hu n 20 13 Ru m a h Sa k i t ha r u s m em i l i k i : 1. Su r a t Ij i n Op er a si ona l ; 2. Su r a t Penet a p a n Kel a s Ru m a h Sa k i t ; 3. Su r a t Ij i n Pr a k t i k ( SIP) t ena ga k eseha t a n y a ng b er p r a k t i k ; 4. N om or Pok ok Wa j i b Pa j a k ( N PWP) b a d a n; 5. Per j a nj i a n k er j a sa m a d enga n j ej a r i ng, j i k a d i p er l u k a n; PT. Askes (Persero) 5. Per j a nj i a n k er j a sa m a d enga n j ej a r i ng, j i k a d i p er l u k a n; 6. Ser t i f i k a t a k r ed i t a si ; d a n 7. Su r a t p er ny a t a a n k esed i a a n m em a t u hi k et ent u a n y a ng t er k a i t d enga n Ja m i na n Keseha t a n N a si ona l . Ket ent u a n Per a l i ha n Pa d a sa a t Per a t u r a n M ent er i i ni m u l a i b er l a k u , sel u r u h r u m a h sa k i t y a ng b ek er j a sa m a d enga n BPJS Keseha t a n d i ny a t a k a n t el a h t er a k r ed i t a si . Ru m a h sa k i t ha r u s m eny esu a i k a n d enga n k et ent u a n d a l a m Per a t u r a n M ent er i i ni d a l a m j a ngk a w a k t u 3 ( t i ga ) t a hu n sej a k Per a t u r a n M ent er i d i u nd a ngk a n. Kom i t m en Kesed i a a n Pr ov i d er Sek u nd er & Ter si er 1. M enggu na k a n A p l i k a si SIM BPJS 2. M em b er i k a n p el a y a na n sesu a i p a nd u a n k l i ni s / st a nd a r op er a si ona l t i nd a k a n y a ng b er l a k u ( Cl i ni ca l Pa t hw a y ) 3. M enggu na k a n For m u l a r i u m N a si ona l ya ng b er l a k u ( Ra nca nga n Per a t u r a n M ent er i Keseha t a n: Bi l a sesu a i i nd ik a si m ed i s ( Ra nca nga n Per a t u r a n M ent er i Keseha t a n: Bi l a sesu a i i nd ik a si m ed i s d i p er l u k a n ob a t t i d a k t er ca nt u m d a l a m For m u l a r i u m N a si ona l , d a p a t m enggu na k a n ob a t l a i n b er d a sa r k a n p er set u j u a n Kom i t e M ed i k d a n k ep a l a / d i r ek t u r r u m a h sa k i t ) 4. M el a k sa na k a n r u j u k b a l i k k e Fa si l i t a s Keseha t a n Pr i m er 5. M end u k u ng a k t i v i t a s k eseha t a n m a sy a r a k a t y a ng d i sel engga r a k a n BPJS PT. Askes (Persero) ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS BPJSCentrer Validasi Pst PenerbitanSEP P-Care RujukanElektronik Peserta FaskesPrimer Keuangan Hasil Verif Validasi Pst RekamData Verifikasi TarikData Hasil Verif RumahSakit PembayaranKlaim MANFAAT DUKUNGAN SIM BPJS Peserta Kecepatan Dilayanani Kepuasan Meningkat FaskesPrimer Kepastian PesertaYg Dilayani Kemudahan FaskesRujukan Kepastian Asal & Tujuan Rujukan Meningkat Kemudahan Pencatatan &Pelaporan Rujukan Elektronik (Rayonisasi) Kecepatan Melayani Rujukan Pasien Kecepatan Melayani Kecepatan Pengajuan& Pembayaran Klaim PT. Askes (Persero) PEMBAYARANDI FASKESRUJUKAN III PT. Askes (Persero) PEMBAYARANDI FASKESRUJUKAN TINGKATLANJUTAN Tersier Equity Biaya sangat mahal Cost Penanganan subspesialistik DRG/I NA CBGS M od el Si st em Pel a y a na n d a n Pem b a y a r a n BPJS Keseha t a n Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans Sekunder Primer (Gatekeeper) Biaya mahal Equity = tergantung income Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999) Penanganan spesialistik DRG/I NA CBGS Kapi t asi Pay for Performance 3) BPJ S Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBGs). Pasal 39 Per p r es N o 12 Ta hu n 20 13 4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan. (INACBGs). PT. Askes (Persero) PerbandinganTarif AskesvsBPJS Kesehatan untuk Faskes tingkat Lanjutan TarifAskes Permenkes 416/2011 BPJS Kesehatan INA-CBGs Metode Retrospective Prospective DasarPentarifan J enisPelayanan Episode Pelayanan Kelebihan Kewenangan Dokter Sangat Luas Efisiensi Biaya Pelkes Risiko pada Provider Risiko pada Provider Administrasi Simple Biaya Pelkeslebih mudah diprediksi Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas Resiko pada Purchaser Administrasi kompleks Biaya Pelkeslebih sulit diprediksi PT. Askes (Persero) PEN GERTIA N CA SEM IX Si st em ca sem i x m er u p a k a n su a t u si st em p engel om p ok a n b eb er a p a d i a gnosi s p eny a k i t y a ng m em p u ny a i gej a l a / ci r i y a ng sa m a ser t a p em a k a i a n su m b er d a y a ( b i a y a p er a w a t a n) y a ng sa m a d a n p r osed u r / t i nd a k a n p el a y a na n d i su a t u r u m a h sa k i t k ed a l a m gr u p - gr u p . Si st em p em b a y a r a n p el a y a na n k eseha t a n d i b er i k a n seca r a p a k et , d i m a na p em b a y a r a n/ b i a y a t el a h d i t ent u k a n seb el u m p el a y a na n d i b er i k a n. Si st em i ni d i k a i t k a n d enga n p em b i a y a a n d enga n t u j u a n m eni ngk a t k a n m u t u d a n ef ek t i f i t a s p el a y a na n . Ca sem i x m er u p a k a n p engga b u ng a n d a r i k om p onen cost i ng, cod i ng, cl i ni ca l p a t hw a y d a n t ek nol ogi i nf or m a si . PT. Askes (Persero) NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37 Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama BPJS Kerjasama PT. Askes (Persero) 1) Besa r a n p em b a y a r a n k ep a d a Fa si l i t a s Keseha t a n d i t ent u k a n b er d a sa r k a n k esep a k a t a n BPJS Keseha t a n d enga n A sosi a si Fa si l i t a s Keseha t a n d i w i l a y a h t er seb u t d enga n m enga cu p a d a st a nd a r t a r i f y a ng d i t et a p k a n ol eh M ent er i . 2) Da l a m ha l t i d a k a d a k esep a k a t a n, M ent er i m em u t u sk a n b esa r a n p em b a y a r a n 3) A sosi a si Fa si l i t a s Keseha t a n d i t et a p k a n ol eh M ent er i. Verifikasi Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana verifikasi (verikator) dengan mengacukepada standar penilaianklaim. Ver i f i k a si PT. Askes (Persero) Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008 Verifikator Verifikatoradalah petugasyang melaksanakan penilaian administrasi klaimyang diajukan PPK dengan mengacukepada standarpenilaianklaim, dan memproses klaimsesuai dengan hak dan tanggung jawabnya RUANG LINGKUP VERIFIKASI KLAIM INA CBGs 1. Verifikasi administrasi Kepesertaan Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy yang diajukan oleh fasilitas kesehatan. PT. Askes (Persero) 2. Verifikasi PelayananKesehatan Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung yang dilampirkan Da l a m r a ngk a p eny el engga r a a n si st em k end a l i m u t u d a n k end a l i b i a y a , BPJS Keseha t a n m em b ent u k t i m k end a l i m u t u d a n k end a l i b i a y a y a ng t er d i r i d a r i u nsu r or ga ni sa si p r of esi , a k a d em i si , d a n p a k a r k l i ni s KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013 PT. Askes (Persero) Pa d a k a su s t er t ent u , t i m k end a l i m u t u d a n k end a l i b i a y a d a p a t m em i nt a i nf or m a si t ent a ng i d ent i t a s, d i a gnosi s, r i w a y a t p eny a k i t , r i w a y a t p em er i k sa a n d a n r i w a y a t p engob a t a n p eser t a d a l a m b ent u k sa l i na n/ f ot ok op i r ek a m m ed i s k ep a d a Fa si l i t a s Keseha t a n sesu a i k eb u t u ha n Pasal 38 Pel a k sa na a n Pem b a y a r a n Ru m a h Sa k i t Per p r es N o 12 Ta hu n 20 13 BPJS w a j i b m em b a y a r Fa si l i t a s Keseha t a n a t a s p el a y a na n y a ng d i b er i k a n k ep a d a Peser t a p a l i ng l a m b a t 15 ( l i m a b el a s) ha r i k er j a sej a k d ok u m en PT. Askes (Persero) l a m b a t 15 ( l i m a b el a s) ha r i k er j a sej a k d ok u m en k l a i m d i t er i m a l engk a p . Fa sk es m enga j u k a n k l a i m set i a p b u l a n seca r a r egu l er p a l i ng l a m b a t t a ngga l 10 b u l a n b er i k u t ny a . Da p a t d i p enu hi d enga n ca r a : Kecep a t a n/ k et ep a t a n ent r i p a d a a p l i k a si Pel a k sa na a n Pem b a y a r a n Ru m a h Sa k i t PT. Askes (Persero) Kecep a t a n/ k et ep a t a n v er i f ik a si ol eh p et u ga s Du k u nga n i nf r a st r u k t u r SDM y a ng m em a d a i A p l i k a si su d a h d i b u a t u nt u k m em u d a hk a n N i l a i ga nt i d i sep a k a t i m a k a t a gi ha n b i sa seger a d i b a y a r k a n TANTANGANDANHARAPAN IV PT. Askes (Persero) TANTANGANDANHARAPAN Peny esu a i a n ca se m i x y a ng t er st a nd a r d a n d i gu na k a n ol eh sel u r u h RS d i Ind onesi a Penga w a sa n k u a l i t a s p el a y a na n Pr ov i d er M enga t a si b i a y a p el a y a na n k eseha t a n y a ng m a k i n m eni ngk a t Up d a t i ng p r i ce M enga t a si k ek u r a nga n d a n d i st r i b u si Tena ga Keseha t a n Ber j a l a nny a si st em r u j u k a n b er j enj a ng a ga r Sev er i t y l ev el p eny a k i t sesu a i d enga n k om p et ensi RS Tantangan Tantangan d enga n k om p et ensi RS N egosi a si p ol a CBGs d enga n A sosi a si Fa sk es: M enga na l i sa k ecu k u p a n p em b i a y a a n RS Ter ca p a i ny a p em b i a y a a n y a ng ef ek t i f Pem a nf a a t a n Ta r i f b a gi RS p em b i a y a a n t er p enu hi p engem b a nga n RS d a n k esej a ht er a a n k a r y a w a n ( p em b a gi a n Ja sa p a d a t ena ga k eseha t a n) Ja m i na n/ A su r a nsi k eseha t a n : ef i si ensi b i a y a d enga n m u t u p el a y a na n y a ng b a i k su st a i na b i l i t a s p r ogr a m Ja m k es PT. Askes (Persero) Du k u nga n p r of esi u nt u k seca r a k onsi st en m ener a p k a n p el a y a na n y a ng ef i si en, ef ek t i f d a n b er k u a l i t a s m el a l u i p ener a p a n k a i d a h- k a i d a h ev i d ence b a sed HarapanpadaProfesi Pa r t i si p a si a k t i f p r of esi d a l a m m eny u su n st a nd a r i sa si p el a y a na n Kesed i a a n u nt u k m eni ngk a t k a n k om p et ensi Kesi a p a n u nt u k m engi si k eb u t u ha n Pr of esi d i sel u r u h w i l a y a h PT. Askes (Persero) JKN, untuk generasi yang lebih baik...... BPJS.., WujudkanGotongRoyonguntukGenerasi yangLebihBaik BPJS BPJS