Anda di halaman 1dari 2

Pengajuan Penundaan Pembayaran

Kepada Yth. :
Pembantu Rektor 2
Universitas Brawijaya
Di Tempat
Yan bertanda tanan di bawah ini! saya mahasiswa :
"ama #enkap : $sri Puji #estari
"%& : '2(()(*(((''(+,
-aku.tas/0urusan/Prodi : Kedokteran/%.mu Keperawatan/Pendidikan Pro1esi "ers
$.amat asa. : Desa Ban.e Ke2. Kanioro Kab. B.itar
"o Te.epon/3P : (45)6(44,)'4
0a.ur &asuk : 7"&PT"
Biaya 7tudi : 7PP dan DBP
sebutkan : 7PP : Rp (
DBP : Rp '.5((.(((!8 9satu juta .ima ratus ribu rupiah:

bermaksud menajukan penundaan pembayaran 7PP dan DBP ;: untuk :
7emester : '( 9sepu.uh:
Biaya yan dapat kami bayarkan saat ini 7ebesar : Rp (
Biaya yan akan kami .unasi se.anjutnya sebesar : Rp '.5((.(((!8 pada * bu.an
se.anjutnya
$.asan permohonan : kuran mampu
Berikut saya .ampirkan :
'. 7.ip <aji =ran tua bapak/ibu/surat keteranan penhasi.an
2. 1oto 2opy Kartu Ke.uara
*. 7KT& 9 7urat Keteranan Tidak &ampu dari RT/R>:
,. -?. Kartu Ke.uara
5. -?. "omor penda1taran
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya u2apkan terima
kasih.
&enetahui! &a.an! -ebruari
2(',
Pembantu Dekan %% -aku.tas ...... &ahasiswa
"%P "%&

Anda mungkin juga menyukai