Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 27 TAHUN DENGAN DEMAM TIFOID,


ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK,
DAN HIPOKALEMIA RINGAN







Oleh:
Bening Rahimi Titisari G9911112031
Annisa Hidayati G9911112019


Residen


dr. Agung
Budi Prasetyono
Pembimbing


Prof. Dr. dr. HA. Guntur
Hermawan, Sp.PD-KPTI-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2013
1
DAFTAR MASALAH

Nama :Ny. S No. RM : 01 82 37 20
No Diagnosa Masalah
Tetap Terkontrol Teratasi
1.
Demam Tifoid

2. Anemia Normokromik
normositik

3.
Hipokalemia Ringan


































2
STATUS PENDERITA

1. ANAMNESIS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 27tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Ngoresan, Jebres, Surakarta, Jawa Tengah
No. RM : 01 82 37 20
Masuk RS : 23 April 2013
Tanggalpemeriksaan : 25 April 2013

2. Keluhan Utama : Demam

3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam yang muncul perlahan.
Demam dirasakan tidak terlalu tinggi atau sumer-sumer. Demam
dirasakan sudah sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan seluruh tubuh.
Demam dirasakan terus menerus, terutama lebih panas pada malam hari.
Demam berkurang dengan pemberian obat penurun panas, namun
beberapa saat kemudian, kembali dirasakan oleh pasien.
Pasien juga merasakan adanya nyeri pada ulu hati (+), nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar, dan tidak mereda dengan pemberian
makan.
Pasien tidak megeluhkan mimisan, tidak muncul bintik-bintik
merah di kulit, tidak ada nyeri kepala, gusi berdarah, dan tidak megalami
kejang. Pasien merasakan mual, namun tidak muntah. Nafsu makan
pasien baik, tidak ada nyeri pada saat menelan (-).
Pasien mengaku jarang memasak dan sering membeli makanan di
warung. Di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien, tidak ada yang
3
menderita demam berdarah, tidak ada unggas mati mendadaktidak ada
riwayat bepergian ke daerah endemic malaria. Menurut keterangan pasien,
lingkungan dan sanitasi rumah terjaga bersih. Tidak ada riwayat bepergian
keluar kota atau daerah endemik (-).
Keluhan di atas juga disertai lemas dan nyeri sendi sejak 7 hari
SMRS. Keluhan tersebut dirasakan sangat menggangu aktivitas sehari-
hari. Dan dirasakan bertambah dengan aktivitas, berkurang dengan
istirahat.
Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh tidak bisa BAB. BAK warna
kuning jernih, 6-7 kali sehari @ sampai gelas belimbing. Tidak
didapatkan nyeri maupun darah pada saat BAK.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat sakit serupa :disangkal
2. Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat bepergian : disangkal
4. Riwayat sakit gula : disangkal
5. Riwayat darah tinggi : disangkal
6. Riwayat Operasi :(+) tahun 2007, appendicitis akut.
7. Riwayat Penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit gula : disangkal
2. Riwayat darah tinggi : disangkal
3. Riwayat keluhan serupa : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
1. Sanitasi dan lingkungan : Bersih
2. Riwayat jajan sembarangan : (+) pasien sering membeli
makanan di warung
4
3. Riwayat tetangga demam berdarah : disangkal
4. Riwayat bepergian ke daerah endemic : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang karyawan swasta dengan 1 orang anak. Saat
ini pasien menggunakan asuransi Jamkesmas untuk pembiayaan
rumahsakit.

6. Anamnesis Sistemik
1. KeluhanUtama : Demam
2. Kulit : Kering (-), gatal(-), luka (-), kuning(-)
3. Kepala : pusing (-), leher cengeng (-), rambut mudah
dicabut (-)
4. Mata : Pandangan kabur (-/-), berkunang-kunang (-
/-), pandangan berputar (-/-), bengkak (-/-),
mata kuning (-/-)
5. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-),gatal (-)
6. Telinga : Berdenging (-),keluarcairan (-), darah (-)
7. Mulut : Pucat (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir
(-), gusi berdarah (-), mulut kering (-)
8. Tenggorokan : Sakit menelan (-), gatal (-), suara serak (-)
9. Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk dahak (-), darah (-),
mengi (-), tidur mendengkur (-)
10. Sistem
Kardiovaskular
: Nyeri dada (-), rasa berdebar (-), sesak nafas
karena aktivitas (-)
11. Sistem
Gastrointestinal
: Mual (+), muntah (-), nyeri perut seluruh
lapang perut (-), nafsu makan menurun (-),
berat badan turun (-), BAB warna hitam (-),
tidak bisa BAB (+), lendir(-), darah (-),
perut mrongkol(-), sebah (-)
12. Sistem : Badan lemas (+), nyeri otot (+), nyeri
5
Muskuloskeletal sendi (+), bengkak (-), kaku (-)
13. Sistem
Genitourinaria
: BAK darah (-), batu (-), pasir (-), nyeri saat
BAK (-), anyang-anyangan (-), BAK warna
seperti teh (-).
14. Ekstremitas : AtasKa/Ki : luka (-), nyeri (-), tremor (-),
kesemutan (-), bengkak (-), ujungjaridingin
(-), sakitsendi (-), panas (-),
BawahKa/Ki : luka (-), nyeri (-), tremor (-),
kesemutan (-), bengkak (+),ujung jari dingin
(-), sakitsendi (-), panas (-).

7. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 April 2013
Keadaan Umum Tampak lemah, gizi kesan baik, kesadaran
compos mentis
1. Status gizi BB= 58kg
TB= 158cm
BMI = 23.29 kg/m
2

Kesan : normoweight
2. Tanda Vital Tekanan darah: 120/80mmHg
Nadi: 80x/menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup
Frekuensi Respirasi: 22 x/menit
Suhu : 37,9
0
C, per axillar
3. Kulit Uji rumple leed (+), turgor baik,
4. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), luka (-),
5. Wajah

6. Mata
Bengkak pada muka (-), moon face (-), atrofi
musculus temporalis (-)
Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik(-/-),
pupil isokor (3/3 mm), reflek cahaya (+/+)
6
F 7. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-)
G 8. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
H 9. Mulut Sianosis (-), pucat (-),papil lidah atrofi (-),
lidah hiperemis (+), lidah tifoid (+)
I 10. Leher JVP tidak meningkat, trakea di tengah,
simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)
J 11. Thorax Normochest, simetris
12. Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi

Perkusi

Iktus kordis teraba di SIC V 1 cm medial linea
medioclavicularis sinistra
Batas jantung kanan atas: SIC II Linea
sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea
sternalis dextra
Batas jantung kiri atas: SIC III linea
parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial
linea medioclavicularis sinistra
Kesan: konfigurasi jantung kesan tidak
melebar
Auskultasi


13. Pulmo
HR: 80 x/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi Statis Simetris.
Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba
7
kanan = kiri
Perkusi Ka / Ki Sonor / Sonor
Auskultasi Ka / Ki Suara dasar vesikuler intensitas normal,
suara tambahan wheezing (-),
ronchibasahkasar (-), ronchi basah halus (-/-),
krepitasi (-)
Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus
raba kanan = kiri.
Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.
Auskultasi Ka / Ki Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-/-), krepitasi (-)
14. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
15. Abdomen
Inspeksi Dinding perut sejajar dinding dada, sikatrik (-),
stria (-), caput medusae (-)
Auskultasi Peristaltik usus (+) 20 x/menit
Perkusi Timpani, undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih
(-), liver span 11 cm, area troube timpani
Palpasi Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar
tidak teraba, tepi tajam, permukaan rata,
konsistensi kenyal, bruit (-), lien tidak teraba
16. Genitourinaria Ulkus (-), tanda-tanda radang (-)
17. Ekstremitas
Superior Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-
8
RT = TMSA (+) normal, nyeri tekan (-), feses (+), STLD (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 23/4/13 24/4/13 Satuan NilaiRujukan
HematologiRutin
Hb 9,4 8,9 gr/dl 13,5-18.,00
Hct 29 26 % 40-54
Eritrosit 3,58 3,41 10
6
/ul 4,6-6,2
Leukosit 4,7 5,0 10
3
/ul 4,5-11
Trombosit 128 102 10
3
/ul 150-440
Goldarah AB

MCV 82,67 /um 80,0-96,0
MCH 27,16 Pg 28,0-33,0
MCHC 32,8 g/dl 33,0-36,0
RDW 20,3 % 11,6-14,1
HDW 4,5 g/dl 2,2-3,2
MPV 8,4 Fl 7,2-11,1
PDW 64 % 25-65

Eosinofil 0,20 % 0,00-4,00
Basofil 0,40 % 0,00-2,00
Netrofil 57,10 % 55,00-80,00
Limfosit 33,20 % 22,00-44,00
Monosit 9,10 % 0,00-2,00
Hemostasis
PT 13,3 Detik 10,0-15,0
APTT 31,3 Detik 20,0-40,0
INR 0,970
Kimia Klinik
GDS mg/dl 80-140
Ureum mg/dl 10-50
Kreatinin mg/dl 0,7-1,3
Ka/Ki ), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail
(-), deformitas (-)
Inferior Ka/Ki Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin
(-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon
nail (-), deformitas (-)
9
Elektrolit
Na
K
Cl
Ca ion



131
3,2
99



mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-146
3,5-5,1
98-106
1,17-1,29
Prot total g/dl 6,6-8,7
Albumin g/dl 3,5-5
Globulin g/dl 0,6-5,2
Bil. Total mg/dl 0-1,0
Bildirek mg /dl 0-0,25
Bil. Indirek mg /dl 0-0,75
SGOT 76 u/L 0-38
SGPT 20 u/L 0-41
Alkali Phospat u/L 0-270
Gamma GT u/L 5-39
Kolesterol
total
mg /dl 50-200
HDL
Kolesterol
mg /dl 34-87
LDL
Kolesterol
mg /dl 79-186
Trigliserid mg /dl <150
PCT-CRP mg/l <2,8
Serologi
HbsAg -
Dengue IgG -
Dengue IgM -
Ig M
salmonella

+

2. Laboratorium Urin Rutin tanggal 24 April 2013
Pemeriksaan Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Yellow - -
Kejernihan Clear - -
Kimia Urin
Berat Jenis 1.015 - 1,015-1,025
pH 6,5 - 4,5-8,0
Leukosit Negatif /l Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 25 mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
10
Urobilinogen Negatif mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 10 /l Negatif
Mikroskopis
Leukosit 2,8 /l 0-7,4
Leukosit 1 /LPB 0-12
Eritrosit 9,2 /ul 0-6,4
Eritrosit 2 /LPB 0-12
Epitel
Epitel Squamosa - /lpb Negatif
Epitel Transisional - /lpb Negatif
Epitel Bulat - /lpb Negatif
Silinder
Hialin 1 /lpk 0-3
Bakteri 13.2 /uL 0.0-2150.0
Kristal 0.0 /uL 0.0
Yeast Like Cell 0,0 /uL 0.0
Small round cell 1.4 /uL 0.0
Mukus 0,00 /uL 0.0
Sperma 0,0 /uL 0.0
Konduktivitas 9.8 mS/cm 3.0-32.0
Bakteri + /uL 0.0-2150.0

IV. RESUME
Pada tanggal 24 April 2013, Pasien datang dengan keluhan demam
yang muncul perlahan. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi atau sumer-
sumer. Demam dirasakan sudah sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan
seluruh tubuh. Demam dirasakan terus menerus, terutama lebih panas pada
malam hari. Demam berkurang dengan pemberian obat penurun panas,
namun beberapa saat kemudian, kembali dirasakan oleh pasien.
Pasien juga merasakan adanya nyeri pada ulu hati (+), nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar, dan tidak mereda dengan pemberian
makan. Pasien merasakan mual, namun tidak muntah. Pasien mengaku
jarang memasak dan sering membeli makanan di warung. Pasien juga
mengeluh lemas dan nyeri sendi sejak 7 hari SMRS. Keluhan tersebut
dirasakan sangat menggangu aktivitas sehari-hari. Dan dirasakan
bertambah dengan aktivitas, berkurang dengan istirahat.
11
Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh tidak bisa BAB. BAK warna
kuning jernih, 6-7 kali sehari @ sampai gelas belimbing. Tidak
didapatkan nyeri maupun darah pada saat BAK.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh : 37,9
0
C, lidah
kotor (+), tepi hiperemis, konjungtiva palpebrae pucat (+/+), Nyeri tekan
(+) di regio epigastrium, tes rumple leed (+). Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkanHb = 8,9 g/dL, Hct = 26%, AE = 3,41. 10
6
/l, AT
= 102 . 10
3
/ul ,Na = 131 mmol/L, K = 3,2 mmol/L, SGOT = 76 u/L,IgM
Salmonella (+).

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1.Demam Tifoid
Ass : Demam 7 hari, suhu tubuh : 37,9
0
C, bradikardi relative
(+), mual, obstipasi, lidah typoid, tepi hiperemis, nyeri
epigastrium, nyeri sendi,SGOT = 76 u/L,AE = 3,41. 10
6
/l,Hct = 26%, AT = 102 . 10
3
/ul,IgM Salmonella (+)
IpDx : Gaal kultur
IpTx : Bedresttotal
Diet rendah serat 1700 kkal
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Injeksi Ciprofloxacin 200 mg/12 jam
Paracetamol 3x500mg bila suhu >38,5
0
C
Vitamin B Komplek 3x1
IpMx : KUVS
Ip Ex : menjelaskan kepada penderita mengenai penyakitnya seperti
penyebab, faktor risiko, rencana terapi selanjutnya, dan
komplikasi
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

12
Problem 2. Anemia normokromiknormositik
Ass : Lemas, pegal, konjungtivapucat, Hb =8,9 gr/dl,MCV = 82,67/um,
MCH = 27,16Pg , MCHC = 32,8 g/dl, RT = TMSA (+) normal,
nyeri tekan (-), feses (+), STLD (-).
DD: - Perdarahan
- Penyakit kronik
IpDx : GDT, Retikulosit
IpTx : Kebutuhan PRC = (10-hb) x 4 x BB = (10-8,9) x 4 x 58 =
Transfusi PRC1kolf
IpMx : Hb, vital sign
Ip Ex : Penjelasankepadapasiendankeluargatentangpenyakitnya
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 3. Hipokalemia Ringan
Ass : pemeriksaan penunjang K : 3,2 mmol/L
IpDx : hipokalemia
IPTx : Aspar K 3x1
IpMx : Cek elektrolit post koreksi
IpEx :
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam