FORMULIR PENDAFTARAN OFFLINE

MEDICAL SCIENCE AND APPLICATION COMPETITION (MEDSPIN) 2013

No Pendaftaran : A13.__.__.__
Identitas Pendaftar (tulis menggunakan huruf balok)
1. Ketua Kelompok
Nama
: ____________________________________________
Nomor Induk Siswa
: ____________________________________________
2. Anggota I
Nama
: ____________________________________________
Nomor Induk Siswa
: ____________________________________________
3. Anggota II
Nama
: ____________________________________________
Nomor Induk Siswa
: ____________________________________________
Contact Person
Nomor telepon/HP

: ____________________________________________

Asal SMA
Sekolah Asal
Alamat Sekolah
Kota

: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

Ujian Seleksi
Lokasi dan Waktu Daftar Ulang : ____________________________________________
Lokasi Ujian
: ____________________________________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas
adalah data yang sebenarnya dan menyanggupi untuk mengikuti tata tertib Medspin
2013.
Persyaratan Pendaftaran Offline:
Mengumpulkan form pendaftaran offline disertai:
- Pas foto terbaru 3 x 4 (hitam putih/warna) @ 1 lembar
- Fotokopi kartu pelajar @ 1 lembar
- Bukti Kelengkapan Dokumen Peserta
- Biaya pendaftaran sebesar Rp120.000,00/tim

.................,........................2013
TANDA TANGAN PESERTA

....................................................

Pada saat daftar ulang sesuai dengan jadwal yang tertera , harap membawa bukti pembayaran
sebagai syarat untuk mengambil ID Card serta Bukti Kelengkapan Dokumen Peserta untuk
pengambilan Kit Peserta.
Informasi lebih lanjut mengenai pelaksanaan Medspin 2013 dapat dilihat melalui buku petunjuk pelaksanaan kegiatan
yang dapat diunduh di website resmi Medspin 2013 www.medspinfkua.com