Oleh : Riyan Faisal

Zia Ulhaq
Luvita amalia

Pembimbing : dr. RR Dyah
Rikayanti Sp.KJ


IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Usia : 19 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Lajang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Ciherang banjarsari ciamis
Tanggal Masuk RS : 30-9-2013
Rawat
inap
RSUD
Banjar
(2011)
Rawat
Inap

RSUD
Banjar (2013
sekarang)
RIWAYAT
PERAWATAN
ALLOANAMNESIS
Tanggal : 30 -9-2013
Nama : Tn. J dan
Ny. M
Hubungan dengan pasien : Orang tua
Gelisah, Tidak bisa
tidur dan mudah
tersinggung
Keluhan
Utama
Pasien juga mendengar
suara-suara yang tidak
ada sumbernya
Keluhan
Tambahan
Pasien dibawa ke Rumah Sakit pada tanggal
30 september 2013 oleh orang tua pasien
dikarenakan pasien gelisah sejak 10 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien susah
tidur, mondar mandir, ,mudah tersinggung dan
marah, sering keluar rumah. Pasien menyatakan
sering melihat banyak orang, mendengar suara-
suara. Pasien juga terlihat sering meremas-remas
tangannya dan badannya bergetar, serta
menggerakkan tangannya seperti sedang
mengambil sesuatu. Pasien kadang bicara sendiri.

Riwayat Gangguan
Sekarang

Riwayat Gangguan
Sebelumnya
Gangguan
psikiatrik
Gangguan
Medik
Gangguan
Zat Psikoaktif
2 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat
di RSUD Banjar dengan keluhan yang sama.
Dan pasien dipulangkan dengan status pulang
kontrak rawat jalan dan pasien berobat jalan
selama 21 bulan dan sempat berhenti
berobat selama 3 bulan
Gangguan
psikiatrik
TH 2011
Gangguan
Medik
Pasien tidak pernah menderita
sakit berat sampai dirawat di
Rumah Sakit, juga tidak memiliki
riwayat kejang dan trauma kepala.
Gangguan
Zat
Psikoaktif
Menurut pasien, ia tidak pernah
mengkonsumsi zat psikoaktif dan
alkohol. Namun Pasien merokok.
Skema Perjalanan
Gangguan Penyakit
2011 2012 2013
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal
Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 3 tahun)
Riwayat Kanak-kanak Pertengahan ( 3 11 tahun)
Riwayat Masa Pubertas dan Remaja
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Keluarga
Riw. Perkembangan
Prenatal &
Perinatal
Pasien dilahirkan dalam keadaan yang sehat tidak ada
trauma saat kehamilan dan saat kehamilan ibu pasien
tidak mengkonsumsi obat-obatan diluar pemberian dari
dokter. Pasien adalah anak yang diinginkan.
Riw. Perkembangan
Masa Kanak-kanak
Awal (0 3 tahun)
Perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan
motorik juga baik.
Riw. Kanak-kanak
Pertengahan ( 3
11 tahun)
Pasien anak yang mudah berteman
Hubungan
sosial
Sikap pasien terhadap kakak, adik kandung dan saudara lain
cukup baik. Pasien pandai bergaul
Riwayat
pendidikan
Formal (Pasien telah melalui masa pendidikan wajib belajar 12
tahun dengan prestasi yang cukup baik).
Non Formal (Pasien tidak pernah menjalani pendidikan non-
formal)
Perkembangan
kognitif
Pasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar dinilai
cukup baik.
Riwayat Masa Pubertas dan Remaja
Perkembangan
fisik&motorik
Perkembangan fisik pasien selama ini dirasa baik
dan normal. Pasien mampu melakukan aktivitas
dan kegiatan sehari-hari dengan baik.
Perkembangan
emosi
Pasien dinilai memiliki emosi yang labil
Riwayat
psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan
psikoseksual.
Cont : Riwayat Masa Pubertas dan Remaja
Riwayat
pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai kuli
bangunan dan crew sound system
Riw.kehidupan
seksual dan
perkawinan
Pasien belum pernah menikah
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat
keagamaan
Pasien kurang rajin beribadah.
Riwayat
aktivitas
sosial
Pasien tidak mempunyai tmn dekat
krn pasien tidak terbuka pd or lain,
Pasien pandai bergaul
Riwayat
hukum
Pasien tidak pernah bermasalah
secara hukum
Cont. Riwayat Masa Dewasa
Pasien adalah anak ke 2 dari 3
bersaudara yang terdiri dari 2 saudara
perempuan. Orangtua pasien bekerja sebagai
pegawai negri sipil. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki keluhan / penyakit
yang sama.
Riwayat Keluarga

Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan adik
perempuan. Namun dalam 2 bulan terakhir, pasien tinggal dan
bekerja dibandung bersama kakak nya
Mimpi, Khayalan, dan Sistem Penilaian
Mimpi : Pasien tidak mengalami mimpi buruk akhir akhir ini.
Khayalan: Pasien ingin segera pulang dan bekerja untuk
membeli banyak hal
Sistem penilaian mengenai hal baik dan buruk dinilai cukup
baik.
Ketika ditanya apakah mencuri adalah suatu perbuatan baik
atau suatu perbuatan buruk, pasien menjawab mencuri adalah
perbuatan yang buruk.
STATUS
MENTAL
A. Deskripsi
Umum
Pasien seorang lelaki, berbadan sedang, tinggi sekitar 165 cm dan berat 50
kg, tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak ada gangguan berjalan (gait).
Pasien berkulit hitam, rambut berwarna hitam, jenis rambut bergelombang,
dan didapatkan rambut pasien pendek.
Pasien memakai seragam bekas sekolah. Pakaian didapatkan kesan kotor,
pasien tidak memakai alas kaki .
Tampilan pasien sesuai dengan usia sebenarnya, pasien tidak nampak lebih
tua atau muda dari umurnya.

PENAMP
ILAN
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien nampak gelisah, perhatian pasien kurang, kurang minat untuk
diwawancara, pewawancara hanya dapat sedikit menggali pertanyaan,
konsentrasi pasien tidak begitu fokus, bicara dan perilaku kasar

Sikap terhadap pemeriksa
Pada wawancara pertama, pewawancara sedikit kesulitan untuk menggali
informasi perihal keluhan pasien, kurang kooperatif dan menjawab
pertanyaan seperlunya. Pasien kurang perhatian dalam mendengarkan
pertanyaan yang dilontarkan, tatapan mata tidak mampu bertahan lama
untuk menyimak pertanyaan yang dilontarkan.

DESKRIPSI
UMUM
Cara berbicara : spontan.
Volume berbicara : agak tinggi
Kecepatan berbicara : sedang
Gaya berbicara : agresif
Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada
disartria, tidak ada ekolalia.

Pembicaraa
n (speech)
Alam Perasaan
Mood : Kesal
Afek : Iritable
Kesesuaian : Sesuai
Gangguan Persepsi
Halusinasi
Auditorik : ada (mendengar bisikan bisikan)
Visual : ada (melihat banyak orang )
Taktil : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : ada
Gangguan Pikir
Proses Pikir
Produktivitas : Cukup Ide
Kontinuitas
Blocking : tidak ada
Assosiasi longgar : ada
Inkoherensia : tidak ada
Word salad : tidak ada
Neologisme : tidak ada
Flight of Idea : tidak ada
Sirkumstansial : tidak ada
Hendaya berbahasa : tidak ada
Isi pikir
Preokupasi : ada
Gangguan isi pikiran
Waham
Bizarre : Tidak ada
Persekutorik/paranoid : Ada
Curiga : ada
Referensi : Tidak ada
Kebesaran : Tidak ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting: Tidak
ada
Thought of withdrawal: Tidak ada
Erotomania : Tidak ada
Sensorium dan Kognitif
Kesadaran
compos mentis
Orientasi :
baik
Waktu (pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam)
Tempat (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di
Rumah Sakit)
Orang (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh Dokter
Muda)
Daya ingat : baik
Daya ingat jangka panjang : Baik
Daya ingat jangka menengah : Baik
Daya ingat jangka pendek : Baik
Daya ingat segera : Baik
Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Menurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak baik.
Uji daya nilai : baik
Jika pasien menemukan dompet (dg identitas pemilik) dijalan
dan terdapat uang Rp. 1.000.000,- ia akan mengembalikan
dompet.
Daya nilai realitas: terganggu.
Reality Test Ability (RTA)
Terganggu
Tilikan
Derajat I
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : Afebris
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Pupil bulat, isokor, RC +/+, conjungtiva anemis -/-, sklera Ikterik -/-.
Telinga : Normotia, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1T1 tenang
Thoraks :
Cor : S
1
S
2
Reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Pulmo : Vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), H/L tidak membesar
Ekstremitas : Akral hangat
IKHTISAR PENEMUAN YANG
BERMAKNA
RTA : Terganggu
Mood : Kesal
Afek : Iritable
Gangguan persepsi : Halusinasi (auditorik dan visual)
Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar
Gangguan isi pikir : Waham (curiga dan kontrol)
Tilikan : Derajat I
Faktor stressor : Jauh dari keluarga ( orang tua )
FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

GMNO ini termasuk skizofrenia karena memenuhi kriteria diagnosis
(menurut PPDGJ III):
Ada halusinasi yang menetap
Gejalanya berlangsung lebih dari 1 bulan
Tidak disebabkan gangguan original, intoksikasi obat

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia paranoid
karena memenuhi kriteria diagnostik :
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.
Halusinasi dan atau waham yang harus menonjol :
Halusinasi Auditorik
Waham Paranoid

AKSIS II : diagnosis tertunda

AKSIS III : Tidak ditemukan adanya penyakit
medis.

AKSIS IV : Masalah suport sistem

AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 80-71
GAF pem 50-41


AKSIS I : Skizofrenia paranoid
berulang
AKSIS II : diagnosis tertunda
AKSIS III : Tidak ada masalah medis
AKSIS IV : Masalah suport sistem
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 80-71
GAF pem 50-41
EVALUASI MULTIAKSIAL
DAFTAR PROBLEM
Tidak ada.
Organobiologik
Halusinasi auditorik dan waham curiga dan
kontrol
ketidak stabilan emosi
Psikologi

Jauh dari keluarga ( orang tua )
Sosial /
keluarga:
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Cepezet injeksi 50
mg ( 1amp-0-
1amp ) pd fase
akut
Seroquel tablet
200 mg (1/2 tab-
0-1/2 tab )
Chlorpromazin tab
100 mg (1/2 tab-
0-1tab)
Terapi Suportif
Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan
kontrol rutin setelah pulang dari perawatan.
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien
dalam menghadapi masalah serta memberikan
dorongan agar lebih terbuka bila mempunyai
masalah dan jangan memperberat pikiran dalam
menghadapi suatu masalah.
Terapi Kognitif
Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan
gejala-gejalanya, menerangkan tentang gejala
penyakit yang timbul akibat cara berfikir, perasaan
dan sikap terhadap masalah yang dihadapi.
Terapi Sosial
Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas
kelompok di RS agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi
dengan lingkungannya secara normal.
konseling Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit
pasien, penyebabnya, faktor pencetus, perjalanan penyakit dan
rencana terapi.
Memotivasi keluarga untuk selalu mendorong pasien
mengungkapkan perasaaan dan pemikirannya.
Terapi Pekerjaan
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hoby atau
pekerjaan yang bermanfaat.
PROGNOSIS
Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
Keluarga pasien masih memperhatikan dan mendukung
pasien untuk sembuh.
Pasien memiliki keinginan untuk segera keluar dari rumah
sakit agar bisa bekerja untuk mendapatkan uang
Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis
buruk:
Pasien tidak mau minum obat secara teratur.
Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit.

Kesimpulan prognosisnya adalah:
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam