1

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PENGUMUMAN
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PADA SEKRETARIAT JENDERAL KPU, SEKRETARIAT KPU PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2013
NOMOR : 1092/SJ/IX/2013

Dalam rangka mengisi formasi CPNS Tahun Anggaran 2013, Komisi Pemilihan Umum membuka kesempatan bagi
Warga Negara Indonesia, pria dan wanita lulusan Sarjana (S1) dan Diploma (D-III), sebagaimana telah ditetapkan
dengan Keputusan Keputusan Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: 209
Tahun 2013 tanggal 21 Agustus 2013 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Sekretariat Jenderal KPU Tahun
Anggaran 2013, dengan kualifikasi pendidikan sebagai berikut :

I. JUMLAH FORMASI

2




II. PERSYARATAN PELAMAR
1. Persyaratan Umum, meliputi:
a. Warga Negara Indonesia (WNI);
b. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI dan POLRI;
c. Tidak berkedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik;
d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
e. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan;
f. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;
g. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya
dibuktikan dengan surat keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
h. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
Resort (Polres) setempat.

2. Persyaratan Khusus, meliputi:
a. Batas usia pelamar minimal 18 (delapan belas) tahun pada tanggal 1 Januari 2013 :
1) Untuk pelamar berpendidikan Sarjana Muda/D3 maksimal berusia 28 (dua puluh delapan) tahun;
2) Untuk pelamar berpendidikan Strata Satu/S1 maksimal 30 (tiga puluh) tahun
(batasan usia pelamar dibuktikan melalui data dalam ijazah dan akta kelahiran);
b. Akreditasi dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) untuk pelamar Tingkat Pendidikan Sarjana Muda/D3 dan
Sarjana (S1), yaitu:
1) Minimal Akreditasi B untuk Program Studi pada Perguruan Tinggi Negeri (PTN) maupun Perguruan
Negeri Swasta (PTS);
2) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :
a) Perguruan Tinggi Negeri (PTN) minimal 2,90
b) Perguruan Tinggi Swasta (PTS) minimal 3,00;
c. Memiliki kompetensi dan kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan formasi jabatan yang dibutuhkan;
d. Memiliki kemampuan mengoperasikan komputer minimal Microsoft Office.
e. Khusus bagi pelamar disabilitas dapat melamar untuk formasi Sekretariat Jenderal KPU dengan bidang
studi S1 Hukum, D3 Komputer, dan D3 Kearsipan **);
f. Khusus 1 (satu) formasi Sekretariat Jenderal KPU dengan bidang studi S1 Komunikasi atau S1 Ilmu
Politik, diperuntukkan bagi pelamar putra/putri Papua dengan persyaratan bahwa salah satu orang tuanya
adalah asli Papua *);
g. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah untuk kenaikan pangkat di kemudian hari apabila pada saat
melamar sudah memiliki ijazah yang lebih tinggi dari yang dibutuhkan;
h. Persyaratan umum dan khusus dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani diatas meterai Rp
6.000,- dengan format yang dapat diunduh di website Komisi Pemilihan Umum : www.kpu.go.id.

III. KETENTUAN PENDAFTARAN / BERKAS LAMARAN

1. Berkas lamaran dikirim langsung ke tempat penerimaan berkas yang telah ditentukan dalam pengumuman
penerimaan dan atau mekanisme pengiriman lainnya sesuai dengan kebijakan yang telah ditentukan oleh Tim
Pengadaan CPNS, dengan kelengkapan sebagai berikut :
a. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam bermaterai Rp 6.000,- dan alamat pelamar harus ditulis
lengkap dengan mencantumkan Kode Pendaftaran yang ditujukan : (contoh Surat Lamaran dapat di-
download di www.kpu.go.id)
1) Untuk formasi Sekretariat Jenderal KPU kepada Sekretaris Jenderal Komisi Pemilihan Umum up.
Panitia Pengadaan CPNS Setjen KPU Tahun Anggaran 2013 : (contoh Surat Lamaran dapat di-
download di www.kpu.go.id);
2) Untuk formasi Sekretariat KPU Provinsi dan Kabupaten / Kota kepada :
a) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Nusa Tenggara Timur;
b) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Gorontalo;
c) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Sulawesi Utara;
d) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Sulawesi Tenggara;
e) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Provinsi Maluku;
f) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Maluku Utara;
g) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Provinsi Papua;
h) Sekretaris Jenderal up. Panitia Pengadaan CPNS KPU Provinsi Papua Barat;
b. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
c. Foto copy surat keterangan akreditasi Program Studi terbaru yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
d. Asli dan Foto copy dilegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;








3





e. Foto copy Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas/RS Pemerintah) yang masih
berlaku;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pada bagian belakang foto ditulis
nama pelamar;
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
h. Dalam berkas lamaran, WAJIB melampirkan Surat Pernyataan poin b, c, d, dan e pada
PERSYARATAN UMUM, dan Surat Pernyataan dapat di download pada website KPU : www.kpu.go.id
i. Surat lamaran beserta lampirannya disusun rapi dan dimasukkan ke dalam stopmap snelhechter folio
berdasarkan kelompok formasi yang dibutuhkan yaitu map warna biru untuk Sarjana (S1) dan map kuning
untuk Diploma (D III) serta dimasukan ke dalam amplop coklat dengan mencantumkan formasi yang
dipilih, kode program studi, pada pojok kiri atas;
j. Berkas lamaran tersebut di atas disampaikan :
1) Untuk formasi Sekretariat Jenderal KPU melalui PO BOX 1130 JKP 10011;
2) Untuk formasi Sekretariat KPU Provinsi dan Kabupaten / Kota disampaikan ke masing-masing
Sekretariat KPU Provinsi dan atau PO BOX yang telah ditentukan, berdasarkan pengumuman baik
melalui media lokal / website / papan pengumuman di masing-masing Sekretariat KPU Provinsi

IV. JADWAL, MATERI DAN LAIN-LAIN
1. Penerimaan lamaran dimulai pada tanggal 15 s.d 30 September 2013 (cap pos);
2. Pengumuman Lulus Seleksi Administrasi bagi yang memenuhi syarat akan diumumkan di website
Sekretariat Jenderal KPU www. kpu.go.id dan website KPU Provinsi, pada tanggal 3 Oktober 2013;
3. Pelamar yang dinyatakan lolos Seleksi Administrasi dapat langsung mengambil Kartu Tanda Peserta ujian,
pada tanggal 9 s.d 10 Oktober 2013 mulai pukul 08.00 WIB s/d 16.00 WIB, dengan menunjukan KTP
yang bersangkutan dan membawa foto 3 x 4 berwarna 1 lembar (tempat pengambilan Kartu Peserta Ujian
ada dalam pengumuman peserta yang lulus seleksi administrasi);
4. Bagi peserta yang tidak memenuhi syarat administrasi berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi hak
milik Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum;
5. Ujian tertulis Tes Kompetensi Dasar (TKD) akan dilaksanakan serentak pada hari Minggu tanggal
3 Nopember 2013 (waktu dan tempat/denah ada dalam pengumuman peserta yang lulus seleksi
administrasi);
6. Seleksi melalui 3 (tiga) tahap dengan sistem gugur yang meliputi:
a. Seleksi Administrasi
b. Tes Kermampuan Dasar (TKD)
c. Tes Kemampuan Bidang (TKB) terdiri dari:
- Test Tertulis, Psikotest, dan Wawancara (Sekretariat Jenderal KPU);
- Test Tertulis dan Psikotest (Sekretariat KPU Provinsi dan Kabupaten/Kota).
7. Pelamar atau peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil, tidak dipungut biaya.;
8. Keputusan Tim Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Sekretariat KPU Tahun Anggaran 2013,
bersifat Mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
9. Calon Pegawai Negeri Sipil hasil penerimaan Tahun Anggaran 2013 akan ditempatkan pada Kantor
Sekretariat Jenderal KPU, Sekretariat KPU Provinsi dan Sekretariat KPU Kabupaten/Kota untuk mengisi
kebutuhan sesuai dengan formasi yang ditetapkan dan bagi yang dinyatakan diterima sebagai CPNS tidak
dapat menolak penempatan dengan alasan apapun.



Jakarta, September 2013

PANITIA PENGADAAN CPNS
SEKRETARIAT JENDERAL KPU
TAHUN ANGGARAN 2013


PAKET TERLENGKAP, TERBAIK, DAN TERBUKTI SUKSES
CPNSONLINE INDONESI
WWW.CPNSONLINE.COM
Kisi Kisi Materi SOAL CPNS Berstandar Resmi Pemerintah
dilengkapi Pembahasan Jawaban
DAPATKAN PAKET KHUSUS
TRYOUT CPNS
Computer Assisted Test (CAT)

SOAL CPNS TKD DAN TKB
Komisi Pemilihan Umum (KPU

for
WWW.CPNSONLINE.COM
SMSCENTER:
PIN BB

PAKET TERLENGKAP, TERBAIK, DAN TERBUKTI SUKSES
CPNSONLINE INDONESIA
WWW.CPNSONLINE.COM

SOAL CPNS Berstandar Resmi Pemerintah
dilengkapi Pembahasan Jawaban

DAPATKAN PAKET KHUSUS
CPNS SECARA ONLINE DAN OFFLINE
Menggunakan
Computer Assisted Test (CAT)
SOAL CPNS TKD DAN TKB
Komisi Pemilihan Umum (KPU


or more information:
WWW.CPNSONLINE.COM
SMSCENTER: 0815-700-8022
PIN BB: 2B118E57
PAKET TERLENGKAP, TERBAIK, DAN TERBUKTI SUKSES
SOAL CPNS Berstandar Resmi Pemerintah
dilengkapi Pembahasan Jawaban

SECARA ONLINE DAN OFFLINE


Komisi Pemilihan Umum (KPU)

22
JADWAL TRYOUT CPNS 2013
CPNSONLINE INDONESIA
WWW.CPNSONLINE.COM

TES KOMPETENSI DASAR (TKD)
Tryout Computer Assisted Test (CAT) CPNS2013
No
TKB MULAI AKHIR
1
Kompetisi Ke-5 Soal CPNS TKD 22 September 2013 26 September 2013
2 Kompetisi Ke-6 TKD CPNS HONORER 11 Oktober 2013 15 Oktober 2013
3 Kompetisi Ke-7 SOAL TKD CPNS 25 Oktober 2013 28 Oktober 2013

TES KOMPETENSI BIDANG (TKB)
Tryout Computer Assisted Test (CAT) CPNS2013
No
TKB MULAI AKHIR
1 TKB Agama Islam 01 Oktober 2013 05 Oktober 2013
2 TKB Agama Kristen 02 Oktober 2013 05 Oktober 2013
3 TKB Luar Negeri 02 Oktober 2013 06 Oktober 2013
4 TKB Ekonomi dan Perdagangan 03 Oktober 2013 06 Oktober 2013
5 TKB Lingkungan Hidup 04 Oktober 2013 07 Oktober 2013
6 TKB Biologi 05 Oktober 2013 08 Oktober 2013
7 TKB Hukum dan Perundangan 05 Oktober 2013 09 Oktober 2013
8 TKB Pembangunan & Kerakyatan 06 Oktober 2013 09 Oktober 2013
9 TKB Teknologi Informasi 06 Oktober 2013 10 Oktober 2013
10 TKB Tenaga Kerja & Industri 07 Oktober 2013 11 Oktober 2013
11 TKB Tenaga Kependidikan 08 Oktober 2013 12 Oktober 2013
12 TKB Olahraga 09 Oktober 2013 13 Oktober 2013
13 TKB LIPI (Penelitian) 10 Oktober 2013 14 Oktober 2013
14 TKB Tenaga kesehatan 16 Oktober 2013 20 Oktober 2013
15 TKB Kelautan & Perikanan 17 Oktober 2013 21 Oktober 2013
16 TKB Pertanian 18 Oktober 2013 22 Oktober 2013
17 TKB Ekonomi Syariah 20 Oktober 2013 23 Oktober 2013
18 TKB Kementerian Keuangan 20 Oktober 2013 24 Oktober 2013
19 TKB Administrasi Negara 21 Oktober 2013 24 Oktober 2013
20 TKB Sosial Budaya dan Pariwisata 21 Oktober 2013 25 Oktober 2013
21 TKB Peradilan Indonesia 22 Oktober 2013 26 Oktober 2013
22 TKB BPOM dan Farmasi 23 Oktober 2013 26 Oktober 2013
23 TKB Arsip dan Perpustakaan 24 Oktober 2013 27 Oktober 2013
24 TKB Akuntansi 24 Oktober 2013 27 Oktober 2013
25 TKB Kehutanan 28 Oktober 2013 31 Oktober 2013
26 TKB Statistik dan Kependudukan 29 Oktober 2013 01 Nopember 2013
27 TKB Pertanahan 30 Oktober 2013 01 Nopember 2013

Silahkan lakukan pendaftaran di situs cpnsonline Indonesia
http://WWW.CPNSONLINE.COM
FORMAT SURAT LAMARAN



..................., ..........................................


Lampiran : 1 (satu) berkas. Kepada
Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan
Sekretariat Jenderal KPU/
Sekretariat KPU Provinsi .......
Yth. Bapak Sekretaris Jenderal
Komisi Pemilihan Umum up.
Panitia Pengadaan CPNS Setjen
KPU
(untuk formasi Setjen KPU)
Bapak Sekretaris Jenderal KPU
up. Sekretaris Jenderal up.
Panitia Pengadaan CPNS KPU
Provinsi....... (untuk formasi Set.
KPU Provinsi)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat,tanggal lahir : .................................................... ./ ..........,tahun.
Pendidika /Jurusan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Nomor telepon/Hp : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Sekretariat
Jenderal KPU/ Sekretariat KPU Provinsi ....... pada jabatan .....................*)
kode jabatan ..................... *).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. .............................................
2. .............................................
3. ............................................. Tuliskan sesuai dengan kelengkapan
yang dipersyaratkan 4. .............................................
5. .............................................
6. dst.;
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.


Hormat saya,



(.........................................)
Nama pelamar

Catatan : *)Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.






Materai
6.000



FORMAT SURAT PERNYATAAN




SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ......................................................................
Tempat,tanggal lahir : .................................................... ./ ...........,tahun.
Pendidika /Jurusan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Nomor telepon/Hp : .............................................................................

Bahwa sebagai bukti pemenuhan persyaratan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Sekretariat Jenderal KPU dan Sekretariat KPU Provinsi Tahun 2013,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS.
4. tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
5. bersedia ditempatkan di Sekretariat Jenderal KPU, Sekretariat KPU Provinsi, dan
Sekretariat KPU Kabupaten/Kota seluruh wilayah Republik Indonesia minimal 5 (lima)
tahun berturut-turut sejak terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai
Negeri Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia dinyatakan gugur atau tidak akan menuntut segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

......................, ........................ 2013

Yang membuat pernyataan,



(.........................................)
Nama pelamar







Materai
6.000



FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP



DAFTAR RIWAYAT HIDUP








I. KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat dan Golongan Ruang
4. Tempat dan Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
5. Jenis Kelamin
6. A g a m a
7. Status Perkawinan
8. Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
9.
Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran (hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN .....................



PAS PHOTO
HITAM PUTIH
3 X 4


- 2 -


II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO

Tingkat
Nama
Pendidikan
Jurusan
STTB/
Tanda Lulus/
Ijazah Tahun
Tempat
Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D.I
5. D.II
6. D.III/AKADEMI
7. D.IV
8. S.1
9. S.2
10. S.3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi..

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri


NO


Nama
Kursus/Latihan
Lamanya/Tanggal/
Bulan/ s/d
Tanggal/Bulan/
Tahun
Ijazah/Tanda
Lulus/Surat/
Keterangan
Tahun

Tempat

Ket.
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepegawaian golongan ruang penggajian


No.


Pangkat

Gol.Ruang
Penggajian
Berlaku
Terhitung
Mulai
Tangal

Gaji
Pokok
Surat Keputusan Peraturan
yg
dijadikan
Dasar
Pejabat
Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

2. Pengalaman ..........................


- 3 -


2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan


No


Jabatan/Pekerjaan
Mulai dan
Sampai
Gol. Ruang
Penggajian
Gaji
Pokok
Surat Keputusan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8




IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO Nama Bintang/Satya Lencana
Penghargaan
Tahun
Perolehan
Nama Negara/Instansi
yang Memberi
1 2 3 4




V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI


NO

Negara
Tujuan
Kunjungan

Lamanya
Yang
Membiayai
1 2 3 4 5




VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami


No


Nama

Tempat Lahir

Bulan/Tahun
Lahir

Tanggal
Nikah

Tempat

Keterangan
1 2 3 4 5 6 7





2. Anak


No

Nama
Jenis
Kelamin
Tempat
Lahir
Tanggal/
Tahun Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7






3. Bapak .........................................


- 4 -


3. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama
Tempat/Tanggal/
Bulan/Tahun Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5




4. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama
Tempat/Tanggal/
Bulan/Tahun Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5




5. Saudara Kandung


No


Nama

Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal/
Bulan/ Tahun
Lahir

Pekerjaan

Keterangan
1 2 3 4 5 6




VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA kebawah


No


Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam
Organisasi

Dalam Tahun s/d
Tahun

Tempat
Nama
Pimpinan
Organisasi
1 2 3 4 5 6




2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi


No


Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam
Organisasi

Dalam Tahun
s/d Tahun

Tempat
Nama
Pimpinan
Organisasi
1 2 3 4 5 6








3. Sesudah ......................................


- 5 -


3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai


No


Nama Organisasi

Kedudukan Dalam
Organisasi

Dalam Tahun s/d
Tahun

Tempat
Nama
Pimpinan
Organisasi
1 2 3 4 5 6




VIII. KETERANGAN LAIN-LAINNYA

No. Nama Keterangan
Surat Keterangan
Tanggal
Pejabat Nomor
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2. Keterangan Berbadan Sehat
3. Keterangan Bebasa Narkoba
4. Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu





Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah



.............., ...................................... ......2013












PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau dibawahnya diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
Yang membuat,





(..)