Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014

1
PROPOSAL
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANYUWANGI


JUDUL

Rambutan Bakso Sayur




Koordinator Program :

MOH. SYAIFUL HIDAYAT
2012.01.022







KOPERTIS WILAYAH VII JAWA TIMUR
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
2014

Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
2
Lampiran 2 :

HALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

1 Judul Proposal RAMBUTAN BAKSO SAYUR
2 Koordinator Program *) lampirkan SK atau Surat Tugas
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. Golongan Pangkat dan
NIP/NIY
:
d. Jabatan Struktural :
e. Jabatan Fungsional :
f. Fakultas/ Jurusan :
g. Alamat kantor :
h. Telepon/faks/E-mail :
i. Alamat Rumah :
j. Telp/Fax/ Email :
3 Nama Kelompok Usaha :
4 Nama Dosen Pendamping :
5 Kelompok Mahasiswa : 1. . (Ketua)
1. (Anggota)
2. (Anggota)
3. dst.
(Biodata masing-masing ketua dan anggota dilampirkan,
sesuai format terlampir)
6 Nama UMKM Mitra :
7 Biaya Kegiatan PMW :
a. Jumlah Biaya yang
diajukan ke Dikti/Kopertis
:
b. Dana Pendamping
Perguruan Tinggi
:
c. Dana UMKM :
Jumlah :
....., Juni 2014
Ketua Program Studi, Koordinator Program,


(..) ()
Mengetahui,
Pimpinan PT


(..)
Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
3
Lampiran 3 :

BIODATA PESERTA


Ketua Nama Lengkap : MOH. SYAIFUL HIDAYAT
Jenis Kelamin : L
NIM : 2012.01.022
Fakultas / Program Studi : STIKES BWI/ D3 KEPERAWATAN
Telp / HP : : 082302321686
Alamat Rumah : JL. YOS SUDARSO, SUKOWIDI
Anggota 1. Nama Lengkap : CHOIRUL ABADI
Jenis Kelamin : L
NIM : 2013.01.006
Fakultas / Program Studi : STIKES BWI/ D3 KEPERAWATAN
Telp / HP : :
Alamat Rumah :
2. Nama Lengkap : TITIN LESTARI
Jenis Kelamin : P
NIM :
Fakultas / Program Studi : STIKES BWI/ D3 KEBIDANAN
Telp / HP : :
Alamat Rumah :

3. Nama Lengkap : AINI MUHSINA
Jenis Kelamin : P
NIM : 2013.
Fakultas / Program Studi : STIKES BWI/ D3 KEBIDANAN
Telp / HP : :
Alamat Rumah :

4. Nama Lengkap : SITI NURHAYATI
Jenis Kelamin : P
NIM :
Fakultas / Program Studi : STIKES BWI/ D3 KEBIDANAN
Telp / HP : :
Alamat Rumah :

Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
4
Lampiran 4 :



MEKANISME PELAKSANAAN PMW PERGURUAN TINGGI
KOPERTIS WILAYAH VII JAWA TIMUR TAHUN 2010













PT
PT
PT
PT
KOPERTIS
WIL. VII
USULAN
PT
PT
SELEKSI DAN
PENETAPAN PT
PENERIMA/
KOORDINATOR
PMW
PELAKSANAAN
PMW
PT KOORD.
PMW
HASIL
-
HASIL
PMW
MONEV
PELAPORAN
KONTRAK
Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
5
Lampiran 5 :




ORGANISASI PMW DI PERGURUAN TINGGI

























KOORDINATOR
PROGRAM
KELOMPOK USAHA
MAHASISWA
KELOMPOK USAHA
MAHASISWA
KELOMPOK USAHA
MAHASISWA
DOSEN DOSEN
PENDAMPING
KELOMPOK USAHA
PERGURUAN TINGGI
/Lembaga/Pusat Wirausaha
UKM MITRA
Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
6
Lampiran 6 : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi PMW oleh PT


BERITA ACARA SOSIALISASI
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA OLEH PERGURUAN TINGGI


Pada hari ini ............ tanggal ...... bulan ..... tahun dua ribu dua belas pukul .......
WIB, bertempat di ruang/gedung ........ Kampus Universitas/Sekolah
Tinggi/Institut/Akademi ............ telah dilaksanakan Sosialisasi Program
Mahasiswa Wirausaha (PMW) kepada mahasiswa jurusan/program studi
........... Mahasiswa yang mengikuti kegiatan sosialisasi berjumlah .......... orang
dan dosen pendamping ........ orang. Daftar hadir mahasiswa peserta dan
dosen pendamping terlampir.
Sosialisasi PMW dilakukan oleh ......... (sebutkan nama lembaga/pusat kajian
kewirausahaan atau yang sejenis itu) Universitas/Sekolah
Tinggi/Institut/Akademi ............ Nara Sumber (pembicara) kegiatan sosialisasi
yaitu : ........ (sebutkan nama nara sumber/pembicara/penceramah).


Penanggung jawab / Ketua Sekretaris,
Pelaksana Kegiatan,



(........................................) (.....................................)

Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
7
Lampiran 7 : Contoh Surat Pernyataan


SURAT PERNYATAAN
USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI DIKTI KEMDIKBUD


Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

1. Nama : .................................... (tulis lengkap dengan gelar)
2. NIP/NIY/NIDN : ....................................
3. Jabatan : Ketua Lembaga/Pusat Kewirausahaan /Koordinator PMW
4. Perguruan Tinggi : ....................................

Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami
usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang
bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.


..............., .................. 2014
Yang membuat pernyataan,


(.........................................)
Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
8
Lampiran 8 : Contoh Surat Pernyataan Kerjasama dengan UMKM


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA
ANTARA PENGUSAHA/INDUSTRI UMKM DENGAN KOORDINATOR
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA
DI PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama : .......................................................
Jabatan di Perusahaan/Industri : Direktur Utama/Pemilik
Bidang Usaha : Industri Menengah .........................
Alamat : .......................................................
Selanjutnya disebut pihak pertama

2. Nama : ...................................................
NIP/NIY/NIDN : ...................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................
Jurusan/Fakultas : ...................................................
Perguruan Tinggi : ...................................................
Alamat : ...................................................
Selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama dan pihak kedua dengan ini menyatakan kesediaan untuk bekerjasama dalam Program
Mahasiswa Wirausaha (PMW) di Perguruan Tinggi ...................................
Melalui kerjasama ini, sesuai dengan kemampuan dan kewenangan masing-masing, pihak pertama akan
menyediakan kesempatan bagi mahasiswa untuk melaksanakan kegiatan magang di
perusahaan/industrinya dan memberikan bimbingan dan pihak kedua akan memberikan saran
penyempurnaan proses produksi/pemasaran sesuai dengan kepakarannya, yang diperlukan oleh pihak
pertama dalam upaya peningkatan bisnisnya.
Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama ini dibuat tanpa adanya unsur pemaksaan dan dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab saling membantu dalam upaya meningkatkan budaya kewirausahaan
generasi muda.

..........., ..................... 2014
Yang membuat Pernyataan

Pihak Kedua Pihak Pertama

Cap dan tanda tangan Materai Rp 6.000,- tanda tangan

(...............................) (...............................)
Nama Terang Nama Terang
*Catatan : Surat Pernyataan diusahakan dibuat dalam satu halaman
Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
9
Lampiran 9 :

FORMAT PENILAIAN PROPOSAL


NO. ASPEK INDIKATOR PENILAIAN N
BOBOT NILAI
AKHIR

1.
KOMITMEN
PERGURUAN
TINGGI
Program dan Pengalaman PT
dalam Kewirausahaan

20

Sarana dan Prasarana
Pendukung

10

2.
RANCANGAN
PROGRAM
KEWIRAUSAHAAN
MAHASISWA
Dasar Pemikiran 10
Tujuan dan Luaran Kegiatan 10
Kelayakan Rancangan 30
Kelayakan Pelaksanaan 20


TOTAL NILAI

100


Keterangan :
Skala penilaian (N = nilai) tiap indikator 1 10;
Total nilai akhir = 1000;
Nilai batas penerimaan = 700;
Hasil penilaian : Diterima / Ditolak (coret yang tidak perlu)




















Pedoman Teknis Program Mahasiswa Wirausaha Kopertis Wilayah VII Jawa Timur Th 2014
10
Lampiran 10 :

CATATAN PENOLAKAN USULAN PMW

PERGURUAN TINGGI : .....................................
JUDUL USULAN : .....................................

NO. ASPEK
INDIKATOR
PENILAIAN
ALASAN PENOLAKAN KET *)
1.
KOMITMEN
PERGURUAN
TINGGI
Program dan
Pengalaman PT
dalam
Kewirausahaan
Perguruan tinggi tidak menunjukkan
(memiliki) program kewirausahaan atau
tidak jelas

Tidak memiliki pengalaman dalam
pengelolaan program kewirausahaan

Sarana dan Prasarana
Pendukung
Tidak memiliki sarana dan prasarana
pendukung yang relevan untuk program
kewirausahaan

2.
RANCANGAN
PROGRAM
KEWIRAUSAHAAN
MAHASISWA
Dasar Pemikiran Dasar pemikiran yang digunakan tidak
tepat atau tidak relevan dengan visi, misi
dan tuntutan perkembangan jaman

Analisis tidak tajam. Latar belakang dan
pendekatan tidak cocok dengan kegiatan

Tujuan dan Luaran
Kegiatan Usaha
Tujuan program tidak jelas atau tidak
relevan dengan PMW

Luaran kegiatan usaha tidak jelas atau
tidak sesuai dengan tujuan PMW

Kelayakan
Rancangan
Rancangan tidak jelas konsep dan
pengorganisasiannya

Rencana Kerja tidak rinci, tidak
sistematis, alur perencanaan jadwal tidak
jelas

Kelayakan
Pelaksanaan
Rancangan pelaksanaan tidak terstruktur
atau terpola dengan baik

Metode dan instrumen evaluasi tidak
jelas


*) KET = Keterangan (diisi dengan memberi tanda centang pada kotak)


Dewan Juri,




(......................................)