Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-01/UM

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Formulir Lamaran Program Magister

Foto 4 x 6

A. PROGRAM YANG DIMINATI

Tipe Program

Reguler / Kerjasama / Double Degree / Twinning Program

1. Program Studi

.................................................................. ...............................

2. Bidang Khusus

.................................................................. ...............................

3. Sumber biaya studi :

BPPS / PRIBADI / Lainnya

*)

................................................................

B. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap **)

..............................................................., NIP/NIPY : ............ .........

2. Tempat Lahir

..............................................................., Tgl. Lahir : .....//..

3. Propinsi Lahir

.................................................., Kota Lahir : ....................

4. Alamat Surat

...............................................................................................
RT / RW :..........Desa/Kel. : ................................
Kec. : .............................................................................................

Kota / Kabupaten

................................................., Kode Pos : ..

Telp. : ......................................, HP. : ....................................

Propinsi

E-mail (harus ada) :

5. Jenis Kelamin

6. Status Perkawinan :

...............................................................................................
..................................................................................................
Pria / Wanita

*)

- Belum menikah

- Menikah tetapi bercerai

- Menikah

- Menikah suami / istri meninggal

C. PEKERJAAN
PILIH INSTANSI

PTN / PTS / INSTANSI LAIN / BELUM BEKERJA *)

1. Nama Instansi

..................................................................................................

2. Alamat

.................................................................. ...................... ........

Desa / Kel.

................................Kec. : ........................................................

Kota / Kabupaten

....................................................................................................

Propinsi

....................................................................Kode Pos : .....................

Telp.

................................................................... Ext. : ..........................

Pemerintah / Swasta

3. Status Instansi

*) Coret yang tidak perlu

*)

**) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah)

CATATAN : DIISI DENGAN HURUF CETAK

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-02/PT

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK

D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA

(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)
1. Nama Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) ......................................................................
2. Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana...........................................................................
3. Program Studi /Jurusan / Departemen .......................................................
4. Bulan dan Tahun Masuk : ..................../........, Bulan dan Tahun Selesai : ......../.....
5. No. Ijazah S1..............................................................................................................
6. IPK S-1 : .........................................
7. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta/Luar Negeri
D.2

*)

PERSYARATAN BAHASA INGGRIS : TOEFL INSTITUSIONAL / ELPT ITB

(lampirkan bukti sertifikat rangkap 2)
1. Nilai TOEFL / ELPT-ITB : ......................, Asal TOEFL :
.................................................................
2. Tanggal TOEFL /Bulan / Tahun : ......./....../.......

D.3 POTENSI AKADEMIK

(jika sudah ada lampirkan buktisertifikat rangkap 2)
1. Nilai TPA

: ........ , Asal TPA: ......................................................................

2. Tangal TPA / Bulan / Tahun

: ........./......../..........

*) Coret yang tidak perlu

2

FLPM-03/R

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

D.4
PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH
Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2

No.

Nama dan Tempat

Bidang

Tahun

Lama Pendidikan

D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN

1. PENELITIAN, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian

2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikan

(dapat menggunakan lembaran tambahan)

FLPM-04/PT

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

E. REFERENSI

Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap
akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan
untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.
1. Nama

: ................................................................................

Alamat : ........................................
Profesi : ............, Telp................, E-mail :..........
2

Nama

: ....................................................................................

Alamat : .........................................
Profesi : ............, Telp................,. E-mail :.........

F. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan
pemeriksaan seperlunya.

Tanggal , .

()
Tandatangan dan Nama lengkap.

Catatan :

1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran
tambahan
untuk masing-masing beasiswa.
2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS).

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

Lampiran

PERNYATAAN TUJUAN *)

1)

2)

Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan
rencana pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang,
yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program
magister. (harus diketik)

*) Khusus Program Magister Arsitektur, calon diwajibkan menyerahkan sebuah makalah singkat, maksimum 2
halaman 1,5 spasi, ukuran A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan harapan pelamar sesuai bidang
pengutamaan yang diminati.

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-05/RA

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKOMENDASI AKADEMIK
(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar
Alamat pelamar
Program Studi / bidang khusus yang diminati
Nama pemberi rekomendasi
Jabatan / posisi pemberi rekomendasi
Lembaga pemberi rekomendasi
Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara
mengenal pelamar?
Sangat baik

Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai:

Baik

Cukup

Kurang

Tidak ada
informasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual
- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan
- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis
- Kemampuan bekerja secara mandiri
- Motivasi
- Kedewasaan (maturity)
Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut
(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana
Sangat
Direkomendasikan

Direkomendasikan

Direkomendasikan
dengan catatan

Tidak
Direkomendasikan

Tanggal, .............................., ................

Yang memberikan rekomendasi,

Alamat pemberi rekomendasi

............................................
............................................
............................................
............................................

(............................................................)

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-06/RA

SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKOMENDASI AKADEMIK
(surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Nama pelamar
Alamat pelamar
Program Studi / bidang khusus yang diminati
Nama pemberi rekomendasi
Jabatan / posisi pemberi rekomendasi
Lembaga pemberi rekomendasi
Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara
mengenal pelamar?
Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai:

Sangat baik

Baik

Cukup

Kurang

Tidak ada
informasi

- Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Kemampuan intelektual
- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan
- Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis
- Kemampuan bekerja secara mandiri
- Motivasi
- Kedewasaan (maturity)
Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut
(sangat disarankan)

Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana
Sangat
Direkomendasikan

Direkomendasikan

Direkomendasikan
dengan catatan

Tidak
Direkomendasikan

Tanggal, .............................., ................

Yang memberikan rekomendasi,

Alamat pemberi rekomendasi

............................................
............................................
............................................
............................................

(............................................................)

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-07/KU

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Magister

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: .......................................................................

Pekerjaan

: .......................................................................

Alamat

: .......................................................................
.......................................................................
Telp........................... e-mail : ............................

Hubungan dengan pelamar

: Sponsor/ Pribadi*) ................................................

Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama :
Saudara ........................................................................................
Program Studi .................................................................................
Alamat ............................................................. Telp. ....................

Selama mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung sampai
dinyatakan lulus.
Pembayaran
akan saya lakukan melalui rekening
Penampungan BPP S2/S3 (SPS) No.
0900001035 BNI Cabang ITB, Bandung pada setiap awal semester.
Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak diperbolehkannya sdr.
................................................................... untuk melakukan pendaftaran ulang.

Bandung, ..............................

_________________________
Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu.

Lamaran Program Magister Institut Teknologi Bandung

FLPM-08/SP

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Surat Pernyataan Mengikuti Program Magister

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: .................................................................

Program Studi

................................................................

NIM

................................................................

Pekerjaan

................................................................

Alamat

................................................................
Telp........................,E-mail: ........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif*)

mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung
Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________
Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu