+ IDENTITAS Nama Ny. KS Usia 25 Tahun Jenis Kelamin Wanita Alamat Jalan Kampung Mangga, Jakarta Utara Status Perkawinan Kawin Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Suku Jawa Agama Islam Pendidikan SMP Asuransi BPJS Tanggal Masuk Rabu, 8 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan Kamis, 9 Januari 2014 + ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Januari 2014 jam 13.00 WIB. Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. KELUHAN UTAMA Lemas, mual, muntah, BAB cair, nyeri ulu hati, perut kembung, dan sakit kepala. KELUHAN TAMBAHAN + Riwayat Penyakit Sekarang Demam hari ke 5. Demam disertai mengigil. Demam naik turun dan tidak pernah menyentuh batas normal. Mual Nyeri ulu hati Sakit kepala Lemas Muntah cairan sejak 2 hari lalu BAB cair 7-8 kali / hari sejak 2 hari lalu disertai perut kembung + Riwayat Penyakit Dahulu Dyspepsia (+) Riwayat operasi usus buntu awal tahun 2013 Cacar air (+) Influenza (+) DM (-) Hipertensi (-) Penyakit paru (-)
+ Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga tidak didapatkan riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, asma, alergi, tuberkulosis.
+ Riwayat Kebiasaan Makan tidak teratur dan tidak tepat waktu Sering beli makanan di luar rumah Jarang berolah raga Tidak merokok Tidak minum minuman beralkohol Tidak pernah menggunakan NAPZA
+ PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 80/60 mmHg Nadi : 86x/menit Suhu : 37,1 C Pernafasan : 20x/menit, torakoabdominal Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 52 kg IMT : 20.31
+ Kulit : Bintik-bintik merah (Petechiae +) Berkeringat, lembab, turgor Kepala : dalam batas normal Mata : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Telinga : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal Leher : dalam batas normal Dada : paru-paru dan jantung dalam batas normal Perut : Nyeri tekan epigastrium Bising usus + meningkat Pemeriksaan khusus : Rumple leed + + PEMERIKSAAN PENUNJANG LAB DARAH (8/1/2014 ; 22.40) Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Elektrolit Na 136 134-146 mmol/l K 3,53 3,4-4,5 mmol/l Cl 96 96-109 mmol/l Hematologi II Hemoglobin 16,7 11,2-15,7 g/dL Lekosit 3.900 3.900-10.000 /uL Hematokrit 46 34-45 % Trombosit 42.000 182.000-369.000/uL + LAB DARAH (9/1/2014 ; 16.41)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Elektrolit Na 136 134-146 mmol/l K 3,53 3,4-4,5 mmol/l Cl 96 96-109 mmol/l Hematologi II Hemoglobin 16,9 11,2-15,7 g/dL Lekosit 5.600 3.900-10.000 /uL Hematokrit 45 34-45 % Trombosit 24.000 182.000-369.000/uL + RESUME Pasien perempuan 25 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan demam 4 hari disertai mengigil. Demam naik turun dan tidak pernah menyentuh batas normal. Selain itu pasien mengeluhkan mual, nyeri ulu hati, dan sakit kepala. Dua hari terakhir pasien muntah cairan dan BAB cair 7-8 kali / hari disertai perut kembung. Pemeriksaan fisik tekanan darah 80/60 mmHg, nyeri tekan epigastrium, bising usus (+) meningkat, petechiae (+), rumple leed (+) Pemeriksaan penunjang. 8/1/2014 : Hb : 16,7g/dL, Leukosit : 3.900/uL, Ht : 45%, Trombosit : 42.000/uL 9/1/2014 : Hb : 16,9g/dL, Leukosit : 5.600/uL, Ht : 45%, Trombosit : 24.000/uL
+ DIAGNOSIS Diagnosis Kerja Dengue Hemorrhagic Fever Dasar diagnosis : 1. Demam 5 hari 2. Trombositopeni 3. Hematokrit meningkat 4. Petechiae + 5. Nyeri tekan epigastrium 6. Rumple leed + + DIAGNOSIS BANDING Demam tifoid Malaria Chikungunya + TATALAKSANA Non medikamentosa Bed rest IVFD RA : Gelofusin= 3 : 2 / 5 jam Medikamentosa Paracetamol 3x500mg Injeksi Ranitidin 2x50mg Anjuran pemeriksaan H2TL/24 jam Pemeriksaan serologi dengue (IgM & IgG) Pemeriksaan serologi tifoid Rongen Thorax +
+ PROGNOSIS Ad Vitam : Ad Bonam Ad Functionam : Ad Bonam Ad Sanationam : Ad Bonam + FOLLOW UP (9/1/2014) S Demam, mual, nyeri ulu hati, lemas, pusing. O TD : 100/70mmHg Nadi : 88x/menit S : 36,5c A DHF P Observasi tanda-tanda vital Cek H2TL/24 jam Paracetamol 3x500mg Injeksi Ranitidin 2x50mg IVFD RA : Gelofusin= 3 : 2 / 5 jam
