STATUS PASIEN KHITANAN MASSAL

No.
:
Pelaksana
:
.
Tanggal
: .
Lokasi
:
.
IDENTITAS PASIEN :
Nama
: .. Umur :
tahun
Agama
: .
Alamat
: .
Nama Orang Tua/Wali
: .
ANAMNESA
Riiwayat Allergi
:
Riwayat Perdarahan
:
Penyakit Bawaan :
STATUS VITALIS
RR : ..x/mnt HR: ..x/mnt
BP : / mmHg
oC
STATUS LOKALIS (Regio Genitalia)
Hipospadia/Epispadia/Korde/ Megalouretra/ Webbed penis

Temp:

PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
dengan ini menyatakan telah diberi penjelasan dan setuju terhadap tindakan yang
akan di lakukan pada anak/wali saya, atas nama
.
Orang tua/wali
_________________________
KTP/SIM :
LAPORAN OPERASI
Anastesi
: Blok Nerve/Ring Blok/Kombinasi
Obat :
, .. ml
Teknik Operasi
: Sirkumsisi/Dorsumsisi/Klasik
Tipe Jahitan :
.. Jml : .
Perdarahan :.. ml
Penyulit
: (jika ada)
Operator,

Assisten Operator,

(________________________)

(_________________________)
POST OPERASI

Obat

Profilaksis
Catatan

:
:
Dokter Penanggung Jawab,

(____________________________)