6.

EVALUASI
Tanggal
Jam
No.
Dx.
Evaluasi
(S O A P)
Ttd
25/06/14
21.00
1 S:
Klien mengatakan BAB sudah tidak cair, namun masih lunak tidak
berbentuk 2x. Keluarga klien mengatakan klien telah minum
segelas air (200 ml), BAK sekitar 300 ml.

O:
Turgor kulit masih kering
Membran mukosa kering
Klien masih terpasang infus Rl 20 tpm
TTV: TD: 100/60 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 20 x/menit,
T: 36,8
0
C.
BC selama 7 jam =
Intake (ml) Output (ml)
Balance
cairan (ml)
minum: 200
ml
makan : 50 ml
Infus: 500 ml

Urin: 400 ml
feses: 150 ml
IWL:
15x35x7= 153,12 ml
24
+46,82 ml
Total : 750 ml Total: 703,12 ml


A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi
Observasi KU dan Vital Sign klien
Monitor intake dan output
Anjurkan banyak minum
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral
infus dan elektrolit (IV line)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antidiare
antimikroba, oralit dan pemberian koreksi KCl 25 meg dalam
500 ml Rl 16 tpm.
Dina

25/06/14
21.00
2 S:
Klien mengatakan masih kurang nafsu makan dan
tenggorokan masih kurang nyaman untuk menelan walaupun
sudah lebih baik dari pada awal masuk rumah sakit, porsi
telah dihabiskan porsi lebih sedikit dan makan seperempat
roti tawar.
Klien mengatakan BAB sudah tidak cair, namun masih lunak
tidak berbentuk 4x/hari
O:
Klien masih tampak lemah,
konjungtiva pucat
lidah ada bercak-bercak keputihan
Tampak peradangan di sekitar mulut bagian dalam
BB 30 kg

A: Masalah belum teratasi
Dina


P: Lanjutkan intervensi
Monitor asupan nutrisi klien
Monitor berat badan klien
Motivasi klien untuk menghabiskan porsi makannya.
Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang disukai
klien, anjurkan makanan yang mudah dicerna.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan
bernutrisi tinggi (diit lunak 1700 kkal/60gr protein)
Kolaborasi medikasi Nystatin drop 3 tetes /8 jam dan oralit
sachet 1/8 jam

25/06/14
21.00
3 S:
Klien mengatakan badan masih terasa lemas dan belum bisa
banyak beraktivitas.

O:
KU klien: composmentis, tampak terbaring lemah.
ADL sebagian dibantu, Indeks KAZT E
TTV: TD: 110/60 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 20 x/menit,
T: 36,8
0
C.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi
Observasi KU dan Vital Sign klien
Kaji kemampuan dan respon klien dalam melakukan aktivitas
dan pemenuhan AKS
Latih dan motivasi klien untuk latihan aktivitas bertahap
sesuai toleransi
Berikan lingkungan tenang, rencanakan periode istirahat
selama siang hari
Kolaborasi dalam pemberian makanan bernutrisi tinggi (diit
lunak 1700 kkal/60gr protein)

Dina

26/06/14
21.00
1 S:
Klien mengatakan BAB masih lunak 4x. Keluarga klien
mengatakan klien telah minum air 1000 ml dalam sehari, BAK 3x,
sekali BAK sekitar 400 ml.

O:
Turgor kulit masih kering
Membran mukosa tampak lebih lembab
Klien masih terpasang infus koreksi KCl 25 meg dalam Rl 16
tpm
TTV: TD: 100/60 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 20 x/menit,
T: 36,6
0
C.
BC selama 24 jam =
Intake (ml) Output (ml)
Balance
cairan (ml)
Dina

minum: 1000
ml
makan : 150 ml
Infus: 1300 ml

Urin: 1200 ml
feses: 200 ml
IWL:
15x35x24= 525 ml
24
+25 ml
Total : 1950 ml Total: 1925 ml


A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi
Observasi KU dan Vital Sign klien
Monitor intake dan output
Anjurkan lebih banyak minum
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral
infus dan pantau elektrolit post koreksi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antidiare
antimikroba, oralit.
26/06/14
21.00
2 S:
Klien mengatakan nafsu makan sudah lumayan namun
tenggorokan masih kurang nyaman untuk menelan, porsi telah
dihabiskan porsi dan makanan lain dari keluarga.
Klien mengatakan BAB masih lunak tidak berbentuk 4x/hari
O:
Klien masih tampak lemah.
konjungtiva masih tampak pucat
lidah ada bercak-bercak keputihan
Tampak peradangan di sekitar mulut bagian dalam

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Monitor asupan nutrisi klien
Motivasi klien untuk menghabiskan porsi makannya.
Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang disukai
klien, anjurkan makanan yang mudah dicerna.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan
bernutrisi tinggi (diit lunak 1700 kkal/60gr protein)
Kolaborasi medikasi Nystatin drop 3 tetes /8 jam dan oralit
sachet 1/8 jam

Dina

26/06/14
21.00
3 S:
Klien mengatakan badan masih terasa lemas, namun sudah lebih
mending dari kemarin.
Klien mengatakan bisa beristirahat, tidur cukup pulas.
O:
KU klien: composmentis, tampak lemah.
ADL sebagian dibantu, Indeks KAZT E
TTV: TD: 100/60 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 20 x/menit,
T: 36,6
0
C.

A: Masalah teratasi sebagian
Dina


P: Lanjutkan intervensi
Observasi KU dan Vital Sign klien
Kaji kemampuan dan respon klien dalam melakukan aktivitas
dan pemenuhan AKS
Latih dan motivasi klien untuk latihan aktivitas bertahap
sesuai toleransi
Berikan lingkungan tenang, rencanakan periode istirahat
selama siang hari
Kolaborasi dalam pemberian makanan bernutrisi tinggi (diit
lunak 1700 kkal/60gr protein)

27/06/14
21.00
1 S:
Klien mengatakan BAB masih lunak berkurang menjadi 2x, dari
kemarin sampai sekarang. Keluarga klien mengatakan klien telah
minum air 1000 ml dalam sehari, BAK 3x, sekali BAK sekitar 450
ml .

O:
Turgor kulit tampak lebih lembab
Membran mukosa tampak lebih lembab
Klien masih terpasang infus RL 20 tpm
TTV: TD: 110/70 mmHg, HR: 86 x/menit, RR: 18 x/menit,
T: 36,6
0
C.
BC selama 24 jam =
Intake (ml) Output (ml)
Balance
cairan (ml)
minum: 1000
ml
makan : 150 ml
Infus: 1500 ml

Urin: 1350 ml
feses: 150 ml
IWL:
15x35x24= 525 ml
24
+ 525 ml
Total : 2550 ml Total: 2025 ml

Hasil lab post koreksi Kcl
Hasil Satuan Normal
natrium 131 mmol/L 136 - 145
kalium 3.5 mmol/L 3.5 - 5.1
chlorida 97 mmol/L 98 - 107

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Observasi KU dan Vital Sign klien
Monitor intake dan output
Anjurkan lebih banyak minum
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral
infus
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antidiare
antimikroba, oralit dan NaCl caps 500mg/8jam
Dina
27/06/14
21.00
2 S:
Klien mengatakan nafsu makan sudah lumayan meningkat,
Dina
kurang nyaman saat menelan berkurang, porsi telah
dihabiskan porsi dan makanan lain dari keluarga.
Klien mengatakan BAB lembek 2x dalam sehari
O:
Klien tampak lebih bugar
Konjungtiva pucat berkurang
Tampak peradangan di sekitar mulut bagian dalam berkurang

A: Masalah teratasi

P: Tetap lanjutkan intervensi
Monitor asupan nutrisi klien
Motivasi klien untuk menghabiskan porsi makannya.
Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang disukai
klien, anjurkan makanan yang mudah dicerna.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan
bernutrisi tinggi (diit lunak 1700 kkal/60gr protein)
Kolaborasi medikasi Nystatin drop 3 tetes /8 jam dan oralit
sachet 1/8 jam

27/06/14
21.00
3 S:
Klien mengatakan badan sudah lebih bugar.
Klien mengatakan bisa beristirahat.
O:
KU klien: composmentis, tampak lebih bugar
ADL sebagian dibantu, klien tampak dapat berpindah dari
tempat tidur secara mandiri, Indeks KAZT klien D
TTV: TD: 110/70 mmHg, HR: 86 x/menit, RR: 18 x/menit,
T: 36,6
0
C.

A: Masalah teratasi

P: Tetap lanjutkan intervensi
Observasi KU dan Vital Sign klien
Kaji kemampuan dan respon klien dalam melakukan aktivitas
dan pemenuhan AKS
Latih dan motivasi klien untuk latihan aktivitas bertahap
sesuai toleransi
Berikan lingkungan tenang, rencanakan periode istirahat
selama siang hari
Kolaborasi dalam pemberian makanan bernutrisi tinggi (diit
lunak 1700 kkal/60gr protein)

Dina