Anda di halaman 1dari 37

1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Diabetes Melitus (DM) adalah salah satu penyakit endokrin yang paling
banyak diderita penduduk di seluruh dunia. Menurut ADA, diabetes mellitus
merupakan sekelompok kelainan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemi
sebagai akibat defek sekresi insulin, kerja insulin, ataupun keduanya. WHO (World
Health Organization) mendefinisikan diabetes mellitus sebagai suatu penyakit atau
gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya
kadar glukosa darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan
protein, sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat
disebakan oleh gangguan atau defisiensi fungsi insulin oleh sel-sel beta Langerhans
kelenjar pankreas (DM Tipe 1) atau disebabkan kurang responsifnya sel-sel tubuh
terhadap insulin (DM Tipe 2).
1,2,3
Diabetes mellitus secara global adalah salah satu dari penyebab terbanyak
penyakit tidak menular. Dilaporkan terdapat sebanyak 366 juta penderita diabetes
pada tahun 2011 dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlahnya akan meningkat
menjadi 552 juta penderita. DM merupakan penyebab kematian 4,6 juta pada tahun
2011 dan menempati peringkat keempat dari lima penyakit yang menyebabkan
kematian pada negara dengan pendapatan tinggi. Terdapat bukti berarti bahwa DM
merupakan sebuah epidemic pada negara berkembang. Terhitung sekitar 400 orang
setiap hari, 17 orang setiap jam, dan 3 orang setiap 10 menit menderita diabetes.
4,5

Menurut IDF, Indonesia menempati peringkat 10 negara yang memiliki
penderita diabetes terbanyak, yaitu 7,3 juta penderita dan diperkirakan di tahun 2030
naik satu peringkat melejit menjadi 11,8 juta penderita. Jumlah ini masih diluar dari
penderita DM tipe 2 yang tidak terdiagnosis karena ada beberapa gejala tidak
terdeteksi pada fase awal penyakit.
5

2

Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang tidak menyebabkan kematian
secara langsung, tetapi dapat berakibat fatal apabila pengobatannya tidak tepat.
Penatalaksanaan DM yang tidak tepat menyebabkan glukosa darah pasien menjadi
sulit terkontrol sehingga dapat meningkatkan biaya terapi pasien dan menimbulkan
munculnya berbagai komplikasi seperti neuropati diabetik, nefropati diabetik, stroke,
kebutaan, dan ulkus diabetik yang berpengaruh terhadap kualitas hidup pasien DM.
6,7
Salah satu faktor yang berperan dalam kegagalan pengontrolan glukosa darah
pasien DM adalah ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan. Kepatuhan
pengobatan adalah kesesuaian diri pasien terhadap anjuran atas medikasi yang telah
diresepkan yang terkait dengan waktu, dosis, dan frekuensi.Ketidakpatuhan terhadap
pengobatan DM saat ini masih menjadi masalah yang cukup penting dalam
pengelolaan DM. Beberapa studi melaporkan bahwa tingkat kepatuhan penderita DM
tipe 1 berkisar antara 70-83% sedangkan DM tipe 2 sekitar 64-78%. Tingkat
kepatuhan pasien DM tipe 2 lebih rendah dibandingkan DM tipe 1 dapat disebabkan
oleh regimen terapi yang umumnya lebih bersifat kompleks dan polifarmasi, serta
efek samping obat yang timbul selama pengobatan. Suatu penelitian menyatakan
bahwa kepatuhan pasien DM tipe 2 yang diterapi dengan sulfonylurea sekali sehari
adalah 94% sedangkan dengan regimen sulfonylurea dua atau tiga kali sehari adalah
57%. Selain factor yang berhubungan dengan medikasi, keberhasilan penatalaksanaan
penderita DM harus dipertimbangkan pada kelainan dasar, disamping faktor-faktor
lain, seperti pengendalian berat badan, pengaturan asupan makanan dan faktor-faktor
penyerta lain, mengenai perjalanan penyakit, pencegahan, penyulit, dan
penatalaksanaan DM. Selain itu, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan dan
pengetahuan yang rendah serta depresi yang dialami psaien juga dikaitkan dengan
kepatuhan yang rendah dan tingkat morbiditas yang tinggi pada pasien DM.
6,8,9

Sangat sulit menilai tingkat kepatuhan penderita dalam mengikuti anjuran
dokter untuk dapat mengendalikan kadar glukosa darah, baik menyangkut jadwal
minum obat dan dosis, maupun pola hidup (pola makan, olah raga, dan lain-lain).
Ada beberapa parameter laboratorium yang dapat digunakan untuk menilai tingkat
kepatuhan penderita, salah satunya adalah hemoglobin A1c ( HbA1c ), yaitu glukosa
3

yang terikat pada N- terminal valin hemoglobin rantai , yang terjadi melalui reaksi
non enzimatik. Pengukuran HbA
1c
sebagai indikator kepatuhan pasien DM adalah
paling baik dibandingan menggunakan pengukuran glukosa dalam darah maupun urin
karena HbA
1c
yang terbentuk merupakan hasil dari reaksi kimia antara glukosa yang
ada di dalam darah dengan hemoglobin sehingga HbA
1c
dapat bersinergi dalam tubuh
selama masa hidup sel darah merah. Dengan demikian, HbA
1c
dapat menggambarkan
konsentrasi glukosa darah rata-rata selama periode 8-12 minggu sebelumnya.
1, 2 ,10

Kadar HbA
1c
lebih dari 6.5% menunjukkan kepatuhan pasien DM dalam
mengontrol glukosa darah adalah kurang baik sehingga dapat meningkatkan resiko
timbulnya komplikasi diabetik, baik komplikasi mikrovaskular maupun
makrovaskular. Selain HbA
1c
, tingkat kepatuhan pada pasien DM tipe 2 juga dapaat
diukur dengan menggunakan kuisioner Morisky Medication Adherence Scale
(MMAS-8). Kuesioner MMAS-8 adalah alat penilaian dari WHO yang sudah
divalidasi dan sering digunakan untuk menilai kepatuhan pengobatan pasien dengan
penyakit kronik, seperti diabetes mellitus. MMAS-8 berisi delapan pertanyaan
tentang penggunaan obat dengan jawaban ya dan tidak. Nilai MMAS-8 yang tinggi
menunjukkan tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan rendah.
8, 11

1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang Yang dipaparkan tersebut, dirumuskan
permasalahan penelitian sebagai berikut :
a. Bagaimana hubungan umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, pekerjaan, jumlah
obat, regimen dosis obat, efek samping obat, durasi penyakit DM, diet, dan
olahraga berpengaruh terhadap tingkat kepatuhan minum obat pasien DM tipe 2
ditinjai dari kadar HbA
1c


dan nilai MMAS-8?
b. Bagaimana korelasi nilai HbA
1c
dengan kepatuhan minum obat menggunakan
skor MMAS-8 terhadap pasien DM tipe 2?

4

1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Menganalisis hubungan antara kepatuhan minum obat pasien pasien diabetes
mellitus tipe 2 yang ditinjau dari kadar HbA
1c
dan nilai MMAS-8
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Memperoleh gambaran karakteristik umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan,
pekerjaan, jumlah obat, regimen dosis obat, efek samping obat, durasi penyakit
DM, pada pasien DM tipe 2 di Poli Endokrin Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo.
b. Mengevaluasi faktor-faktor yang memmpengaruhi tingkat kepatuhan minum obat
psien DM tipe 2 di Poli Endokrin Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo meliputi
umur, jenis kelamin, pekerjaan, tingkat pendidikan, jumlah obat, regimen, dosis
obat, efek samping obat, durasi penyakit DM, pola diet, dan olahraga
c. Mengevaluasi korelasi tingkat kepatuhan minum obat pasien DM tipe 2 di Poli
Endokris RS Wahidin Sudirohusodo berdasarkan nilai HbA
1c
dengan skor
MMAS-8.

1.4 Manfaat Penelitian

a. Sebagai masukan bagi rumah sakit dalam program penyuluhan dan edukasi untuk
meningkatkan pengetahuan, kepatuhan, dan kontrol glukosa darah pada penderita
DM tipe 2.
b. Sebagai masukan bagi para dokter untuk lebih meningkatkan peran dokter di
rumah sakit dalam meningkatkan kepatuhan minum obat dan kontrol kadar
glukosa darah pada penderita DM tipe 2
c. Meningkatkan pengetahuan pasien DM tipe 2 khususnya tentang terapinya
sehingga dapat meningkatkan kepatuhannya dalam minum obat


5

d. Menambah pemahaman peneliti terhadap permasalahan yang dialami pasien
berkenaan dengan penyakit dan kepatuhan pasien DM tipe 2 dalam meminum
obat sehingga dapat meningkatkan rasa percaya diri dalam memberikan edukasi
pada waktu berikutnya

6

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Mellitus
2.1.1 Definisi
Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan
kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama
mata (retinopati), ginjal (nefropati), saraf (neuropati), jantung, dan pembuluh darah.
World Health Organization (WHO) sebelumnya telah merumuskan bahwa diabetes
melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang
jelas dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu penyakit kronis
yang disebabkan oleh ganguan pankreas dalam memproduksi insulin atau kondisi
dimana badan tidak dapat menggunakan insulin yang dihasilkan oleh pankreas secara
effisien. Kedua keadaan ini akhirnya akan menyebabkan peningkatan konsentrasi
glukosa dalam darah (hiperglikemi).
10, 13
Sumber lain mengatakan bahwa diabetes melitus adalah gangguan
metabolisme secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa
hilangnya toleransi karbohidrat. Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka
diabetes melitus ditandai dengan hiperglikemi puasa dan postprandial, arterosklerotik,
penyakit vaskular mikroangiopati dan neuropati. Manifestasi klinis hiperglikemi
biasanya sudah bertahun tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit
vaskularnya. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa
puasa dan gangguan toleransi glukosa) dapat tetap berisiko mengalami komplikasi
metabolik diabetes.
14

7

2.1.2 Epidemiologi
Diabetes mellitus secara global adalah salah satu dari penyebab terbanyak
penyakit tidak menular. Dilaporkan terdapat sebanyak 366 juta penderita diabetes
pada tahun 2011 dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlahnya akan meningkat
menjadi 552 juta penderita. DM merupakan penyebab kematian 4,6 juta pada tahun
2011 dan menempati peringkat keempat dari lima penyakit yang menyebabkan
kematian pada negara dengan pendapatan tinggi. Terdapat bukti berarti bahwa DM
merupakan sebuah epidemic pada negara berkembang. Terhitung sekitar 400 orang
setiap hari, 17 orang setiap jam, dan 3 orang setiap 10 menit menderita diabetes.
4,5

Menurut IDF, Indonesia menempati peringkat 10 negara yang memiliki
penderita diabetes terbanyak, yaitu 7,3 juta penderita dan diperkirakan di tahun 2030
naik satu peringkat melejit menjadi 11,8 juta penderita. Jumlah ini masih diluar dari
penderita DM tipe 2 yang tidak terdiagnosis karena ada beberapa gejala tidak
terdeteksi pada fase awal penyakit. Di Indonesia saat ini penyakit DM belum
menempati skala prioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak
negatifnya, yaitu berupa penurunan kualitas SDM, terutama akibat penyulit menahun
yang ditimbulkannya.
5

Dari berbagai penelitian epidemiologis di Indonesia didapatkan prevalensi
DM sebesar 1,5 2,3 % pada penduduk usia lebih dari 15 tahun, bahkan pada suatu
penelitian epidemiologis di Manado didapatkan prevalensi DM 6,1 %. Penelitian
yang dilakukan di Jakarta, Surabaya, Makasar dan kota-kota lain di Indonesia
membuktikan adanya kenaikan prevalensi dari tahun ketahun. Berdasarkan pola
pertambahan penduduk , diperkirakan pada tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178
juta penduduk berusia diatas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM sebesar 4 %
akan didapatkan 7 juta pasien DM, suatu jumlah yang sangat besar untuk dapat
ditangani oleh dokter spesialis / subspesialis / endokrinologis.
13, 15

8

2.1.3 Etiologi
Pada pasien-pasien dengan diabetes melitus tipe II, penyakitnya mempunyai
pola familial yang kuat. Indeks untuk diabetes melitus tipe II pada kembar monozigot
hampir 100%. Resiko berkembangnya DM tipe II pada saudara kandung mendekati
40% dan 33% untuk anak cucunya. Transmisi genetik adalah paling kuat dan contoh
terbaik terdapat dalam diabetes awitan dewasa muda (MODY), yaitu subtipe penyakit
diabetes yang diturunkan dengan pola autosomal dominan. Jika orang tua menderita
diabetes tipe II, rasio diabetes dan nondiabetes pada anak adalah 1:1, dan sekitar
90% pasti membawa (carrier) diabetes tipe II.
14

2.1.4 Klasifikasi
Menurut American Diabetes Association (ADA), terdapat 4 klasifikasi
diabetes mellitus, yaitu :
2

a. Diabetes Mellitus Tipe 1
Diabetes mellitus tipe I disebut juga dengan istilah diabetes tergantung insulin
atau diabetes yang muncul sejak kanak-kanakatau remaja (juvenile diabetes). Kasus
DM tipe I berkisar antara 5-10% dari seluruh populasi penderita diabetes. Lebih dari
95% penderita DM tipe I berkembang menjadi penyakit diabetes sebelum umur 25
tahun.
2

Diabetes jenis ini dikarekteristikkan oleh defisiensi produksi insulin absolut
akibat destruksi sel pancreas sehingga membutuhkan pemberian insulin eksogen
setiap harinya. Destruksi sel pancreas dapat disebabkan karena reaksi autoimun
seperti autoantibodi sel islet, autoantibodi terhadap insulin, antibody terhadap
dekarboksilase asam glutamate, dan autoantibodi terhadap fosfatase tirosi 1A-2 dan
1A-2.
2, 16

b. Diabetes Mellitus Tipe 2
Diabetes Mellitus tipe 2 juga dikenal dengan istilah diabetes yang tidak
tergantung insulin atau diabetes yang muncul setalh dewasa (adult onset). Penderita
DM tipe 2 mencapai sekitar 90% dari seluruh populasi penderita diabetes. Diabetes
9

jenis ini dikarakterisasi oleh resistensi insulin dan berkurangnya sensitivitas insulin
sehingga mengakbatkan peningkatan lipolysis dan produksi asam lemak, peningkatan
produksi glukosa hati, dan penurunan ambilan glukosa oleh otot skeletal. Timbulnya
DM tipe 2 dikaitkan dengan pola gaya hidup yang buruk, seperti kurangnya olahraga,
obesitas, dan diet tinggi lemak dan rendah serat.
2, 16

c. Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes mellitus gestasional adalah hiperglikemia yang timbul selama masa
kehamilan. Hiperglikemia timbul akibat intoleransi glukosa dan biasanya berlangsung
hanya sementara. Sekitar 7% wanita hamil diketahui menderita diabetes mellitus
gestasional dan umumnya terdeteksi pada atau setelah trimester kedua
2

d. Diabetes Mellitus Tipe Lain
Diabetes yang disebabkan oleh-oleh factor-faktor lain terjadi pada sekitar 1-
2% dari semua kasus diabetes. Penyebab-penyebab lain yang dapat menimbulkan
diabetes mellitus jenis ini diantaranya, yaitu defek gentik fungsi sel , defek genetic
kerja insulin, penyakit eksokrin pancreas seperti cystic fibrosis, dan obat atau zat
kimia yang dapat menginduksi diabetes, seperti glukokortikoid.
2

2.1.5 Patofisiologi
Karbohidrat terdapat dalam berbagai bentuk, termasuk gula sederhana atau
monosakarida, dan unit-unit kimia yang kompleks, seperti disakarida dan
polisakarida. Karbohidrat yang sudah ditelan dicerna menjadi monosakarida dan
diabsorpsi, terutama dalam duodenum dan jejunum proksimal. Sesudah diabsorpsi,
kadar glukosa darah akan meningkat untuk sementara waktu dan akhirnya akan
kembali lagi ke kadar semula. Pengaturan fisiologis kadar glukosa darah sebagian
besar bergantung pada hati yang (1) mengekstraksi glukosa, (2) menyintesis glikogen
dan (3) melakukan glikogenolisis. Dalam jumlah yang lebih sedikit, jaringan perifer
otot dan adiposa juga mempergunakan ekstrak glukosa sebagai sumber energi
sehingga jaringan-jaringan ini ikut berperan dalam mempertahankan kadar glukosa
darah.
14
10

Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang digunakan
oleh jaringan jaringan perifer bergantung pada keseimbangan fisiologis beberapa
hormon yaitu (1) glukagon yang disertai sel-sel alfa pulau langerhans, (2) epinefrin
yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin lain, (3) glukokortikoid
yang disekresi oleh korteks adrenal, dan (4) growth hormon yang disekresi oleh
kelenjar hipofisis anterior. Glukagon, epinefrin, glukokortikoid, dan growth hormon,
membentuk suatu pelayanan mekanisme regulator yang mencegah timbulnya
hipoglikemi akibat pengaruh insulin.
14
Diabetes Melitus tipe II ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja
insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi sel-sel sasaran terhadap kerja
insulin. Insulin mula mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel
tertentu, kemudian terjadi sekresi intrasellular yang menyebabkan mobilisasi
pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transpor glukosa menembus membran
sel. Pada pasien-pasien dengan DM tipe II terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat
ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Akibatnya, terjadi pengabungan abnormal
antara kompleks reseptor insulin dengan sistem transpor glukosa. Ketidaknormalan
postreseptor dapat menggangu kerja insulin. Pada akhirnya, timbul kegagalan sel beta
dengan menurunnya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai untuk
mempertahankan euglikemia. Sekitar 80% pasien DM tipe II mengalami obesitas.
Karena obesitas berkaitan dengan resistensi insulin, maka kelihatan akan timbul
kegagalan toleransi glukosa yang menyebabkan diabetes tipe II. Pengurangan berat
badan sering kali dikaitkan dengan perbaikan dalam sensitivitas insulin dan
pemulihan toleransi glukosa.
14

11

2.1.6 Diagnosis
a. Gejala klinis
Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi
insulin. Pasien- pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar
glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat.
Jika hiperglikeminya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbulnya
glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotic yang meningkatkan
pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang
bersama urin, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan
berkurang. Rasa lapar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan
kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk.
3, 10, 14
Pada pasien DM tipe II munkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala
apapun, dan diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan darah di laboratorium dan
melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikemia yang lebih berat, pasien tersebut
mungkin menderita polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen. Biasanya mereka tidak
mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak defisiensi insulin secara absolut
namun hanya relatif. Sejumlah insulin tetap disekresi dan masih cukup untuk
menghambat ketoasidosis. Kalau hiperglikemia berat dan pasien tidak berespons
terhadap terapi diet, atau terhadap obat-obat hipoglikemi oral mungkin diperlukan
terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Pasien ini biasanya
memperlihatkan kehilangan sensitivitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin pasien
sendiri mungkin berkurang, normal atau malahan tinggi, tetapi tidak memadai untuk
mempertahankan kadar glukosa normal. Penderita juga resisten terhadap insulin
eksogen.
14

b. Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
Diagnosa DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar gula darah. Dalam
menentukan diagnosa DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara
pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosa, pemeriksaan yang dianjurkan adalah
pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk
12

memastikan diagnosa DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di
laboratorium klinik yang terpercaya. Walaupun demikian, sesuai dengan kondisi
setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler
dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai
pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa
darah kapiler. Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring.
Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala atau tanda-tanda
DM, sedangkan pemeriksaan penyaring DM bertujuan untuk mengidentifikasi mereka
yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Serangkaian uji diagnostik DM
akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringan positif,
untuk memastikan diagnostik definitive.
3, 10, 15
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi
untuk DM, yaitu kelompok usia dewasa tua (> 40 tahun), obesitas, tekanan darah
tinggi, riwayat keluarga DM, riwayat kehamilan dengan berat badan bayi > 4000 gr,
riwayat DM pada kehamilan dan dislipidemia. Pemeriksaan penyaring dapat
dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu, dan kadar glukosa darah
puasa. Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar.
Cara pemeriksaan TTGO, adalah:
3, 10

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa.
2. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak.
3. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.
4. Periksa glukosa darah puasa.
5. Berikan glukosa 75 gr yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam 5
menit.
6. Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa.
Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu
>200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. bila hasil pemeriksaan
glukosa darah meragukan, pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan
13

diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya
diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan
kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang
lain atau TTGO yang abnormal. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan
metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis (mg/dl).
15


Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
pemeriksaan:
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >126 mg/dl (7,0 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl ).
3,10,15


2.1.7 Penatalaksanaan
2.1.7.1 Nonfarmakologi
Penatalaksanaan nonfarmakologi diartikan sebagai penatalaksanaan tanpa
obat yang meliputi, :
16

14

a. Pengaturan diet
Fokus utama penatalaksanaan DM adalah diet seimbang untuk mencapai dan
mempertahankan berat badan ideal. Prinsip pengaturan pola makan pada penderita
diabetes hamper sama dengan anjuran makan utnk masyarakat umum, yaitu makanan
yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan klaori dan zat gizi masing-masing
individu. Pada penderita diabetes yang perlu ditekankan adalah pentingnya
keteraturan jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Penerapan
pengaturan diet yang baik pada penderita DM tipe 2 dapat membantu mengontrol
glukosa darah sehingga dapat menurunkan kadar HbA
1c,
yang akhirnya dapat
menurunkan resiko progresivitas berbagai komplikasi yang mungkin dapat timbul
akibat penyakit DM. Dari hasil penelitian pada tahun 2004 menyatakan bahwa
penatalaksaan diet pada penderita DM tipe 2 dapat menurnkan kadar HbA
1c
setelah 8
minggu program diet dilaksanakan (p=0,001).
1

b. Olahraga
Olahraga dapat meningkatkan sensitivitas insulin, membantu mengontrol
glukosa darah, memnurunkan factor resiko kardiovaskular, dan membantu
menurunkan atau mempertahankan berat badan. Pberdasarkan penelitian juga
didapatkan bahwa pelaksanaan olahraga pada penderita DM tipe 2 dapat menurunkan
kadar HbA
1c
setelah 8 minggu program olahraga dilaksanakan (p=0,001).
1

2.1.7.2 Farmakologi
a. Insulin
Insulin memnurunkan kadar gula darah dengan menstimulasi ambilan glukosa
di periger dan menghambat produksi glukosa hepatic. Terapi insulin merupakan
terapi pilihan untuk penderita DM tipe 1 karena pada DM tipe 1 terjadi defisiensi
produksi insulin absolut akibat destruksi sel pancreas sehingga membutuhkan
pemberian insulin eksogen. Pemberian insulin juga diperlukan untuk beberapa
keadaan lain, yaitu penderita DM tipe 2 yang glukosa darahnya tidak dapat
dikendalikan dengandiet dan anti diabetic oral, DM dengan berat badan yang
menurun cepat, DM dengan ketoasidosis dan hyperosmolar non ketotk, DM dengan
15

kehamilan, kontraindikasi atau alergi dengan antidiabetik oral, gangguan fungsi hati
atau ginjal yang berat, dan stress berat, seperti infeksi sistemik, operasi besar.
17
Rata-rata kebutuhan insulin pada DM tipe 1 yaitu 0,5-0,6 unit/kg, sedangkan
pada DM tipe 2, rata-rata sebesar 0,7-2,5 unit/kg. efek samping yang umum
ditimbulkan, yaitu hipoglikemia dan peningkatan berat badan. Terapi hipoglikemia
dapat diatasi dengan pemberian glukosa (1015 gr) yang diberikan secara oral untuk
terapi pada pasien yangs adar, pemberian dekstrosa IV untuk pasien yangkehilangan
kesadaran, atau glucagon 1 gt secara intramuscular untuk pasien yang tidak sadar
ketikan pemberian secara IV tidak dapat dilakukan. Sediaan insulin untuk terapi DM
terdapat dalam berbagai jenis, yang berbeda dalam hal onset dan durasinya.
16
b. Sulfonylurea
Sulfonilurea digunakan sebagai salah satu terapi pada DM tipe 2 karena dapat
menstimulasi sekresi insulin. Mekanisme sekresi insulim terjadi karena sulfonylurea
dapat berikatan dengan subunit SUR 1 pada kanal kalium yang sensitive ATP (k-
ATP) di sel pancreas sehingga kanal Ca
2+
yang sensitig tegangan terbuka dan terjadi
ind=fluks kalsium. Peningkatan kalsium intraseluler menstimulasi eksositosis
pelepasan granul insulin dan meningkatkan sekresi insulin.
18
Sulfonylurea dapat menurunkan kadar HbA
1c

hingga 0,8-2,0% dan
menurunkan kadar lukosa puasa 60-70 mg/dL (3,3-3,9 mmol/L). Obat yang termasuk
dalam golongan ini yaitu glibenklamid, gliklazid, glipizid, glikuidon, dan glimepiride.
Efek samping obat golongan ini yang sering terjadi yaitu hipoglikemia dan
peningkatan berat badan.
16

c. Biguanid
Biguanid adalah obat antidiabetes oral yang tidak memliki efek stimulasi
sekresi insulin sehingga tidak memiliki efek hipoglikemia. Obat yang termasuk dalam
golongan ini, yaitu metformin. Metformin berperan meningkatkan sensitivitas insulin
dengan cara meningkatkan ambilan glukosa di jaringa nperifer. Selain itu, metformin
juga menurunkanproduksi glukosa hati degan menurunkan glikogenolisis dan
gluconeogenesis. Metformin juga dapat menurunkan absorpsi glukosa di usus.
16

Metformin menurunkan kadar HbA
1c
sekitar 1,5-2,0% dan kadar glukosa puasa 60-80
mg/dL. Selain itu metformin juga meningkatkan kadar HDL dan menurunkan kadar
trigliserida dan LDL. Efek samping yang sering timbul pada penggunaan metformin,
yaitu laktat asidosis, rasa logam dan ganguan saluran pencernaan, seperti mual, diare,
kembung, dan kram abdominal.
d. Tiazolidindion
Tiazolidindion adalah obat antidiabetes oral golongan activator sintetik
peroksisom proliferator activator reseptor- (PPAR-). GOlongan tiazolidindion
berperan meningkatkan sensitivitas tubuh terhadap insulin dengan cara berikatan
dengan PPAR- di otot skelet, jaringan lemak, dan hati sehingga dapat menurunkan
kadar asam lemak bebas dan menghambat priduksi glukosa hati serta meningkatkan
transport glukosa kedalam sel sehingga ambilan glukosa kedalam sel meningkat.
16
Pengunaan tiazolidindion menurunkan HbA
1c
sekitar 0,5-1,5% dan kadar
glukosa darah puasa 25-50 mg/dL (1,4-2,8 mmol/L). obat-obat yang termasuk
golongan tiazolidindion meliputi Rosiglitazon dan Pioglitazon. Efek sampng yang
sering timbul akibat pengguaan obat ini yaitu peningkatan berat badan dan
peningkatan kadar transaminase.
16

e. lpha () glucosidase inhibitor
Golongan inhibitor -glukosidase bekerja menghambat enzim alfa
glukosidase yang terdapat di usus halus. Enzim-enzim -glukosidase seperti maltase,
isomaltase, glukomaltase, dan sukrase berfungsi untuk menghidrolisis oligosakarida
di usus halus. Inhibisi kerja enzim ini secara efektif dapat mengurangi pencernaan
karbohidrat dan absorbsinya, sehingga dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa
post prandial pada penderita diabetes. Selain itu senyawa inhibitor -glukosidase juga
menghambat enzim amylase pancreas yang bekerja menghidrolisis polisakarida
dalam lumen usus halus. Pengguanaan inhibitor -glukosidase dapat menurunkan
kadar HbA
1c
sekitar 0,3-1,0% dan kadar glukosa darah puasa 40-50 mg/dL (1,9-2,2
mmol/L). Obat-obat yang termasuk dalam golonga n -glukosidase meliputi acarbose
17

dan miglitol. Inhibitor -glukosidase umumnya menimbulkn efek samping berupa
flatulensi, mual, diare.
16

2.2 HbA
1c
(Hemoglobin Terglikasi/Glikohemoglobin/Hemoglobin terglikosilasi/
Hb Glikat/Ghb)
2.2.1 Biokomiawi dan metabolism
Hemoglobin pada manusia terdiri dari HbA1, HbA2, HbF( fetus)
Hemoglobin A (HbA)terdiri atas 91 sampai 95 % dari jumlah hemoglobin total.
Molekul glukosa berikatan dengan HbA1 yang merupakan bagian dari hemoglobin A.
Proses pengikatan ini disebut glikosilasi atau hemoglobin terglikosilasi atau
hemoglobin A. Dalam proses ini terdapat ikatan antara glukosa dan hemoglobin.
Pada penyandang DM, glikolisasi hemoglobin meningkat secara proporsional dengan
kadar rata-rata glukosa darah selama 120 hari terakhir, bila kadar glukosa darah
berada dalam kisaran normal selama 120 hari terakhir, maka hasil hemoglobin A1c
akan menunjukkan nilai normal. Hasil pemeriksaan hemoglobin A1c merupakan
pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka
panjang dan berguna pada semua tipe penyandang DM. Pemeriksaan ini bermanfaat
bagi pasien yang membutuhkan kendali glikemik.
19

Pembentukan HbA1c terjadi dengan lambat yaitu selama 120 hari, yang
merupakan rentang hidup sel darah merah. HbA1 terdiri atas tiga molekul, HbA1a,
HbA1b dan HbA1c sebesar 70 %, HbA1c dalam bentuk 70% terglikosilasi
(mengabsorbsi glukosa). Jumlah hemoglobin yang terglikolisasi bergantung pada
jumlah glukosa yang tersedia. Jika kadar glukosa darah meningkat selama waktu
yang lama, sel darah merah akan tersaturasi dengan glukosa menghasilkan
glikohemoglobin.
20

Kadar HbA1c merupakan kontrol glukosa jangka panjang, menggambarkan
kondisi 8-12 minggu sebelumnya, karena paruh waktu eritrosit 120 hari karena
mencerminkan keadaan glikemik selama 2-3 bulan maka pemeriksaan HbA1c
dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan.
19,20
Peningkatan kadar HbA1c >8%
18

mengindikasikan DM yang tidak terkendali dan beresiko tinggi untuk menjadikan
komplikasi jangka panjang seperti nefropati, retinopati, atau kardiopati, Penurunan
1% dari HbA1c akan menurunkan komplikasi sebesar 35% .
19
Berdasarkan rekomendasi ADA, digunakan batas cut-off point kadar HbA
1c


6,5 % (American Diabetes Associstion) dalam mendiagnosis diabetes
.
Pemeriksaan
HbA1c dianjurkan untuk dilakukan secara rutin pada pasien DM Pemeriksaan
pertama untuk mengetahui keadaan glikemik pada tahap awal penanganan,
pemeriksaan selanjutnya merupakan pemantauan terhadap keberhasilan
pengendalian.
20

2.2.2 Metode Pemeriksaan
Sampel: darah vena dengan antikoagulan (EDTA, heparin, oksalat)
Pengambilan sampel untuk pemeriksaan HbA1c pada penderita DM bias
dilakukan bersamaan dengan pengambilan sampel pemeriksaan glukosa. Metoda
pemeriksaan yang dipakai ;
1. HPLC( High Performance Liquid Chromatography)
2. Imuno Turbidimetri ( Men Kes RI, 2004)
Ada beberapa kondisi dimana pemeriksaan kadar HbA1c akan sangat
terganggu dan tidak akurat, misalnya :
20

a. Specimen ikterik (kadar bilirubin>5.0mg/dl),
Warna kekuningan pada serum akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh yang
menandakan terjadinya gangguan fungsi dari hepar( Widmann, 2004)
b. Specimen hemolisis
Pada destruksi Eritrosit , membran sel pecah sehingga Hb keluar dari sel,
hemolisis menunjukkan destruksi eritrosit yang terlalu cepat , baik kelainan
intrinsik maupun proses ektrinsik terhadap eritrosit dan serum berwarna merah
atau kemerahan

19


c. Penurunan sel darah merah
(Anemia, talasemia, kehilangan darah jangka panjang) akan menurunkan kadar
HbA1c palsu Anemia didefenisikan sebagai berkurangnya kadar Hb darah,
penurunan kadar Hb biasanya disertai penurunan Eritrosit dan Hematokrit.
Definisi anemia adalah keadaan dimana kadar hemoglobin < 12 g/dL untuk
wanita dan <14 g/dL untuk pria.

2.3 Kepatuhan
Kepatuhan adalah tingkat perilaku pasien yang tertuju terhadap intruksi atau
petunjuk yang diberikan dalam bentuk terapi apapun yang ditentukan, baik diet,
latihan, pengobatan atau menepati janji pertemuan dengan dokter.
8
Faktor faktor yang mendukung kepatuhan pasien menurut Feuer Stein
diantaranya :
8

1. Pendidikan .
Pendidikan adalah suatu kegiatan, usaha manusia meningkatkan kepribadian atau
proses perubahan perilaku menuju kedewasaan dan penyempurnaan kehidupan
manusia dengan jalan membina dan mengembangkan potensi kepribadiannya,
yang berupa rohni (cipta, rasa, karsa) dan jasmani. Domain pendidikan dapat
diukur dari
a. Pengetahuan terhadap pendidikan yang diberikan (knowledge).
b. Sikap atau tanggapan terhadap materi pendidikan yang diberikan (attitude).
c. Praktek atau tindakan sehubungan dengan materi pendidikan yang diberikan.
2. Akomodasi : Suatu usaha harus dilakukan untuk memahami ciri kepribadian
pasien yang dapat mempengaruhi kepatuhan. Pasien yang mandiri harus
dilibatkan secara aktif dalam program pengobatan.


20

3. Modifikasi faktor lingkungan dan sosial .
Membangun dukungan sosial dari keluarga dan teman teman sangat penting,
kelompok pendukung dapat dibentuk untuk membantu memahami kepatuhan
terhadap program pengobatan.
4. Perubahan model terapi .
Program pengobatan dapat dibuat sesederhana mungkin dan pasien terlibat aktif
dalam pembuatan program tersebut.
5. Meningkatkan interaksi profesional kesehatan dengan pasien . Suatu hal yang
penting untuk memberikan umpan balik pada pasien setelah memperoleh
informasi diagnose
Ada beberapa pendekatan yang dapat dilakukan dalam meningkatkan
kepatuhan pasien yaitu :
8

1. Buat intruksi tertulis yang mudah diinterprestasikan .
2. Berikan informasi tentang pengobatan sebelum menjelaskan hal lain.
3. Jika seseorang memberi daftar tertulis tentang hal-hal yang harus diingat maka
akan ada keunggulan yaitu mengingat hal yang pertama ditulis.
4. Intruksi intruksi harus ditulis dengan bahasa umum (non medis) dalam hal yang
perlu ditekankan .
Kepatuhan seseorang sangat berhubungan dengan :
8

1. Interaksi kompleks antara dukungan keluarga dan pengalaman.
2. Interaksi perilaku dengan kepercayaan kesehatan seseorang.
3. Kepercayaan yang ada sebelumnya.
Kepatuhan adalah merupakan suatu perubahan perilaku dari perilaku yang
tidak mentaati peraturan ke perilaku yang mentaati peraturan. Faktor yang
mempengaruhi perilaku kesehatan adalah sebagai berikut :
8

1. Faktor - faktor predisposisi (Prodisposing Factors) yaitu faktor - faktor yang
mempermudah atau mempredisposisi terjadinya perilaku seseorang antara lain
pengetahuan, sikap, keyakinan, kepercayaan,nilai tradisi. Seorang ibu mau
21

membawa anaknya ke posyandu, karena tahu bahwa disana akan dilakukan
penimbangan anak untuk mengetahui pertumbuhannya serta akan memperoleh
imunisasi untuk mencegah penyakit. Tanpa adanya pengetahuan ini, ibu tersebut
mungkin tidak akan membawa anaknya ke posyandu
2. Faktor - faktor pemungkin (Enabling Factors) adalah faktor - faktor yang
memungkinkan atau memfasilitasi perilaku atau tindakan. Yang dimaksud
dengan faktor pemungkin adalah sarana dan prasarana atau fasilitas untuk
terjadinya perilaku kesehatan, misalnya Puskesmas, Posyandu, rumah sakit,
makanan bergizi. Sebuah keluarga yang sudah tahu masalah kesehatan
mengupayakan keluarganya untuk menggunakan air bersih, makan bergizi dan
sebagainya. Tetapi apabila keluarga tersebut tidak mampu mengadakan fasilitas
itu semua, maka dengan terpaksa menggunaka air kali, makan seadanya.
3. Faktor - faktor penguat (Reinforcing Factors) adalah faktor yang mendorong atau
memperkuat terjadinya perilaku. Kadang kadang meskipun seseorang tahu dan
mampu untuk berperilaku sehat, tetapi tidak melakukannya . Perlu adanya contoh
contoh perilaku sehat dari para tokoh masyarakat.
Metode pengukuran tingkat kepatuhan dapat diukur melalui metode, yaitu :
a. Metode langsung
Pengukuran kepatuhan melalui metode langsung dapat dilakukan dengan
beberapa cara, seperti mengukur konsentrasi obat ayau metabolit obat di dalam
darah atau urin, mengukur atau mendeteksi petanda biologi di dalam. Metode ini
umumnya mahal, memberatkan tenaga kesehatan, dan rentan terhadap penolakan
pasien.
b. Metode tidak langsung
Pengukuran kepatuhan melalui metode tidak langsung dapat dilakukan dengan
bertanya kepada pasien tentang penggunaan obat, menggunakan kuesioner,
menilai respon klinik pasien, menghitung jumlah pil obat, dan menghitung tingkat
pengambilan kembali resep obat.
22

Tingkat kepatuhan pada pasien menggunakan metode tidak langsung dapat
diukur dengan menggunakan kuisioner Morisky Medication Adherence Scale
(MMAS)-8. Kuesioner MMAS-8 adalah alat penilaian dari WHO yang sudah
divalidasi dan sering digunakan untuk menilai kepatuhan pengobatan pasien dengan
penyakit kronik, seperti diabetes mellitus. MMAS-8 berisi delapan pertanyaan
tentang penggunaan obat dengan jawaban ya dan tidak. Nilai MMAS-8 yang tinggi
menunjukkan tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan rendah.
8, 11
DM merupakan penyakit kronik, seumur hidup dan mempunyai resiko
komplikasi yang tinggi , sehingga menuntut kepatuhan penderita yang tinggi dalam
menjalani pengobatan yang komperehensif dan jangka panjang agar target
pengendalian glikemik dapat tercapai. Pada kenyataannya sangat sulit menilai tingkat
kepatuhan penderita secara pasti, terutama pada pasien rawat jalan , karena kita tidak
tahu pasti yang dilakukan penderita menyangkut cara minum obat dan dosisnya, pola
makan dan aktivitas fisiknya, serta pola hidup yang lain, yang dapat mempengaruhi
pengendalian kadar glukosa darah penderita.
8,11
23

BAB 3
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN
DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Teori
Berdasarkan tinjauan pustaka, kepatuhan minum obat sangat diperlukan dalam
keberhasilan pengobatan pasien diabetes mellitus tipe 2. Tingkat kepatuhan dan
keberhasilan pengobatan dapat dievaluasi dengan pengukuran kadar HbA
1c
dan hasil
MMAS-8. Factor yang mempengaruhi kepatuhan terhadap minum obat adalah umur,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, jumbah obat, efek samping obat, durasi DM,
diet dan olahraga.

`













*spesimen yang digunakan untuk pengukuran kadar HbA
1c
tidak ikterik, tidak hemolysis, & subjek tidak menderita anemia

Bagan 3.1 Kerangka Teori
Pasien DM
Mengontrol
glukosa darah
Terapi Antidiabetes oral
Perlu kepatuhan terhadap
pengobatan untuk mencegah
atau mengurangi terjadinya
komplikasi diabetik
Evaluasi
Patuh
Tidak Patuh
Nilai HbA1c *
dan MMAS-8
rendah
Nilai HbA1c *
dan MMAS-8
tinggi
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Jumlah Obat
Efek samping obat
Durasi DM
Diet
Olahraga

24

3.2 Kerangka Konsep
3.2.1 Variabel Independen
Variabel independen atau tidak terikat atau bebas dari penelitian ini adalah
adalah :
1. Umur penderita
2. jenis kelamin penderita
3. Pendidikan pekerjaan penderita
4. Jumlah obat
5. Regimen dosis obat
6. Efek samping obat
7. Durasi DM
8. Diet
9. Olahraga.
3.2.2 Variabel Dependen
Variabel dependen atau terikat ialah parameter tingkat kepatuhan, yaitu kadar
HbA
1c
dan skor MMAS-8



p




Keterangan :
Variabel Independen
Variabel Dependen
Variabel yang diteliti
Variabel yang tidak diteliti


Bagan 3.2 Kerangka Konsep
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Jumlah Obat
Regimen dosis obat
Efek samping obat
Durasi DM
Diet
Olahraga
MMAS-8

HbA
1c


Penggunaan obat atau
tanaman herbal
25


3.3 Definisi Operasional Variabel
1. Umur penderita
Definisi : yaitu lama hidup subjek dihitung mylai dari tanggal lahir sampai
saat dilakukan penelitian
Skala : ordinal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom umur pada kuesioner yang disediakan
Kategori : a. 40-59 tahun
b. 60 tahun
2. Jenis kelamin penderita
Definisi : yaitu identitas gender subjek
Skala : nominal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom jenis kelamin pada kuesioner yang
disediakan
Kategori : a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Pendidikan penderita
Definisi : yaitu tingkat pendidikan formal yang pernah dicapai oleh pasien
berdasarkan pengakuannya
Skala : nominal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom pendidikan pada kuesioner yang disediakan
Kategori : a. Rendah : tidak sekolah-SMP
b. Menengah : SMA
c. Tinggi : Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan penderita
Definisi : status pekerjaan pasien sekarang
Skala : nominal
26

Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom pekerjaan pada kuesioner yang disediakan
Kategori : a. bekerja
b. tidak bekerja
5. Jumlah obat yang dikonsumsi
Definisi : jumlah obat anti diabetes yang harus diminum oleh pasien untuk
jangka waktu yang lama (lebih dari 2 bulan)
Skala : ordinal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom jumlah obat pada kuesioner yang
disediakan
Kategori : a. Jika pasien mendapat 1 jenis obat (tunggal)
b. Jika pasien mendapat >1 jenis obat (kombinasi)
6. Regimen dosis obat
Definisi : jumlah seluruh regimen dosis obat yang harus diminum oleh pasien
untuk jangka waktu yang lama (lebih dari 2 bulan)
Skala : ordinal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom regimen dosis obat pada kuesioner yang
disediakan
Kategori : a. 1 regimen
b. 2 regimen
c. > 2 regimen
7. Efek samping obat yang dikonsumsi
Definisi : efek samping yang timbul setelah pasien menggunakan obat-obat
antidiabetes oral
Skala : nominal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom efek samping obat pada kuesioner yang
disediakan
27

Kategori : a. Mengalami efek samping ADO
b. Tidak mengalami efek samping ADO
8. Durasi DM
Definisi : lama responden menderita DM tipe 2 yang dihitung dari waktu
pertama kali dokter mendiagnosis DM tipe 2
Skala : ordinal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom durasi DM pada kuesioner yang disediakan
Kategori : a. < 1 tahun
b. 1 5 tahun
c. > 5 tahun
9. Diet
Definisi : kegiatan mengatur dan melaksanakan pola makanan yang
dianjurkan bagi penderita DM tipe 2, minimal melaksanakan pembatasan
asupan gula dan karbohidrat
Skala : nominal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom diet DM pada kuesioner yang disediakan
Kategori : a. melakukan
b. tidak melakukan
10. Olahraga
Definisi : kegitan fisik berupa jalan kaki, bersepeda, senam, atau bentuk
aktifitas sejenis yang dilakukan oleh responden sebanyak 3-4 kali dalam
seminggu selama 30 menit
Skala : nominal
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom olahraga pada kuesioner yang disediakan
Kategori : a. melakukan
b. tidak melakukan

28

11. Kadar HbA
1c

Definisi : nilai pemeriksaan HbA
1c
pasien DM tipe 2 berdasarkan hasil
pemeriksaan di laboratorium dengan satuan %
Skala : nominal dan rasio
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kolom kadar pada kuesioner yang disediakan
Kategori : a. terkontrol : bila pemeriksaan < 6,5%
b. tidak terkontrol : bila pemeriksaan 6.5%
12. Skor MMAS-8
Definisi : skor kepatuhan pasien DM tipe 2 yang dihitung berdasarkan 8
pertanyaan dari kuesioner MMAS-8
Skala : ordinal dan rasio
Alat Ukur : kuesioner
Cara ukur : Subjek mengisi kuesioner MMAS-8 yang disediakan
Kategori : a. Patuh : bila skor MMAS-8 adalah 0-2
b. Tidak patuh : bila skor MMAS-8 > 2

3.4 Hipotesis Penelitian
Hipotesis pada penelitian ini adalah terdapat hubungan antara kepatuhan
minum obat dengan kadar HbA
1c
terhadap pasien diabetes mellitus tipe 2
29

BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini adalah penelitan analitik observasional dengan desain cross-
sectional untuk mengetahui hubungan antara kepatuhan minum obat penderita
diabetes mellitus tipe 2 terhadap kadar HbA
1c
pada pasien rawat jalan poli endokrin di
RSUP Wahidin Sudirohusodo. Jenis penelitian dipilih karena keuntungannya pada
waktu penelitian yang relative lebih singkat dengan biaya yang lebih kecil, sehinga
sesuai dengan waktu yang tersedia. Selain itu, hubungan sebab-akibat pada variable
independen dan dependen pada penelitian ini tidak bersifat timbal balik. Pada
penelitian ini data pada semua variable, baik variable dependen maupun independen
diambil pada saat yang bersamaan menggunakan kuesioner.

4.2 Waktu dan Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan dari tanggal 2-13 Desember 2013, bertempat di Poli
Endokrin RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Sulawesi Selatan.

4.3 Populasi dan Sampel
4.3.1 Populasi
Populasi target pada penelitian ini adalah penderita DM tipe 2 RSUP Wahidin
Sudirohusodo. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien DM tipe 2 yang
berobat jalan pada Poli Endokrin RSUP Wahidin Sudirohusodo pada periode 2-13
Desember 2013.
4.3.2 Sampel
Sampel pada penelitian ini adalah pasien DM tipe 2 yang berobat jalan pada
Poli Endokrin RSUP Wahidin Sudirohusodo pada periode 2-13 Desember 2013.
Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah consecutive sampling.
30

Rumus untuk besar sampel jenis penelitian cross-sectional :
n = Z
2
. p. (1-p)
d
2
Keterangan:
n = jumlah sampel minimal yang diperlukan
Z = nilai baku distribusi normal (1,96)
P = proporsi variable dependen dan independen pada penelitian sebelumnya
q = 1-p (proporsi penderita DM tipe 2 yang patuh namun tidak mengalami
perubahan kadar HbA
1c
)
d = derajat akurasi atau presisi absolut.

n = 1.96
2
. 0.5. 0.2
0.1
2
=
38,4 39

Berdasarkan rumus diatas, maka jumlah sampel minimal yang dibutuhkan
pada penelitian ini adalah 39 sampel, dengan nilai d = 0,1 (10%) dan p = 0,2 ( ada
data dari penelitian sebelumnya, maksimal p= 0,5).

4.4 Kriteria Sampel
4.4.1 Kriteria Inklusi
a. Pasien DM tipe 2 yang menggunakan obat antidiabetes oral dalam waktu
minimal dua bulan sebelumnya atau lebih.
b. Pasien DM tipe 2 yang berobat jalan di poli Endokrin RSUP Wahidin
Sudirohusodo
c. Pasien berumur lebih dari 40 tahun
d. Pasien bersedia menjadi responden dalam penelitian
e. Pasien dapat membaca dan menulis

31

4.4.2 Kriteria Eksklusi
a. Pasien wanita hamil
b. Pasien DM tipe 2 dengan penyakit kronik lain, seperti hipertensi atau
penyakit ginjal
c. Pasien DM tipe 2 yang menggunakan insulin

4.5 Jenis Data dan Instrumen Penelitian
4.5.1 Jenis Data
Jenis data dalam penelitian ini adalah data primer yang diperoleh langsung
dari pasien dengan diagnosis DM tipe 2 di Poli Endokrin RSUP Wahidin
Sudirohusodo yang mengisi kuesioner penelitian.
4.5.2 Instrumen Penelitian
Alat pengumpulan data dan instrument penelitian yang digunakan adalah
kuesioner MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8) yang berisi 8
pertanyaan untuk mengukur tingkat kepatuhan subhek dalam menggunakan obat.
23

4.6 Manajemen Penelitian
Pengumpulan data dilakukan setelah meminta perizinan dari pihak pemerintah
dan RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar. Kemudian mengambil data dari
kuesioner MMAS-8 yang telah diisi oleh pasien DM tipe 2 yang memenuhi kriteria
inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.

4.7 Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan dilakukan setelah pengumpulan data dari kuesioner, dan
dimasukkan ke dalam table data. Untuk melihat gambaran distribusi frekuensi dan
proporsi dari variable independen dan dependen digunakan analisis univariat,
sedangkan untuk mengetahui ada tidaknya hubungan dua variable digunakan analisis
bivariate.
32

Untuk melihat distribusi frekuensi dari variable pada penelitian ini digunakan
mean dan standar deviasai untuk variable numeric sedangkan untuk variable
kategorik digunakan modus dan proporsi
Metode statistik yang digunakan untuk melihat kemaknaan dan hubungan
antara variable kategorik table 2x2 adalah Chi Square (X
2
)
Syarat uji Chi Square adalah :
a. Setiap sel yang mempunyai nilai expected (harapan) sebesar 1
b. Sel-sel dengan frekuensi kurang dari 5 maksimal 20% dari jumlah sel
c. Besar sampel sebaiknya > 4 0
Jika syarat uji Chi Square tidak terpenuhi maka uji alternative yang digunakan
adalah uji Fisher. Untuk interpreatsi hasil menggunakan derajat kemaknaan (P
alpha) sebesar 10% dengan catatan jika p < 0,1 (p value p alpha) maka H
0
di tolak
(ada hubungan antara variable bebas dengan terikat) sedangkan bila p> 0,1 maka H
0
diterima (tidak ada hubungan antara variable bebas denga nterikat). Sedangkan untuk
mengetahui besarnya factor resiko makan digunakan analisis Prevalence Odds Ratio
(POR)
Untuk menghitung POR, data untuk tiap variable dependen dan independen
dimasukkan di dalam tabel, dan diolah menggunakan rumus berikut:

Faktor Risiko Penyakit (+) Penyakit (-) Jumlah
Faktor Risiko (+) A B a+b
Faktor Risiko (-) C D c+d
Jumlah a+c b+d a+b+c+d (N)

POR = a/b = ad
c/d bc

33

Interpretasi Prevalence Odds Ratio (POR) adalah sebagai berikut :
a. Bila POR = 1, variable yang diduga factor resiko tersebut tidak berpengaruh
dalam terjadinya efek (tidak ada hubungan)
b. Bila POR > 1 dan rentang interval kepercayaan tidak mencakup angka 1 berarti
exposure merupakan factor resiko terjadinya efek
c. Bila POR < 1, dan rentang interval kepercayaan tidak mencakup angka 1 berarti
exposure yang diteliti dapat mengurangi terjadinya efek (factor pencegah)

4.8 Etika Penelitian
Hal-hal terkait etika dengan penelitian dalam penelitian ini adalah :
1. Sebelum melakukan penelitian maka peneliti akan meminta izin pada beberapa
instansi terkait, antara lain sub BALITBANGDA Daerah Tk.1 Sulsel, Kepala
RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar
2. Berusaha menjaga kerahasiaan identitas pasien yang terdapat pada rekam medik,
sehingga diharapkan tidak ada pihak yang merasa dirugikan atas penelitian yang
dilakukan.

34

4.9 Alur Penelitian















Rumusan Masalah
Identifikasi variable dependen (tergantung)
dan variable independent (bebas)
Penentuan subjek penelitian
(populasi dan sampel
Kriteria Eksklusi Kriteria Eksklusi
Pengumpulan data (pengisian
kuesioner)
Pengolahan dan analisis data
Hasil Penelitian
Kesimpulan
35

DAFTAR PUSTAKA

1. Acik, Y., Hulya, Y.B., Canan, G., Ozge, A., & Nevin I. (2004). Effectiveness of a
Diabetes Education and Control Intervention Program on Blood Glucose
Conttrol for Patient with Type 2 Diabetes in Turkish Community. Southeast Asian
J Trop Med Public Health; 34(4), 1012.
2. American Diabetes Association (ADA). (2013) Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care Journal, 36(1), 67-74
3. World Health Organization (WHO). Department of Noncommunicable Disease
Surveillance Geneva.(1999). Definition, Diagnosis, and Classification of
Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation Part 1 :
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva : WHO
4. United Kingdom. (2010). Key Statistics on Diabetes in the UK [online]. Dari
http://www.diabetes.org.uk/Documents/Reports/Diabetes_in_the_UK_2010.pdf.
[13 November 2013]
5. Sicree, R., Shaw, J., Zimmet, P. (2012). The Global Burden : Diabetes and
Impaired Glucose Tolerance. IDF Diabetes Atlas 4
th
edition. Baker IDI Heart and
Diabetes Institute International Diabetes Federation.
6. Kocurek, B. (2009). Promoting Medication Adherence in Older Adults and the
Rest of Us. Diabetes Spectrum Journal: 22(2), 80-84.
7. Salas, M., Dyfrig, H., Alvaro, Z., Kawitha, V., & Maximilian, L. (2009). Costs of
Medication Nonadherence in Patients with Diabetes Mellitus : a Systemic Review
and Critical Analysis of the Literature. Value in Helath; 12(6), 915-920
8. United States. Centers for Disease Control and Prevention. (2013). Medication
Adherence [online]. CDCs Noon Conference. Source:
http://www.cdc.gov/primarycare/materials/medication/docs/medication-
adherence-01ccd.pdf. [13 November 2013]
9. Delamater, A.M. (2006). Improving Patient Adherence. Clinical Diabetes Journal;
24(2), 771-7.
36

10. World Health Organization (WHO).(2011). Use of Glycated Haemoglobin
(HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO 1-9.
11. Coppel, K.,et al. (2008). Medication Adherence amongst People with Less than
Ideal Glycaemic Control-the Lifestyle Over and above Drugs in Diabetes
(LOADD study). Diabetes Research and Clinical Practice; 79,572.
12. Setyani. (2007). Hubungan antara Pengetahuan dan Sikap tentang Diabetes
Mellitus dengan Kepatuhan dalam Melaksanakan Diet pada Pasien Diabetes
Mellitus di BRSD RSU RAA Soewondo Kabupaten Pati [skripsi]. Jawa Tengah :
Universitas Diponegoro.
13. Selamet, S., Reno G., Sidartawan, S. (2007). Diabetes Melitus di Indonesia,
Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus, Farmakoterapi pada Pengendalian
DM tipe II. In: Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus
Simadibrata K, Siti Setiati, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV.
Jakarta, Indonesia: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran UI, 1852-1863.
14. Schteingart, D. (2006). Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Melitus.
In: Sylvia A.Price, Lorraine M. Wilson, ed. Patofisiologi: Konsep Klinis Dan
Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1259-
1272.
15. Shahab, A. (2008). Diagnosis dan penatalaksanaan DM. Konsensus Pengelolaan
Diabetes Melitus di Indonesia : Perkeni.
16. Dipiro, J.T., Well, B.G., Scwinghhammer, T.L., & Dipiro, C.V. (2009).
Pharmacotherapy Handbook 7
th
Edition. USA: McGraw-Hill, 210-226.
17. Perkeni.(2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellits Tipe
2 di Indonesia. Jakarta : PB Perkeni.
18. Proks, P., Frank, R., Nick, G., Fiona, G., & Frances A. (2002). Sulfonyurea
Stimulation of Insulin Secretion. Diabetes; 51(3), S369-371
19. The National Diabetes Information Clearing House. (2012). The A1C Test and
Diabetes [online]. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
37

Diseases, National Institute of Health. Dari:
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/A1CTest/
20. Sikaris, K. (2009). The Correlation of Haemoglobin A1C to Blood Glucose. J
Diabetes Sci Techonology; 3(3): 429-438
21. McMillin, J.M. Blood Glucose. In Walker, HK., Hall, WD., Hurst, JW., ed.
Clinical Methods: the History, Physical, and Laboratory Examinations 3
rd
Edition.
Boston: Butterworths
22. Morisky, D.E., & DiMatteo, M.R. (2011) The Morisky 8-item Self-Report
Measure of Medication-taking Behaviour (MMAS-8). Journal of Clinical
Epidemiology;64:262-3