Penjelasan Singkat

Sebagian besar pembengkakan biaya pelayanan kesehatan disebabkan oleh fakta

bahwa penyedia layanan kesehatan belum memahami seberapa besar biaya yang
diperlukan untuk memberikan perawatan pada pasien. Sehingga mereka tidak
memiliki pengetahuan yang diperlukan untuk meningkatkan penggunaan sumber
daya, mengurangi keterlambatan, maupun mengeliminasi aktivitas yang dianggap
tidak akan memperbaiki outcome.
Sebuah proyek pendahuluan yang sedang dilakukan pada sistem rumah
sakit di AS dan Eropa menunjukkan adanya efek transformatif dari suatu
pendekatan baru yang dapat secara akurat menilai biayasampai ke tingkat
pasien dengan penyakit medis tertentu secara individual, selama satu siklus
perawatan penuhserta membandingkan biaya ini dengan outcome yang
diperoleh.
Saat penyedia layanan kesehatan dan pihak yang membayar sudah lebih
memahami tentang biaya, mereka akan berada pada posisi yang dapat mencapai
suatu pembelokan kurva pembiayaan kesehatan yang sesungguhnya dari dalam
sistem, tidak hanya berdasarkan pada mandat dari atas ke bawah saja.
Terdapat kesempatan yang sangat besar untuk mengurangi biaya
pelayanan kesehatantanpa perlu mengorbankan outcome.

Biaya pelayanan kesehatan di AS saat ini sudah melebihi 17% PDB dan
masih terus meningkat.
Negara lain menghabiskan persentase lebih kecil dari PDB (produk domestik
bruto) mereka untuk pelayanan kesehatan, namun ditemukan adanya
kecenderungan yang sama untuk terus terjadi peningkatan. Penyebabnya tidaklah
sulit untuk ditemukan. Sebagian peningkatan ini disebabkan oleh bertambahnya
usia harapan hidup pada populasi dan dikembangkannya berbagai jenis terapi
baru. Terdapat beberapa insentif negatif yang juga turut berperan: Pihak ketiga
yang membayar biaya pelayanan kesehatan (perusahaan asuransi dan pemerintah)
umumnya memberikan biaya pengganti untuk berbagai prosedur yang telah
dilakukan dan bukan berdasarkan outcome yang dicapai, dan pasien hanya
menanggung sebagian kecil tanggung jawab untuk membayar biaya pelayanan
kesehatan yang mereka inginkan.
Namun, beberapa orang berpendapat bahwa terdapat satu penyebab lain
yang lebih mendasar untuk terjadinya peningkatan biaya pelayanan kesehatan:
sistem penghitungan biaya pelayanan kesehatan. Secara kasar, belum ada
pemahaman mengenai seberapa besar biaya yang diperlukan untuk memberikan
pelayanan pada pasien, dan belum diketahui bagaimana biaya ini dapat
dibandingkan dengan outcome yang diperoleh. Penyedia layanan kesehatan lebih
memilih untuk mengumpulkan dan menganalisis biaya di tingkat pelayanan
spesialisasi atau unit bagian pelayanan, dan tidak memfokuskan diri pada biaya
yang diperlukan untuk penanganan tiap pasien dengan penyakit medis tertentu
secara individual selama satu siklus perawatan penuh.
Yang lebih parah lagi, anggota dari sistem pelayanan kesehatan ini juga
belum sepakat mengenai definisi biaya pelayanan kesehatan. Saat para politisi dan
pembuat kebijakan membicarakan mengenai pengurangan biaya dan pembelokan
kurva pembiayaan kesehatan, mereka biasanya merujuk pada seberapa banyak
biaya yang harus dibayar oleh pemerintah atau perusahaan asuransi terhadap
penyedia layanan kesehatanbukan biaya yang diperlukan oleh penyedia layanan
kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan. Mengurangi biaya yang harus
dibayar oleh payor tidak akan mengurangi tagihan yang harus dibayar oleh
perusahaan asuransi dan akan mengurangi pemasukan dari penyedia layanan
kesehatan, namun hal ini tidak akan mengurangi biaya yang sebenarnya dari
pelayanan kesehatan. Penyedia layanan kesehatan juga mengalami kebingungan
yang sama. Mereka sering mengalokasikan biaya pelayanan kesehatan untuk
prosedur terapi, bagian pelayanan, dan proses pelayanan berdasarkan pada
seberapa banyak penggantian biaya yang mereka terima, dan bukan berdasarkan
pada sumber daya yang benar-benar digunakan untuk memberikan pelayanan
kesehatan. Namun, penggantian biaya sendiri sebenarnya diberikan berdasarkan
asumsi yang acak dan tidak akurat mengenai intensitas pelayanan yang diberikan.
Sistem penentuan biaya yang buruk dapat sangat merugikan. Dalam
bidang manajemen terdapat suatu prinsip bahwa sesuatu yang tidak terukur
umumnya tidak dapat dikelola atau diperbaiki. Karena penyedia layanan
kesehatan tidak memahami biaya yang harus mereka keluarkan, mereka tidak
dapat menemukan hubungan antara biaya dengan perbaikan proses atau outcome,
sehingga mereka tidak dapat melakukan pengurangan biaya secara sistemik dan
berkesinambungan. Penyedia layanan kesehatan (dan pihak yang membayar biaya
pelayanan) memilih untuk melakukan tindakan yang sederhana seperti
pengurangan pelayanan yang mahal, pemberian kompensasi pada petugas, dan
penghitungan jumlah kepala. Namun memberikan pembatasan pengeluaran pada
komponen pelayanan tertentu, atau pada kategori penggunaan barang tertentu,
hanya dapat menghasilkan sedikit penghematan yang justru dapat meningkatkan
biaya sistem secara keseluruhan dan menghasilkan outcome yang lebih buruk.
Sebagai contoh, saat pihak payor memberikan pembayaran tambahan (copayment)
yang tinggi untuk membatasi penggunaan obat yang mahal, biaya justru dapat
membengkak di bagian lain dari sistem bila kondisi kesehatan pasien secara
umum mengalami penurunan dan mereka kemudian memerlukan lebih banyak
pelayanan.
Penilaian biaya yang buruk juga dapat meningkatkan jumlah subsidi silang
yang diberikan antar pelayanan. Penyedia layanan kesehatan akan diberikan biaya
pengganti yang lebih besar pada sejumlah pelayanan dan akan mengalami
kerugian pada sejumlah pelayanan lain. Subsidi silang ini akan menyebabkan
distorsi yang cukup besar pada penyediaan dan efisiensi pelayanan.
Ketidakmampuan untuk mengukur besarnya biaya secara tepat dan
membandingkan biaya dengan outcome adalah akar dari masalah insentif pada
pelayanan kesehatan akan sangat mengganggu proses pergeseran menuju ke
pendekatan penggantian biaya yang lebih efektif.
Terakhir, pengukuran biaya dan outcome yang tidak dilakukan dengan
baik membuat kita tidak dapat memberikan penghargaan pada penyedia layanan
kesehatan yang efektif dan efisien, sementara penyedia layanan kesehatan yang
kurang efisien tidak akan memiliki insentif untuk memperbaiki diri. Institusi
kesehatan dapat mengalami kerugian saat perbaikan yang mereka lakukan pada
terapi dan proses pelayanan justru mengurangi kebutuhan akan jenis pelayanan
yang memperoleh penggantian biaya cukup tinggi. Tanpa penilaian yang tepat,
dinamika kompetisi yang sehatdimana penyedia layanan kesehatan dengan nilai
tertinggi dapat berkembang dan menjadi makmurakan hancur. Pada akhirnya
kita akan mengalami kompetisi zero-sum dimana penyedia layanan kesehatan
akan menghancurkan nilai pelayanan kesehatan mereka dengan memfokuskan diri
pada pelayanan yang memperoleh penggantian biaya tinggi, mengalokasikan
biaya untuk entitas lain, atau melakukan usaha pengurangan biaya yang tidak
berkesinambungan dan tidak efektif. Inisiatif reformasi kesehatan yang ada saat
ini akan memperburuk situasi tersebut dengan meningkatkan akses pada suatu
sistem yang tidak efisien tanpa mengatasi masalah nilai pelayanan kesehatan yang
paling mendasar: bagaimana kita dapat meningkatkan outcome dengan biaya total
yang lebih murah.
Untungnya, kita dapat melakukan perubahan pada kondisi ini. Dan
masalah ini dapat diatasi tanpa memerlukan perkembangan ilmu kedokteran yang
luar biasa atau perubahan peraturan pemerintah secara keseluruhan dari tingkat
paling atas sampai ke bawah. Kita hanya perlu menemukan cara baru untuk
menilai biaya secara akurat dan membandingkannya dengan outcome. Pendekatan
kami ini menjadikan pasien dan penyakit merekabukan bagian pelayanan
kesehatan, prosedur, atau pelayanan yang diberikansebagai unit dasar untuk
melakukan analisis dalam menentukan biaya dan outcome. Pengalaman dari
beberapa institusi besar yang menggunakan pendekatan baru iniPusat
Kesehatan THT-KL di MD Anderson Cancer Center di Houston, Program
Penanganan Bibir dan Palatum Sumbing di Rumah Sakit Anak Boston, dan unit
yang melakukan operasi penggantian tempurung lutut di Klinik Schn di Jerman
dan Brigham & Womens Hospital di Bostonmembuktikan keyakinan kami
bahwa melakukan penghitungan biaya dan nilai pelayanan kesehatan secara
akurat dapat menghasilkan suatu perubahan yang bermakna.

Krisis pembiayaan kesehatan dapat diatasi tanpa memerlukan adanya
perkembangan ilmu kedokteran yang luar biasa atau perubahan peraturan
pemerintah secara keseluruhan dari tingkat paling atas sampai ke bawah.
Kita hanya perlu menemukan cara baru untuk menilai biaya secara akurat
dan membandingkannya dengan outcome.

Memahami Nilai dari Pelayanan Kesehatan
Tujuan utama dari semua sistem pelayanan kesehatan adalah meningkatkan nilai
yang diberikan pada pasien. Nilai pelayanan kesehatan akan diukur berdasarkan
outcome pasien yang dapat dicapai untuk tiap rupiah yang dikeluarkan. Yang
penting bukanlah banyaknya jenis pelayanan yang diberikan atau besarnya
pelayanan yang diberikan, namun nilai dari pelayanan tersebut. Pelayanan yang
jumlahnya lebih banyak dan lebih mahal tidak selalu menghasilkan nilai
pelayanan yang lebih baik.
Untuk dapat mengelola nilai pelayanan, kita harus mengukur outcome dan
biaya di tingkat pasien. Pengukuran outcome dan biaya perlu meliputi
keseluruhan siklus pelayanan dari kondisi medis tertentu yang dialami pasien,
yang sering turut melibatkan tim yang terdiri atas beberapa spesialisasi yang
melakukan sejumlah intervensi pada pasien sejak diagnosis ditegakkan sampai
mulai diberikan penanganan dan selama menjalani terapi. Penyakit medis
merupakan serangkaian kelainan yang dialami oleh pasien, termasuk berbagai
komplikasi serta komorbiditas lain yang dapat dialami oleh pasien, dan sebaiknya
ditangani secara terkoordinasi. Misalnya, biaya untuk menangani pasien diabetes
bukan hanya meliputi biaya yang berhubungan dengan pelayanan endokrinologis
namun juga dengan biaya untuk menangani berbagao kelainan terkait seperti
penyakit vaskuler, penyakit retina, dan penyakit ginjal. Untuk pelayanan tingkat
pertama dan preventif, unit pengukuran nilai pelayanan adalah populasi pasien
tertentuyaitu suatu kelompok dengan kebutuhan pelayanan primer yang sama,
seperti anak yang sehat atau individu usia lanjut dan rentan yang mengalami
sejumlah penyakit kronik.
Mari kita telusuri komponen pertama dari persamaan untuk nilai
pelayanan kesehatan: outcome kesehatan. Outcome untuk semua penyakit medis
atau populasi pasien harus diukur pada beberapa dimensi, termasuk angka harapan
hidup, kemampuan fungsional, durasi perawatan, rasa tidak nyaman dan
komplikasi, serta apakah terjadi kesembuhan secara berkesinambungan. Penilaian
outcome yang lebih baik akan menghasilkan peningkatan yang bermakna pada
nilai pelayanan kesehatan yang diberikan, karena insentif untuk penyedia layanan
kesehatan bergeser dari keinginan untuk melakukan pelayanan dengan
penggantian biaya yang mahal ke arah usaha untuk memperbaiki status kesehatan
pasien. Berbagai cara yang dapat digunakan untuk menilai outcome pelayanan
kesehatan sudah pernah dipublikasikan sebelumnya, yaitu pada artikel dari
Michael Porter di New England Journal of Medicine tahun 2010, Apakah yang
Dimaksud dengan Nilai pada Pelayanan Kesehatan?
Walaupun penilaian outcome kesehatan sudah semakin banyak
diperhatikan, pengukuran biaya yang diperlukan untuk menghasilkan outcome
tersebut, komponen kedua dari persamaan nilai pelayanan kesehatan, masih belum
banyak diperhatikan. Pada kerangka konsep nilai pelayanan, biaya yang dianggap
relevan adalah total biaya yang dihabiskan untuk semua sumber dayapetugas
klinis dan administratif, obat-obatan serta berbagai persediaan lain, alat medis,
ruangan, dan peralatanyang digunakan selama satu siklus penuh dari pelayanan
yang dilakukan untuk penyakit medis spesifik pada pasien, termasuk terapi yang
diberikan untuk berbagai komplikasi dan komorbiditas terkait. Kita dapat
meningkatkan nilai pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien dengan
memperbaiki outcome dengan biaya yang sama atau dengan mengurangi total
biaya yang diperlukan selama perawatan pasien dengan tetap menjaga kualitas
outcome yang dihasilkan.
Salah satu pendorong yang cukup kuat untuk meningkatkan nilai
pelayanan kesehatan adalah bahwa outcome yang lebih baik biasanya disertai
dengan penurunan biaya total untuk satu siklus pelayanan. Misalnya,
menghabiskan lebih banyak dana untuk deteksi dini dan diagnosis penyakit secara
lebih akurat dapat menghindarkan pasien dari penderitaan yang tidak perlu dan
nantinya pasien mungkin hanya memerlukan pelayanan yang lebih sederhana dan
lebih murah. Mengurangi keterlambatan diagnostik dan terapi dapat mengurangi
kemungkinan terjadinya perburukan kondisi kesehatan pasien serta menurunkan
biaya yang diperlukan dengan mengurangi kebutuhan sumber daya untuk
perawatan. Potensi untuk memperbaiki outcome sembari menurunkan biaya
pelayanan nampak lebih besar di bidang pelayanan kesehatan dibandingkan
berbagai bidang lain yang pernah kami temui. Kunci untuk memaksimalkan
potensi ini adalah menggabungkan sistem penilaian biaya yang akurat dengan
sistem penilaian outcome yang sistematis. Menggunakan kedua instrumen ini,
penyedia layanan kesehatan dapat menggunakan petugas, peralatan dan faslitas
medis serta sumber daya administratif dengan lebih efisien, mempercepat jalur
yang harus dilalui pasien melalui sistem, dan memilih pendekatan terapi yang
dapat memperbaiki outcome sembari mengeliminasi jenis pelayanan yang tidak
dapat melakukan hal ini.

Mitos #1 Biaya yang ditentukan penyedia layanan dianggap cukup baik
untuk menggantikan biaya pelayanan.
Kebingungan antara jumlah biaya yang ditagih oleh petugas penyedia
layanan kesehatan, jumlah yang pada akhirnya akan diganti, dan biaya pelayanan
merupakan salah satu masalah utama yang dihadapi dalam mengurangi biaya
pelayanan kesehatan. Penyedia layanan kesehatan memperberat masalah ini
dengan membentuk struktur sejumlah aspek penting dari sistem pembiayaan
mereka menurut cara penggantian biaya yang akan mereka terima. Di AS, ini
merupakan bagian dari sistem penggantian biaya dari Medicare, yang
mengharuskan tiap bagian pelayanan di rumah sakit untuk mempersiapkan
Laporan Biaya Medicare (MCR) tahunan, yang memaparkan biaya serta tagihan
yang dikeluarkan oleh tiap bagian. Rumah sakit tidak mengembangkan dan
menggunakan suatu sistem pembiayaan yang akurat menurut penggunaan sumber
daya yang sesungguhnya, yang terpisah dari standar regulasi yang diperlukan
untuk penggantian biaya, dan justru menggunakan sistem dasar berdasarkan
prinsip penggantian biaya.
Sayangnya pendekatan ini memiliki banyak kekurangan karena dilakukan
berdasarkan pada data agregat untuk memperkirakan biaya dan berdasarkan
asumsi bahwa tiap proses yang dapat dikenai biaya di suatu bagian pelayanan
akan memiliki margin keuntungan yang sama. Penentuan biaya berdasarkan
prinsip penggantian biaya juga mengabaikan biaya dari sejumlah proses
pelayanan yang berharga namun tidak dapat dikenai biaya, seperti konsultasi
pasien, karena sistem lebih mementingkan berbagai proses yang dianggap dapat
dikenai biaya walaupun sebenarnya dialokasikan tanpa dasar yang kuat dan secara
tidak akurat.
Walaupun sistem penentuan biaya pelayanan dokter nampak berbeda dari
yang digunakan oleh rumah sakit, sistem ini juga mengalami masalah yang sama.
Seperti di rumah sakit, dokter di AS diberikan penggantian biaya tidak
berdasarkan penggunaan sumber daya untuk tiap pasien secara individual, namun
berdasarkan rata-rata perkiraan permintaan relatifunit nilai relatif, atau RVU
untuk pelayanan dari dokter, biaya praktek kedokteran, dan biaya malpraktek
dalam melakukan aktivitas yang dapat dikenai biaya. Sejumlah perkiraan biaya ini
diperoleh dari panel spesialisasi dan survei dokter nasional, yang umumnya akan
memperoleh keuntungan karena adanya perkiraan yang terlalu tinggi untuk waktu
serta kompleksitas kinerja dokter. Meskipun memerlukan persetujuan dari
pemerintah sebagai payor, perkiraan RVU tidak akan dinilai secara sistemtik atau
dipastikan kesesuaiannya di tempat praktek. Memberikan penggantian biaya pada
dokter berdasarkan perkiraan biaya agregat yang kemungkinan tidak akurat akan
menyebabkan suatu masalah insentif yang cukup besar pada sistem pelayanan
kesehatan. Namun masalah akan semakin besar saat nilai penggantian biaya juga
digunakan untuk menentukan biaya yang ditagihkan oleh dokter pada pasien.
Kita perlu meninggalkan pola pikir yang menganggap bahwa jumlah biaya
yang ditagih atau penggantian biaya yang dibayarkan dapat menjadi sumber
penentuan biaya pelayanan. Pada kenyataannya, biaya penggunaan sumber
dayadokter, perawat, manajer penanganan kasus, peralatan medis, atau luas
ruang yang digunakanakan selalu sama baik saat sumber daya melakukan
pelayanan yang memperoleh penggantian biaya rendah maupun tinggi. Biaya
pelayanan bergantung pada seberapa banyak kapasitas (waktu) yang dari tiap
sumber daya yang digunakan untuk pelayanan dari satu pasien tertentu, bukan
berdasarkan pada biaya yang ditagih atau jumlah penggantian biaya yang
diberikan untuk pelayanan, atau apakah pelayanan tersebut akan memperoleh
penggantian biaya.

Tantangan Penentuan Biaya Pelayanan Kesehatan
Penentuan biaya pelayanan kesehatan yang akurat merupakan suatu proses yang
sangat menantang, terutama karena kompleksitas dari proses pelayanan kesehatan
itu sendiri. Proses terapi pasien umumnya melibatkan beberapa jenis sumber
dayapetugas, peralatan, ruangan, dan persediaanyang masing-masing
memiliki kemampuan serta biaya yang berbeda-beda. Sejumlah sumber daya ini
digunakan pada sebuah proses yang dimulai saat pasien mulai melakukan kontak
pertama dengan organisasi dan dilanjutkan melalui serangkaian konsultasi klinis,
terapi, dan proses administratif sampai perawatan pasien telah selesai dilakukan.
Jalur yang dilalui oleh pasien dalam sistem umumnya bergantung pada kondisi
medis masing-masing.
Jalur perawatan yang kompleks ini semakin diperumit oleh jalur
pemberian pelayanan kesehatan yang sangat terpecah-pecah. Perawatan pasien
umumnya melibatkan sejumlah besar unit organisasional yang berbeda dan
independen. Pelayanan juga bersifat idiosinkratik; pasien dengan penyakit yang
sama sering melalui jalur yang berbeda di dalam sistem. Belum adanya
standardisasi ini umumnya juga disebabkan oleh sifat praktek kedokteran yang
dipengaruhi oleh suatu senidokter di unit organisasi yang sama dan melakukan
suatu proses pelayanan medis yang sama (misalnya, penggantian tempurung lutut
total) sering menggunakan prosedur, obat, alat, pemeriksaan serta peralatan medis
yang berbeda. Dalam istilah operasional, pelayanan kesehatan yang diberikan
pada saat ini dapat dianggap sebagai suatu aliran pekerjaan yang sangat banyak
mengalami kustomisasi.
Sistem penentuan biaya yang sudah ada, yang menilai biaya dari tiap
departemen, pelayanan, atau aktivitas pendukung secara individual, sering
menyebabkan pergeseran biaya dari satu tipe pelayanan atau penyedia layanan ke
pelayanan atau penyedia layanan lain, maupun ke pihak payor atau konsumen.
Mikromanajemen biaya di tingkat unit organisasi secara individual tidak banyak
berpengaruh untuk mengurangi biaya total atau memperbaiki nilai pelayanan
dan dapat merusak nilai pelayanan kesehatan dengan mengurangi efektivitas
perawatan dan meningkatkan biaya administratif.
Semua sistem penentuan biaya yang akurat pada dasarnya
harusmempertimbangkan biaya total dari semua sumber daya yang digunakan
oleh pasien selama dia berada di dalam sistem. Ini berarti bahwa kita harus
melacak urutan dan durasi proses pelayanan klinis dan administratif yang dijalani
oleh tiap pasien secara individualsuatu hal yang tidak dapat dilakukan oleh
sebagian besar sistem informasi di rumah sakit pada saat ini. Kekurangan ini
dapat diatasi; kemajuan teknologi akan meningkatkan kemampuan penyedia
layanan kesehatan untuk melacak jenis dan jumlah sumber daya yang digunakan
oleh tiap pasien secara individual. Pada saat ini, kita dapat menentukan jalur
dominan yang dilalui oleh pasien dengan kondisi medis tertentu, seperti yang
sudah dilakukan pada beberapa lokasi percobaan awal kami.
Dengan memperkirakan jalur khas yang biasa dilalui oleh tiap pasien
secara individual untuk suatu kondisi medis tertentu, penyedia layanan kesehatan
dapat menggunakan sistem penentuan biaya berdasarkan aktivitas selama waktu
tertentu (TDABC) untuk menentukan biaya pelayanan secara akurat dan relatif
mudah dari tiap proses yang dilalui sepanjang jalur ini. Versi penentuan biaya
berdasarkan aktivitas yang sudah diperbaiki ini hanya mengharuskan penyedia
layanan kesehatan untuk membuat perkiraan dari dua parameter di tiap tahapan
proses yang dilalui: biaya dari tiap sumber daya yang digunakan dalam proses
serta lamanya waktu yang dihabiskan oleh pasien bersama masing-masing sumber
daya. (Dapat dilihat di Time-Driven Activity-Based Costing, HBR 2004 dari
Robert S. Kaplan dan Steven R. Anderson.)
Pada implementasi awalnya, sistem penentuan biaya ini dapat nampak
kompleks. Kompleksitas ini tidak berasal dari metodologi namun dari sistem
pemberian pelayanan kesehatan idiosinkratik yang ada saat ini, dimana proses
perawatan pasien dengan penyakit medis tertentu tidak didokumentasikan dengan
baik dan kategori aset yang digunakan serta pengeluaran dari tiap proses
pelayanan pasien juga tidak dapat dipetakan. Saat penyedia layanan kesehatan
mulai diarahkan menjadi unit yang lebih fokus pada penyakit, melakukan
standardisasi protokol dan proses terapi, serta memperbaiki sistem informasi yang
mereka gunakan, penggunaan sistem TDABC akan menjadi jauh lebih mudah.
Untuk melihat bagaimana penggunaan TDABC pada konteks pelayanan
kesehatan, mari kita lihat salah satu contoh sederhana di bawah ini.

Penentuan Biaya Pelayanan Pasien: Salah Satu Contoh Sederhana
Misalnya ada seorang pasien bernama Jones, yang memeriksakan diri ke klinik
rawat jalan. Untuk memperkirakan total biaya perawtaan Jones, pertama-tama kita
mengidentifikasi proses apa saja yang dilaluinya dan sumber daya apa saja yang
digunakan pada masing-masing proses. Misalnya Jones menggunakan proses
administratif untuk melakukan pendaftaran dan memperoleh dokumentasi yang
diperlukan untuk penggantian biaya dari pihak ketiga; dan proses klinis untuk
terapi. Hanya ada tiga sumber daya klinis yang diperlukan: seorang administrator
(Allen), perawat (White), dan dokter (Green).
Kita mulai dengan memperkirakan dua parameter pertama: kuantitas
waktu (kapasitas) yang digunakan pasien dari tiap sumber daya pada masing-
masing proses pelayanan. Dari informasi yang diberikan oleh ketiga petugas, kita
mengetahui bahwa Jones menghabiskan wktu 18 menit (0.3 jam) dengan
Administrator Allen, 24 menit (0.4 jam) dengan Perawat White untuk
pemeriksaan awal, dan sembilan menit (0.15 jam) dengan Dokter Green untuk
melakukan pemeriksaan langsung dan konsultasi.
Selanjutnya, kita menghitung biaya kapasitas dari masing-masing sumber
dayayaitu berapa biaya per jam atau per menit yang dihabiskan oleh tiap
sumber daya untuk melakukan pelayanan pasienmenggunakan persamaan
berikut:
Biaya Kapasitas untuk
Tiap Sumber Daya
i

=
Biaya dari Penggunaan Sumber Daya
i

Kapasitas Sumber Daya yang Tersedia
i


Pembilang akan mengumpulkan semua biaya yang berhubungan dengan
penyediaan sumber daya pelayanan kesehatan, seperti Allen, White, atau Green.
Biaya awal terdiri atas kompensasi penuh untuk tiap orang, termasuk gaji, pajak
pendapatan, dan fasilitas tambahan seperti asuransi kesehatan dan dana pensiun.
Kemudian kami menambahkan biaya dari semua sumber daya tambahan lain yang
memungkinkan Allen, White, serta Green untuk melakukan perawatan pasien.
Tambahan ini umumnya meliputi biaya pro rata terkait pengawasan pegawai,
ruangan (kantor yang digunakan oleh masing-masing petugas), dan peralatan,
teknologi informasi, serta telekomunikasi yang digunakan selama melakukan
pekerjaan normal. Dengan cara ini, biaya dari sejumlah sumber daya gabungan
atau sumber daya pendukung dari organisasi dapat dialokasikan pada sumber daya
yang berinteraksi dengan pasien secara langsung.
Biaya pengawasan, misalnya, dapat dihitung berdasarkan pada berapa
banyak orang yang diawasi oleh seorang manajer. Biaya ruangan merupakan
fungsi dari area yang digunakan dengan biaya sewa; biaya IT ditentukan
berdasarkan pada penggunaan komputer serta produk dan pelayanan komunikasi
dari tiap individu. Contoh total biaya yang kami hitung untuk Perawat White
adalah sebagai berikut:

Kompensasi tahunan
(termasuk fasilitas tambahan)
Biaya pengawasan
(10% dari biaya total untuk pengawas perawat)
Sewa tempat (ruangan 9 meter persegi @ $1200/meter
persegi/tahun)
Teknologi dan fasilitas penunjang
Biaya total per tahun untuk Perawat White

$65.000

$9.000

$10.800
$2.560
$87.360
Biaya total per bulan untuk Perawat White $7.280

Kemudian kami menghitung ketersediaan (kapasitas) Perawat White untuk
melakukan perawatan pasienpenyebut dari persamaan biaya kapasitas yang
kami gunakan. Perhitungan ini dimulai menggunakan 365 hari per tahun dan
kemudian mengurangi semua waktu dimana pegawai tidak tersedia untuk
melakukan pekerjaannya. Penghitungan untuk Perawat White adalah sebagai
berikut:

Dimulai dengan
Dikurangi hari libur akhir minggu
Dikurangi hari cuti
Dikurangi hari libur
Dikurangi hari ijin sakit
356 hari per tahun
104
20
12
5
tersedia 224 hari per tahun
18.7 hari per bulan

Dimulai dengan
Dikurangi waktu istirahat
terjadwal (jam)
Dikurangi pertemuan, pelatihan,
pendidikan
7,5 jam per hari yang tersedia

0,5

1,0
Jam klinis yang tersedia 6 jam per hari

Sehingga Perawat White tersedia untuk melakukan perawatan pasien
selama 112 jam per bulan (6 jam sehari selama 18.7 hari). Dengan membagi biaya
sumber daya per bulan ($7.280) dengan kapasitasnya tiap bulan (112 jam), kita
dapat memperoleh penghitungan biaya kapasitas Perawat White: $65 per jam.
Mari kita perkirakan bahwa penghitungan serupa menghasilkan perkiraan
biaya kapasitas untuk Administrator Allen dan Dokter Green masing-masing
sebesar $45 per jam dan $300 per jam.
Kita menghitung biaya total dari kunjungan Jones ke fasilitas kesehatan
dengan mengalokan biaya kapasitas dari tiap sumber daya dengan waktu (dalam
jam) yang dihabiskan oleh Jones dengan masing-masing sumber daya, dan
kemudian menambahkan komponen:
(0,3 jam $45) + (0,4 jam $65) + (0,15 jam $300) = total biaya kunjungan
pasien : $84,50
Sebagaimana yang ditunjukkan oleh contoh di atas, penghitungan biaya
pelayanan kesehatan secara akurat sebenarnya dapat dilakukan dengan mudah
menggunakan sistem TDABC. Walaupun contoh di atas memang sudah
disederhanakan, kita dapat melihat semua konsep dasar yang perlu digunakan oleh
penyedia layanan kesehatan untuk memperkirakan biaya pelayanan pasien selama
satu siklus perawatan penuh.
Dengan mencatat semua biaya untuk penyakit medis tertentu dari tiap
apsien secara individual selama satu siklus perawatan penuh, kita memberi
kesempatan bagi penyedia layanan kesehatan dan payor untuk mengatasi semua
masalah terkait biaya pelayanan. Penyedia layanan kesehatan dapat
mengumpulkan dan menganalisis biaya pelayanan pasien berdasarkan usia, jenis
kelamin, dan faktor komorbiditas, atau berdasarkan fasilitas kesehatan, dokter,
dan payor. Mereka dapat menghitung biaya total dan rata-rata untuk semua
kategori atau subkategori pasien sembari tetap memperoleh data lengkap dari tiap
pasien secara individual. Kita memerlukan data ini untuk memahami adanya
variasi biaya di tiap kategori.

Proses Penghitungan Biaya
Setelah memaparkan contoh sederhana di atas, sekarang mari kita membahas
tujuh langkah yang digunakan oleh beberapa lokasi percobaan awal kami untuk
memperkirakan biaya total perawatan pasien.
1. Memilih jenis penyakit medis. Kita mulai dengan menentukan penyakit
medis (atau populasi pasien) yang akan dikenakan biaya pelayanan, termasuk
komplikasi dan komorbiditas terkait yang akan mempengaruhi proses pelayanan
serta sumber daya yang akan digunakan selama melakukan perawatan pasien.
Untuk masing-masing penyakit, kita akan menentukan awal dan akhir dari siklus
perawatan pasien. Untuk penyakit kronik, kami memilih siklus perawatan selama
periode waktu tertentu, misalnya satu tahun.
2. Menentukan definisi rantai nilai pelayanan kesehatan. Selanjutnya, kami
menentukan rantai nilai pelayanan kesehatan (CDVC), yang memetakan aktivitas
utama yang terlibat dalam proses perawatan pasien untuk suatu penyakit medis
tertentu disertai dengan lokasinya. CDVC mengharuskan penyedia layanan
kesehatan untuk lebih fokus pada satu siklus perawatan penuh dan bukan pada
tiap proses pelayanan secara individual, yang biasanya digunakan sebagai unit
analisis pada sistem pelayanan kesehatan. Pandangan yang difokuskan pada siklus
perawatan pasien dapat membantu mengidentifikasi berbagai dimensi yang
relevan untuk menilai outcome dan juga menentukan titik awal untuk pemetaan
berbagai proses yang dilakukan dari masing-masing aktivitas pelayanan.
3. Mengembangkan pemetaan proses dari masing-masing aktivitas
pelayanan pasien. Selanjutnya kita mempersiapkan pemetaan proses yang
lengkap untuk masing-masing aktivitas pada rantai nilai pelayanan kesehatan.
Pemetaan proses akan memaparkan berbagai jalur yang dapat diikuti pasien
selama menjalani siklus perawatan mereka. Pemetaan meliputi semua sumber
daya yang menyediakan kapasitas (petugas, fasilitas kesehatan, dan peralatan)
yang terlibat pada masing-masing proses di sepanjang jalur ini, baik yang
digunakan secara langsung oleh pasien maupun yang diperlukan untuk
menyediakan sumber daya primer yang diperlukan. Selain mengidentifikasi
sumber daya penyedia kapasitas yang digunakan pada masing-masing proses,
kami mengidentifikasi persediaan yang dapat dikonsumsi (seperti obat-obatan,
spuit, kateter, dan perban) dan digunakan secara langsung pada masing-masing
proses. Hal ini tidak harus selalu dicantumkan pada pemetaan proses.
Beberapa lokasi percobaan awal kami telah menggunakan sejumlah
pendekatan untuk membuat pemetaan proses. Beberapa tim proyek
mewawancarai dokter secara individual untuk mengetahui perjalanan pasien,
sementara tim lain melakukan suatu pertemuan penting dimana sejumlah orang
dari beberapa disiplin ilmu dan tingkat manajemen akan berkumpul bersama
untuk membahas berbagai proses ini. Kadang kita sudah dapat menemukan
sejumlah kesempatan untuk melakukan perbaikan proses dan biaya pelayanan
pada beberapa pertemuan yang dilakukan di tahap awal proyek ini.
4. Menentukan perkiraan waktu untuk masing-masing proses pelayanan.
Kami juga memperkirakan seberapa lama waktu yang dihabiskan oleh masing-
masing penyedia layanan kesehatan maupun sumber daya lain dengan pasien pada
tiap tahapan proses pelayanan. Saat suatu proses pelayanan memerlukan lebih dari
satu sumber daya, maka kami akan memperkirakan waktu yang diperlukan oleh
masing-masing sumber daya.
Untuk proses jangka pendek yang tidak mahal dan tidak banyak menunjukkan
variasi antar pasien, kami merekomendasikan untuk menggunakan waktu standar
(dibandingkan dengan menghabiskan sumber daya untuk mencatat waktu yang
sebenarnya digunakan). Durasi yang sesungguhnya hanya perlu dihitung untuk
proses yang menghabiskan waktu lama, dan kurang dapat diprediksi, terutama
proses yang melibatkan lebih dari satu orang dokter dan perawat, dan melibatkan
suatu aktivitas kompleks seperti operasi besar atau pemeriksaan pasien dengan
kondisi medis yang sulit.
TDABC juga cocok untuk menilai efek dari variasi proses pelayanan terhadap
biaya yang dikeluarkan. Sebagai contoh, pasien yang memerlukan laringoskopi
sebagai bagian dari kunjungan klinisnya akan memerlukan satu tahap proses
tambahan. Perkiraan waktu dan sumber daya tambahan yang diperlukan dapat
ditambahkan dengan mudah pada persamaan waktu total untuk pasien tersebut.
Untuk memperkirakan waktu standar dan persamaan waktu, sejumlah lokasi
percobaan awal kami mengumpulkan semua orang yang terlibat pada berbagai
proses pelayanan untuk melakukan suatu diskusi terarah. Di masa mendatang,
kami berharap bahwa penyedia layanan kesehatan akan mulai menggunakan alat
elektronik, bar-code, dan RFID portabel untuk mengetahui waktu pelayanan yang
sesungguhnya, terutama bila TDABC dijadikan sebagai standar yang diterima
secara umum untuk menilai biaya perawatan pasien.
5. Memperkirakan biaya penggunaan sumber daya untuk perawatan
pasien. Pada langkah ini, kami memperkirakan biaya langsung dari penggunaan
masing-masing sumber daya yang terlibat dalam proses perawatan pasien. Biaya
langsung meliputi kompensasi untuk pegawai, depresiasi atau penyewaan
peralatan, persediaan, atau biaya operasional lain. Data yang dikumpulkan dari
sistem kas umum, sistem pembiayaan, dan beberapa sistem IT lain ini akan
menjadi pembilang untuk penghitungan biaya kapasitas pelayanan dari masing-
masing sumber daya.
Kami juga perlu mempertimbangkan waktu yang dihabiskan oleh dokter,
terutama di pusat kesehatan akademik, untuk mengajar dan melakukan penelitian
selain menjalankan kewajibannya di klinik. Kami merekomendasikan untuk
memperkirakan persentase waktu yang dihabiskan oleh dokter untuk melakukan
aktivitas klinik lalu mengalikan kompensasi dokter dengan persentase ini untuk
memperoleh jumlah biaya yang dibayarkan untuk jasa dokter di klinik.
Kompensasi sisanya dapat diberikan untuk aktivitas mengajar dan penelitian.
Kemudian kami mengidentifikasi sumber daya primer yang diperlukan untuk
memberikan perawatan pada pasien. Sumber daya petugas, sebagaimana yang
dipaparkan pada contoh Pasien Jones, meliputi petugas pengawas, ruangan dan
perabot (kantor dan ruang perawatan pasien), serta fungsi korporat yang
mendukung pegawai yang menangani pasien secara langsung. Saat menghitung
biaya persediaan, kami memasukkan biaya sumber daya yang digunakan untuk
memperoleh dan menyediakannya supaya dapat digunakan untuk pada proses
penanganan pasien (misalnya proses pembelian, penerimaan, penyimpanan,
sterilisasi, dan pengiriman).
Terakhir, kita perlu mengalokasikan biaya dari tiap bagian pelayanan dan
aktivitas yang mendukung proses penanganan pasien. Kami memetakan sejumlah
proses ini seperti yang kami lakukan pada langkah ke 3 lalu menghitung dan
mengalokasikan biaya pada sumber daya yang menangani pasien berdasarkan
pada permintaan pelayanan di tiap bagian pelayanan ini, menggunakan proses
yang akan dipaparkan pada langkah ke 6.
Pendekatan untuk mengalokasikan biaya tambahan ini menunjukkan adanya
pergeseran yang cukup besar dari praktek yang dilakukan saat ini. Sebagai contoh,
mari kita bandingkan alokasi sumber daya yang diperlukan oleh satu bagian
sentral untuk melakukan sterilisasi dari dua jenis peralatan bedah, peralatan yang
digunakan untuk penggantian tempurung lutut total dan peralatan yang digunakan
untuk bypass jantung. Sistem penentuan biaya yang ada saat ini cenderung
mengalokasikan biaya sterilisasi yang lebih tinggi untuk kasus bypass jantung
dibandingkan kasus penggantian tempurung lutut karena tagihan biaya (atau biaya
langsung) untuk bypass jantung umumnya lebih tinggi dari penggantian
tempurung lutut. Namun, menggunakan sistem TDABC, kami mengetahui bahwa
ternyata proses sterilisasi dari peralatan bedah lutut yang biasanya lebih kompleks
justru memerlukan waktu yang lebih lama dan biaya yang lebih besar, sehingga
operasi penggantian tempurung lutut seharusnya diberikan biaya sterilisasi yang
lebih tinggi.
Saat menentukan biaya dari bagian pendukung, pedoman yang dapat diikuti
adalah aturan 1. Fungsi pendukung yang hanya memiliki satu pegawai dapat
dipandang sebagai biaya tetap; biaya ini bisa tidak dialokasikan sama sekali atau
dialokasikan menggunakan metode sederhana, sebagaimana yang dilakukan saat
ini. Namun, bagian pelayanan yang memiliki lebih dari satu petugas atau lebih
dari satu unit akan menunjukkan biaya yang bervariasi. Beban kerja dari sejumlah
bagian ini sudah semakin bertambah karena semakin meningkatnya permintaan
jasa dan output yang mereka hasilkan. Biaya pelayanan mereka dapat ditentukan
berdasarkan proses pelayanan pasien yang memerlukan jasa mereka.
Tim proyek yang diberikan tugas untuk memperkirakan biaya penyediaan
sumber dayapembilang dari biaya kapasitas pelayananperlu memiliki
keahlian dalam bidang keuangan, sumber daya manusia, dan sistem informasi.
Mereka dapat melakukan tugas ini bersama dengan pemetaan proses dan
perkiraan waktu pelayanan (langkah 3 dan 4) yang dilakukan oleh dokter serta
anggota tim yang memiliki keahlian dalam bidang kendali mutu dan perbaikan
proses pelayanan.
6. Perkiraan kapasitas pelayanan dari masing-masing sumber daya, dan
penghitungan biaya kapasitas pelayanan. Menentukan kapasitas praktis untuk
pegawaipenyebut pada persamaan biaya kapasitas pelayananmemerlukan tiga
perkiraan waktu, yang diperoleh dari catatan HR dan sumber lain:
a. Jumlah total hari per tahun dimana pegawai benar-benar bekerja.
b. Jumlah total jam per hari dimana pegawai dapat melakukan pekerjaan.
c. Rata-rata jumlah jam per hari kerja yang digunakan untuk pekerjaan yang tidak
berhubungan dengan pasien, seperti istirahat, pelatihan, pendidikan, dan
pertemuan administratif.
Kapasitas Praktis dari
Sumber Daya tiap Bulan
=
a
(b c)
12

Untuk dokter yang membagi waktunya antara aktivitas klinik, penelitian dan
pendidikan, kami mengurangi waktu yang dihabiskan untuk melakukan aktivitas
penelitian dan pendidikan guna memperoleh jumlah jam per bulan dimana mereka
dapat melakukan pekerjaan klinik.
Untuk sumber daya peralatan, kami menilai kapasitas dengan
memperkirakan jumlah hari per bulan dan jumlah jam per hari dimana tiap
peralatan dapat digunakan. Ini merupakan batas atas dari kapasitas peralatan.
Kapasitas penggunaan yang sesungguhnya dari peralatan untuk perawatan
kesehatan kadang lebih rendah karena kapasitas peralatan biasanya disediakan
dalam jumlah yang cukup besar. Misalnya, ada satu alat yang dapat melakukan
10.000 kali pemeriksaan darah per bulan. Rumah sakit memutuskan untuk
membeli alat ini dan mengetahui bahwa alat hanya akan perlu melakukan sekitar
6.000 pemeriksaan saja per bulan. Pada kasus ini, kita perlu melakukan
penyesuaian: Sistem penentuan biaya perlu menggunakan waktu yang diperlukan
untuk melakukan 6.000 pemeriksaan sebagai kapasitas sumber daya. Bila tidak
demikian, pemeriksaan yang benar-benar dilakukan menggunakan alat ini hanya
dapat menutup sekitar 60% biaya penggunaannya saja. Bila penyedia layanan
kesehatan kemudian menggunakan peralatan untuk jumlah pemeriksaan yang
lebih banyak, maka nilai kapasitas pelayanan dapat disesuaikan.
Penentuan kapasitas ini juga mengikuti aturan 1 dan dapat diterapkan saat
organisasi hanya memiliki satu unit peralatan. Misalnya penyedia layanan
kesehatan memiliki 12 fasilitas yang masing-masing menggunakan peralatan yang
dapat melakukan 10.000 pemeriksaan darah per bulannamun masing-masing
fasilitas hanya melakukan 6.000 pemeriksaan per bulan. Pada kasus ini, kapasitas
dari masing-masing unit sumber daya dapat ditentukan sebanyak 10.000
pemeriksaan per bulan, bukan menggunakan angka perkiraan pemeriksaan. Kami
berharap bahwa sistem dapat menunjukkan biaya dari kapasitas yang tidak
digunakan saat penyedia layanan kesehatan memilih untuk memberikan kapasitas
di lebih dari satu lokasi atau fasilitas dibandingkan melakukan konsolidasi
penggunaannya sebagai sebuah peralatan yang mahal.
Selain besarnya kapasitas awal yang disediakan oleh alat, beberapa faktor
seperti beban permintaan puncak, lonjakan kapasitas, dan kapasitas yang
diperoleh untuk pertumbuhan di masa mendatang juga perlu dipertimbangkan. Hal
ini berlaku untuk peralatan maupun petugas.
Pada prakteknya, kami telah menemukan bahwa kurangnya penggunaan
kapasitas dari sebuah peralatan mahal umumnya bukan merupakan suatu
keputusan yang dilakukan secara sadar namun merupakan suatu kegagalan dari
sistem penentuan biaya pelayanan untuk memberikan visibilitas pada proses
penggunaan sumber daya. Masalah ini dapat diatasi dengan menggunakan
pendekatan TDABC.
Untuk menghitung biaya kapasitas pelayanan dari sumber daya, kami
membagi biaya total penggunaan sumber daya (langkah ke 5) dengan kapasitas
praktisnya (langkah ke 6) untuk memperoleh suatu angka, yang dinilai
menggunakan satuan dolar atau euro per unit waktu, biasanya dalam hitungan jam
atau menit.
7. Menghitung biaya total perawatan pasien. Langkah 3 sampai 6
dilakukan untuk membentuk komponen struktur dan data dari sistem TDABC.
Pada langkah terakhir, tim proyek akan memperkirakan biaya total untuk merawat
seorang pasien dengan cara mengalikan nilai biaya kapasitas pelayanan (termasuk
biaya pelayanna tambahan) untuk masing-masing sumber daya yang digunakan
pada tiap proses pelayanan pasien dengan jumlah waktu yang dihabiskan oleh
pasien bersama masing-masing sumber daya (langkah ke 4). Kita dapat
menjumlahkan semua biaya yang dikeluarkan pada semua proses pelayanan
dalam satu siklus perawatan pasien guna memperoleh biaya perawatan total untuk
pasien tersebut.

PEMBAHASAN KASUS: RANTAI NILAI PELAYANAN KESEHATAN
Osteoartritis lutut berat yang memerlukan operasi penggantian
Tabel

Mitos #2 Biaya overhead rumah sakit dianggap terlalu kompleks untuk
dapat dialokasikan secara akurat.
Sebagian besar pimpinan pelayanan kesehatan pada akhirnya akan menerima ide
bahwa biaya perawatan pasien langsung, seperti biaya untuk perawat, dokter, dan
persediaan habis pakai (obat, perban, dan spuit), harus dialokasikan secara lebih
akurat pada tiap pasien secara individual. Namun ada banyak pemimpin yang
meyakini bahwa alokasi biaya dari unit pelayanan tidak langsung dan unit
tambahan tidak dapat dilakukan kecuali menggunakan metode kasar yang
arbitrary, dan didressed up supaya nampak lebih sophisticated. Biasanya, mereka
mengggunakan metode selai kacang, yang spreads overhead dan mendukung
biaya pelayanan untuk berbagai aktivitas yang dapat dikenakan biaya di tiap
bagian pelayanan (lihat Mitos #1) menggunakan metrics seperti besarnya biaya
langsung, head count, lamanya masa perawatan, ruangan fisik yang digunakan,
jumlah pasien, jumlah prosedur yang dilakukan, RVU yang disediakan, atau rasio
biaya pelayanan dibandingkan tagihan biaya (lihat Mitos #1).
Alokasi biaya pelayanan yang arbitrary untuk bagian pendukung ini dapat
memberikan efek yang cukup besar. Di masa lalu, Klinik Schn, seperti rumah
sakit lain di Jerman, telah mengurangi kapasitas unit rehabilitasi penggantian
tempurung lutut total karena sistem penentuan biaya pelayanan kesehatan yang
ada menunjukkan bahwa pelayanan ini dianggap kurang menguntungkan
dibandingkan unit perawatan penyakit akut. Selama menjalani proyek
pendahuluan untuk penentuan biaya pelayanan di Klinik Schn, tim proyek
menemukan bahwa sistem penentuan biaya yang sudah ada umumnya
mengalokasikan biaya untuk bagian pendukung berdasarkan pada lamanya masa
perawatan pasien, dan bukan berdasarkan sumber daya tambahan yang benar-
benar digunakan oleh pasien. Karena pasien yang menjalani penggantian
tempurung lutut total di Schn menghabiskan 75% masa perawatan mereka di
fasilitas rehabilitasi, bagian rehabilitasi diberikan alokasi sekitar 75% biaya untuk
bagian pendukung.
Namun, analisis TDABC menunjukkan bahwa permintaan untuk
pelayanan bagian pendukung, seperti pembiayaan medis, nampak jauh lebih tinggi
pada hari dimana pasien dirawat di fasilitas perawatan akut dibandingkan saat
dirawat di bagian rehabilitasi. Bila biaya bagian pendukung dialokasikan secara
tepat, fasilitas rehabilitasi dapat menunjukkan peningkatan keuntungan. Klinik
Schn mulai mempertimbangkan untuk memperluas kapasitas rehabilitasinya
keputusan yang berbanding terbalik dengan keputusan mereka sesebelumnya
dan mengubah fokus mereka untuk lebih mengurangi biaya pelayanan tambahan
selama masa perawatan akut secara lebih intensif.
Saat biaya tidak langsung sudah dialokasikan secara akurat, manajer dan
dokter dapat berusaha mengurangi permintaan untuk memperoleh pelayanan dari
bagian pendukung serta meningkatkan efisiensi pemberian pelayanan. Hal ini
pada gilirannya akan memungkinkan organisasi untuk menurunkan pengeluaran
pada sejumlah sumber daya ini.

Kesempatan untuk Meningkatkan Nilai Pelayanan
Pendekatan baru yang kami terapkan mengharuskan dokter, tim klinis, petugas
administratif, dan petugas keuangan turut terlibat dalam membuat pemetaan
proses pelayanan dan memperkirakan biaya penggunaan sumber daya yang
terlibat dalam proses perawatan pasien selama siklus perawatan. Hal ini akan
menjembatani perbedaan antara tim manajemen dan tim klinik yang sebelumnya
sering menyebabkan terjadinya ketegangan serta stalemates dalam usaha untuk
mengurangi biaya pelayanan. TDABC akan memberikan suatu sumber informasi
gabungan yang dapat menghasilkan inovasi berdasarkan pada pemahaman
bersama mengenai proses perawatan yang sesungguhnya. Bahkan di lokasi
percobaan awal kami di klinik Schn, yang sudah memiliki sistem kontrol biaya
pelayanan yang sangat baik di tiap bagian system, penggunaan TDABC dapat
memberikan cara baru yang cukup kuat untuk perbaikan dan restrukturisasi proses
pelayanan. Kapitalisasi dari sejumlah kesempatan yang meningkatkan nilai
pelayanan iniyang sebelumnya tersembunyi oleh sistem pembiayaan yang tidak
adekuat dan siloedmerupakan kunci untuk menyelesaikan masalah biaya
pelayanan kesehatan. Mari kita periksa beberapa kesempatan yang paling
menjanjikan dari penentuan biaya secara tepat.
Mengeliminasi variasi proses pelayanan yang tidak perlu dan proses
pelayanan yang tidak menambahkan nilai pelayanan. Pada percobaan awal
kami, ditemukan adanya variasi yang bermakna pada proses, tools, equipment,
dan bahan yang digunakan oleh dokter untuk memberikan pelayanan yang sama
di dalam satu unit yang sama pada satu fasilitas kesehatan. Sebagai contoh, pada
operasi penggantian tempurung lutut total, dokter bedah menggunakan jenis
implan, peralatan pembedahan, pakaian operasi, dan persediaan medis yang
berbeda-beda, sehingga menyebabkan adanya variasi biaya yang cukup besar
dalam menangani pasien dengan penyakit yang sama di lokasi yang sama. Unit
bedah sekarang menilai biaya dan outcome dari masing-masing dokter bedah.
Sehingga, jajaran pimpinan praktek klinik saat ini sudah dapat melakukan diskusi
yang lebih konstruktif dengan informasi yang lebih lengkap untuk standardisasi
proses perawatan dan pelayanan guna mengurangi variabilitas biaya dan
membatasi penggunaan metode dan peralatan yang mahal namun tidak dapat
memperbaiki outcome.
Selain mengurangi variasi proses pelayanan, lokasi percobaan awal kami
telah menyingkirkan beberapa langkah atau keseluruhan proses yang tidak dapat
memperbaiki outcome. Klinik Schn, misalnya, memutuskan untuk mengurangi
biaya dengan menurunkan jumlah pemeriksaan yang dimasukkan pada
pemeriksaan laboratorium rutin setelah mengetahui bahwa sejumlah pemeriksaan
tidak memberikan informasi baru yang dapat memperbaiki outcome.
Membandingkan praktek pelayanan untuk satu penyakit yang sama di
berbagai negara dapat memberikan kesempatan untuk melakukan perbaikan.
Pengantian biaya untuk satu siklus perawatan setelah menjalani operasi
penggantian tempurung lutut di Jerman dan Swedia adalah sekitar $8.500,
termasuk biaya pelayanan dokter dan teknis serta tidak termasuk biaya rehabilitasi
rawat jalan. Biaya yang dihabiskan di pusat perawatan medis di AS adalah sekitar
$30.000 atau lebih. Karena penyedia layanan kesehatan di ketiga negara
melaporkan margin yang sama untuk perawatan penggantian tempurung lutut,
biaya layanan kesehatan di AS mungkin mencapai dua sampai tiga kali lebih
tinggi dari biaya perawatan di Eropa. Dengan membandingkan pemetaan proses
dan biaya penggunaan sumber daya untuk penyakit medis yang sama di beberapa
lokasi perawatan yang berbeda, kita dapat menentukan seberapa banyak selisih
biaya yang disebabkan oleh variasi proses pelayanan, protokol, dan produktivitas
serta seberapa banyak yang disebabkan oleh perbedaan biaya yang dikeluarkan
untuk penggunaan sumber daya atau peralatan seperti gaji pegawai dan harga
implan. Penelitian awal yang kami lakukan menunjukkan bahwa meskipun input
di Amerika Serikat umumnya lebih mahal, biaya pelayanan yang lebih tinggi pada
fasilitas kesehatan di AS terutama disebabkan oleh produktivitas sumber daya
yang lebih rendah.
Meningkatkan penggunaan kapasitas sumber daya. Pendekatan
TDABC mengidentifikasi seberapa banyak kapasitas dari masing-masing sumber
daya yang benar-benar digunakan untuk melakukan proses pelayanan dan
perawatan pasien dibandingkan seberapa banyak yang tidak digunakan dan idle.
Manajer dapat dengan jelas melihat jumlah dan biaya dari kapasitas sumber daya
yang tidak digunakan oleh tiap dokter, perawat, teknisi, peralatan, administrator,
atau unit organisasi secara individual. Data penggunaan sumber daya juga
menunjukkan bahwa peningkatan suplai dari sejumlah sumber daya tertentu untuk
memperlancar sejumlah proses yang terhalang sehingga pasien dapat diberikan
perawatan sesegera mungkin dan dapat memberikan pelayanan pada lebih banyak
pasien dengan biaya tambahan yang lebih sedikit.
Saat manajer memiliki pandangan yang lebih jelas ke area dimana terdapat
kapasitas substansial dan mahal yang tidak digunakan, maka mereka diharapkan
untuk dapat mengidentifikasi akar masalahnya. Sebagai contoh, rendahnya
penggunaan ruangan, peralatan dan petugas yang mahal disebabkan oleh
kurangnya koordinasi dan penundaan saat pasien dirujuk dari satu spesialisasi atau
bagian pelayanan ke bagian lain. Penyebab lain dari rendahnya penggunaan
sumberdaya adalah disediakannya peralatan khusus yang hanya digunakan bila
diperlukan. Beberapa fasilitas yang melayani pasien dengan kebutuhan medis
yang tidak dapat diprediksi dan jarang ditemui umumnya membuat keputusan
untuk menggunakan kapasitas tambahan. Pada kasus seperti ini, pemahaman
mengenai biaya yang sebenarnya dari kapasitas yang berlebihan dapat
menimbulkan pembahasan mengenai bagaimana cara terbaik untuk melakukan
konsolidasi terapi bagi pasien seperti ini. Namun, sebagian besar kelebihan
kapasitas sumber daya tidak disebabkan oleh adanya suatu penyakit yang jarang
atau hand-offs yang kurang baik, namun akibat adanya kecenderungan dimana
sejumlah rumah sakit dan klinik masih memberikan pelayanan medis untuk
hampir semua jenis masalah medis. Fragmentasi pelayanan seperti ini akan
menyebabkan kelebihan sumber daya dengan biaya yang mahal di seluruh bagian
sistem pelayanan kesehatan. Kita juga dapat memperoleh outcome yang lebih
buruk bila penyedia layanan kesehatan hanya pernah menangani sejumlah kecil
kasus dari masing-masing jenis penyakit. Penentuan biaya yang akurat akan
menjadi suatu instrumen yang berharga bagi manajer untuk melakukan
konsolidasi penggunaan prosedur yang jarang diperlukan untuk perawatan pasien
di sejumlah kecil institusi, sehingga dapat mengurangi biaya yang tinggi akibat
adanya kapasitas yang tidak digunakan dan dapat memperbaiki outcome yang
diperoleh.
Memberikan proses yang tepat di lokasi yang tepat. Saat ini banyak
pelayanan yang diberikan di fasilitas yang terlalu banyak digunakan atau fasilitas
yang didesain untuk pasien dengan kondisi paling kompleks dan bukan untuk
pasien biasa. Dibandingkan dengan menggunakan angka yang ditentukan
berdasarkan nilai rata-rata biaya langsung maupun alokasi biaya yang tidak
akurat, penilaian biaya pelayanan di berbagai fasilitas yang berbeda secara akurat
dapat membantu penyedia layanan kesehatan untuk menentukan jenis pelayanan
tertentu yang dapat dilakukan di lokasi dengan sumber daya yang adekuat dan
dengan biaya yang lebih murah. Perubahan proses pemberian pelayanan, yang
sudah mulai dilakukan di Rumah Sakit Anak Boston, dapat meningkatkan nilai
pelayanan dan memberikan kemudahan pada pasien maupun petugas kesehatan
untuk melakukan lebih banyak pelayanan rutin, sehingga fasilitas kesehatan
tersier dapat berkonsentrasi menggunakan sumber daya spesialisasi mereka untuk
perawatan penyakit yang kompleks.
Menyesuaikan keahlian klinik dengan proses pelayanan. Penggunaan
sumber daya juga dapat ditingkatkan dengan memeriksa apakah semua proses
yang sedang dilakukan oleh dokter dan anggota staff ahli lain memang
memerlukan tingkat keahlian dan pelatihan yang mereka miliki. Pemetaan proses
pelayanan yang dikembangkan untuk TDABC sering kali menunjukkan adanya
kesempatan untuk paramedis dengan keahlian yang sesuai namun memerlukan
biaya yang lebih murah untuk melakukan beberapa proses pelayanan yang saat ini
dilakukan oleh dokter tanpa memberikan pengaruh negatif pada outcome.
Penggantian seperti ini akan membebaskan dokter dan perawat untuk lebih fokus
pada peranan yang memberikan tambahan paling banyak pada nilai pelayanan.
Mempercepat waktu siklus. Penyedia layanan kesehatan memiliki
sejumlah kesempatan untuk mengurangi waktu siklus perawatan pasien, yang
pada gilirannya akan mengurangi permintaan kapasitas sumber daya. Sebagai
contoh, mengurangi waktu tunggu pasien akan mengurangi permintaan
pengawasan pasien dan ruangan untuk menunggu. Mempercepat waktu siklus
juga dapat memperbaiki outcome, baik dengan meminimalkan durasi dimana
pasien merasakan ketidakpastian dan merasa tidak nyaman serta dengan
mengurangi risiko komplikasi serta meminimalkan progresi penyakit. Saat
petugas kesehatan memperbaiki alur proses pelayanan dan mengurangi gangguan,
maka pasien tidak lagi perlu banyak menunggu selama memperoleh satu siklus
perawatan lengkap.
Mengoptimalkan keseluruhan siklus perawatan. Pada saat ini, penyedia
layanan kesehatan umumnya difokuskan pada pelayanan dan spesialisasi, yang
mempersulit koordinasi, serta mengganggu alur pasien yang terintegrasi dari satu
proses menuju proses selanjutnya, dan menyebabkan terjadinya duplikasi dari
sejumlah proses pelayanan. Sebagai contoh, pada proses pelayanan yang biasa,
pasien akan bertemu dengan beberapa penyedia layanan kesehatan di beberapa
lokasi dan menjalani interaksi, pendaftaran, konsultasi medis dan pemeriksaan
diagnostik yang terpisah di masing-masing lokasi tersebut. Ini akan menyia-
nyiakan sumber daya serta menyebabkan keterlambatan. Model TDABC
menunjukkan bahwa sejumlah proses administratif dan klinis yang lambat ini
akan menghasilkan biaya pelayanan yang tinggi, sehingga petugas dari berbagai
departemen yang berbeda akan termotivasi untuk bekerja bersama dan
mengintegrasikan pelayanan antar bagian dan spesialisasi. Eliminasi proses
administrasi dan klinis merupakan salah satu kesempatan yang paling besar untuk
menekan biaya.
Dengan memahami keseluruhan gambaran dari waktu dan sumber daya
yang terlibat, penyedia layanan kesehatan dapat melakukan optimalisasi pada
keseluruhan siklus perawatan, bukan hanya pada beberapa bagian saja. Dokter dan
petugas dapat menggeser lebih banyak waktu dan sumber daya mereka pada
bagian awal siklus perawatanke aktivitas seperti edukasi pasien dan konsumtasi
tim klinisguna mengurangi kemungkinan dimana pasien mengalami komplikasi
yang menghabiskan biaya lebih mahal serta perawatan kembali pada bagian siklus
selanjutnya.
Selain itu, pendekatan berbasis sumber daya dan proses perlayanan ini
akan membantu penyedia layanan kesehatan untuk menemukan proses yang
berharga namun belum dikenai biaya dalam siklus perawatan. Berbagai aktivitas
iniseperti waktu konseling dengan perawat, panggilan telepon yang dilakukan
dokter pada pasien, dan pertemuan tim perawatan multidisiplinerdapat
memberikan kontribusi yang cukup besar pada efisiensi dan memberikan outcome
yang baik. Karena sistem yang ada saat ini tidak memperhitungkan sejumlah
biaya tersebut, elemen penting dari perawatan ini rentan untuk diminimalisasi atau
tidak di managed.

Pemetaan Proses Pelayanan Pasien Baru
Pemetaan proses ini mepaparkan segmen siklus perawatan pasien di Pusat
Perawatan Kepala dan Leher MD Anderson. Pemetaan proses menunjukkan
sumber daya yang diperlukan untuk masing-masing aktivitas dan dapat
menunjukkan kesempatan untuk memperbaiki proses dan menekan biaya
pelayanan.
TABEL

Mitos #3 Sebagian besar biaya pelayanan kesehatan sudah bersifat tetap
Banyak peserta sistem pelayanan kesehatan, termasuk ahli ekonomi dan akuntan,
yang meyakini bahwa sebagian besar biaya pelayanan kesehatan sudah bersifat
tetap karena banyak pelayanan yang diberikan menggunakan petugas, ruangan
dan peralatan bersama. Karena adanya pola pikir yang salah ini, usaha untuk
mengurangi biaya pelayanan umumnya hanya difokuskan pada sebagian kecil
biaya yang dilihat sebagai suatu variabel, seperti obat dan persediaan, yang
kadang disebut sebagai biaya marginal atau incremental. Mitos ini juga
memotivasi beberapa organisasi pelayanan kesehatan untuk memperluas jaringan
melalui proses merger, akuisisi, dan pertumbuhan organik guna memperoleh
keuntungan ekonomi dengan menyebarkan penggunaan biaya tetap di lebih
banyak lokasi bisnis.
Namun, bila sebagian besar biaya pelayanan kesehatan memang sudah
bersifat tetap, kita tidak akan menghadapi masalah biaya pelayanan kesehatan
seperti yang kita temui saat ini. Bila sebagian besar biaya sudah bersifat tetap,
peningkatan permintaan pelayanan kesehatan hanya akan meningkatkan sebagian
kecil biaya masih dapat berubah, dan menyebabkan penurunan rata-rata biaya
pelayanan dalam sistem, serta tidak akan meningkatkan persentase PDB yang
dialokasikan untuk pelayanan kesehatan.
Untuk memahami mengapa sebagian besar biaya pelayanan kesehatan
tidak bersifat tetap, kita dapat melihat pada biaya yang dikeluarkan untuk petugas
kesehatan, yang menurut statistik dari American Hospital Association merupakan
sekitar 50% dari total biaya pelayanan kesehatan. Biaya petugas kesehatan tidak
bersifat tetap. Jajaran eksekutif rumah sakit dapat menentukan jumlah, kombinasi,
dan kompensasi untuk masing-masing petugas tiap tahunnya, atau mungkin
bahkan lebih sering. Biaya untuk petugas kesehatan hanya dianggap tetap bila
jajaran eksekutif menginginkan hal itu. Pernyataan bahwa biaya untuk petugas
kesehatan bersifat tetap menunjukkan bahwa pihak manajemen menginginkan hal
tersebut, dan tidak menunjukkan sifat dasar dari biaya itu sendiri.
Biaya untuk ruangan juga tidak bersifat tetap. Ruangan mungkin
merupakan sumber daya yang paling fleksibel dari suatu organisasi. Bila terjadi
penurunan permintaan untuk ruangan, maka unit dapat dikonsolidasikan menjadi
ruangan yang lebih kecil, dan ruangan yang tersisa dapat digunakan untuk tujuan
lain, dijual atau disewakan. Serupa dengan ini, biaya peralatan juga dapat
dihindari bila perubahan pada proses pelayanan, protokol terapi atau kombinasi
pasien menghilangkan kebutuhan akan sumber daya tersebut. Peralatan yang tidak
diperlukan lagi dapat dipensiunkan atau dijual ke institusi perawatan kesehatan
lain yang sedang memperluas kapasitas mereka.
Kami memperkirakan bahwa sampai sekitar 95% biaya yang oleh pihak
manajer kesehatan dianggap sebagai biaya tetap sebenarnya merupakan biaya
yang mereka kendalikan dan tidak benar-benar bersifat tetap.

Memperoleh Imbalan
Penghitungan pengembalian investasi perbaikan kinerja umumnya tidak
dilakukan pada sebagian besar pembahasan mengenai perbaikan kualitas
pelayanan kesehatan, ujar Dr. Thomas Feeley di MD Anderson. Saat dilakukan
penghitungan, maka asumsi biasanya dibuat secara kasar, tidak akurat, dan
kadang terlalu tinggi, tambahnya. TDABC merupakan instrumen yang kuat
untuk menilai efek dari perbaikan yang dilakukan terhadap biaya pelayanan.
Penentuan biaya secara akurat memungkinkan kita untuk menghitung, melakukan
validasi dan membandingkan pengaruh dari perbaikan proses pelayanan.
Kita dapat memperoleh imbalan yang besar saat penyedia layanan
kesehatan menentikan biaya secara akurat dan menggunakan berbagai kesempatan
untuk meningkatkan nilai pelayanan guna mengurangi pengeluaran. Salah satu
fakta yang kejam dari kehidupan kita adalah bahwa biaya total tidak akan pernah
mengalami penurunan kecuali penyedia layanan kesehatan mengeluarkan lebih
sedikit dana untuk gaji pegawai, menggunakan lebih sedikit ruangan (dan lebih
murah), membeli lebih sedikit persediaan, dan menghentikan penggunaan atau
membuang peralatan yang berlebihan. Karena dihadapkan pada tekanan untuk
meningkatkan keuntungan sementara hanya diberikan penggantian biaya yang
rendahterutama dari program pemerintah seperti Medicare dan Medicaidsaat
ini penyedia layanan kesehatan mengurangi biaya pelayanan dengan memaksakan
untuk melakukan pemotongan dana pelayanan di semua bagian. Pendekatan ini
dapat mengganggu kualitas maupun penyediaan pelayanan. Dengan menentukan
biaya secara akurat, penyedia layanan kesehatan dapat melakukan pengurangan
biaya pada area dimana perbaikan penggunaan sumber daya dan efisiensi proses
pelayanan memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk mengeluarkan lebih
sedikit biaya tanpa mengurangi kualitas pelayanan.
Saat ini, organisasi pelayanan kesehatan melakukan proses perencanaan
dana dan kapasitas pelayanan secara serius, yang sering disertai dengan adanya
perdebatan, negosisasi kekuasaan, dan rasa frustrasion. Masalah semacam ini
menunjukkan adanya sistem penentuan biaya yang tidak adekuat dan dapat
dihindari.
Proses penentuan biaya TDABC dapat dimulai dengan memperkirakan
volume serta tipe pasien yang diharapkan oleh penyedia layanan kesehatan.
Penyedia layanan kesehatan dapat memprediksi berapa jam sumber daya yang
diperlukan untuk penanganan pasien dengan berbagai kondisi yang berbeda-beda
menggunakan perkiraan ini dikombinasikan dengan pemetaan proses pelayanan.
Untuk memperkirakan jumlah dari masing-masing sumber daya yang diperlukan
untuk memenuhi permintaan secara akurat, maka proses ini dapat dibagi menurut
kapasitas praktis dari tiap tipe sumber daya. Perkiraan pengeluaran bulanan untuk
periode mendatang dapat dihitung dengan mengalikan jumlah masing-masing
kategori sumber daya yang diperlukan dan biaya penggunaan masing-masing
sumber daya tiap bulannya.
Dengan cara ini, manajer dapat membuat semua biaya yang dikeluarkan
menjadi bervariasi. Mereka dapat melihat bahwa perbaikan efisiensi dan inovasi
proses pelayanan dapat mengurangi pengguanaan sumber daya yang tidak lagi
diperlukan. Manajer juga memiliki informasi yang diperlukan untuk
memanfaatkan sumber daya yang tidak lagi digunakan setelah dilakukan
perbaikan pada proses pelayanan. Para pemimpin memperoleh suatu instrumen
yang tidak mereka miliki sebelumnya: suatu cara untuk menilai hubungan antara
keputusan mengenai kebutuhan dan proses terapi pasien secara langsung dengan
penggunaan sumber daya.

Memperbarui Proses Penggantian Biaya
Bila kita ingin menghentikan peningkatan biaya total untuk pelayanan kesehatan,
maka tingkat penggantian biaya harus dikurangi. Namun proses yang dilakukan
untuk mencapai hal ini akan berpengaruh besar pada kualitas serta penyediaan
pelayanan kesehatan. Pemotongan jumlah penggantian biaya secara merata akan
mengganggu kualitas pelayanan dan dapat menyebabkan pengalokasian dana yang
buruk. Pengurangan biaya yang dapat dilakukan sembari tetap mempertahankan
atau meningkatkan kualitas pelayanan hanya dapat dilakukan bila kita memiliki
pengetahuan yang akurat mengenai biaya total yang diperlukan untuk
memperoleh outcome yang diinginkan saat merawat seorang pasien dengan
kondisi medis tertentu.
Sistem penggantian biaya yang ada saat ini tidak sesuai dengan biaya dan
outcome pelayanan yang sesungguhnya dan membuat penyedia layanan kesehatan
serta payor enggan untuk menggunakan proses yang lebih efektif biaya untuk
menangani pasien. Dengan sistem penentuan biaya yang tidak adekuat, angka
penggantian biaya umumnya ditentukan berdasarkan biaya yang dulu pernah
dikenakan sebelumnya. Pendekatan tersebut menyebabkan banyak dilakukannya
subsidi silang yang memberikan biaya pengganti yang lebih banyak pada
beberapa pelayanan dan membayar terlalu murah untuk sejumlah pelayanan lain,
sehingga umumnya disediakan suplai yang berlebihan untuk pelayanan yang
diberikan penggantian biaya tinggi dan terdapat pemberian pelayanan serta
inovasi yang tidak adekuat untuk pelayanan yang memperoleh penggantian biaya
rendah.
Namun, penyesuaian tingkat penggantian biaya saja masih belum cukup.
Reformasi pelayanan kesehatan yang sesungguhnya mengharuskan kita untuk
meninggalkan proses pembayaran fee-for-service yang digunakan saat ini. Payor
dapat memperkenalkan proses penggantian biaya berdasarkan nilai pelayanan,
seperti paket pembayaran, yang menanggung keseluruhan siklus perawatan dan
meliputi perawatan untuk komplikasi maupun komorbiditas. Penggantian biaya
berdasarkan nilai pelayanan akan memberikan imbalan pada penyedia layanan
kesehatan yang memberikan pelayanan terbaik dengan biaya paling murah dan
pada mereka yang dapat meminimalkan terjadinya komplikasi dan bukan
menyebabkan terjadinya komplikasi. Tidak adanya data yang akurat untuk biaya
keseluruhan siklus pelayanan kesehatan pasien merupakan salah satu penghalang
utama untuk melakukan pendekatan penggantian biaya alternatif, seperti paket
penggantian biaya, yang lebih disesuaikan dengan nilai pelayanan.
Kami meyakini bahwa perbaikan proses penilaian biaya pelayanan,
disertai dengan penilaian outcome yang lebih baik, akan memberikan keyakinan
pada payor pihak ketiga untuk memperkenalkan metode penggantian biaya yang
lebih menghargai nilai pelayanan, mengurangi pemberian insentif yang negatif,
dan memicu dilakukannya inovasi oleh penyedia layanan kesehatan. Saat
penyedia layanan kesehatan mulai memahami biaya total pelayanan pasien selama
satu siklus perawatan penuh, mereka juga akan dapat mempertimbangkan
pendekatan penggantian biaya inovatif tanpa takut mengorbankan stabilitas
finansial mereka. Penyedia layanan kesehatan yang dapat memberikan outcome
kesehatan dengan lebih cepat dan efisien, tanpa menggunakan pelayanan yang
tidak diperlukan, dan menggunakan model terapi yang lebih sederhana dan sudah
terbukti efektif tidak akan memperoleh pemasukan yang lebih rendah.
Penilaian biaya dan outcome secara akurat adalah instrumen yang paling
bermanfaat untuk melakukan perbaikan ekonomi dalam bidang pelayanan
kesehatan. Bila para pemimpin pelayanan kesehatan memperoleh angka perkiraan
biaya yang lebih akurat dan tepat, maka mereka dapat membuat keputusan yang
berani dan cukup sulit secara politik untuk menurunkan biaya sembari
mempertahankan atau meningkatkan outcome. Dr. Jens Deerberg-Wittram,
seorang senior eksekutif di Klinik Schn, menyatakan bahwa, Sistem penentuan
biaya yang baik akan memberi tahu kita mengenai area mana yang perlu ditangani
dan memberikan kita keyakinan untuk melakukan pembahasan yang sulit dengan
para petugas kesehatan. Saat penyedia layanan kesehatan dan payor lebih
memahami biaya, mereka akan melihat sejumlah kesempatan untuk mencapai
pembelokan kurva pembiayaan kesehatan dari dalam sistem dan bukan sebagai
respon pada mandat dari atas ke bawah. Penentuan biaya yang akurat juga akan
membuka berbagai kesempatan, seperti usaha untuk memperbaiki proses
pelayanan, pengaturan pelayanan yang lebih baik, dan pendekatan penggantian
biaya yang baru dan dapat mempercepat proses inovasi serta pembentukan nilai
pelayanan. terdapat kesempatan yang sangat besar untuk mengurangi biaya
pelayanan kesehatan tanpa mengorbankan outcome yang diperoleh. Penilaian
biaya dan outcome secara akurat merupakan rahasia untuk mengatasi masalah
krisis biaya pelayanan kesehatan.

Percobaan Awal
Sebuah Pusat Penanganan Kanker Sudah Mulai Menggunakan Pendekatan
Baru
by Heidi W. Albright, MHA, and Thomas W. Feeley, MD
Pusat Penanganan Kanker MD Anderson dari Universitas Texas ditunjuk oleh
National Cancer Institute sebagai Pusat Penanganan Kanker Komprehensif, dan
terletak di Houston, Texas. MD Anderson menangani lebih dari 30.000 pasien
baru tiap tahunnya, dan melakukan penanganan pada sekitar 20% pasien kanker di
seluruh daerah Houston dan 1% pasien kanker secara nasional. MD Anderson
merupakan pusat perawatan untuk penyakit medis khusus yang memberikan
perawatan interdisipliner terintegrasi pada keseluruhan siklus pelayanan
kesehatan.
Bekerjasama dengan Michael Porter, kami melakukan sebuah usaha untuk
memperluas proses penilaian outcome klinis, dimulai dengan penelitian pada 2468
pasien di Pusat Perawatan Kepala dan Leher, di tahun 2008.
Kami mendirikan Institute for Cancer Care Excellence pada bulan
Desember 2008 untuk mendukung usaha ini. Di tahun 2010, bersama dengan
Robert Kaplan, kami meluncurkan sebuah proyek percobaan awal di dalam Pusat
Perawatan Kepala dan Leher, untuk menilai kemungkinan untuk menerapkan
konsep akuntansi modern pada penyediaan layanan kesehatan.
Dulunya, di MD Anderson kami menggunakan sistem akuntansi
berdasarkan tagihan biaya. Namun, kami menyadari bahwa alokasi biaya ini
memiliki sejumlah masalah di beberapa tingkatan. Awalnya, sumber dari biaya
pelayanan kesehatan telah mengalami perubahan, namun metodologi alokasinya
belum berubah, sehingga penentuan biaya yang kami lakukan sudah tidak
menggambarkan kenyataan. Selain itu, MD Anderson secara rutin
mengalokasikan lebih banyak dana untuk pelayanan yang memperoleh
penggantian biaya lebih banyak. Karena adanya reformasi pelayanan kesehatan
yang menggeser proses penggantian fee-for-service menjadi atau pembiayaan
paket atau global, maka kita memerlukan suatu sistem penentuan biaya yang dapat
memberikan perkiraan biaya yang lebih akurat untuk pelayanan pasien menurut
jenis kondisi medisnya.
Untuk menentukan apakah TDABC dapat memberikan tingkat akurasi ini,
kami bekerja bersama dengan tim dokter serta petugas anggota petugas keuangan
internal rumah sakit untuk melakukan sebuah percobaan pendahulan. Tim mulai
mengembangkan rantai nilai pelayanan kesehatan yang memetakan keseluruhan
terapi yang diterima pasien. Dalam tiap segmen perawatan klinik rawat jalan,
diagnosis pencitraan, perawatan rawat inap, terapi radiasi, dan pemberian
kemoterapi kami membuat pemetaan proses yang juga memasukkan semua
sumber daya yang terlibat. Tiap segmen dari proses pemetaan memerlukan waktu
sekitar 40 jam untuk diselesaikan, oleh sebiah tim yang terdiri atas manajer
proyek, koordinator proyek, ahli pemetaan proses, petugas keuangan serta
manajer klinik dan bisnis, maupun anggota staff dari tiap fungsi yang dipetakan.
Tim proyek lalu memperkirakan seberapa lama waktu yang diperlukan
untuk melakukan tiap tugas yang diberikan serta kapasitas biaya dari tiap
penyedia layanan kesehatan. Kami melakukan validasi pada semua tahapan
proses, perkiraan waktu dan titik percabangan dengan bantuan dari petugas
kesehatan di garis depan yang memang melakukan tugas ini bukan hanya
manajer pengembangan dan pimpinan senior saja.
Kami kemudian memperkirakan biaya per pasien untuk tiap tahapan
proses pelayanan. Awalnya, kami hanya memeriksa biaya untuk petugas
kesehatan karena merupakan sekitar 75% dari biaya total yang dikeluarkan di
Pusat Perawatan Kepala dan Leher. Karena kurangnya petugas dan keterbatasan
waktu, kami menggunakan prosedur perkiraan yang dilakukan pada giliran
pertama untuk mengalokasikan biaya pelayanan dari bagian pendukung.
Penelitian pendahuluan yang kami lakukan juga mengevaluasi apakah
pendekatan pembiayaan yang baru memungkinkan kita untuk menilai efek
perubahan proses pelayanan pada biaya. Kami memeriksa proses yang dijalani
pasien yang mengunjungi Pusat Pemeriksaan Anestesia (AAC) kami, yang
dilakukan sebelum pembedahan. Direktur medis AAC telah mengembangkan dia
insiatif untuk mengembangkan kinerja: (1) menerapkan pedoman klinis baru
untuk pemeriksaan diagnostik preoperasi dan (2) menyusun kembali tugas-tugas
petugas kesehatan yaitu dengan meminta asisten medis untuk melakukan
sejumlah tugas yang sebelumnya dilakukan oleh perawat dan meminta perawat
untuk melakukan sejumlah tugas yang sebelumnya dilakukan oleh dokter.
Tim proyek mengembangkan pemetaan proses untuk AAC sebelum dan
sesudah terjadi perbaikan kinerja, lalu menggunakan perkiraan biaya dari TDABC
sebagai model dari tiap pemetaan. Proses yang sudah dimodifikasi ini
menghasilkan penurunan waktu proses pelayanan sebanyak 16% (11 menit),
peningkatan sebesar 12% pada biaya yang dikeluarkan untuk petugas teknis, dan
penurunan sebesar 67% pada biaya yang dikeluarkan untuk petugas profesional
(dokter dan penyedia layanan lain). Biaya total nampak mengalami penurunan
sebesar 36%, dari sebesar $250 per pasien (termasuk biaya langsung dan tak
langsung) menjadi $160. Sistem penentuan biaya yang ada saat ini tidak dapat
membantu menghemat biaya dengan memperbaiki sejumlah proses ini.
Untuk melihat apakah pengurangan biaya dapat mempengaruhi outcome,
kami memeriksa pembatalan operasi dari hari ke hari yang dilakukan akibat
pemeriksaan preoperasi yang kurang adekuat serta menemukan bahwa outcome
kritis dari pemeriksaan anestesi ini tidak mengalami perubahan. Sehingga, proses
yang lebih efisien dan lebih murah seharusnya dapat meningkatkan nilai
pelayanan.
TDABC yang umumnya mudah untuk diterapkan, memerlukan investasi
waktu yang cukup bermakna untuk mengembangkan suatu pemetaan proses di
semua bidang pelayanan. Namun investasi ini telah memberikan manfaat
tambahan dengan mendukung kesempatan untuk memperbaiki proses pelayanan
dan memfasilitasi proses standardisasi pelayanan. Yang paling penting, metode
penentuan biaya yang baru ini dapat membantu kita untuk menentukan prioritas
dalam memperbaiki proses pelayanan dan menilai pengaruhnya pada biaya
pelayanan.
Saat ini kami sedang menyelesaikan analisis dari data proyek pendahuluan
kami dan akan memperluas metodologi ini ke semua unit perawatan kanker
terintegrasi lainnya. Dengan menyatukan penilaian outcome klinis di tiap pusat
perawatan dengan biaya yang dikeluarkan untuk satu siklus perawatan pasien,
kami akan lebih mencapai posisi yang lebih baik untuk meningkatkan nilai
pelayanan dan mengembangkan paket biaya untuk pelayanan kesehatan. Melalui
penelitian ini, kami berharap untuk dapat memberikan bukti yang meyakinkan
mengenai manfaat strategi terapi kanker terintegrasi di MD Anderson.