Anda di halaman 1dari 20

Laporan Kasus

Seorang Laki-laki 26 Tahun Datang Keluhan Utama


Badan Semakin Lemas 1 Hari SMRS

Oleh
Devia Mufidah Zahara, S.ked 04101001016
Jefri Karsoni, S.ked 04101001037
M. Anugerah Yusro, S.ked 04101001044

Pembimbing
Dr. H. Hadhimuljono, Sp.PD
Dr. H. Ahmar Kurniadi, Sp. PD

Opponent Wajib:
Ronalisa Anriz, S.ked 04101001015
Suci Wulandari, S.ked 04101001018
Sonia Prima Arisa Putri, S.ked 04101001021


DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN LUBUK LINGGAU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2014
LEMBAR PENGESAHAN


Judul Laporan Kasus
Seorang Laki-laki 26 Tahun Datang Dengan Keluhan Utama Badan Semakin
Lemas

Disusun oleh:
Devia Mufida Zahara 04101001016
Jefri Karsoni 04101001037
M. Anugerah Yusro 04101001044


Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam Kedokteran Universitas Sriwijaya
Periode 30Juni-12 Juli 2014, di Rumah Sakit Dr. Sobirin Lubuk Linggau.





Lubuklinggau, 06 Juli 2014





Penulis


KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah dengan judul
Seorang Laki-laki 26 Tahun Datang Dengan Keluhan Utama Badan Semakin
Lemas dengan baik.
Selanjutnya, penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada Dr. H. Hadhimuljono, Sp.PD dan Dr. H. Ahmar Kurniadi, Sp.PD, selaku
dosen pembimbing yang telah membantu penyelesaian makalah ini. Penyusun
juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dan semua pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih banyak
terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan
saran dan kritik guna menyempurnakan makalah ini di masa mendatang. Kami
berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi teman-teman di FK UNSRI dalam
memperdalam ilmu di bidang penyakit dalam.



Lubuklinggau, 06 Juli 2014



Penulis









BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
Nama : Tn. DI
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Pelita Jaya, Lubuk Linggau
Pekerjaan : Petani Karet
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
MRS : Rabu, 02 Juli 2014; Anggrek II/2

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu pasien,
tanggal 02 Juli 2014)
2.2.1 Keluhan Utama
Badan semakin lemas sejak 1 hari SMRS

2.2.2 Keluhan Tambahan
Batuk berdahak sejak 4 bulan SMRS

2.2.3 Riwayat Perjalanan Penyakit
4 bulan SMRS Os mengeluh sering batuk, dahak (+) berwarna putih kental
1 sdm, demam hilang timbul (+), berkeringat malam (+), penurunan berat
badan (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual dan muntah (-), nafsu makan dan
minum seperti biasa tidak ada perubahan, BAB dan BAK seperti biasa tidak
ada perubahan, Os tidak berobat.

1 bulan SMRS Os mengeluh badan lemas Os lebih sering ditempat tidur,
batuk semakin sering, dahak berwarna putih kental 1 sdm, sering
berkeringat di malam hari (+) demam (-), sesak (+) sesak berkurang saat
duduk (+), tidak dipengaruhi aktifitas, emosi dan cuaca, nyeri dada (-), mual
(+), muntah (-), Os merasa berat badan menurun dengan bertambah
longgarnya pakaian yang dikenakan, nafsu makan menurun (+) Os makan 5
sdm 3 kali sehari, minum seperti biasa, BAB seperti biasa berwarna merah (-
), BAK seperti biasa berwarna seperti teh, Os berobat pada orang yang
dianggap pintar di desanya, namun tidak ada perubahan.

1 hari SMRS Os mengeluh badan semakin lemas, terbaring ditempat tidur
(tidak bisa beraktivitas), batuk semakin bertambah dahak berwarna putih
kental, demam (+) hilang timbul, sering timbul pada malam hari, berkeringat
malam (+), mengigil (+), sesak (+),sesak berkurang saat duduk (+), tidak
dipengaruhi aktifitas, emosi dan cuaca, nyeri dada (-), nafsu makan menurun,
Os makan 3 sdm 3 kali sehari, minum seperti biasa tidak ada perubahan,
penurunan berat badan (+), mual (+), muntah (-), BAB normal seperti biasa,
BAK berwarna teh pekat. Os lalu dibawa keluarga berobat ke RS. Dr. Sobirin
Lubuk Linggau.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat minum OAT sebelumnya disangkal.
Riwayat Darah Tinggi di sangkal
Riwayat Kencing Manis disangkal
Riwayat alergi disangkal
2.2.5 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+) sejak 10 tahun yang lalu, 1 bungkus rokok
kretek per hari. Baru berhenti merokok sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat seks bebas disangkal.
Riwayat minum alkohol disangkal.
2.2.6 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik (hari Senin, tanggal 02-07-2014)
2.3.1 Keadaan Umum :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 104 x/m regular, isi dan tegangan cukup
Temperatur : 36.5 C
RR : 26 x/m
Berat Badan : 42 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT :15,44 kg/m
2
(Underweight)

2.3.2 Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar tidak ada, pigmentasi dalam
batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, temperatur kulit normal, keringat
umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan
kaki ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak cukup.

Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada
pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

Kepala
Bentuk bulat, simetris, rambut rontok tidak ada, deformitas tidak ada,
perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.

Mata
Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada,
conjungtiva palpebra kedua mata pucat ada, sklera ikterik tidak ada, pupil
isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada,
gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik.
Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan
dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.

Telinga
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan
proc.mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan,
pendengaran baik.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak
ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau
pernapasan yang khas tidak ada.

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak
ada, JVP (5-2) cm H2O, hipertrofi m.sternocleidomastoideus tidak dijumpai.

Dada
Bentuk dada normal, simetris, perbandingan dinding
transversal:anteroposterior = 2:1, retraksi dinding thorax ada, tidak ditemukan
venectasis dan spider nevi.

Paru-paru
Inspeksi : Statis = simetris pada hemithoraks kanan dan kiri
Dinamis = pergerakan hemithoraks kanan = hemithoraks
kiri
Palpasi : Stemfremitus meningkat pada hemithoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS 6.
Auskultasi : Vesikuler (+) menurun, ronkhi basah halus di kedua
lapangan paru, wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 Linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung atas ICS II, kanan linea sternalis dextra,
linea midclavicularis sinistra ICS V.
Auskultasi : HR: 104 x/m, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, umbilikus datar
Palpasi :Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan didaerah
epigastrik (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tampak pucat ada, ekimosis pada tangan kanan dan
kiri tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada,
gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada,
edema ada pada kedua lengan dan tangan tidak ada.

Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tampak pucat, nyeri otot tidak ada,nyeri sendi
tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada,
eutoni, eutrophi, varices tidak dijumpai, jaringan parut tidak ada, pigmentasi
dalam batas normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema pretibial tidak
ada.

Alat Kelamin
Tidak diperiksa

2.4 Pemeriksaan Laboratorium ( IGD, 1 Juli 2014)
Hematologi
Hb : 8,2 g/dl* (normal : 11,7 15,6 g/dl)
Hematokrit : 21,90%* (normal : 40-50%)
Eritrosit : 3,1x10^12/L* (normal : 3,5-5,5x10^12/L)
Leukosit : 9.700/mm
3
(normal : 4500-11.000/mm
3
)
Trombosit : 599.000/mm
3*
(normal : 150.000-450.000/mm
3
)
NEUT % : 84,8 (normal : 45 %)
LYM % : 9,4 (normal : 22 %)
MCV : 70 fl* (normal : 85-95 fl)
MCH : 23 pg* (normal : 28-32 pg)
MCHC : 33 gr/dl (normal : 31-35 gr/dl)
Kimia Darah
Ureum : 22,7 mg/dl (normal : 20-40 mg/dl)
Kreatinin : 1,0 mg/dl (normal : 0,8-1,5 mg/dl)
Pemeriksaan Laboratorium (Rawat Inap, 2 Juli 2014)
BTA I : Positif (normal : Negatif)
Pemeriksaan Laboratorium (Rawat Inap, 3 Juli 2014)
BTA II : Positif (normal : Negatif)
Pemeriksaan Laboratorium (Rawat Inap, 4 Juli 2014)
BTA III : Positif (normal : Negatif)
VCT : Negatif (normal : Negatif)



2.5. Pemeriksaan Penunjang (2 Juli 2014)
Foto Rontgen Thorax


2.6 Diagnosa
Tuberkulosis paru kasus baru lesi luas + Anemia e.c Low intake

2.7 Diagnosa Banding
Tuberkulosis paru kasus baru lesi luas + Anemia e.c Penyakit Kronis
Tuberkulosis paru kasus baru lesi luas + anemia e.c Low intake +
Pneumonia
Tuberkulosis paru kasus baru lesi luas + tumor paru
2.8 Rencana Pemeriksaan
1. Bronkoskopi
2. Biopsi Paru
3. CT Scan thorak dan kepala

Kondisi foto kurang baik
CTR < 50 %, bentuk dan ukuran jantung
normal
Inspirasi cukup
Trakea ditengah, mediastinum tidak melebar
Corakan bronkovaskular meningkat
Tampak multiple Cavitas ukuran > 4 cm di
basal, tengah dan apeks paru kiri
Tampak infiltrat > 80 % di parenkim paru
kiri
Tampak penebalan pleura kanan
Diafragma datar letak rendah
Sudut costophrenicus lancip
Tulang dan jaringan lunak baik

Kesan : KP aktif lesi luas

2.9 Penatalaksanaan
2.9.1 Non Farmakologi
- Istirahat
- Posisi duduk
- Diet TKTP
- O2 3 L/menit
- IVFD Nacl 500 cc gtt xx/menit
- Edukasi

2.9.2 Farmakologi
Ambroxol Syr 2x1 Cth
Vitamin B1, B6, B12
Eritropoietin (iv)
Asam tranexamat 3 x 1 tablet
PCT 500 mg 1 x 1 prn.
Rencana terapi OAT kategori 1 : 2RHZE (fase intensif)/ 4R3H3 (fase
lanjutan)
Rifampicin 450 mg
Isoniazid 300 mg
Pirazinamid 1000 mg
Etambutol 750 mg

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Qou ad sanctionam : dubia




2.11 Resume kasus

2.12 Perkembangan Selama Perawatan
Follow up 6 Oktober 2010
S Batuk darah (+)
O
Sense compos mentis N 102 kali/menit
TD 100/60 mmHg RR 26 kali/menit
T 38,0
0
C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH
2
O

Paru-paru:

I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri
P: stem fremitus kanan > kiri
P: redup pada paru kanan
A: vesikuler (+) menurun pada paru kanan, ronkhi basah
sedang (+) pada lapangan atas dan tengah paru kanan
serta lapangan atas paru kiri, wheezing (-)
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas sulit dinilai, batas kanan LMC dextra
dekstra, batas kiri LPS sinista
A: HR 102x/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : datar
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan(-)
P: Timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas:

Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
Assessment Hemaptoe ec TB paru millier kasus baru lesi luas +
pneumonia atipikal + hiperuricemia + hipoalbuminemia
Planning

Non Farmakologi
Istirahat





Diet nasi biasa TKTP tinggi albumin
Farmakologi
IVFD D5% : RL = 2:1 gtt xx/mnt
Parasetamol 500 mg (KP)
Asam tranexamat 3 x 1 tablet
Vitamin K 3 x 1 tablet
Allopurinol 300 mg 3 x 1 tablet
Rencana periksa sputum BTA (S-P-S)
Rencana OAT kategori 1

Follow up 7 Oktober 2010
S Batuk darah, demam, sakit kepala
O
Sense compos mentis N 136 kali/menit
TD 100/60 mmHg RR 26 kali/menit
T 38,4
0
C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH
2
O

Paru-paru:

I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri
P: stem fremitus kanan > kiri
P: redup pada paru kanan
A: vesikuler (+) menurun pada paru kanan, ronkhi basah
sedang (+) pada lapangan atas dan tengah paru kanan
serta lapangan atas paru kiri, wheezing (-)
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas sulit dinilai, batas kanan LMC dextra
dekstra, batas kiri LPS sinista
A: HR 136x/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : datar
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan(-)
P: Timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas:

Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
Assessment Hemaptoe ec TB paru milier kasus baru lesi luas +
pneumonia tipikal + hiperuricemia + hipoalbuminemia
Planning






Non Farmakologi
Istirahat
Diet nasi biasa TKTP tinggi albumin
Farmakologi
IVFD NS gtt xxx/mnt
Parasetamol 500 mg (KP)
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Vitamin K 3 x 1 ampul (iv)
Asam tranexamat 3 x 1 ampul
Vitamin C 3 x 1 ampul (iv)
Allopurinol 300 mg 3 x 1 tablet
Sputum BTA (S-P-S)
Rifampisin 3 x 450 mg
INH 1 x 300 mg
Etambutol 3 x 250 mg
Pirazinamid 1 x 750 mg
Kultur sputum dan resistensi

Follow up 8 Oktober 2010
S Batuk darah
O
Sense compos mentis N 96 kali/menit
TD 100/70 mmHg RR 24 kali/menit
T 35,3
0
C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH
2
O

Paru-paru:

I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri
P: stem fremitus kanan > kiri
P: redup pada paru kanan
A: vesikuler (+) menurun pada paru kanan, ronkhi basah
sedang (+) pada lapangan atas dan tengah paru kanan
serta lapangan atas paru kiri, wheezing (-)
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas sulit dinilai, batas kanan LMC dextra
dekstra, batas kiri LPS sinista
A: HR 96x/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : datar
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan(-)
P: Timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
Assessment Hemaptoe ec TB paru milier kasus baru lesi luas +
pneumonia atipikal + hiperuricemia + hipoalbuminemia
Planning






Non Farmakologi
Istirahat
Diet nasi biasa TKTP tinggi albumin
Farmakologi
IVFD NS gtt xx/mnt
Parasetamol 500 mg (KP)
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Vitamin K 3 x 1 ampul (iv)
Asam tranexamat 3 x 1 ampul
Vitamin C 3 x 1 ampul (iv)
Allopurinol 300 mg 3 x 1 tablet
Rifampisin 3 x 450 mg
INH 1 x 300 mg
Etambutol 3 x 250 mg
Pirazinamid 1 x 750 mg

Follow up 9 Oktober 2010
S Batuk darah
O
Sense compos mentis N 66 kali/menit
TD 100/70 mmHg RR 20 kali/menit
T 35,3
0
C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH
2
O

Paru-paru:

I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri
P: stem fremitus kanan > kiri
P: redup pada paru kanan
A: vesikuler (+) menurun pada paru kanan, ronkhi basah
sedang (+) pada lapangan atas dan tengah paru kanan
serta lapangan atas paru kiri, wheezing (-)
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas sulit dinilai, batas kanan LMC dextra
dekstra, batas kiri LPS sinista
A: HR 66x/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : datar
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan(-)
P: Timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
Assessment Hemaptoe ec TB paru milier kasus baru lesi luas +
pneumonia atipikal + hiperuricemia + hipoalbuminemia
Planning






Non Farmakologi
Istirahat
Diet nasi biasa TKTP tinggi albumin
Farmakologi
IVFD NS gtt xx/mnt
Parasetamol 500 mg (KP)
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Vitamin K 3 x 1 ampul (iv)
Asam tranexamat 3 x 1 ampul
Vitamin C 3 x 1 ampul (iv)
Allopurinol 300 mg 3 x 1 tablet
Rifampisin 3 x 450 mg
INH 1 x 300 mg
Etambutol 3 x 250 mg
Pirazinamid 1 x 750 mg

Follow up 11 Oktober 2010
S Batuk darah
O
Sense compos mentis N 66 kali/menit
TD 100/70 mmHg RR 20 kali/menit
T 35,3
0
C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH
2
O

Paru-paru:

I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri
P: stem fremitus kanan > kiri
P: redup pada paru kanan
A: vesikuler (+) menurun pada paru kanan, ronkhi basah
sedang (+) pada lapangan atas dan tengah paru kanan
serta lapangan atas paru kiri, wheezing (-)
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas sulit dinilai, batas kanan LMC dextra
dekstra, batas kiri LPS sinista
A: HR 66x/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : datar
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan(-)
P: Timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
Assessment Hemaptoe ec TB paru milier kasus baru lesi luas +
pneumonia atipikal perbaikan + hiperuricemia +
hipoalbuminemia
Planning






Non Farmakologi
Istirahat
Diet nasi biasa TKTP tinggi albumin
Farmakologi
IVFD RL gtt xx/mnt
Parasetamol 500 mg (KP)
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Vitamin K 3 x 1 ampul (iv)
Vitamin C 3 x 1 ampul (iv)
Allopurinol 300 mg 3 x 1 tablet
Rifampisin 3 x 450 mg
INH 1 x 300 mg
Etambutol 3 x 250 mg
Pirazinamid 1 x 750 mg