Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN BIAYA TANPA KWITANSI/BON

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Muhammad Syafaat Hadriansyah
Jabatan : MD CHP Area Aceh
Menyatakan dengan ini bahwa kami/saya pada :
Tanggal : 15 20
Bulan : Juni 2014
Telah mengeluarkan biaya-biaya sebagai berikut :
Biaya Perjalanan dinas Antar/dalam kota yang tidak di berikan tanda terima sebesar
Rp 150.000,- untuk bulan Juni 2014 ( Rincian Biaya Terlampir).
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Pada : Kota Banda Aceh & Jakarta
Untuk pembayaran dimana oleh penerima tidak diberikan kwitansi/bon.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa benar telah
mengeluarkan/membayarkan biaya tersebut di atas.

Banda Aceh, 28 Juni 2014

Hormat saya, Mengetahui,


Muhammad Syafaat H ISWANTO
MD SF CHP Area Aceh AM CHP Sumbagut


RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Daerah Tujuan : Jakarta

CATATAN :
KAS BON SEMENTARA

Diterima di Banda Aceh---tanggal -----15 Juni 2014---------------------- Rp. 30.000
di --Jakarta-------- tanggal ----- 15 Juni 2014---------------------- Rp. 30.000
di --Jakarta-------- tanggal ------15 Juni 2014---------------------- Rp. 50.000
di ---Jakarta------- tanggal -------20 Juni 2014--------------------- Rp. 50.000
di ----Jakarta------ tanggal -------20 Juni 2014-------------------- Rp. 30.000
di ---Banda Aceh- tanggal -------20 Juni 2014-------------------- Rp. 30.000 +
Jumlah Rp. 220.000

Banda Aceh, 28 Juni 2014

Pelaksana, Mengetahui atasan ybs,
Nama : Muhammad Syafaat H Nama : ISWANTO
Jabatan : MD CHP Area Aceh Jabatan : AM CHP Sumbagut
Tanda tangan Tanda tangan



(.) (.)

KETETAPAN PEMBAYARAN

Biaya angkutan :
Bis/Elp/Angkutan Umum PP Rp.
Airportax ( Bukti Terlampir ) Rp. 40.000,-
Kapal Laut Rp.
Kereta Api Rp.
Taksi/Damri/angkutan dalam Kota Rp. 220.000,-
Mobil Pribadi Rp.
Biaya hotel/penginapan ( 1 Malam) Rp.
Biaya Makan Rp.
Biaya Bahan Bakar Rp.
Uang Harian Tarif II 4 hari @ Rp. 225.000,- Rp. 900.000,-
Biaya Lain-lain Rp. (+)
Jumlah Rp. 1.160.000,-
Terbilang : Satu Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Yang Bersangkutan, Setuju dibayar,




Muhammad Syafaat H ISWANTO
MD SF CHP Area Aceh AM CHP Sumbagut




RINCIAN PENGGANTI BIAYA TRANSPORT TANPA TANDA BUKTI

No Nama Tgl Up Country Tujuan/User Jumlah
1. Muhammad Syafaat 15 Juni 2014 Perjalanan dari Rumah menuju Bandara
SIM ( Taxi )
Rp. 30.000,-
15 Juni 2014 Perjalanan dari Bandara Soekarno-Hatta
ke Terminal Rawamangun (Damri)
Rp. 30.000,-
15 Juni 2014 Perjalanan dari Terminal Rawamangun
ke Gedung Pelatihan ( Taxi )
Rp. 50.000,-

2. Muhammad Syafaat 20 Juni 2014 Perjalanan dari Gedung Pelatihan ke
Terminal Rawamangun ( Taxi )
Rp. 50.000,-
20 Juni 2014 Perjalanan dari Terminal Rawamangun
ke Bandara Soekarno-Hatta ( Damri )
Rp. 30.000,-
20 Juni 2014 Perjalanan Bandara SIM ke Rumah
(Taxi )
Rp. 30.000,-
TOTAL Rp.220.000,-

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Banda Aceh, 28 Juni 2014

Yang Bersangkutan, Setuju dibayar,



Muhammad Syafaat H ISWANTO
MD SF CHP Area Aceh AM CHP Sumbagut