Anda di halaman 1dari 5

Nama Pasien : Ny. Sudarmi Masuk RS Tgl : 28 Agustus 2013 jam 01.

00
Umur : 60 tahun No CM : C436218
Alamat : Curug, Karangawen - Demak Ruang : B1 Saraf
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Jamkesmas

I. DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : sesak nafas
1 minggu penderita mengeluh sesak nafas, awalnya tidak terlalu dirasakan, semakin lama semakin
terasa sesak nafas.
Sesak nafas tidak berbunyi mengi, tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi dan perubahan posisi.
Sesak nafas sehingga membuat penderita lebih banyak beristirahat di tempat tidur.
Sesak nafas diperberat bila penderita batuk.
Penderita tidur dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak nafas (-). Batuk 4 minggu,
dahak (+), warna putih, batuk darah (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-
), demam (-), nafsu makan menurun, berat badan turun (-). Penderita juga mengeluh kedua
pinggang belakang sering terasa kemeng hingga perut depan. Mual (+), muntah (-), perut terasa
sebah. Kedua kaki bengkak (-). BAK warna kuning, nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-). BAB
tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok di RS (-)
Penderita berobat ke RS Ketileng 5 hari yang lalu, dilakukan pemeriksaan USG dikatakan ada
perlemakan hati, diberi obat curcuma 3 x 1 tab, ranitidine 2 x 150 mg, cefadroxil 2 x 500 mg,
spironolacton 1 x 100 mg
Riwayat batuk lama/ minum obat yang menyebabkan BAK warna merah (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit batuk lama/ mendapat pengobatan yang menyebabkan BAK
warna merah

Riwayat Psikososial, ekonomi dan lingkungan
Penderita seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh bangunan. Memiliki 5 orang anak,
2 orang belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas.

I.B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak gemuk, berbaring datar dengan 1 bantal, dyspnoe (+), terpasang O2 nasal
kanul 3 liter/ menit
Kesadaran : E4M6V5=15 Composmentis
Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg RR : 24 x/mnt
N : 102 x/mnt, reguler, i/t cukup t : 37,3
0
C
Kulit : turgor kulit cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/- ; sklera ikterik -/-; pterigium +/+
Telinga : discharge (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-) ; discharge -/-
Mulut : pursed lip breathing (-), sianosis (-), oral trush (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll -/- ; trakea di tengah ; JVP R+1 cm
Dada : retraksi intercostal (-), retraksi supraclavicula (-)
Jantung : Ictus cordis tak tampak, teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, HR=102 x/mnt, reguler,
bising (-), gallop (-)
Paru depan : simetris saat statis dan dinamis, stem fremitus kanan = kiri, sonor seluruh lapangan
paru, SD bronchial, ST RBK +/+
Paru belakang : simetris saat statis dan dinamis, stem fremitus kanan = kiri, sonor seluruh lapangan
paru, SD bronchial, ST RBK +/+
Abdomen : datar, BU (+) normal; tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube tympani;
supel, Hepar dan Lien tak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok sudut costovertebra -/-
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing Finger -/-

2. Pemeriksaan Penunjang yang mendukung
Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 15,59 12,0 15,0 gr%
Hematokrit 46,71 35,0 47,0 %
Eritrosit 5,294 4,40 5,90 juta/ mmk
M C H 29,46 27,0 32,0 pg
M C V 88,24 76,0 96,0 fL
M C H C 33,38 29,0 -36,0 g/ dL
Lekosit 13.550 4000 11.000/ mmk
Trombosit 331.800 150.000 400.000/ mmk
G D S 125 74 106 mg/ dl
Ureum 31 15 39 mg/ dl
Creatinin 0,79 0,60 1,30 mg/ dl
Protein Total 8,4 6,4 8,2 gr/ dl
Albumin 4,6 3,4 5,0 gr/ dl
Bilirubin Total 0,65 0,00 1,00 mg/dl
Bilirubin Direk 0,13 0,00 0,30 mg/dl
SGOT 27 15 37 U/l
SGPT 69 30 65 U/l
Alkali Fosfatase 84 50 136 U/l
Gamma GT 56 5 85 U/l
Natrium 144.1 136 145 mmol/ L
Kalium 4,37 3,5 5,1 mmol/ L
Chlorida 106,4 98 107 mmol/ L
PPT/ K 14,1/ 14,6 10,0 - 15,0
PTTK/ K 34,7/ 33,2 23,4 36,8


Electrocardiografi
Irama : sinus
Frekuensi : 106 x/menit
Axis : normoaxis
Gel P : 0,08 detik
PR interval : 0,14 detik
QRS compl : 0,08 detik
Segm. ST : Isoelektrik
Gel T : T inverted (-), Tall (-)
RVI + SV5 < 35 mm
Kesan : Sinus Takikardi

X-Foto Thorax AP
Kesan : - Cor tak membesar
- Kalsifikasi arkus aorta
- Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak multipel lusensi bentuk bulat yang membentuk
gambaran honey comb disertai bercak halus di sekitar lapangan bawah paru kanan Gambaran Infected
Bronchiectasis

II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tgl No Masalah Non Aktif Tgl
1 Infiltrat Paru 28-08-2013 1
2
3









III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Infiltrat Paru
Assessment: Pneumonia
Infected Bronchiectasis
TB Paru
Rencana Awal
Dx: kultur sputum, pengecatan sputum BTA 3x, gram, jamur, hitung jenis leukosit
Rx: Inf RL 20 tts/mnt
Oksigen 3 liter/menit nasal kanul
Diet lunak 1700 kkal
Inj Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam iv
Ambroxol 30 mg/ 8 jam po
Paracetamol 500 mg jika suhu 38
0
C
Mx: sesak nafas, produktivitas sputum, RR
Ex : tampung dahak untuk pemeriksaan

Anda mungkin juga menyukai