Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

HIPERBILIRUBINEMIA





Oleh
I Ketut Anom Widyantara Eka Dana Weka Mona
H1A 006 017

Pembimbing
dr. Nyoman Budastra, Sp.A



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
MATARAM
2012
BAB I
PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering
ditemukan pada bayi baru lahir. Hal ini merupakan masalah yang sering dijumpai pada
minggu pertama kehidupan. Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat dalam
minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini. Dikemukakan bahwa angka
kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Insidens
ikterus di Indonesia pada bayi cukup bulan di beberapa RS pendidikan antara lain RSCM,
RS Dr Sardjito, RS Dr Soetomo, RS Dr Kariadi bervariasi dari 13,7% hingga 85%.
Insidens kasus ikterus patologis di RSU Dr. Soetomo Surabaya yaitu sebesar 9,8% (tahun
2002) dan 15,66% (tahun 2003).
1,2,3

Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat bewarna kuning, keadaan ini timbul
akibat akumulasi pigmen Pilirubin (4Z, 15 Z bilirubin IX alpha) yang bewarna ikterus pada
sklera dan kulit. Isomer bilirubin ini berasal dari degradasi heme yang merupakan
komponen hemoglobin mamalia. Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi
secara optimal, sehingga proses glukuronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal.
Keadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah. Pada
kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomena
transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan bilirubin secara
berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian
dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan
sekuele neurologis. Dengan demikian, setiap bayi yang mengalami kuning, harus
dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis
serta dimonitor apakah mempunyai kecenderungan untuk berkembang menjadi
hiperbilirubinemia yang berat.
1

Tata laksana terkini dari hiperbilirubinemia meliputi fototerapi dan transfusi tukar.
Penggunaan fototerapi sebagai salah satu terapi hiperbilirubinemia telah di mulai sejak
tahun 1950 dan efektif dalam menurunkan insidensi kerusakan otak akibat
hiperbilirubinemia.
2



BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi
I kterus neonatorum
Adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan
sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonyugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan
mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah >5 mg/dL.
1

Hiperbilirubinemia
Adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih
dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.
1

I kterus fisiologis
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu
pertama > 2 mg/dL. Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin
akan mencapai sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun
cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar I mg/dL selama 1
sampai 2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan
mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih lambat. Bisa
terjadi dalam waktu 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu. Pada bayi
kurang bulan yang mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan
puncak yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan penurunannya jika tidak
diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai 10-12 mg/dL masih dalam kisaran
fisiologis bahkan hingga 15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin. Kadar
normal bilirubin tali pusat kurang dari 2 mg/dL dan berkisar dari 1,4 sampai 1,9 mg/dL.
1

I kterus non fisiologis
Dulu disebut dengan ikterus patologis tidak mudah dibedakan dari ikterus fisiologis.
Keadaan di bawah ini merupakan petunjuk untuk tindak lanjut.
1

1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi
3. Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dL/jam)
4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis,
malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu yang
tidak stabil).
5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup hulan, atau setelah 14 hari pada bayi
kurang bulan.
Bilirubin ensefalopati dan kernikterus
Istilah bilirubin ensefalopati lebih menunjukkan kcpada manitestasi klinis yang
timbul akibat efek toksis bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu basal ganglia dan pada
berbagai nuklei batang otak. Keadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir
dan dipakai istilah akut bilirubin ensefalopati. Sedangkan istilah Kern ikterus adalah
perubahan neuropatolugi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa
daerah di otak terutama di ganglia basalispons dan serebelum. Kern ikterus digunakan
untuk keadaan klinis yang kronik dengan sekuele yang permanen karena toksik bilirubin.
1


II.2 Etiologi
Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau kombinasi
keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI, bayi
kurang bulan dan bayi mendekati cukup bulan. Bayi yang diberikan ASI memiliki kadar
bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding bayi yang diberikan susu formula. Hal tersebut
mungkin disebabkan oleh beberapa faktor antara lain; frekuensi menyusui yang tidak
adekuat, kehilangan berat badan/dehidrasi.
1

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan:
4

Penyebab yang sering:
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. Breast Milk Jaundice
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising
7. IDM (Infant of Diabetic Mother)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
Penyebab yang jarang:
1. Defisiensi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
Faktor etiologi yang mungkin berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi
yang mendapat ASI adalah sebagai berikut.
1. Asupan Cairan : Kelaparan, frekuensi menyusui dan kehilangan berat
badan/dehidrasi
2. Hambatan ekskresi bilirubin hepatic : Pregnandiol, lipase-free fatty acid dan
unidentified inhibitor
3. Intestinal reabsorption of bilirubin : Pasase mekoneum terlambat, pembentukan
urobilinoid bakteri, -glukoronidase, hidrolisi alkaline dan asam empedu
Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya disebabkan
karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini
hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih 10 mg/dL. Peningkatan
penghancuran hemoglobin 1% akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat.

II.3 Patofisiologis
Pembentukan Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari
pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi
yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme
oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain.
Pada reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali untuk pembentukan
hemoglobin dan karbon monoksida (CO), yang diekskresikan ke dalam paru. Biliverdin
kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.
1


Gambar 1. Metabolisme Bilirubin
Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan diubah menjadi bilirubin
melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin bersifat lipofilik
dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut Jika tubuh akan
mengekskresikan, diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin.
1

Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme
haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. Satu gram hemoglobin akan menghasilkan 34 mg
bilirubin dan sisanya ( 25%) disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan
hemoglobin karena eritropoesis yang tidak efektif didalam sumsum tulang, jaringan yang
mengaridung protein heme (mioglobin, sitokrom,katalase, peroksidase) dan heme bebas.
1

Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang
dewasa sekitar 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir
disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang
dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat dan
juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi enterohepatik).
1

Transportasi bilirubin
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya
dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai
kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang
rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin serum
ini merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasi ke
sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat
dan bersifat non toksik. Selain itu, albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap
obat-obatan yang bersifat asam seperti penisilin dan sulfonamid. Obat-obat tersebut akan
menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat kompetitor
serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin. Obat-obatan yang dapat
melepaskan bilirubin dari albumin dengan cara menurunkan afinitas albumin adalah
digoksin, gentamisin, furosemid dan seperti yang terlihat pada tabel 1.
1

Tabel 1. Obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin
Analgetik, antipiretik
Antiseptik, desinfektan
Antibiotik dengan kandungan sulfa
Cefalosporin
Penisilin
Lain-lain
Natrium salisilat, Fenilbutazon
Metil, isopopil, dll
Sulfadiazin, sulfamethizole, sulfamoxazole, dll
Ceftriakson, cefoperazon, dll
Propicilin, cloxacilin
Novabiosin. Triptophan, asam mendelik, kontras
X-ray
Pada Bayi Kurang Bulan (BKB) ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya
merupakan omplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia,
hemolisis, dan septikemi Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah
bilirubin bebas dan berisiko pula untuk keadaan nerotoksisitas oleh bilirubin. Bilirubin
dalam serum terdapat dalam 4 bentuk yang berbeda, yaitu :
1

1. Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian besar
bilirubin tak terkonjugasi dalam serum
2. Bilirubin bebas
3. Bilirububin terkonjugasi (terutama monoglukuronida dan diglukuronida) yaitu bilirubin
yang siap diekskresikan melalui ginjal atau sistem bilier.
4. Bilirubin terkonjugasi yang terikat dengan albumin serum ( a-bilirubin).
Pada 2 minggu pertama kehidupan, a-bilirubin tidak akan tampak. Peningkatan ladar a-
bilirubin secara signifikan dapat ditemukan pada bayi baru lahir normal yang lebih tua
dan pada anak. Konsentrasinya meningkat bermakna pada keadaan
hiperlubilirubinemia terkonjugasi persisten karena berbagai kelainan pada hati.
Asupan Bilirubin atau Bilirubin I ntake
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin
terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran
yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitosolik
lainnya. Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari sintesis de
novo, resirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan
bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin tak
terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal.
1

Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonjugasi akan
berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Penelitian menunjukkan hal ini
terjadi karena adanya defisiensi ligandin, tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan
dengan defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke
empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan. Walaupun demikian defisiensi ambilan ini
dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi ringan pada minggu kedua kehidupan
saat konjugasi bilirubin hepatik mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang
dewasa.
1

Konjugasi Bilirubin
Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut
dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate
glucuronosyl transferase (UDPG-T). Katalisa oleh ezim ini akan merubah formasi menjadi
bilirubin monoglukoronida ; yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronida. Substrat yang digunakan untuk transglukoronidase kanalikuler adalah
bilirubin monoglukoronida. Enzim ini akan memindahkan satu molekul asam glukuronida
dari satu molekul bilirubin monoglukuronida ke yang lain dan menghasilkan pembentukan
satu molekul bilirubin diglukuronida.
1

Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu
molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk
rekonjugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke
hati akan terjadi retensi bilirubin tak terkonjugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis
kronik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukuronida.
1

Penelitian in vitro tentang enzim UDPG-T pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi
aktifitas enzim, tetapi setelah 24 jam kehidupan, aktifitas enzim ini meningkat melebihi
bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun.
Kapasitas total konjugasi akan sama dengan orang dewasa pada hari ke-4 kehidupan. Pada
periode bayi baru lahir, konjugasi monoglukuronida merupakan konjugat pigmen empedu
yang lebih dominan.
1

Ekskresi Bilirubin
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresi kedalam kandung
empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Proses
ekskresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan energi. Setelah berada dalam usus
halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali jika
dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase
yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke
hati untuk dikonjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.
1

Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu pada mukosa usus
halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim -glukoronidase yang dapat
menghidrolisa monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak
terkonjugasi yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu pada bayi baru lahir,
lumen usus halusnya; steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi
sterkobilin (suatu produk yang tidak dapat diabsorbsi).
1

Bayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relatif tinggi
didalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat, hidrolisis bilirubin
glukuronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan didalam
mekonium. Pada bayi baru lahir, kekurangan relatif flora bakteri untuk mengurangi
bilirubin menjadi urobilinogen lebih lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus,
dibandingkan dengan anak yang lebih tua atau orang dewasa. Peningkatan hidrolisis
bilirubin konjugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh aktivitas -glukuronidase mukosa
yang tinggi dan ekskresi monoglukuronida terkonjugasi. Pemberian substansi oral yang
tidak larut seperti agar atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan meningkatkan
kadar bilirubin dalam tinja dan mengurangi kadar bilirubin serum, hal ini menggambarkan
peran kontribusi sirkulasi enterohepatik pada keadaan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
pada bayi baru lahir.
1

Berdasarkan tahapan-tahapan tersebut, hiperbilirubinemia dapat terjadi karena:
3

1. Pembentuka bilirubin yang berlebihan
2. Defek pengambilan bilirubin oleh sel hati
3. Defek konjugasi bilirubin
4. Penurunan ekskresi bilirubin
5. Campuran; peningkatan kadar bilirubin terjadi karena produksi yang berlebihan dan
sekresi yang menurun

II.4 Diagnosis
Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat.
Perlu penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi-bayi
yang pulang lebih awal Selain itu juga perlu dilakukan pencatatan medis bayi dan
disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut selanjutnya. Tampilan ikterus
dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik,
dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan.
Ikterus pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kadar bilirubin kurang dari 4 mg/dL.
1,3

Pemeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi dan salah satu penyebab ikterus
patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, petekie, extravasasi darah, memar kulit yang
berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan bukti adanya dehidrasi.
1

Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah
letak kadar bilirubin serum total beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia yang
berat.
1
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi
yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat. Namun pada bayi yang
mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi
sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin.
4

Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan kadar serum
bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk
kadar bilirubin total < 15 mg/dL (<257 mol/L), dan tidak reliable pada kasus ikterus
yang sedang mendapat terapi sinar.
4

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab
ikterus antara lain pemeriksaan golongan darah dan Coombs test, darah lengkap dan
hapusan darah, hitung retikulosit, skrining G
6
PD atau ETCOc dan bilirubin direk.
4

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi
dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan
pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar.
4

Tabel 2. Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan 35 mg.
Faktor risiko major
- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada
daerah risiko tinggi
- Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
- Inkomparibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau
penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan ETCOc)
- Umur kehamilan 35-36 minggu
- Riwayat anak sebelamnya yang mendapat fototerapi
- Sefalhematom atau memar yang bermakna
- ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang
berlebihan
- Ras Asia Timur
Faktor risiko minor
- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak
pada daerah risiko sedang (gambar 2)
- Umur kehamilan 37-38 minggu
- Sebelum pulang, bayi tampak kuning
- Riwayat anak sebelumnya kuning
- Bayi makrosomia dari ibu DM
- Umur ibu < 25 tahun
- Laki-laki
Faktor risiko kurang (faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya resiko ikterus
yang signifikan, besarnya resiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah resiko
makin rendah)
- Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko
rendah
- Umur kehamilan 41 minggu
- Bayi mendapat susu formula penuh
- Kulit hitam
- Bayi dipulangkan setelah 72 jam

II.5 Penatalaksanaan
Berbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan
hiperbilirubinemia indirek. Strategi tersebut termasuk : pencegahan, penggunaan
farmakologi, fototerapi dan tranfusi tukar.
1,2

American Academy of Pediatrics tahun 2004 mengeluarkan strategi praktis dalam
pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (< 35 minggu atau
lebih ) dengan tujuan untuk menurunkan insidensi dari neonatal hiperbilirubinemia
berat dan ensefalopati bilirubin serta meminimalkan risiko yang tidak
menguntungkan seperti kecemasan ibu, berkurangnya breastfeeding atau terapi yang
tidak diperlukan. Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera
mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menunjang
kestabilan bakteri flora normal , dan merangsang akitifitas usus halus.
1

Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi
bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan. Pemberian substrat
yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi
sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar,
merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin.
Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis, meningkatkan
konjugasi dan ekskresi bilirubin.
1,2

Tabel 3. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan
berdasarkan - American Academy of Pediatrics
Kadar Bilirubin Total Serum (mg/Dl [mol/L])
Usia (jam)
Pertimbangan
Fototerapi
Fototerapi
Transfusi tukar
jika fototerapi
intensip gagal
Transfusi tukar
dan fototerapi
intensif
25 -48
49-72
>72
12 (170)
15 (260)
17 (290)
15 (260)
18 (310)
20 (340)
20 (340)
25 (430)
25 (430)
25 (430)
30 (510)
30 (510)
Tabel 4. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi
baru lahir yang relatif sehat.
Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dL)
Sehat Sakit
Berat Badan Fototerapi Transfusi Tukar Fototerapi Transfusi Tukar
Kurang Bulan
< 1000 g 5 7 Bervariasi 4 6 Bervariasi
1001-1500 g 1 10 Bervariasi 6 8 Bervariasi
1501-2000 g 10 12 Bervariasi 8 10 Bervariasi
2001-2500 g 12 15 Bervariasi 10 12 Bervariasi
Cukup Bulan
> 2500 g 15 18 20 25 12 15 18 20

Fototerapi
Keuntungan dari penatalaksanaan dengan fototerapi yaitu tidak bersifat invasif,
efektif, tidak mahal dan mudah digunakan. Fototerapi mengurangi hiperbilirubinemia
melalui tiga proses yaitu fotoisomerisasi, isomerisasi struktural dan fotooksidasi.
Efektivitas fototerapi tergantung pada kualitas cahaya yang dipancarkan lampu (panjang
gelombang), intensitas cahaya (iradiasi), luas permukaan tubuh, ketebalan kulit dan
pigmentasi, lama paparan cahaya, kadar bilirubin total saat awal fototerapi. Fototerapi yang
intensif seharusnya dapat menurunkan kadar bilirubin total serum 1-2 mg/dL dalam 4-6
jam, sehingga kadar bilirubin harus dimonitor setiap 4-12 jam.
1,2

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak
teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan
bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah
senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih
mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer
dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus,
sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus
halus.
2,3

Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan
kadar bilirubin indirek >12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang
ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang
direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi
dikerjakan.
2,3

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon
yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi. Agar bayi
mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak
tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk
menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap
2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain
pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut
berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi.
2,3

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-
luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-
8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup
namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin
bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL
(<171 mol/L). Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam.
2,3

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan
efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain :
enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan iritabilitas.
Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat
diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.
2,3

Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat
bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang
telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang
mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi. Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin.
3

Tabel 5. Rasio bilirubin

albumin sebagai penunjang untuk memutuskan untuk transfusi tukar
Katageri Risiko
Rasio B/A saat Transfusi Tukar
Harus Dipertimbangkan
Bil Tot (mg/dl)
Alb, g/dl
Bil Tot ( mol/L)
/Alb, mol/L
Bayi > 38 0/7 mg
Bayi 350/7 mg - -36 6/7 mg dan sehat
atau > 380/7 mg
8,0 0,94
Jika risiko tinggi atau isoimmune
hemolytic disease atau defisiensi G6PD
7,2 0,84
Bayi 350/7 mg jika risiko tinggi atau
Isoimmune hemolytic disease atau
defisiensi G6PD
6,8 0,80
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan
diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang
terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah
darah golongan O rhesus positip. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses
aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila
keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel
dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada, maka dapat dimintakan darah O dengan
titer anti A atau anti B yang rendah. Jumlah darah yang dipakai untuk transfusi tukar
berkisar antara 140-180 cc/kgBB.
3

Macam Transfusi Tukar:
1. Double Volume artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat
mengganti kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi.
2. Iso Volume artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti
65 % Hb bayi.
3. Partial Exchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus
polisitemia atau darah pada anemia.
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus
dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang
dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat
mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi
transfusi tukar seperti hipokalsemia dan hipomagnesia, hipoglikemia, gangguan
keseimbangan asam basa, gangguan kardivaskular (perforasi pembuluh darah, emboli,
infark, aritmia, volume overload, arrest), perdarahan (trombositopenia, defisiensi faktor
pembekuan), inferksi, hemolisis, graft-versus host disease dan lain-lain (hipotermia,
hipertermia dan enterokolitis nekrotikans).
3

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga
tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar, penderita dapat dirujuk ke
pusat rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan
syarat-syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi.
3



BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Bayi Ny KS
Tanggal Lahir : 10 September 2012 pukul 16.05 WITA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 hari
Cara Persalinan : Spontan
BBL : 2900 gram
BBS : 2400 gram
A S : 6-8
No. MR : 05-26-24
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2012
Ibu Ayah
Nama Ny KS Tn NM
Umur 30 th 25 th
Pendidikan/Berapa tahun SMP SMP
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Alamat Mataram Mataram

II. Keluhan Utama : Muntah
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir di Ruang Bersalin RSUD Kota Mataram pada hari Senin, 10 September
2012 pukul 16.05, bayi dilahirkan secara spontan dengan indikasi kala II letak belakang
kepala, bayi langsung menangis dengan A-S 6-8. Sejak dilahirkan bayi dirawat bersama
dengan ibunya. Bayi masuk NICU karena tiba-tiba muntah, saat masuk keadaan umum
baik, menangis, tidak tampak napas sesak serta retraksi dinding dada, pada bibir tidak
tampak biru (sianosis) dan pada ekstremitas teraba hangat. Saat pemeriksaan, bayi sudah
tidak muntah, menangis kuat, gerak aktif, tidak tampak sesak, reflex hisap baik, BAK (+)
ganti pampers 3-4 kali sehari, BAB (+) 2-3 kali sehari.
IV. Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu pasien mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua. Pada kehamilan
pertama yaitu 13 tahun yang lalu, ibu pasien melahirkan melalui operasi karena bayi besar,
berat badan lahir anak pertama yaitu 4.500 gram.
Pada kehamilan ini Ibu pasien tidak ingat dengan jelas kapan Hari Pertama Haid
Terakhir (HPHT). Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care
[ANC]) setiap bulannya pada saat Posyandu atau di Puskesmas yang diperiksa oleh bidan
selain itu ibu pasien juga sempat melakukan USG di dokter spesialis. Selama kehamilan
ibu pasien melakukan ANC sebanyak lebih dari 4 kali. Selama hamil ibu pasien tidak
pernah mengalami sakit berat ataupun sampai dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit, ibu
pasien mengatakan hanya mengalami mual dan muntah pada saat awal kehamilan. Ibu
pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu saat hamil selain yang
diresepkan dari puskesmas berupa vitamin dan obat penambah darah. Riwayat perdarahan
(-), tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-). Ibu pasien mengaku selama mengontrol
kehamilannya tekanan darahnya selalu normal yaitu berkisar antara 100-110 mmHg. Kaki
bengkak disangkal (-). Riwayat trauma pada saat kehamilan disangkal oleh ibu pasien.

V. Riwayat Persalinan
Bayi lahir secara spontan dengan indikasi kala II letak belakang kepala, berat bayi
ketika lahir 2900 gram, panjang badan 53 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 20 cm,
lingkar lengan atas 11 cm, Apgar skor 6-8, menangis baik, tidak tampak sianosis dan
hipotermi (-), anus (+), kelainan kongenital (-). Dari ballarad score di dapatkan nilai 38,
sehingga usia kehamilan bayi 38-39 minggu.

VI. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Waspada
Ballard Score : 38-39 minggu
Score Down : -
GDS stik : 113 mg/dl
1. Tanda Tanda Vital
Suhu : 36,2
o
C
DJ : 148 x/menit
Respirasi : 46 x/menit, regular, retraksi (-)
Tekanan Darah : Tidak dievaluasi
CRT : < 3 detik
2. Menilai Pertumbuhan
Berat Badan : 2400 gram
Panjang Badan : 53 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Lingkar Dada : 30 cm
Lingkar Lengan Atas : 11 cm
3. Penampakan Umum
Aktivitas : Aktif
Warna Kulit : Tampak kuning sampai badan bawah hingga tungkai
Cacat Bawaan Yang Tampak : (-)
4. Kepala
Bentuk kepala simetris, lonjong, lecet (-), ubun-ubun besar terpisah, teraba datar,
sutura normal, craniosynostosis (-), caput sucendaneum (-), dan cephal hematom (-).
5. Leher
Rooting refleks (+), hematome pada m. SCM (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher
pendek (-).
6. Muka
Mata : Katarak kongenital (-), SCB (-), conjunctivitis (-).
Hidung : Atresia choana (-/-), napas cuping hidung (-/-), rhinore (-/-)
Mulut : Palatoschizis (-), makroglossia (-).
Telinga : Bentuk dan kekerasan telinga baik, rekoil telinga cepat, otore (-/-).
7. Thoraks
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-).
Palpasi : Gerakan diding dada simetris.
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, rh -/-, wh -/-.
Penilaian pernapasan : Napas teratur (+), tachypnea (-), stridor (-), tarikan dinding
dada (-/-), sianosis sentral ataupun perifer (-).
8. Jantung
S1S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-).
9. Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), organomegali (-), kelainan congenital (-)
Auskultasi : Bising usus Normal
Palpasi : Massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen
10. Umbilicus
Tampak basah dan mulai mengering, warna kuning kehijauan (-), bau (-), edema (-),
kemerahan (-) pada pangkal umbilicus.
11. Genitalia
Normal, Hipospadia (-), epispadia (-), hidrokel (-), kedua testis sudah turun berada
dalam scrotum, rugae cukup jelas.
12. Anus dan rektum
Anus (+), mekoninum (+) 24 jam pertama.
13. Ekstremitas
Normal, rajah pada seluruh telapak kaki, syndactyli (-), polidactyli (-), talipes
equinovarus (-/-).
14. Tulang belakang, pinggul dan system syaraf
Dalam batas normal

VIII. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (12 September 2012)
WBC : 12.20 x 10
3
m/l
RBC : 4.09 x 10
6
m/l
Hb : 12.5 gr/dl
HCT : 41.0 %
MCV : 100 fl
MCH : 30.6 pg
PLT : 256 x 10
3
m/l
Bilirubin Total : 12.84 mg%
Bilirubin Direct : 0.32 mg%

IX. Diagnosis Kerja
Bayi Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan dengan berat badan lahir cukup
(Normal) dengan hiperbilirubinemia, asfiksia sedang dan hipotermia ringan.

X. Rencana Terapi
IVFD D10% 12 tts /m
Ampicillin iv 2 x 250 mg
Gentamisin iv 1 x 15 mg
Pemberian ASI langsung ke ibu
Fototerapi


FOLLOW UP
Hari/ tgl S O A P
I
11/09/2012


Aktifitas (+) baik
Menangis (+) kuat
Refleks hisap baik
Muntah (-)
Usaha ASI langsung (+)
BAB (+), BAK (-)
RR: 40 x/m
HR: 142 x/m
T : 36.0
o
C
GDS stik : 113 mg/dl
UUB terbuka datar, mata
cowong (-), turgor kulit baik,
distensi (-), retraksi (-),
sianosis (-).
BCB-SMK
Asfiksia sedang
Hipotermia ringan
Obs. vomiting
D10% 10 tts /m
Ampicillin iv 2 x 50 mg
Gentamisin iv 1 x 15 mg
ASI langsung ke ibu
Obs. Muntah dan kembung, jika
muntah puasakan
II
12/09/2012
Aktifitas (+) baik
Menangis (+) kuat
Refleks hisap baik
Muntah (+), sebanyak 1
kali, warna muntahan
kekuningan
BAB (+), BAK (+)
RR : 40 x/menit
HR : 120 x/menit
T : 36.9
BB: 2600 gram
UUB terbuka datar, mata
cowong (-), turgor kulit baik,
distensi (-), retraksi (-),
sianosis (-).
BCB-SMK
Asfiksia sedang
Obs. Vomiting
Susp sepsis neonatorum
DD/ Obstruksi usus parsial
Hiperbilirubinemia
D10% 12 tts/m
Ampicillin iv 2 x 50 mg
Gentamisin iv 1 x 15 mg
Puasa, pasang OGT dialirkan
Cek bilirubin total, jika
bilirubin total 12 mg/dl
Fototerapi
Pemeriksaan BNO
III
13/09/2012
Aktifitas (+) baik
Menangis (+) kuat
Refleks hisap baik
RR : 40 x/menit
HR : 126 x/menit
T : 36.7
o
C
BCB-SMK
Asfiksia sedang
Obs. Vomiting
D10% 12 tts/m
Ampicillin iv 2 x 50 mg
Gentamisin iv 1 x 15 mg
Muntah (+) per OGT,
warna kekuningan
BAB (+), BAK (+)
BB : 2600 gram
UUB terbuka datar, mata
cowong (-), turgor kulit baik,
distensi (+), retraksi (-),
sianosis (-), ikterik kr.III
Bil. Total : 12.84 mg/dl
Bil. Direst : 0.32 mg/dl
Susp sepsis neonatorum
Hiperbilirubinemia
ASI perah 8 x 8 ml melalui
OGT
Cek residu sebelum pemberian
minum, jika residu 2 ml
(susu), pasien dipuasakan
IV
14/09/2012
Aktifitas (+) baik
Menangis (+) kuat
Muntah (-)
Refleks hisap baik
BAB (+), BAK (+)
RR : 40 x/menit
HR : 120 x/menit
T : 36.2
o
C
BB: 2500 gram
UUB terbuka datar, mata
cowong (-), turgor kulit baik,
distensi (), retraksi (-),
sianosis (-), ikterik kr.III
BCB-SMK
Asfiksia sedang
Hipotermia ringan
Obs. Vomiting
Susp sepsis neonatorum
Hiperbilirubinemia
D10% 12 tts/m
Ampicillin iv 2 x 50 mg
Gentamisin iv 1 x 15 mg
ASI perah 8 x 12 ml melalui
OGT
Fototerapi
V
15/09/2012
Aktifitas (+)
Menangis(+)
Muntah (-)
Refleks hisap baik
BAB (+), BAK (+)
RR : 46 x/menit
HR : 148 x/menit
T : 36.6
o
C
BB: 2400 g
UUB terbuka datar, turgor
kulit baik, distensi (-),
retraksi (-), ikterik kr.II-III
BCB-SMK
Asfiksia sedang
Obs. Vomiting
Susp sepsis neonatorum
Hiperbilirubinemia
D10% 12 tts/m
Ampicillin iv 2 x 50 mg
Gentamisin iv 1 x 15 mg
Menyusu langsung ke ibu
Fototerapi lanjut
VI
16/09/2012
Aktifitas (+)
Menangis(+)
Muntah (-)
Refleks hisap baik
BAB (+), BAK (+)
RR : 42 x/menit
HR : 144 x/menit
T : 36.5
o
C
BB: 2500 g
UUB terbuka datar, turgor
kulit baik, distensi (-),
retraksi (-), ikterik kr.II-III
BCB-SMK
Asfiksia sedang
Obs. Vomiting
Susp sepsis neonatorum
Hiperbilirubinemia
D10% 12 tts/m
Ampicillin iv 2 x 50 mg
Gentamisin iv 1 x 15 mg
Menyusu langsung ke ibu
Fototerapi lanjut
VII
17/09/2012
Aktifitas (+)
Menangis(+)
Muntah (-)
Refleks hisap baik
BAB (+), BAK (+)
RR : 50 x/menit
HR : 134 x/menit
T : 36.5
o
C
BB: 2700 g
UUB terbuka datar, turgor
kulit baik, distensi (-),
retraksi (-), ikterik kr.II-III
BCB-SMK
Asfiksia sedang
Obs. Vomiting
Susp sepsis neonatorum
Hiperbilirubinemia
Pasien BPL dengan edukasi tetap
berikan ASI sesering mungkin,
kontrol hari kamis, segera bawa
bayi ke Rumah Sakit jika menjadi
malas minum, bertambah kuning
dll.


BAB IV
DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan masa gestasinya, bayi-bayi digolongkan menjadi Bayi kurang bulan
(BKB), Bayi cukup bulan (BCB) dan Bayi lebih bulan (BLB). Bayi cukup bulan adalah
bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi antara 37-42 minggu (259-293 hari). Sementara
itu, berdasarkan berat lahirnya digolongkan menjadi Bayi berat lahir rendah (BBLR), Bayi
berat lahir cukup (Normal) dan Bayi berat lahir lebih. Berat badan lahir cukup (Normal)
merupakan bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 2.500-4000 gram. Berat lahir dalam
hal ini adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Pada kasus, berat
lahir pasien adalah 2900 gram, berdasarkan pengertian diatas, pasien termasuk bayi dengan
berat badan lahir cukup. Berdasarkan masa gestasinya, pasien termasuk kedalam bayi
cukup bulan, hal ini di karenakan dari hasil perhitungan Ballard score menunjukkan usia
kehamilan 38-39 minggu (aterm). Berdasarkan usia kehamilan dan berat lahir tersebut
pasien digolongkan ke dalam bayi Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir
dengan BB diatas persentil ke-10 dan dibawah persentil ke-90 kurva pertumbuhan janin.
Permasalahan yang ditemukan pada kasus ini adalah hiperbilirubinemia, asfiksia
sedang dan hipotermia ringan.
Hiperbilirubinemia
Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan
ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.
Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah > 5
mg/dL.
1,3
Pada pasien ini didapatkan pewarnaan kuning pada sklera mata sampai badan
bawah hingga tungkai. Hal tersebut sesuai dengan pembagian derajat ikterus kremer III.
Pembagian ikterus menurut metode Kremer berguna untuk memperkirakan kadar bilirubin
dalam darah. Dalam metode Kremer, didapatkan pembagian lima derajat ikterus, dan jika
derajat III yaitu sampai daerah telapak tangan dan kaki, maka perkiraan kadar bilirubin
yaitu 11,4 mg%.
Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar
deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari
persentil 90. Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin akan
mencapai sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat
selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL selama 1 sampai 2
minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan mencapai
kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih lambat. Bisa terjadi
dalam waktu 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu. Bayi baru lahir dapat
mengalami hiperbilirubinemia pada minggu pertama kehidupannya berkaitan dengan (1)
Meningkatnya bilirubin yang tersedia karena peningkatan produksi bilirubin dan
peningkatan resirkulasi melalui enterohepatik shunt, serta (2) Menurunnya bilirubin
clearance karena penurunan clearance dari plasma dan penurunan metabolisme hepatik.
1

Peningkatan bilirubin secara berlebihan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi
tersebut dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele neurologis.
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan
suatu keadaan patologis. Untuk mengantisipasi kompilkasi yang mungkin timbul, maka
perlu diketahui daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor resiko terjadinya
hiperbilirubinemia yang berat.
1


Gambar 1. Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu,
pada saat bayi pulang.
Pada pasien ini dapatkan kadar bilirubin total yaitu 12,84 mg/dl dan kadar bilirubin
indirek = 12,52 mg/dl. Berdasarkan nomogram penentuan resiko hiperbilirubinemia pada
bayi usia 36 minggu lebih, didapatkan kadar bilirubin pada pasien ini dibawah persentil 90
yaitu pada zona resiko sedang tinggi sehingga mempunyai faktor resiko minor.
Pada pasien ini, terdapatnya peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan
fototerapi, adanya penyakit yang mendasari pada pasien yaitu muntah, penurunan berat
badan yang cepat dan suhu yang tidak stabil merupakan petunjuk suatu ikterus non
fisiologis yang memerlukan tindak lanjut seperti fototerapi dan penanganan penyakit lain
yang mendasari. Dengan dilakukannya fototerapi maka terjadi isomerisasi bilirubin
menjadi bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh
hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu
menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga
peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Setelah
dilakukan pasien mendapatkan fototerapi, kuning pada tubuh pasien terus berkurang yang
tampak melalui pemeriksaan klinis.
Hipotermia
Suhu tubuh normal terjadi jika ada keseimbangan antara produksi panas dan
hilangnya panas. Suhu tubuh normal pada bayi baru lahir adalah 36,5-37,5C. Hipotermia
pada bayi baru lahir terjadi jika suhu tubuh dibawah 36,5
o
C, yang terbagi atas: hipotermia
ringan (cold stress) yaitu suhu antara 36-36.5
o
C, hipotermia sedang yaitu suhu antara 32-
36
o
C dan hipotermia berat yaitu suhu tubuh <32
o
C. Pada pasien ini didapatkan suhu tubuh
36.2C yang mengindikasikan pasien mengalami hipotermia ringan. Beberapa keadaaan
yang menyebabkan pasien dapat mengalami hipotermia ringan ini yaitu:
5

1. Ketidakmampuan untuk menahan panas dikarenakan permukaan tubuh yang relatif
luas, kurangnya lemak, ketidaksanggupan mengurangi permukaan tubuh yaitu
dengan memfleksikan tubuh dan tonus otot yang lemah yang mengakibatkan
hilangnya panas yang lebih besar.
2. Kurangnya metabolisme untuk menghasilkan panas, seperti defisiensi lemak cokelat
(brown fat).
3. Pusat pengaturan suhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik, walaupun
sudah aktif. Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan panas
tubuh (perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak
subkutan, kulit lebih permeable terhadap air), sehingga neonatus sulit mengatur suhu
tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan
Pada bayi baru lahir, akan memiliki mekanisme pengaturan suhu tubuh yang belum
efisien dan masih lemah, sehingga penting untuk mempertahankan suhu tubuh agar tidak
terjadi hipotermi. Proses kehilangan panas pada bayi dapat melalui proses konveksi,
evaporasi, radiasi dan konduksi.
Asfiksia Neonatorum
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat
lahir atau beberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia
dan asidosis. Pembagian klasifikasi asfiksia dibuat berdasarkan nilai apgar score yaitu
Asfiksia berat jika apgar score 0-3, Asfiksia sedang jika pgar score 4-6 dan Bayi normal
atau sedikit asfiksia jika nilai apgar 7-10. Pada pasien didapatkan nilai apgar score 6-8
yang mengindikasikan pasien termasuk dalam asfiksia sedang. Penyebab terjadinya
asfiksia ini dapat karena beberapa hal yaitu karena adanya gangguan pertukaran gas serta
transport O
2

dari ibu

ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O
2
dan dalam
menghilangkan CO
2
. Gangguan ini dapat disebabkan secara menahun dalam kehamilan
dan mendadak dalam persalinan. Gangguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gizi
ibu yang buruk dan penyakit menahun seperti anemia, hipertensi, jantung. Towel (1996),
menggolongkan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :
6

1. Faktor Ibu
- Hipoksia ibu, dapat terjadi karena hipoventilisasi akibat pemberian obat
analgetik atau anastesia dalam sehingga akan menimbulkan hipoksia janin
dengan segala akibatnya.
- Gangguan aliran darah uterus, berkurangnya aliran darah pada uterus akan
menyebabkan kekurangan pengaliran O
2
ke plasenta dan janin. Misalnya :
gangguan kontraksi uterus (hipotermi, tetani uterus akibat penyakit/obat),
hipotensi mendadak pada ibu akibat perdarahan, hipertensi akibat penyakit
eklampsi.
2. Faktor Plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi placenta.
Asfiksia janin terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta misalnya:
solusi placenta, perdarahan placenta dan plasenta previa.
3. Faktor Fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam
pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.
Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung, tali
pusat melilit, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir.
4. Faktor Neonatus
Depresi pusat pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena :
- Pemakaian obat anastesi/analgetik yang berlebihan pada ibu secara langsung
dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin.
- Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarahan intrakranial kelainan
kongenital pada bayi misalnya : hernia diafragma atresia, hipoplasia paru.
5. Faktor Persalinan
Partus lama dan partus dengan tindakan (SC, Vakum Ekstraksi).
DAFTAR PUSTAKA

1. Sukadi, Abdulrahman. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R,
dkk (eds). Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Jakarta, Badan Penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia, 2008: p. 147-169.
2. Kosim MS, Soetandio R dan Sakundarno M. Dampak Lama Fototerapi Terhadap
Penurunan Kadar Bilirubin Total pada Hiperbilirubinemia Neonatal. Sari Pediatri
2008; 10(3): 201-6.
3. Martiza, Iesje. Ikterus. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, dkk (eds). Buku
Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Edisi Pertama. Jakarta, Badan Penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia, 2010: p. 263-284.
4. Etika R, Harianto A, Indarso F dan Damanik SM. Hiperbilirubinemia Pada Neonatus.
Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo - Surabaya
2006; 1-14.
5. Yunanto Ari. Termoregulasi. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, dkk (eds).
Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Jakarta, Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia, 2008: p. 89-102.
6. Manoe VM dan Amir I. Gangguan Fungsi Multi Organ Pada Bayi Asfiksia Berat.
Sari Pediatri 2003; 5(3); 72-78.