Guia Clinica Sobre La Depresion

El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
La Asociacin Psiquitrica
De Amrica Latina
Para El Tratamiento De Las Personas Con
Depresin
Gua De
A
E

EDITORES
Dr. Edgard Belfort G.
Vicepresidente de la Asociacin Psiquiatrica de
Amrica latina
Dr. Enrique Camarena Robles
Secretario Administrativo de la Asociacin Psi-
quitrica de Amrica Latina (APAL)
Dr. Wzcar Verduzco Fragoso
Coordinador y compilador de la Gua
Dr. Carlos Snchez Nuez
Asistente Vicepresidencia de la APAL
AUTORES
Miembros activos de la Asociacin Psiquitrica
Mexicana (APM)
DR. J. MOISS LVAREZ RUEDA
Mdico Neuropsiquiatra.
Profesor Departamento de Farmacologa y De-
partamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y
Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico.
DR. ALEJANDRO DE JESS CABALLERO
ROMO
Mdico Psiquiatra
Coordinador de la Clnica de Trastornos de la
Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de
Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Muiz,
Secretara de Salud, Mxico.
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
Mdico Cirujano con la especialidad en Psi-
quiatra General, Psiquiatra Infantil de la Ado-
lescencia y en Psicoterapia Psicoanaltica.
Profesor en cinco universidades nacionales y
tres internacionales.
Ex-Coordinador Nacional de Programa de Salud
Mental y Psiquiatra en el Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Ex-Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexi-
cana, bienio 2000-2001
Editores y Autores
Asociacion Psiquiatrica De America Latina

Ex-Director General de los Servicios de Salud
Mental de la Secretaria de Salud del Gobierno
Federal, Mxico.
Ex-Coordinador Zonal de la Regin Mxico
Centro Amrica y el Caribe de la Asociacin
Mundial de Psiquiatra.
Secretario Administrativo de la Asociacin Psi-
quitrica de Amrica Latina, 2006-2012.
Mdico adscrito del Hospital de Psiquiatra Dr.
Hctor H. Tovar Acosta, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Mxico.
Dr. RICARDO COLIN PIANA
Mdico psiquiatra.
Director de Enseanza, Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco
Surez, Secretara de Salud, Mxico.
Profesor Titular de Psiquiatra, Facultad de Me-
dicina, Universidad La Salle, Mxico.
Profesor adjunto de los cursos de especiali-
zacin en Psiquiatra, sede Instituto Nacional
de Neurologa y Neurociruga y del posgrado
para mdicos especialistas en Neuropsiquiatra.
Facultad de Medicina. Divisin de Estudios de
Posgrado de la Universidad Nacional Autnoma
de Mxico.
Presidente de la Asociacin Mexicana de Neu-
ropsiquiatra, bienio 2006- 2008
International Fellow American Psychiatric As-
sociation
Board Director International Neuropsychiatric
Association.
MARGARITA BECERRA PINO
Psiquiatra y Psicogeriatra.
Profesora de la Facultad de Medicina de la
UNAM
DR. FERNANDO CORONA HERNANDEZ
Mdico psiquiatra.
Adscrito al Servicio de Hospitalizacin, 3er. piso,
Hospital Psiquiatrico Fray Bernardino Alvarez.
Secretaria de Salud, Mxico.
Adscrito al Hospital de Psiquiatra Dr. Hctor
H. Tovar Acosta, Instituo Mexicano del Seguro
Social. Mxico.
DR. ENRIQUE CHVEZ- LEN
Mdico psiquiatra.
Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento
de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.
Coordinador del rea Clnica de la Escuela
de Psicologa, Universidad Anhuac Mxico
Norte.
Secretario de Publicaciones, Asociacin Psiqui-
trica Mexicana
Secretario de Actividades Cientfcas, Asociacin
Psiquitrica Mexicana
DR. FIDEL DE LA GARZA GUTIERREZ
Mdico Psiquiatra
DRA. DORIS GUTIRREZ-MORA
Mdico Psiquiatra
Adscrita a la Clnica de Trastornos Afectivos,
Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de
la Fuente Muiz, Secretara de Salud, Mxico
DR. ALEJANDRO DAZ ANZALDA
Mdico Psiquiatra, Mdico Internista.
Coordinador Vespertino del Servicio de Consulta
Externa, Instituto Nacional de Psiquiatra Ra-
mn de la Fuente Muiz, Secretaria de Salud,
Mxico.
Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento
Autnoma de Mxico.
DR. CSAR GONZLEZ GONZLEZ.
Mdico Psiquiatra, con subespecialidad en Psi-
cogeriatra e Investigacin y Clinimetra en Psi-
quiatra.
Jefe de Investigacin del Instituto Jalisciense de
Salud Mental.
Investigador asociado A de la Secretara de
Salud.
DR. HUMBERTO HERNNDEZ HUERTA
Mdico Psiquiatra, Mdico Internista.
Jefe del Servicio de Psiquiatra Clnica de Espe-
cialidades de Neurologa y Psiquiatra, Unidad
Tlatelolco, Delegacin Norte, Instituto de Se-

guridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del estado (ISSSTE), Mxico D.F.
DR. OMAR KAWAS VALLES
Mdico psiquiatra.
Profesor del Departamento de Psiquiatra del
Hospital Universitario de la Universidad Au-
tnoma de Nuevo Len, Monterrey, Nuevo
Len. Mxico
DR. FERNANDO LOPEZ MUNGUIA
Psiquiatra Forense
Subdirector Mdico de Hospitalizacin en el
Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez
de la Secretara de Salud.
Profesor Titular de Psiquiatra Forense en la
Autnoma de Mxico.
Presidente Electo de la Asociacin Psiquitrica
Mexicana, A.C.
Perito en Psiquiatra en diversos mbitos lega-
les.
DR. EDUARDO NGEL MADRIGAL DE
LEN
Mdico Psiquiatra y Psicoterapeuta.
Profesor Investigador Titular B del Centro Univer-
sitario de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Guadalajara.
Ex-presidente y Director del Consejo Mexicano
de Psiquiatra.
Subdirector de Desarrollo Institucional del Ins-
tituto Jalisciense de Salud Mental.
DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADO
Mdico psiquiatra, subespecialidad en Adicto-
loga, Maestra en Administracin de Servicios
de Salud.
Jefe de la Clnica de Trastornos Adictivos Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente
Muiz, Secretara de Salud, Mxico.
Exdirector Mdico Clnica Psiquitrica San
Rafael, Orden Hospitalaria San Juan de Dios.
DR. AMADO NIETO CARAVEO
Mdico psiquiatra, Maestra en Ciencias M-
dicas.
Secretario Acadmico, Profesor e Investigador
de la Universidad Autnoma de San Luis Potos,
Mxico.
DR. DANIEL OJEDA TORRES
Mdico Psiquiatra.
Director del Instituto Jalisciense de Salud Men-
tal.
DRA. MARTHA ONTIVEROS- URIBE
Mdico Psiquiatra
Subdirectora del Servicio de Hospitalizacin,
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente Muiz, Secretaria de Salud, Mxico.
Profesora de Pregrado y Posgrado, Departamento
Autnoma de Mxico.
Presidenta de la Asociacin Psiquitrica Mexi-
cana, bienio 2008-2009
M.C. EDILBERTO PEA DE LEN
Mdico Psiquiatra, Maestra en Ciencias M-
dicas
Curso de Posgrado en Neuropsiquiatra.
DR. HCTOR M. PINEDO RIVAS
Socio Director de Interdisciplinas Cognitivo
Conductuales S.C.
Presidente de la Asociacin Mexicana de Psico-
terapias Cognitivo Conductuales A.C.
DR JESS RAMREZ BERMDEZ
Mdico Psiquiatra.
Jefe de Enseanza, Instituto Nacional de Neuro-
loga y Neurociruga Manuel Velasco Surez,
Secretara de Salud, Mxico.
Profesor de los cursos de especializacin en Psi-
quiatra y del posgrado para mdicos especialistas
en Neuropsiquiatra. Facultad de Medicina. Di-
visin de Estudios de Posgrado de la Universidad
DRA. EVELYN RODRGUEZ
Mdico Psiquiatra.
Adscrita a la Clnica de Trastornos Afectivos, Ins-
tituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la
Fuente Muiz, Secretara de Salud, Mxico.
DR. CARLOS SERRANO GMEZ
Mdico Psiquiatra.

Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Es-
paol, Ciudad de Mxico.
DRA. ANA LUISA SOSA ORTIZ
Maestra en Psiquiatra.
Jefa del Servicio de Conducta y Cognicin, Ins-
tituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Dr. Manuel Velasco Surez, Secretra de Salud,
Mxico.
Profesora de la Facultad de Medicina de la
UNAM.
DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO
Mdico Psiquiatra y Psicoterapeuta.
Coordinador Clnico de Educacin e Investi-
gacin en Salud, Hospital de Psiquitara Dr.
Hctor H. Tovar Acosta, Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Profesor Facultad de Medicina de la Universidad
Coordinador de Secciones Acadmicas de la
Asociacin Psiquiatrica Mexicana A.C.
DR. SERGIO J. VILLASEOR BAYARDO
Mdico psiquiatra, antroplogo.
Miembro del Sistema Nacional de Investigado-
res, nivel I.
Profesor Investigador titular B de la Universidad
de Guadalajara.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias.
Presea Enrique Daz de Len por el mrito a la
investigacin 2005.
A

Agradecimientos
Dr. Jess del Bosque Garza
Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana 2006, 2007
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana 2007-2008
Dr. Edgard Belfort G.
Vicepresidente de la APAL 2007-2008
A los laboratorios Glaxo-Smith-Kline Beecham, Mxico
I

ndice General De La Obra
PROLOgo:
Objetivos Y Declaracin De Intenciones
Presentacin, Desarrollo Y MetoDologa De la gua
i) eleccin Del trataMiento
I.1 Fase Aguda
I.2 Fase De Continuacin
I.3 Fase De Mantenimiento
ii) inforMacin Basica Y revisin
II.1 Etiologa Y Gentica
II.2 Epidemiologa
II.3 Manifestaciones Clnicas
II.4 Dimension Fsica, SX Dolorosos
II.5 Historia Natural ia Natural
II.6 Criterios Diagnsticos
II.7 Neurobiologa
II.8 Imagenologa
III) trataMiento farMacolgico
III.1 Uso De Antidepresivos
III.2 Triciclicos Y Heterociclicos
III.3 IMaos e Isrs
III.4 Duales
III.5 Suspensin Del Tratamiento
III.6 Pacientes Refractarios, SX Residuales
III.7 Estrategias De Potenciacion Y Combinacion (Polifarmacia Racional)
III.8 Nuevos Antidepresivos En Desarrollo
13
17
18
18
19
21
21
25
26
28
31
32
34
- - -
37
37
39
46
57
64
66
75
88

iv) PoBlaciones esPeciales
iv.1 Nios Y Adolescentes
iv.2 Edad Avanzada
iv.3 Mujeres Embarazadas Y Lactando
v) coMorBiliDaD
v.1 Enfermedades Medicas
v.2 Abuso De Sustancias
v.3 Trastornos De Personalidad
v.4 Ansiedad
v.5 Trastornos De La Conducta Alimentaria Y Desnutricion
vi) eventos aDversos
vi.1 Cardiovasculares
vi.2 Hematolgicos
vi.3 Anticolinergicos s
vi.4 Aumento De Peso
vi.5 Nausea Y Vomito
vi.6 Sedacin
vi.7 Insomnio
vi.8 Estimulacin
vi.9 Neurolgicos
vi.10 Disfunciones Sexuales
vi.11 Osteoporosis Y Fracturas
vi.12 Sndrome Serotoninergico Y Descontinuacin De Serotoninergicos
vi.13 Riesgo Suicida (Suicidalidad)
vii) aDherencia teraPeutica
viii) Diagnstico Y trataMiento en el PriMer nivel De atencin
IX) otras intervenciones
IX.1 Psicoeducacin
IX.2 Psicoterapia
IX.3 Terapia Electroconvulsiva
IX.4 Tcnicas De Neuroestimulacin
IX.6 Clinimetria Y Ensayos Clnicos
X) asPectos transculturales
XI) farMacoeconoMa
XII) lineaMientos Para la PrescriPcin
referencias BiBliogrficas
algoritMos
93
93
103
109
115
115
119
123
129
133
137
137
138
139
139
139
140
140
140
140
140
141
141
143
147
151
157
157
159
163
168
172
183
185
193
217
253
P

La Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina
(APAL) es una organizacin cientfca sin fnes de
lucro, constituida en 1959 y, que ha tenido como
objetivo primordial la comprensin y cuidado
de la Salud Mental de los latinoamericanos.
Esta organizacin tiene 21 sociedades miem-
bros que representan a igual nmero de pases
latinoamericanos.
Las Guas Prcticas de la APAL para el tra-
tamiento ade los trastornos psiquitricos, han
sido desarrolladas por los consensos de psi-
quiatras hispanos y latinoamericanos, quienes
estn activos en la prctica clnica, incluyendo
a otros actores claves como los pacientes y/o
familiares.
Adicionalmente otros colaboradores es-
tn involucrados en investigacin o propuestas
acadmicas.
JUNIO DE 2008
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
SECRETARIO ADMINISTRATIVO DE LA
ASOCIACIN PSIQUITRICA DE AMRICA
LATINA (APAL)
DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO
COORDINADOR Y COMPILADOR DE
LA GUIA
DECLARACIN DE INTENCIONES
Las publicaciones alrededor del tema de la depre-
sin se han multiplicado en los ltimos aos. Las
revistas de mayor prestigio a nivel internacional
de diferentes partes del orbe, difcilmente dejan
de abordar temas relacionados con los trastornos
afectivos, tanto en su diagnostico, como en su
tratamiento.
Sin embargo salvo los mesurados y elabora-
dos metanalisis, estos artculos, se circunscriben
a un grupo de poblacin especfca por edad o
etnia, a una circunstancia particular en la vida
los estudiados, o a un rea geogrfca especfca
donde se realiz el estudio.
Sin demeritar en lo ms mnimo estos es-
critos, sabemos, como los mismos autores lo
sealan por su profesionalismo, sus limitantes
metodolgicas. La experiencia acumulada, y
otros estudios de mayor rigor cientfco ratifcan
o rectifcan en el futuro, las afrmaciones que
se citan en estos textos. Su virtud relativa es el
ser contemporneas para el lector, y decimos
virtud, por que no siempre lo ms reciente, es
lo ms veras. Desde luego que esto no es apli-
cable slo a la psiquiatra, en otras reas del
conocimiento ha habido publicaciones que en
su momento causaron revuelo por lo atrevido y
Prlogo

novedoso de sus afrmaciones, pero a la luz de
nuevas experiencias y descubrimientos pasaron
posteriormente al olvido y en algunas casos
inclusive al descrdito.
Las refexiones anteriores nos llevan a una
conclusin ineludible, debemos ser siempre
cautos en la interpretacin de las publicaciones
que leemos en las revistas. Ahora bien, todos
sabemos que los libros, son un gran esfuerzo
de recopilar, analizar, sumar, sintetizar sobre un
tema de inters (o de un grupo temas especfcos
con un comn denominador), pero tienen la
desventaja de ser publicados meses y a veces
aos despus de que fueron elaborados. Dado
lo vertiginoso desarrollo del conocimiento cien-
tfco en neurociencias, este hecho adquiere una
mayor preocupacin, para aquel que desea estar
actualizado en sus conocimientos, al no encontrar
la debida frescura en los datos obtenidos.
Es por lo anterior, que desarrollar una gua,
representa una labor intermedia, entre lo que es
un artculo de reciente publicacin y un libro que
sabemos puede tardar en promedio hasta cuatro
aos desde su concepcin hasta que llega a las
libreras. Aunque sus alcances son diferentes, lo
que pretende un libro en amplitud y profundidad,
las guas tienen un uso prctico para el clnico,
por dar elementos tiles y accesibles para la toma
de decisiones en el campo de la medicina, sin
perder su vigencia, por la relativa rapidez que
existe desde su elaboracin hasta el tiempo de
su publicacin.
La labor de un grupo de expertos en diferen-
tes reas relacionadas con la depresin le da un
valor agregado, ya que se suman conocimientos
de larga y honda experiencia. Otro factor que
de le da valor a este tipo de documentos, es la
posibilidad de intercambiar, disertar y consen-
suar puntos de vista divergentes en una tema
tan complejo como el de la depresin, entre un
grupo de expertos de alta calidad acadmica,
y no limitarse a la opinin aislada de un solo
individuo que siempre puede estar infuido por
alguna postura particular, con el sesgo corres-
pondiente que esto conlleva.
La Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina
a travs de la Asociacin Psiquitrica Mexicana
se dio a la tarea de desarrollar, derivada del
Consenso Mexicano sobre el Uso y utilidad de
los antidepresivos, esta Gua de la APAL para
el Diagnostico y Tratamiento de las Personas
con Depresin, que ser un instrumento til
y prctico para el profesional que se enfrenta a
diferentes vicisitudes cuando trata a un enfermo
con depresin.
Los Coordinadores
PRESENTACION, DESARROLLO Y METODO-
LOGIA DE LA GUIA
La carga de los trastornos mentales se ha incre-
mentado en todas las sociedades, prevaleciendo,
al mismo tiempo, variaciones en su tratamiento
en un mismo pas y entre los mismos.
En el caso de la depresin esto es particu-
larmente vlido para la prescripcin de anti-
depresivos, as como para la disponibilidad de
intervenciones psicosociales.
Por estas razones, en diferentes regiones
del mundo se han desarrollado guas prcticas
para mejorar la atencin de los pacientes con
depresin, las cuales diferen considerablemen-
te tanto en metodologa como en contenidos,
sin embargo, sin duda alguna, debiendo estar
basadas en la evidencia cientfca.
El desarrollo de las guas basadas en la
evidencia conlleva un cambio en la fuente uti-
lizada para la elaboracin de las recomenda-
ciones, pasando de las opiniones de los exper-
tos a un examen exhaustivo de la informacin
cientfca.
Estas guas han sido probadas en la clnica
y usadas como texto elemental para la orga-
nizacin de los sistemas de salud mental en
algunos pases.

El trmino guas prcticas hace referencia
a un esquema de estrategias de cuidado del pa-
ciente, desarrolladas sistemticamente para asistir
a los mdicos en la toma de decisiones clnicas
con el objetivo ltimo de mejorar el cuidado de
los pacientes. Para lograrlo, se debe traducir una
base de datos cientfcos en continuo desarrollo
a recomendaciones clnicamente tiles, con la
esperanza de informar con rapidez a los mdi-
cos sobre los descubrimientos importantes de
la investigacin que impactan sobre la atencin
a la salud.
La mayora de las guas intentan sugerir la
atencin recomendable, es decir, el tipo de aten-
cin adecuado para la mayora de las personas.
Sin embargo, dado que se basan en datos de
grupos, solamente pueden proporcionar reco-
mendaciones grupales.
As, para defnir la atencin ptima para
cada persona, Rush y Prien (1995) sealan que
los profesionales deben adaptar las recomenda-
ciones de la gua a cada paciente, transformando
la atencin recomendable (para un grupo) en
atencin ptima (para una persona),
Por lo anterior, la seleccin y la puesta en
prctica de un plan especfco de tratamiento,
debe ser hecho por el psiquiatra a la luz de los
datos clnicos presentados por el paciente y de
acuerdo al diagnstico y opciones de tratamiento
disponibles, ya que los parmetros de cuidados
propuestos en las guas son de hecho pautas y
no pretenden ser estndares.
La OMS ha desarrollado Guas para el Diag-
nstico y Manejo de los Trastornos Mentales en
Atencin Primaria (1996) utilizando un abordaje
por Consenso; esto es importante enfatizarlo
puesto que la calidad metodolgica de las guas
infuye difcultando su aplicabilidad, adems de
que se ha considerado que poseen baja legitimi-
dad, percibindose como principales difculta-
des para desarrollarlas e implementarlas, entre
otros factores, la carencia de recursos humanos
y fnancieros y la necesidad de actualizarlas
regularmente.
Aunado a lo anterior, permanece sin ser
resuelto el problema de delinear recomenda-
ciones universalmente vlidas para la atencin
psiquitrica en segundo y tercer nivel de atencin
las cuales puedan sean usadas para desarrollar
guas nacionales o regionales de salud mental
sin menospreciar los sistemas de salud o la
cultura locales.
Por otro lado, la calidad de la atencin
puede ser mejorada a travs de la aplicacin de
algoritmos de tratamiento, estrategia que fomenta
la colaboracin entre mdicos generales y psi-
quiatras y que ha demostrado que los resultados
en el tratamiento de la depresin pueden mejorar
como producto de esta colaboracin.
En esa lnea, las Guas Prcticas de la Aso-
ciacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL)
para el tratamiento de los trastornos psiquitricos
han sido desarrolladas por los Consensos de
psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes
estn activos en la prctica clnica, incluyendo a
otros actores claves como los mismos pacientes
y/o familiares.
Adicionalmente otros colaboradores es-
tn involucrados en investigacin o propuestas
acadmicas.
Como antecedentes inmediatos, la Secre-
tara de Publicaciones de la APAL present el
Documento de Consenso Latinoamericano sobre
Uso y Utilidad de los Antipsicticos de Segunda
Generacin, en el XXIII Congreso de la APAL
en la ciudad de Punta del Este, Uruguay, en el
mes de noviembre del ao 2004, como accin
complementaria, se elabor la Gua para el
tratamiento de las personas con esquizofrenia,
ajustada a la cultura y etnia de cada pas, ya que
las diferencias transculturales deben refejar el
uso de la medicacin en Latinoamrica; esta
Gua fue publicada en marzo de 2007.
Al igual que en el caso anterior, el objetivo
al elaborar la presente Gua para el tratamiento
de la depresin fue concebir un plan de tra-

tamiento creble y comprensible, acordado por
los clnicos responsables, por lo que se eligi
como mtodo el Consenso formal, mediante el
cual un grupo de expertos se reuni para realizar
recomendaciones durante dos conferencias es-
tructuradas de dos das y medio de duracin. Ini-
cialmente los expertos presentaron la evidencia,
a continuacin, se genero una discusin abierta
durante una sesin plenaria y posteriormente,
por subgrupos, se construyeron las guas, para,
fnalmente, otro grupo de expertos revisara las
pruebas y diseara las guas.
La Gua debe ser usada para el mejoramiento
de los servicios de salud mental y servir como
modelo para la revisin de otros grupos de me-
dicamentos, as como para obtener consenso en
aspectos claves de la prctica psiquitrica.
La aplicacin de cualquier gua o algorit-
mo requiere de su cumplimiento inteligente,
incluyendo la educacin del paciente y de sus
familiares, as como de la derivacin apropiada
por parte de los clnicos.
Los editores
Junio de 2008
I

La eleccin de un antidepresivo especfco para
el tratamiento de la depresin ha sido motivo
de gran debate. La mayora de las guas clni-
cas disponibles aceptan que la evidencia pu-
blicada en la actualidad no es sufciente para
determinar con total certidumbre cuales son los
medicamentos de primera eleccin para cada
una de las fases del tratamiento de la depresin,
particularmente para la fase de tratamiento de
mantenimiento o proflaxis. La mayor parte de
los estudios clnicos controlados son aplicables
a las primeras semanas de tratamiento (Kenne-
dy y cols., 2001; Ng y cols., 2006; Posternak
y Zimmerman, 2001; APA, 2000; Rush y cols.,
2006) y forman parte de los estudios de registro
de los medicamentos (estudios de efcacia), y no
compara a los diferentes medicamentos entre
s. Sobra decir que adems, la mayora de ellos
fueron fnanciados por la industria farmacuti-
ca y que se ha encontrado una tendencia que
favorece al frmaco propiedad del patrocinador
(Kelly y cols., 2006). Una excepcin a lo anterior
es el estudio STAR*D, diseado para establecer
alternativas de tratamiento para los pacientes
que no respondan al tratamiento inicial (Hu-
ynh y McIntyre, 2008). En general, existe un
consenso en que son mnimas las diferencias en
la efectividad entre las clases de antidepresivos,
as como las diferencias entre los frmacos de
cada clase en particular (Bauer y cols., 2002a;
Bauer y cols., 2002b; Bauer y cols., 2007; Kelly
y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001).
Es probable que exista un grupo de pacientes
buenos respondedores en quienes cualquier
antidepresivo pueda ser de benefcio, otro grupo
de respondedores especiales en donde respon-
dern slo a algn tipo de medicamento y no
a otro, y fnalmente un grupo de no responde-
dores en donde ninguna eleccin ser exitosa
(Zimmerman y cols., 2007). Hasta el momento,
no existe una manera de saber quien pertenece
a cul grupo, aunque algunos perfles clnicos
pueden sugerirlo.
En general se acepta (Bauer y cols., 2002a,
2002b; Kennedy y cols., 2001; APA 2000) que la
eleccin de un antidepresivo particular depende-
r de 5 factores, cada uno de los cuales tendra
un peso similar en la decisin del mdico:
a) La seguridad y tolerabilidad del medica-
mento en funcin de su perfl de efectos
secundarios y la vulnerabilidad del pa-
ciente.
b) La preferencia del paciente.
c) La cantidad y calidad de evidencia acu-
mulada sobre la efectividad del medica-
I. Lineamientos Para La Eleccin De Antidepresivos

mento.
d) Los costos y la disponibilidad de me-
dicamentos.
e) La experiencia del mdico en el uso
del medicamento.
Los datos actuales apuntan a que los linea-
mientos para eleccin de un antidepresivos son
aplicables por igual a condiciones de tratamiento
en adultos y adultos mayores, tanto en los mbitos
de atencin primaria como especializada (Bauer
y cols., 2002a, 2002b; Wolf y Hopko, 2007).
I.1 FASE AGUDA
La mayora de los estudios han mostrado una
efcacia similar contra placebo durante la fase
aguda (8 a 12 semanas). No existe un estudio
independiente que hay demostrado que un an-
tidepresivo sea ms efectivo durante esta fase.
La respuesta sintomtica a los antidepresivos es
entre el 50 y 70%, mientras que la remisin a 12
semanas oscila entre el 30 y 40%. Debido a la
limitada seguridad y tolerabilidad se considera
que los antidepresivos tricclicos y los IMAOs
no-selectivos debern usarse slo en pacientes
no-respondedores. De esta manera, pueden
utilizarse durante la fase aguda como primera
eleccin los ISRSs, los IRSNs, o el bupropin.
Existe amplia evidencia acerca de su efcacia a
corto plazo, as como de su seguridad. En general
son medicamentos bien tolerados y se encuen-
tran disponibles. En algunos pases de Amrica
Latina, la exclusin de algunos medicamentos en
cuadro bsicos, o bien su alto costo, condiciona
el uso de antidepresivos tricclicos en primera
instancia. Algunos pacientes con insomnio o
ansiedad severa podran ser menos probable
que respondieran a bupropin (Zimmerman
y cols., 2005). La presencia comrbida de un
trastorno de ansiedad podra ser una razn para
preferir los ISRSs o los IRSNs. En el caso de los
no-respondedores o bien respuesta parcial, tra-
dicionalmente se han preferido medidas secuen-
ciales conservadoras, esto es, se da un lapso de
hasta 8 semanas para esperar una respuesta, se
modifca la dosis o se cambia el medicamento
y posteriormente se decide por estrategias ms
agresivas de potenciacin o combinacin. Sin
embargo, los resultados del estudio STAR*D
mostraron que las estrategias agresivas tienen
mayor efectividad en pacientes que no respon-
den inicialmente al tratamiento convencional y
que en algunos casos sera adecuado elegir la
potenciacin o la combinacin incluso antes
de un cambio de medicamento (Zimmerman y
cols., 2005; Trivedi y cols., 2006; Yates y cols.,
2007; Zisook y cols., 2008). Este mismo estudio
mostr que aquellos pacientes con comorbilidad
mdica y psiquitrica, sntomas somticos pro-
minentes, e inicio temprano de la enfermedad,
tuvieron menores probabilidades de respuesta
satisfactoria o remisin, mientras que las mujeres,
con buen nivel de funcionamiento previo y alto
nivel educativo, fueron quienes presentaron el
perfl del buen respondedor (Huynh y McIntyre,
2008).
I.2 FASE DE CONTINUACIN
Existe evidencia y consenso amplio de que du-
rante la fase de continuacin (aproximadamente
hasta los 6 meses), debe mantenerse el mismo
tratamiento y dosis del frmaco empleado en
la fase aguda (Bauer y cols., 2002; Bauer y
cols., 2007; Kennedy y cols., 2001; APA, 2000;
Schulberg y cols., 1999; Wolf y Hopko, 2007).
Esto aplica principalmente para el caso de los
pacientes que presentaron remisin del cuadro
depresivo. En el caso de los respondedores par-
ciales es probable que aadir un potenciador
(como hormona tiroidea o litio), o agregar un
antidepresivo de diferente familia, sea una buena
estrategia para incrementar el nivel de respues-

ta. Existe tambin amplia evidencia de que la
presencia de sntomas residuales constituyen un
factor asociado a recurrencia y cronicidad, por lo
que se sugiere que estos sntomas sean resueltos
hasta lograr la remisin completa (Bakish, 2001),
particularmente cuando se presentan sntomas
somticos (Berlim y cols., 2008). Algunos pa-
cientes respondedores podran presentar pro-
blemas de tolerabilidad que ameritaran ciertas
intervenciones durante la fase de continuacin.
Por ejemplo, la disfuncin sexual asociada al
uso de ISRSs o IRNSs, pueden llevar al pacien-
te a solicitar una disminucin de la dosis o un
cambio de medicamento. Aunque los datos no
son concluyentes, en el caso de pacientes con
disminucin de la libido puede ser de utilidad
agregar bupropin.
I.3 FASE DE MANTENIMIENTO
No existe en este momento un acuerdo general
acerca del tiempo que debe durar el tratamiento
de una persona con depresin mayor. Tampoco
datos concluyentes al respecto. La mayora de
los estudios han mostrado que la depresin es,
en la mayora de los casos, un trastorno con un
alto riesgo de recurrencia (Zisook y cols., 2008).
Ello sera la regla, ms que la excepcin. Tradi-
cionalmente, el tratamiento de mantenimiento
(que podra ir desde un ao o varios aos has-
ta un tiempo indefnido) se ha reservado para
pacientes con un claro patrn de recurrencia o
cronicidad (distimia residual), (Berlim y cols.,
2008). En ellos no hay duda de que es necesario
mantener el mismo medicamento a la misma
dosis de la utilizada durante la fase aguda y de
continuacin. En los paciente con un primer o
segundo episodio depresivo no hay una regla
defnitiva respecto al tiempo, aunque la mayo-
ra de los clnicos se inclinan por prolongar el
tratamiento por lo menos hasta los 12 meses
(mismo medicamento, misma dosis) (Bauer y
cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Posternak
y Zimmerman 2001). No obstante que es una
prctica comn, no se recomienda la disminu-
cin de la dosis de antidepresivo durante esta
fase. Ello incrementa el riesgo de recurrencia
incluso tomando el medicamento. En el estudio
STAR*D, la mayora de los pacientes que res-
pondieron satisfactoriamente durante cada una
de las fases, ya haban presentado recurrencia
dentro del primer ao de seguimiento (Zisook y
cols., 2008). En la actualidad, los datos apuntan
a que podra ser necesario un mayor tiempo de
tratamiento del que se pensaba. Existen pacientes
que previamente han remitido y que durante
la fase de mantenimiento vuelven a presentar
sntomas. En estos pacientes podra aplicar-
se los resultados del estudio STAR*D: agregar
al tratamiento establecido un potenciador (T3
o litio), o bien agregar otro antidepresivo de
distinto mecanismo de accin (ejem. Agregar
bupropion a un IRSN, agregar mirtazapina a un
ISRS, agregar un tricclico o un IMAO, etc.) (Ng
y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001;
Schulberg , 1999).
II

II.1 ETIOLOGA Y GENTICA DE LA
DEPRESIN.
En la depresin mayor se consideran tres tipos
de factores etiopatognicos: los genticos, los
biolgicos y los sociales. El presente trabajo se
centra en el anlisis de los factores genticos y
biolgicos involucrados en la depresin.
FACTORES GENTICOS:
La infuencia de la gentica es ms marcada
en pacientes con formas graves de trastorno
depresivo mayor. El riesgo de morbilidad en
parientes de primer grado (padres, hermanos o
hijos) est incrementado en todos los estudios
que se han llevado a cabo, y es independiente
de los efectos del ambiente o educacin. Existe
concordancia gentica en monocigticos hasta
del 65%. El riesgo de morbilidad en padres de
pacientes es del 22% y en hermanos 18.6%
(Baldwin y Birtwistle, 2002).
En un estudio reciente se hicieron pruebas
para ver por que las experiencias estresantes
llevaron a la depresin a algunas personas pero
no a otras. Se encontr que un polimorfsmo
funcional en la regin promotora del gen del
trasportador de la serotonina (5-HTT) modulaba
la infuencia de los eventos estresantes cotidianos
en la depresin. Los individuos con una o dos
copias de alelo corto del 5HTT mostraron ms
sntomas depresivos, depresin diagnosticable
y tendencias suicidas con relacin a eventos
estresantes en comparacin con individuos con
un solo alelo. Este estudio epidemiolgico provee
la evidencia de la interaccin gentico-ambi-
ental, en la cual la respuesta de un individuo
a estmulos ambientales es moderada por la
organizacin gentica del mismo (Baldwin y
Birtwistle, 2002).
Marcadores genticos potenciales para los
trastornos del humor (entre ellos la depresin)
han sido localizados en los cromosomas X, 4,
5, 11, 18, 21 (Caspi y cols., 2003).
FACTORES BIOLGICOS:
Se ha demostrado que en personas deprimidas
aparece una disminucin de monoaminas bi-
genas como la serotonina, noradrenalina y dopa-
mina a nivel del sistema nervioso central; adems
de alteraciones neuroendocrinas, modifcaciones
neuroanatmicas y desarreglos de interaccin
entre los sistemas inmune y neuroendocrino.
1.- La hiptesis de las aminas bigenas.
II Informacin Basica Y Revisin

Se fundamenta en la observacin de que la re-
serpina (Greden, 1994), alcaloide usado en el
tratamiento de la hipertensin en los aos 50,
produca sntomas depresivos en un 15% de los
pacientes tratados.
Este efecto se asoci con una disminucin
de la serotonina, noradrenalina y dopamina en
el cerebro por inhibicin de la captacin del
transmisor a travs de las vesculas sinpticas
en la clula presinptica (Owens y Nemeroff,
1994; Escobar, 2004).
La serotonina se produce en el sistema nervi-
oso central (SNC) y en la periferia: mdula suprar-
renal, intestino, plaquetas y tambin en linfocitos,
como se ha demostrado recientemente (Owens
y Nemeroff, 1994). Ejerce importante accin en
el talante, conducta, movimiento, apreciacin
del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones
endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo sueo
vigilia (dem). Este neurotransmisor se sintetiza
a partir del L-Triptfano, aminocido esencial
que se adquiere en la dieta. La disponibilidad
de este aminocido a nivel srico se asocia con
la sntesis de serotonina en neuronas del tallo
enceflico (dem).
Ahora bien, los sntomas depresivos se
asocia con una disminucin de la concentracin
de la serotonina en el cerebro, refejado en el
descenso de 5-HIAA (acido 5 hidroxiindolactico)
en LCR, en la disminucin de la 5HT Plaquetaria
y plasmtica, aumento de Receptores 5HT2
postsinpticos (Escobar, 2004) y por ltimo en la
observacin emprica del mecanismo de accin
de los Antidepresivos Tricclicos, Inhibidores de
la Monoaminooxidasa (IMAOS) y recientemente
en los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina
(ISRS) que inhiben la recaptura de este neuro-
transmisor, aumentando su biodisponibilidad en
la hendidura sinptica (Greden, 1994).
La Noradrenalina en un neurotransmisor
sintetizado a partir de la tirosina en el Locus
coeruleus (LC) en el SNC. La actividad de las
neuronas del LC aumenta signifcativamente en
la vigilia y en episodios de estrs, en los cuales su
actividad neuronal alcanza niveles de intensidad
mxima, y de este modo contribuye a alertar al
organismo para sobrevivir. La carencia de este
neurotransmisor esta involucrada en la gnesis
de la depresin, esta afrmacin esta apoyada
por los siguientes hallazgos en los pacientes
deprimidos (Escobar, 2004):
Hipersecrecin de cortisol.
Aumento de receptores Beta Adrenr-
gicos.
El cido 3 metoixi-4hidroxi-feniletilenglicol
(MHPG) se ha encontrado signifcativamente
descendido en orina y LCR en depresiones car-
acterizadas por inhibicin motora.
Respuesta farmacolgica a inhibidores de
la recaptura de NA.
La dopamina en un neurotransmisor sin-
tetizado tambin a partir de la tirosina y es un
paso metablico intermedio hacia la sntesis de
Noradrenalina, es generada por las neuronas
pigmentadas en la pars compacta del Locus
Nger; y en neuronas de la parte ventral del
tegmento mescenceflico. Este neurotrasmisor
participa en el mantenimiento de la alerta y la
iniciativa, en conjuncin con la serotonina y
noradrenalina interviene en la funciones bsicas
como el apetito, sexo, agresin y motivacin.
En la depresin se cree que hay un descenso de
Dopamina basados en los siguientes hallazgos
(Escobar, 2004):
Disminucin de el HVA en LCR.
La euforia producida por los psicoestimu-
lantes y la efcacia de estos en las depresiones
resistentes.
2.- Las Alteraciones Neuroendocrinas.
La depresin se asocia con signos de alteracin
hipotalmica (Besedovsky y del Rey, 1996) que
se manifesta en una secrecin excesiva de cor-
ticotropina (ACTH) por la hipfsis, induciendo
aumento de la secrecin de cortisol por la cor-

teza suprarrenal. La secrecin de ACTH es tan
importante que en algunos pacientes deprimi-
dos se puede observar aumento del tamao
de la glndula suprarrenal por medio de to-
mografa axial computarizada (TAC) (Escobar,
2004; Besedovsky y del Rey, 1996).
La secrecin normal de cortisol sigue un
ritmo circadiano, alcanzando un pico mximo
a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en
la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado
en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales
excretan grandes cantidades de cortisol a lo
largo de todo el da (Escobar, 2004; Besedovsky
y del Rey, 1996), incluso mientras duermen. La
administracin oral de dexametasona no oca-
siona en los pacientes deprimidos la supresin
normal de la produccin de cortisol. Cerca de
40 -50% de los pacientes continan con niveles
altos de cortisol despus de recibir 1, 2 u 8 Mgs.
de este esteroidesinttico.
El aumento de la secrecin de cortisol es el
resultado fnal de la hipersecrecin de la hor-
mona liberadora de corticotropina (CRH) en el
hipotlamo. Recordemos que la CRH aumenta
los niveles de ACTH, con las consecuencias ya
mencionadas. Los niveles de CRH se correlacio-
nan con la depresin, pues la liberacin de esta
hormona es estimulada por la noradrenalina y
la acetilcolina. Por esta razn, se infere que la
CRH y el sistema noradrenrgico se refuerzan
entre s (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey,
1996; Besedovsky y del Rey, 1998).
3.- Las Alteraciones del Sistema Inmune.
Se han documentado alteraciones signifcativas
en las funciones inmunolgicas en la depresin
mayor , entre las cuales se halla un incremento
en el conteo de monocitos (Seidel, 1996). En los
pacientes con esta patologa, la respuesta favor-
able a antidepresivos disminuye el nmero de
monocitos sanguneos (Laberge y cols., 1996;
Aune y cols., 1994).
El sistema inmune y el SNC estn interrela-
cionados en su actividad, se ha demostrado una
alteracin del eje Hipotlamo-Hipfsis- Suprar-
renal (HHS) mediada por citoquinas, que son
mensajeros qumicos diversos y potentes secreta-
dos por las clulas del sistema inmunolgico,
entre los cuales se encuentran los linfocitos, las
clulas T (Laberge y cols., 1996), las clulas B,
los monocitos y los macrfagos, estas pueden
activar el eje HHS, directa o indirectamente.
Directamente, a travs de sus efectos sobre el
CRH (Escobar, 2004); indirectamente, por medio
de la resistencia de los receptores a los gluco-
corticoides, inducida por citoquinas, originando
hiperactividad del eje HHS y afectando as su
inhibicin por retroalimentacin (Besedovsky y
del Rey, 1996).
Las citoquinas proinfamatorias , como la
IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en
mltiples regiones del cerebro (Seidel, 1996;
Laberge y cols., 1996; Lanquillon, 2000), de-
bido a que esta ltima contribuye a reducir la
disponibilidad de L-triptfano (Aune y cols.,
1994), disminuyendo as la disponibilidad de
serotonina en el SNC. Por otro lado, los recep-
tores de citoquinas se expresan en neuronas del
SNC, lo que genera la posibilidad de que las
citoquinas funcionen como neurotransmisores
(Faraj y cols, 1994) y ejerzan efectos directos
sobre el SNC.
Se ha demostrado que la serotonina induce
la secrecin de Interleukina 16 (IL -16) en los
linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T
CD4+ (Laberge y cols., 1996).
En relacin al transportador de serotonina, se
encuentran en las neuronas del sistema nervioso
central y tambin se pueden expresar en plaqu-
etas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos
y linfocitos (Ferreire y cols., 1994; Hernndez,
2002; Faraj y cols, 1994). De esta forma, se ha
descrito la importante relacin entre el sistema
inmune y la serotonina, evidencindose as que
el sistema nervioso central y el sistema inmu-

nolgico estn ntimamente ligados.
Esta interaccin ha sido documentada en
distintos niveles, como por ejemplo, la modu-
lacin del eje hipotalmico-pituitario-suprar-
renal por neurotransmisores o por citoquinas y
tambin por la expresin de marcadores neurales
en una variedad de clulas del sistema inmune
(Solomon, 1987).
Esta interaccin no slo es bidireccional,
a nivel central, y directa, mediante inervacin
autonmica; adems, se ve afectada por la
presencia de receptores de neurotransmisores
en clulas del sistema inmune, ya que se ha
demostrado la presencia de receptores 5HT1A
y del correspondiente ARN mensajero en lin-
focitos humanos activados (Lanquillon, 2000),
as como la expresin de otros subtipos de re-
ceptores de 5HT.
Un antagonista de los receptores 5HT1A, el
pindobind, incrementa la produccin de AMPc
en clulas T humanas (dem), lo que indica un
efecto tnico de la 5HT sobre estos receptores
en el linfocito. La 5HT perifrica infuye sobre la
respuesta inmune a travs de varios mecanismos.
Por otra parte, se ha reportado la existencia de
receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y
mediante estos receptores, la 5HT incrementa
la citotoxicidad de las clulas natural killer sobre
clulas blanco como los mononucleares (19).
Adems, los receptores 5HT2A estimulan la hip-
ersensibilidad retardada de las clulas T efectoras
al tiempo que disminuyen la secrecin de IL-16
de linfocitos T CD8+ (Irwin ,1999).
En el trastorno depresivo mayor se ha dem-
ostrado la reduccin en el nmero de transporta-
dores de 5HT de linfocitos de sangre perifrica
de pacientes con depresin mayor, adems de
la disminucin del transportador de 5HT en
cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes
con esta enfermedad (Irwin ,1999).
Adicionalmente las citoquinas proinfamato-
rias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma,
se incrementan, situacin que persiste incluso
despus del tratamiento (Maes, 1997). Se ob-
serva tambin un aumento de las clulas natural
Killer (Hellstrand y Hermodsson; 1990). Cabe
destacar que el tratamiento con amitriptilina
en pacientes con depresin mayor, en los que
se registran elevados niveles de IL-6 y del factor
de necrosis tumoral-? en sangre total, reduce los
niveles del ltimo y slo disminuye los de IL-6
en los pacientes que responden clnicamente al
tratamiento (Maes, 1997).
En la depresin mayor existe un compromiso
inmunolgico con repercusiones bidirecciona-
les, demostrado fehacientem ente (Irwin ,1999).
Por esta razn, resultara interesante estudiar
los marcadores del sistema nervioso central
presentes en las clulas circulantes del sistema
inmune, debido a la poca informacin que se
tiene sobre sistemas de neurotransmisores en
linfocitos de sangre perifrica y sus funciones
(Solomon, 1987).
4.- Alteraciones neuroanatmicas de la
depresin.
Se ha propuesto un modelo neuroanatmico que
comprende la corteza prefrontal, el complejo
amgdala-hipocampino, el tlamo, los ganglios
basales y las abundantes conexiones de estas
estructuras. Se piensa que los dos principales
circuitos neuroanatmicos involucrados en la
regulacin de la afectividad son: el circuito lm-
bico-talmico-cortical, que incluye la amgdala,
los ncleos dorsales del tlamo, y la corteza
prefrontal tanto la medial como la ventrolateral;
as como el circuito lmbico-estriado-palido-
talmico-cortical. De acuerdo con este modelo
las alteraciones de la afectividad podran ser el
resultado de disfuncin o anomalas en diferentes
partes de estos circuitos.
Se han reportado anormalidades estructurales
en ganglios basales, lbulo frontal, lbulo tempo-
ral y cerebelo, en estudios controlados hechos en
pacientes con desrdenes afectivos, que sugieren

atrofa regional (Soares y Mann, 1997).
En estudios de imgenes funcionales: to-
mografa por emisin de fotn nico (SPECT) y
tomografa por emisin de positrones (PET) de
pacientes deprimidos parece haber una reduc-
cin global en el fujo sanguneo. Los estudios
regionales del metabolismo cerebral de la glucosa
encontraron incremento en el metabolismo en
el lado derecho. Algunos estudios mostraron
disminucin en las mediciones de metabolismo
o fujo sanguneo cerebral en el hemisferio iz-
quierdo, y otros en el derecho.
El hallazgo en neuroimagen funcional ms
consistente ha sido la disfuncin de la corteza
prefrontal, como lo sugiere la disminucin en
el fujo sanguneo y en el metabolismo de la
glucosa en esta rea. Tambin se sugieren an-
ormalidades en los glanglios basales, el lbulo
temporal y estructuras lmbicas relacionadas.
La depresin parece estar caracterizada por
disfuncin primaria en la corteza prefrontal y
los ganglios basales (Drevet, 2000).
II. 2 EPIDEMIOLOGIA
La Depresin es un trastorno frecuente en todo
el mundo y representa un problema de salud
pblica, segn estudios recientes, 5% de la
poblacin mundial sufre de algn trastorno
depresivo. La Prevalencia a lo largo de la vida
va del 5 al 12 % para el hombre y del 10 al 25
% para la mujer (APA, 2004), entre los pacientes
psiquitricos aumenta hasta un 50 %.Se estima
que para el 2020 la depresin mayor se conver-
tir en la segunda afeccin ms discapacitante,
superada tan slo por la cardiopata isqumica
(Minsal, 2006).
Los estudios poblacionales en Estados Uni-
dos demuestran una Prevalencia de 15 das de
sntomas depresivos de 10.8% para hombres y
20.8% para mujeres (Estudio HANES, muestra
de 1975). De manera mas reciente (2005), para
el diagnostico de depresin mayor, el Estudio
Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos
utilizando la entrevista estructurada CIDI, en-
cuentra una Prevalencia de 9.5%. Otro estudio
de Prevalencia en poblacin en general que in-
cluy a 10 pases encontr prevalencias dispares
con mayores prevalencias en Europa y El Lbano
hasta 1.5% en Taiwn (Minsal, 2006). En el estu-
dio de prevalencia, severidad y necesidades de
cobertura para el tratamiento de los trastornos
mentales de la OMS, en las Amricas se encontr
una prevalencia del 9.6% (8.8-10.4) en Estados
Unidos, 4.8 (4.0-5.6) en Mxico y 6.8 (6.0-7.7)
en Colombia para los trastornos afectivos o del
humor (Trastorno Bipolar I, II, la Distimia y el
Trastorno Depresivo Mayor) (Kessler, 2004).
En Latinoamrica un estudio de Prevalencia
en la poblacin general en tres grandes ciudades
de Brasil, encontr Prevalencia de vida para es-
tados depresivos, incluyendo depresin mayor
entre 1.9 y 5.9 % para hombres y, 3.8 a 14.5 %
en mujeres (Minsal, 2006).
En Mxico segn la encuesta nacional de
epidemiologa psiquitrica, la prevalencia del
episodio depresivo mayor alguna vez en la vida
es de 3.3 %, en los ltimos 12 meses 1.5% y en
el ltimo mes de 0.6 % (Medina- Mora y cols.,
2003)
La depresin mayor es mas comn en las
mujeres (4.5-9.3%) que en los hombres (3.2%),
se estima que hay de 82 a 201/100,000 casos
nuevos en varones, por 247-7,800/100,000 casos
nuevos en mujeres (Keller y Hanks, 1995). En
Mxico la Prevalencia del episodio depresivo
mayor en los hombres es del 2% a lo largo de
la vida, mientras que las mujeres 4.5 % a lo largo
de la vida (Medina- Mora y cols., 2003).
La depresin ataca a cualquier grupo de
edad, puede aparecer en nios de edad escolar y
en adultos mayores, sin embargo el adulto joven
entre los 18 y 35 aos de edad es el grupo mas
afectado (Sadock y Sadock , 2005).
El trastorno depresivo es ms comn entre

personas solteras o divorciadas comparado con
las personas casadas. No existen diferencias en
la Prevalencia de depresin entre personas de
diferentes razas, nivel socioeconmico o grupo
religioso (Sadock B.J., Sadock ).
II. 3 MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
DEPRESIN
Debido a la variabilidad de la sintomatologa
depresiva, se han propuesto diferentes modos
para identifcarla y clasifcarla. Actualmente
los sistemas de clasificacin han sufrido un
cambio importante tornndose menos ambigu-
os y ms precisos.
La depresin no posee el carcter de una
entidad homognea, la diversidad de sus cau-
sas ha hecho considerarla como un grupo de
enfermedades cuyo comn denominador es el
abatimiento del estado de nimo; por lo que
algunos autores hablan de enfermedad de es-
pectro depresivo. El concepto de depresin
ha tenido un proceso mediante el cual se han
logrado tipifcar subtipos de depresin.
Las manifestaciones clnicas abarcan un
enorme espectro psicopatolgico, somtico y
conducta, que se combina de manera diferente
dependiendo de la entidad nosolgica de que
se trate. A continuacin se mencionan los datos
ms frecuentes:
Alteraciones en el estado de nimo: nimo
depresivo, irritabilidad, ansiedad, ataques
de ira, anhedonia, desesperanza, inca-
pacidad para responder a las sorpresas,
llanto fcil y por nada.
Manifestaciones cognitivas: Concen-
tracin disminuida, falta de inters, falta
de motivacin, pesimismo, distorsiones
cognitivas, baja autoestima, pensamientos
de muerte y rechazo, culpa inapropiada,
hipersensibilidad al rechazo.
Manifestaciones fsicas: Disminucin
de la energa, retardo psicomotriz, In-
somnio, hipersomnio, disminucin del
apetito y de peso, aumento del apetito y
de peso, cefalea, tensin muscular, dis-
minucin de la libido, disfuncin erc-
til, retraso del orgasmo, anorgasmia,
gastritis, colitis, sensacin de quemazn
abdominal, dolor generalizado de ms-
culos y articulaciones.
Manifestaciones conductuales: Difcul-
tades interpersonales (con la pareja, la
familia o laborales), evitacin, aislacionis-
mo, disminucin en la productividad, dis-
minucin en las actividades placenteras,
disminucin en la actividad sexual, desar-
rollo de conductas repetitivas y rituales,
trabajar compulsivamente, uso y abuso de
sustancias psicotrpicas, victimizacin,
automutilacin, comportamientos suici-
das y autodestructivos, comportamiento
violento y aumento de la dependencia.
Otras manifestaciones: Falta de inicia-
tiva, incapacidad para iniciar y terminar
proyectos, tomar decisiones precipita-
das e inconvenientes. Manifestaciones
psicticas (alucinaciones e ideas delirantes
sintnicas con el estado de nimo)
Adems de lo expuesto, existen sntomas
asociados entre los que destacan a nivel psi-
colgico el llanto fcil o los accesos de llanto,
desencadenados por estmulos triviales que
son interpretados por algunos como debilidad
del carcter, irritabilidad y aislacionismo que
condicionan problemas en las relaciones inter-
personales, laborales y conyugales. Son comunes
las alteraciones cognoscitivas refejadas en una
disminucin en la capacidad para mantener la
concentracin y las fallas en la memoria. Una
queja comn es la de no poder pensar clara-
mente, lo que ocasiona baja en el rendimiento
laboral o escolar. Coexiste el miedo a estar solo,

ideas de tipo obsesivo e hipocondracas, estas
ltimas acentuadas por la falta de alivio ante los
diversos tratamientos inapropiados prescritos
por el mdico, que hacen pensar al enfermo
que tiene una enfermedad grave o poco comn
que el conocimiento mdico no alcanza a des-
cubrir, por lo que optan por recurrir a la llamada
medicina paralela, o incluso a la brujera en un
intento por recuperar la salud. Tambin puede
predominar el pesimismo y la desesperanza,
lo que se traduce en una visin sombra de las
propias vivencias y del mundo circundante.
Para mitigar el malestar, muchas personas
recurren al uso de alcohol, tranquilizantes u otras
drogas, logrando nicamente agravar la enfer-
medad, ya que se establece un crculo vicioso
en el que se logra una mejora fugaz y transito-
ria mientras la persona est intoxicada, pero al
terminar el efecto de la sustancia, los sntomas
se tornan ms severos, por lo que nuevamente
se busca la sustancia para re-establecer la sen-
sacin de bienestar. Cuando una persona acude
al mdico por uso de sustancias, este debe tener
siempre presente el descartar una enfermedad
del estado de nimo que est condicionando la
utilizacin de sustancias txicas.
En la dimensin fsica cabe destacar el do-
lor en diferentes regiones del cuerpo (cefaleas,
artralgias, lumbalgias, dolor precordial, dolor
abdominal, etc.), que la gran mayora de las veces
desconcierta al mdico, hacindole pensar en
mltiples diagnsticos para fnalmente, ante la
ausencia de hallazgos fsicos o de laboratorio
concluir que el paciente es un simulador. Es
importante que el mdico piense en depresin
cuando un paciente regresa una y otra vez a
consulta (ms de 5 veces en un ao) externando
quejas somticas mltiples y cambiantes que no
ceden a los tratamientos indicados. Nunca se
debe olvidar que en la gran mayora de los casos
atendidos en primer nivel el motivo de consulta
es por dolor. Antiguamente, cuando predomi-
naba este tipo de sntomas sobre los psquicos
se hablaba de depresin enmascarada.
Otra caracterstica es la sensacin de falta
de energa (astenia y adinamia), que el paciente
comunica como si hubiera hecho demasiado
ejercicio. Para combatir este sntoma la gran
mayora de los galenos prescriben vitamnicos
que para esta condicin solo tienen un efecto
no superior al placebo, pues no estn indicados
para la depresin.
Una queja casi constante es la disminucin
del apetito sexual o la disfuncin sexual (disfun-
cin erctil en el hombre o anorgasmia en la
mujer), que provocan difcultades en la relacin
de pareja. Es comn que en el hombre deprimido,
este problema sea el motivo de consulta, y por
falta de una buena semiologa se soslaya el di-
agnstico, y se dan tratamientos inadecuados,
que varan desde placebos y sildenafl, hasta
hormonales que ponen en riesgo la salud del en-
fermo y cuyo resultado fallido lo afige an ms,
agravndole la baja auto estima y los sentimientos
de inutilidad propios de la depresin.
Se ha dicho que no hay depresin sin an-
siedad, dicho sntoma existe en grados variables
en todo enfermo deprimido, y va desde snto-
mas mnimos hasta ataques de pnico. Al igual
que la depresin, la ansiedad tiene sntomas
psquicos y sntomas fsicos. Entre los primeros
predomina la expectacin aprensiva que es
una preocupacin excesiva de que algo malo
suceda. Tambin existe inquietud e irritabilidad.
En el rea somtica los sntomas son diversos e
incluyen algias precordiales, sensacin de opre-
sin retroesternal, falsa disnea, sntomas gastro-
intestinales que son catalogados como gastritis
y colitis, tensin muscular que se manifesta en
mialgias y artralgias, parestesias en miembros
superiores o inferiores que son descifradas por
el enfermo e incluso el mdico como mala
circulacin. Otros 2 sntomas caractersticos
son el vrtigo y las oleadas de calor, lo que
genera que el enfermo sea derivado al otorrino-
laringlogo pues casi siempre se sospecha en un

problema de tipo vestibular; al no encontrarse
una alteracin estructural se hace el diagnstico
de vrtigo paroxstico idioptico, lo que tiene
como consecuencia un tratamiento errneo, ya
que se prescriben vasodilatadores que agravan
la sensacin de falta de energa, la astenia y la
adinamia caractersticas de la depresin. En el
caso de las oleadas de calor, (que casi siempre
alternan con escalofro) si las padece una mujer
que est por arriba de la cuarta dcada de la vida,
automticamente la mayora de los clnicos las
atribuye a la menopausia, existiendo mujeres de
ms de 70 aos a las que el mdico contina
dicindoles que dichos fenmenos son debidos
a su menopausia, sin tomar en cuenta que esta
se declar hace ms de 30 aos.
Tambin es caracterstico que condiciones
patolgicas preexistentes (co-morbilidad), se
descompensen o agraven cuando el individuo
se deprime; en muchas ocasiones se produce
un desenlace fatal. Muchas veces un episodio
depresivo es desencadenado por un estrs psi-
cosocial (cualquier prdida objetal) o biolgico
(enfermedad fsica o parto).
Con relacin a las complicaciones de los
trastornos depresivos, el ms grave de ellos es
el suicidio. Se considera que aproximadamente
el 15% de las personas con depresin severa
no tratada, con duracin mayor de un mes, lo
cometen y que stas personas han solicitado
ayuda mdica antes de intentarlo, adquiriendo
por este hecho una relevancia la identifcacin
y tratamiento tempranos de la depresin, ya que
de hacerse esto, el suicidio se convierte en una
condicin prevenible.
En ciertos casos las personas con trastornos
depresivos tienen manifestaciones psicticas
en las que los contenidos de las alucinaciones
y las ideas delirantes estn de acuerdo con el
estado de nimo, a diferencia de lo que pasa
con las personas que sufren de esquizofrenia ya
que en ellas no hay relacin entre el contenido
de las alucinaciones y de las ideas delirantes
con el estado de nimo. No son raros los casos
graves en donde la voz alucinatoria le repite
constantemente a la persona que se quite la vida.
Los cuadros depresivos con manifestaciones
psicticas se consideran una urgencia y deben
ser tratados como tal.
II. 4 DIMENSION FISICA, SINDROMES DO-
LOROSOS
Es bien conocida la asociacin entre la depresin
y los sntomas fsicos como manifestaciones clni-
cas de este trastorno, sobre todo en la poblacin
aosa, as como la presencia de depresin aso-
ciada a otras enfermedades crnicas discapaci-
tantes que pueden o no cursar con dolor. Los
manuales de clasifcacin diagnstica incluyeron
en sus criterios desde su concepcin y diseo,
tems que hacen referencia a los sntomas fsicos
de la depresin (prdida de peso o aumento de
peso, insomnio e hipersomnia, fatiga o perdida
de energa) (APA, 2002).
Los sntomas fsicos que se presentan en los
episodios depresivos corresponden o pueden
corresponder a enfermedades muy dispares que
se presentan en enfermos en los que puede ser
aparente o no el trastorno del estado de nimo
(Vallejo, 2002).
Existen numerosas investigaciones que
han asociado sntomas fsicos como el dolor,
parestesias, trastornos gastrointestinales, snto-
mas neurolgicos, neurovegetativos, anorexia,
prdida de peso, insomnio/hipersomnia, astenia
y disfunciones sexuales (Abdel-Khalek, 2004;
Barsky y cols., 2001; Haug y cols., 2004).
Hamilton en un estudio de 1989 describe
la frecuencia de sntomas depresivos en una
muestra de 239 hombres y 260 mujeres; describi-
endo la presencia de sntomas fsicos, as en los
hombre el 83.7 % presento insomnio inicial,
82% somatizaciones, el 80.3% trastornos gas-
trointestinales, 74.1% despertar precoz, 71.5%

insomnio intermedio, el 69% prdida de peso
y 59.8% trastorno de la libido; en el caso de
las mujeres el 94.2% presento somatizaciones,
el 83.5% trastornos gastrointestinales, 77.7%
insomnio inicial, 71.9 % despertar precoz, el
68.8% refri perdida de peso, 66.5% insomnio
intermedio y 49.6% con trastorno de la libido
(Hamilton, 1989).
En un estudio reciente Abdel-Khalek en el
2004 en una muestra de 215 pacientes encontr
un relacin muy alta entre sntomas somticos y
depresin; los sntomas que mas se relacionaron
con depresin fueron: tensin, debilidad general,
fatigabilidad, trastornos del sueo, agotamiento,
migraa, insomnio, somnolencia, dolores gen-
eralizados del cuerpo y taquicardia, as mismo
encuentra que la presencia de algunos sntomas
fsicos tales como tensin, debilidad general,
dolores de cabeza, trastornos del sueo, an-
orexia, ganancia de peso y migraa predicen
la aparicin de depresin (dem).
Muchos otros autores han estudiado este
fenmeno que han dado en llamar elementos
somticos en trastornos emocionales, preocu-
pacin somtica, somatizacin, sntomas fsicos
sin aparentes causa fsica, sntomas mdicos
inexplicables (dem), que los autores clsicos lla-
maron depresiones enmascaradas o equivalentes
depresivos (Vallejo, 2002), y que son sndromes
fsicos que llegan a representar casi la mitad de
la totalidad de las depresiones y que constituyen
retos diagnsticos que llegan a desorientar a los
clnicos. Otra consideracin importante que se
tiene que hacer es la asociacin entre la enferme-
dad fsica crnica discapacitante y la depresin
(Abdel-Khalek, 2004).
En varios estudios han detectado dolor hasta
en un 76 % de pacientes con trastorno depresivo
mayor (Ruiz Flores y cols., 2007), los sndromes
dolorosos mas frecuentemente encontrados son
el dolor muscular, en especial la fbromialgia
(Gur y cols., 2006), dolor abdominal, dolor de
espalda baja, dolor precordial, la cefalea, el dolor
articular y el dolor cervical (Ruiz Flores y cols.,
2007). La presencia de dolor genera difcultad
para diagnosticar depresin, hasta un 50 % de
pacientes con dolor padecen depresin que no
es diagnostica (dem). Parece ser que el gnero
y la duracin del dolor y no la intensidad del
mismo condiciona la presencia de depresin,
as, es frecuente encontrar sntomas depresivos
en pacientes con enfermedades que cursan con
dolor crnico (Bair, 2003; Munce y Stewart ,
2007). Otro Aspecto importante de este fen-
meno se refere al tratamiento, la mayora de
antidepresivos, sobre todo los tricclicos mejo-
ran considerablemente el sntoma doloroso en
patologas crnicas, es decir la coexistencia de
la dimensin dolorosa y la depresin es muy
alta (Ruiz Flores y cols., 2007).
As la presencia de sntomas fsicos inespec-
fcos, aislados, sin causa aparente debe hacernos
pensar en la posibilidad de depresin, adems del
diagnstico negativo que descarta la causalidad
orgnica, el diagnstico positivo de la depre-
sin se establece en funcin de los siguientes
puntos: a) comparacin con los rendimientos y
actividades previos; b) presencia de sntomas
depresivos mitigados (astenia, anorexia, trastor-
nos del sueo, etc.); c) pluralidad sintomtica
que contrasta con la parquedad y concrecin
de sntomas de las enfermedades somticas; d)
atipicidad y ritmicidad de la presentacin y e)
buena respuesta al tratamiento antidepresivo
(Vallejo, 2002).
Finalmente, con relacin a la asociacin
entre enfermedades crnicas discapacitantes o
dolorosas y la depresin. Son muchos los cuadros
clnicos asociados con esta patologa. Entre los
ms frecuentes se exponen en la tabla 1 (De la
Serna, 2000).
La depresin se asocia con la enfermedad
de parkinson en el 40 al 50 % de los casos. En la
enfermedad de Alzheimer hay humor depresivo
de breve a severa intensidad en aproximadamente
el 20- 40 % de los casos. La depresin asociada
0
Afecciones dermatolgicas
Dermatitis.
Excoriaciones.
Urticaria.
Afecciones del sistema nervioso central
Arterioesclerosis cerebral.
Contusin Cerebral.
Demencia
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Hematoma Subdural
Hemorragia Subaragnoidea
Hidrocefalia Normotensa
Infarto cerebral
Lesiones focales del Hemisferio Dominante
Meningoencefalitis
Artritis Reumatoide y Lupus
Carcinoma
Cncer de cabeza de pncreas
Cncer Gstrico o pulmonar
Tumor Cerebral
Cuadros Carenciales y Hemticos
Anemia
Dfcit de Folatos
Dfcits de Vitamina B(B12, B6, B1)
Hemodlialisis
Pelagra
Endocrinopatas y trastornos metoblicos
Diabetes
Enfermedad de Adisson
Enfermedad de Cushing
Hipertparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
Hipotiroidismo
Enfermedades Virales
Gripe
Hepatitis
Herpes
Neumonas virales
VIH
Otras infecciones
Sflis
Tifoidea
Toxoplasmosis
Intoxicacin por metales
Mercurio
Monxido de carbono
Talio
Otros
Dolor crnico
Incapacidades funcionales diversas
Infarto de miocardio
Insufciencia renal o heptica
Tratamientos Radicales
Ciruga Grave
Trasplantes
Histerectoma
Mastectoma
Dilisis
Radioterapia
Tabla 1.- Cuadros clnicos asociados con depresin.

a la demencia vascular aparece comnmente. En
muchas endocrinopatas hay sntomas afectivos
difciles de diferenciar. Los traumatismo craneales
se acompaan de depresin en un tercio de los
casos. La epilepsia y sobre todo la del lbulo
temporal, tambin puede provocar depresin y
riesgo suicida alto (De la Serna, 2000).
En aproximadamente 20 % de los pacien-
tes con cncer, un cuadro depresivo precede al
diagnostico y el uso de antidepresivos para el
dolor provocado por cncer ha resultado benfco
(Gagliese y cols., 2007; Gilbert, 2006).
Los cuadros depresivos asociados a factores
fsicos, suelen presentarse en personas con ms
edad. La asociacin enfermedad fsica con depre-
sin mengua la respuesta teraputica y aumenta
la mortalidad y las estancias hospitalarias; en
general manifesta un pronstico ms lento y
ms alta mortalidad (De la Serna, 2000).
II. 5 HISTORIA NATURAL DE LA DEPRESIN
La historia natural de la depresin es poco cono-
cida, probablemente debido a las consecuen-
cias de dejar una patologa de este tipo sin
tratamiento. Slo se sabe que la enfermedad
se agravara progresivamente y aumentara la
posibilidad de recidivas.
Curso
Su curso es variable. Aunque la media de edad de
aparicin es despus de los 20 aos, el trastorno
Historia Natural de la Depresin No Tratada
Aumento
de
severidad
Adaptado de:
Directrices de Prctica Clnica, 5: Depresin en Cuidados Primarios, 2:
Tratamiento de Depresin Mayor; 1993 blicacin de AHCPR 93-0551.
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Historia Natural de la Depresin No Tratada
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Lin EH B , et a l. Med C are . 199 5; 33: 67 -7 4.
E utimia
S ntomas
S ndrome
2 aos
R ec ada
R emisi n R ec ur renci a
20-25%
Distimia
R es pues t
a
+
+
R ec upe racin
65 % R ec uperaci n
Depres in
5-10 % permanecen
deprimi dos

puede comenzar a cualquier edad. Los sntomas
suelen desarrollarse en el transcurso de das a
semanas. Durante los meses previos pueden estar
presentes un conjunto de sntomas prodmicos
como ansiedad generalizada, ataques de pnico,
fobias o sntomas depresivos que no alcanzan
el umbral diagnstico. En algunos casos, la
depresin aparece de forma brusca, a menudo
en asociacin con un factor de tensin psico-
social grave.
La duracin de una depresin tambin es
variable. Se estima que sin tratamiento el episodio
suele durar entre 6 y 12 meses o ms.

Recurrencia
Mientras algunas personas slo muestran un
nico episodio de depresin con una restaura-
cin completa del funcionamiento premrbido,
se estima que ms de 50% de los pacientes que
padecen dicho episodio eventualmente presen-
tarn otro episodio.
El curso de la depresin recurrente es variable.
Algunos pacientes presentan episodios separados
por intervalos de muchos aos de funcionamiento
normal, otros presentan episodios agrupados y
hay otros que tienen episodios cada vez ms
frecuentes a medida que envejecen.
Estado interepisodio
Entre los episodios, el funcionamiento psicosocial
global generalmente vuelve al estado premr-
bido. En el 20-35% de los casos se observan
sntomas residuales persistentes de deterioro
laboral o social.
Patrn estacional
El patrn de depresin estacional se caracteriza
por una relacin temporal regular entre la apar-
icin y remisin de los sntomas y perodos
concretos en el ao.
Complicaciones
Las complicaciones ms graves de una depresin
son el suicidio y otros actos violentos. Otras
complicaciones incluyen difcultades familiares
(conyugales y/o parentales), sociales y laborales.
La enfermedad, sobre todo en sus formas recur-
rente y crnica, puede provocar angustia en otros
individuos del entorno sociofamiliar.
II. 6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
DEPRESIN MAYOR
La depresin es un sndrome clnico caracterizado
por falla en los mecanismos de regulacin del
afecto que provoca disminucin del humor o
estado de nimo, con diversas series de sntomas
asociados a la falla primaria, los cuales deben
estar presentes por 2 semanas consecutivas.
A. Persistencia de 5 (o ms) de los sntomas
siguientes durante el mismo periodo de
2 semanas; estos sntomas suponen un
cambio con respecto al funcionamiento
previo; al menos uno de los sntomas es: 1)
estado de nimo deprimido, o 2) prdida
del inters o placer.
NOTA: no incluye sntomas claramente
secundarios a una enfermedad orgnica
sistmica ni ideacin delirante incongru-
ente con el estado de nimo ni alucina-
ciones.
Sntomas:
1. Estado de nimo deprimido casi todo el
da, la mayor parte de los das, indicado
por el propio paciente (ej. Se siente triste
o vaco u observado por terceros) (ej.
parece lloroso).
2. Prdida marcada del inters o del placer
por todas o casi todas las actividades, casi
todo el da o la mayor parte de los das.

3. Prdida de peso signifcativa en ausen-
cia de dieta de adelgazamiento o ganancia
ponderal (ej. cambio de mas del 5% de
peso corporal en 1 mes), o aumento o
prdida del apetito casi todos los das.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitacin o retardo psicomotor casi
todos los das.
6. Cansancio o prdida de energa.
7. Sensacin de inutilidad o culpa excesiva
inadecuada.
8. Disminucin de la capacidad para
pensar o concentrarse, o indecisin.
9. Ideas de muerte recurrentes, ideacin
suicida, intento de suicidio.
10. Deterioro importante en sus activi-
dades diarias con respecto a su nivel de
funcionamiento previo.
11. Los sntomas son clnicamente signif-
cativos y afectan las reas de actividad
importante.
12. No son debidos los sntomas al efecto
directo de una sustancia o de alguna
condicin mdica.
13. Los sntomas son mejor explicados
por un periodo de duelo.
B. Los sntomas no cumplen los criterios
de un episodio mixto.
C. Los sntomas producen un sufrimiento
signifcativo o deterioran el funciona-
miento social, laboral o de otras reas.
D. Los sntomas no se deben al efecto
fsiolgico directo de una sustancia o una
enfermedad orgnica sistmica.
E. Los sntomas no se justifcan mejor
por la perdida de un ser querido, per-
sisten por mas de 2 meses o se carac-
terizan por una importante afectacin
funcional
SUBTIPOS DE DEPRESIN CONFORME A
LA CIE- 10
LEVE
MODERADA
GRAVE SIN Y CON SNTOMAS
PSICTICOS
A Deben cumplirse los criterios gene-
rales de episodio depresivo (F32).
B. Presencia de, por lo menos, dos de los
tres sntomas siguientes:
1. Humor depresivo hasta un grado cla-
ramente anormal para el individuo,
presente la mayor parte del da y casi
cada da, apenas infuido por las cir-
cunstancias externas y persistente du-
rante al menos dos semanas.
2. Prdida de inters o de la capacidad
de disfrutar en actividades que nor-
malmente eran placenteras.
3. Disminucin de la energa o aumento
de la fatigabilidad.
C. Adems, debe estar presente uno o
ms sntomas de la siguiente lista para
que la suma total sea al menos de
cuatro:
1. Prdida de confanza o disminucin
de la autoestima.
2. Sentimientos no razonables de au-
toreproche o de culpa excesiva e in-
apropiada.
3. Pensamientos recurrentes de muer-
te o suicidio, o cualquier conducta
suicida.
4. Quejas o pruebas de disminucin en
la capacidad de pensar o concentrarse,
tales como indecisin o vacilacin.
5. Cambio en la actividad psicomotrz,
con agitacin o enlentecimiento
(tanto subjetiva como objetiva).
6. Cualquier tipo de alteracin del sue-
o.

7. Cambio en el apetito (aumento o dismi-
nucin) con el correspondiente cambio
de peso.
CLASIFICACION SINTOMTICA
DEPRESIN CON CARACTERSTICAS
MELANCLICAS:
o Falta De Placer En Todas Las Activi-
dades
o Insomnio De Tipo Terminal
o Prdida De Peso
o Culpa Inadecuada
o Enlentecimiento Psicomotor
DEPRESIN MAYOR CON CARAC-
TERISTICAS PSICTICAS:
o Adems De Sntomas Depresivos
o Ideas Delirantes
o Alucinaciones
o Aspectos De Culpa, Castigo O Muerte Aspectos De Culpa, Castigo O Muerte
o Ideas De Persecucin
II. 7 NEUROBIOLOGA DE LA DEPRESIN
Introduccin
La depresin mayor es, probablemente, una
entidad clnica de naturaleza multifactorial.
Factores ambientales, biogrfcos y biolgicos
parecen formar parte de la compleja etiologa
que lleva a un sujeto al desarrollo del trastorno
emocional que conocemos como depresin
mayor. Entre los factores neurobiolgicos me-
jor estudiados y con mayor relevancia terica
y prctica se encuentran las alteraciones del
sueo, las lesiones cerebrales estructurales, las
alteraciones cerebrales funcionales detectadas
mediante estudios de neuroimagen, las anomalas
neuroqumicas y las caractersticas genticas.
A continuacin se hace un resumen breve de
las evidencias de una base neurobiolgica de
la depresin.
Arquitectura del sueo
Estudios clsicos y recientes (Reimann, 2001) han
demostrado que existen alteraciones consistentes
en la continuidad y la arquitectura del sueo en
pacientes con depresin mayor. Las alteraciones
ms consistentes incluyen una latencia acortada
a la fase MOR y un aumento en la densidad
de la fase MOR durante la primera parte de la
noche (Kupfer et al, 1992). As mismo, se ha
demostrado en mltiples trabajos clnicos que
la deprivacin de la fase MOR tiene un efecto
antidepresivo (Vogel et al, 1975, Vogel et al,
1980, Vogel et al, 1990). Esto se ha corroborado
incluso en modelos animales (Gardner et al,
1997; Maudhuit et al, 1996).
Alteraciones neuroqumicas
Probablemente las alteraciones neuroqumicas
ms relevantes y major estudiadas en el campo de
la depresin corresponden a aquellas que afectan
los sistemas de norepinefrina y serotonina. Con
respecto al sistema de noradrenalina, estudios
postmortem han mostrado niveles incrementados
de tirosina hidroxilasa y niveles defcientes de la
proteina transportadora de norepinefrina. Tales
datos sugieren una defciencia de norepinefrina
en el locus coeruleus. Mediante Tomografa por
Emisin de Positrones, se estudi el ligamiento
de p-[125I]iodoclonidina a los receptores alfa
2-adrenrgicos, a diferentes niveles a lo largo
del eje rostrocaudal, en tejido postmortem de 14
casos de depresin mayor, y en 14 controles sin
patologa neurolgica o psiquitrica. Se encontr
un ligamiento incrementado del radiomarcador
a los receptores alfa-2 adrenrgicos en el locus
coeruleus. Esto es congruente con una def-
ciencia de noradrenalina, dado que en estudios

realizados con animales de laboratorio, los trata-
mientos que repletan la norepinefrina, provocan
una regulacin a la alta de los receptores alfa-2
adrenrgicos (Ordway GA et al, 2003). A partir
de estudios en modelos animales, existen as
mismo evidencias de una posible disfuncin en
la neurotransmisin glutamatrgica que podra
estar asociada con los cambios en la amgdala del
lbulo temporal que se observan en la depresin
(Reznikov LR et al, 2007).
Gentica de la depresin
Si bien la investigacin clnica de la depresin
no ha mostrado an una alteracin gentica de
transmisin mendeliana que explique todo el
fenmeno de la depresin, existen estudios que
confrman la participacin de polimorfsmos
funcionales en protenas relacionadas con los
sistemas noradrenrgico y serotoninrgico. Uno
de los estudios ms relevantes en este campo
fue publicado recientemente en la revista Sci-
ence (Caspi et al, 2003), el cual mostr que el
genotipo de la protena transportadora de sero-
tonina infuye notablemente en la respuesta al
estrs ambiental (por ejemplo, maltrato infantil)
para determinar el desarrollo fnal de desen-
laces como la depresin mayor o el intento de
suicidio. En ausencia de estrs, los sujetos con
variantes diferentes de la protena transportadora
de serotonina, no tienen diferencias importantes
en cuanto a la incidencia de depresin, pero en
a) TRASTORNO BIPOLAR MARCADOR
N-ACETIL ASPARTATO
(NAA)
LITIO
b) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR MARCA-
DOR
GLUTAMATO
COLINA
HALLAZGO
Reducido bilateralmente en el hipocampo y la
corteza prefrontal.
La administracin crnica de litio aumenta los
niveles de NAA corticales.
Las mediciones pueden ser inconsistentes Posi-
ble predictor de la respuesta clnica.
HALLAZGO
* Reducido en la corteza anterior y dorsal del
cngulo.
* Incrementada en la corteza temporal, en la
orbitofrontal y en los ganglios basales.
* Incrementada en el giro del cngulo anterior
del hemisferio derecho.
* Correlaciona negativamente con el estado de
nimo.
TABLA 1. ESPECTROSCOPA Y TRASTORNOS AFECTIVOS

presencia de estrs, los sujetos con la variante
larga de la protena tienen una incidencia sig-
nifcativamente menor de depresin o intentos
de suicidio.
Lesiones cerebrales estructurales
En un estudio reciente publicado en la revista
Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neu-
roscience, (Vataja R et al, 2004) se analizaron
70 pacientes con un infarto cerebral. Fueron
estudiados 3 meses del ictus mediante IRM. Se
diagnostic un cuadro de depresin mediante
criterios del DSM-III-R y DSM-IV. Las lesiones
cerebrales que afectaban estructuras dentro de
los circuitos fronto-subcorticales (incluyendo
estructuras como el ncleo caudado y el globo
plido, principalmente del lado izquierdo) se
relacionaron la aparicin clnica de depresin.
El tamao de las lesiones en estos sitios, era
mayor en pacientes con depresin y EVC, en
comparacin con pacientes con EVC pero sin
depresin.
Espectroscopa por Resonancia Magntica
Esta tcnica permite analizar la seal de resonan-
cia magntica mediante programas que permiten
obtener datos acerca de las concentraciones de
diversos metabolitos cerebrales, por ejemplo:
Creatina (marcador del metabolismo celular)
N-Acetil-Aspartato (se le considera un marcador
de integridad neuronal), Colina, Mioinositol,
Glutamato, GABA. En la tabla 1 se resumen los
principales hallazgos realizados mediante esta
tcnica en pacientes con depresin unipolar y
en depresin bipolar.
Conclusin
La naturaleza multifactorial de la depresin est
dada por factores ambientales, biogrfcos y bi-
olgicos. Las alteraciones del sueo, las lesiones
cerebrales estructurales, las alteraciones cere-
brales funcionales detectadas mediante estudios
de neuroimagen, las anomalas neuroqumicas
y las caractersticas genticas son los factores
biolgicos mejor estudiados en la actualidad, y
en conjunto demuestran que, si bien la depresin
tiene infuencias muy importantes psicolgicas
y sociales, es indiscutible la participacin de
sistemas neuroqumicos y redes neurales dis-
funcionales en la gnesis y progresin de este
complejo fenmeno clnico.
III

III. 1USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRE-
SIVOS EN EL SIGLO XXI
El concepto actual de enfermedad conlleva a la
responsabilidad personal de buscar tratamiento
para cualquier enfermedad que se padezca.
En lo que se refere a la depresin, la OMS
considera que para el ao 2020 ser la segunda
causa de discapacidad en el mundo, superando
a enfermedades crnico degenerativas como la
diabetes y la hipertensin arterial.
La depresin es ya tambin un problema
de salud pblica y an cuando existen varias
alternativas farmacolgicas en el mercado para
su tratamiento, las cifras de remisin de son muy
bajas, (Hirschfeld RMA, Keller MB, Panico S, et
al., 1997; Thase M, 1999).
De tal manera, la remisin est ligada a
resultados ptimos, menores recadas y recu-
rrencias, bajos costos, mayor productividad,
menores ndices de suicidio y de discapacidad,
(Ontiveros M y Chvez L, 2005).
Para lograr este objetivo es fundamental la
eleccin del antidepresivo, puesto que diferen
en mecanismo de accin, farmacodinamia (su
efecto sobre los neurotransmisores y receptores
sinpticos) y farmacocintica (su vida media,
metabolitos activos, efectos sobre el citocromo
P450, interacciones medicamentosas)., (Stahl
S., 2000).
Las diferencias en la farmacodinamia y far-
macocintica de los antidepresivos se traducen
en diferencias clnicas de efcacia, tolerabilidad
y seguridad, debiendo considerarse tambin
los costos del tratamiento y la preferencia del
paciente.
Actualmente existen alrededor de 26 anti-
depresivos, cuya historia comienza con la de-
mostracin de que la iproniacida incrementaba
las monoaminas cerebrales, p. ej., 5-HT y NE,
mientras que la reserpina las disminua (Besendorf
F y Pletscher A, 1956; Pletscher A., Shore PA y
Brodie BB, 1955), siendo Max Lurie quin proba-
blemente acua el trmino antidepresivo en 1952
al utilizar la iproniacida en pacientes deprimidos
ambulatorios y hospitalizados, neologismo que
no se generaliza como tal hasta mediados de la
dcada de los 60s del siglo pasado.
Sin embargo, la historia del uso de los an-
tidepresivos en la prctica clnica inicia con el
reporte de Roland Kuhn sobre la respuesta a la
imipramina de la primer paciente que la recibi
como antidepresivo en el ao de 1956 sin que
se conociera su mecanismo de accin y desa-
rrollada a partir de la sntesis de la estructura
iminodibencilo (1899) y de la investigacin de
III TRATAMIENTO FARMACOLGICO

frmacos similares a la clropromazina (Kuhn R,
1957; Kuhn R, 1970).
Estos datos permitieron una investigacin
racional que llev al descubrimiento de la in-
hibicin de la recaptura de 5-HT y NE con los
antidepresivos tricclicos (Glowinski J, 1998).
La investigacin de drogas similares estruc-
tural y farmacolgicamente a la imipramina llev
a la introduccin de la amitriptilina, el primer
antidepresivo dibenzocicloheptano, en 1961
(Ayd FJ, 1960; Healy D, 1997).
Sin embargo, continuaron siendo los psi-
cofrmacos mas desfavorecidos por el gremio
mdico, como lo refeja su mnima prescripcin
durante la dcada de 1960, en que se tenda a
interpretar el nerviosismo de los pacientes
como ansiedad y, por lo tanto, se les prescriban
tranquilizantes menores y no antidepresivos como
tratamiento, hecho que se transform a partir de
la asociacin del uso de benzodicepinas con
dependencia a las mismas.
El surgimiento de los antidepresivos tal como
se entienden hoy da es paralelo al desarrollo de
los ISRSs, siendo Arvid Carlsson y Hans Corrodi
quienes desarrollaron y patentaron el primer
antidepresivo de este grupo en 1971, la cimeli-
dina, que junto con la indalpina fueron retiradas
del mercado por su toxicidad, dando entonces
paso, entre otros, a la fuvoxamina, la fuoxetina
la paroxetina, la sertralina y el citalopram, cuya
comercializacin ha tendido a sugerir que son
esencialmente iguales a los ATCs, todo lo cual no
es totalmente cierto ante la evidencia cientfca
disponible que seala, entre otras cosas, que sus
efectos si son distintos a los de los ADTs (Ban
TA, 1999; Kielholz, P, 1968; Potter MZ y cols.,
1985; Schhatzberg AF, 1998).
Los ocho antidepresivos de segunda gene-
racin introducidos en las dcadas de 1980 y
1990 fueron desarrollados teniendo en cuenta las
teoras acerca de los mecanismos fsiopatolgicos
de la depresin, derivados a su vez de los estudios
sobre mecanismos de accin teraputica de los
frmacos utilizados en su tratamiento.
La separacin de los subtipos de receptores
fue ampliamente refnada durante la dcada
de 1980 por la introduccin de la tecnologa
gentica, la cual abri el camino al diseo de
psicotrpicos con afnidades especfcas al re-
ceptor (Bischoff S y cols., 1992).
Con el empleo de receptores clonados, han
sido identifcados 5 subtipos de receptores de
dopamina, 14 suptipos de receptores de 5-HT,
y 5 subtipos de receptores muscarnicos y co-
linrgicos; todo ello en el curso de los timos
aos de la dcada de 1990 (Bonner TI, y cols.,
1987; Sokoloff P y Schwartz JC, 1995).
Durante la dcada de 1980 el uso de anti-
depresivos se extendi hacia el tratamiento de
la ansiedad generalizada, pnico, y trastorno
obsesivo-compulsivo, y durante la dcada de
1990 el set de psicotrpicos se hizo extensivo
a drogas con probada efcacia teraputica en el
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Ban
TA, Healy D y Shorter E, 1998).
En general, los antidepresivos tienen un
amplio espectro teraputico, en conjunto son
efcaces en una variedad de condiciones cl-
nicas diferentes a la depresin, incluyendo:
trastornos de ansiedad (generalizada, pnico,
fobia social, estrs post-traumtico, trastorno
obsesivo-compulsivo); trastornos de la conducta
alimentaria (bulimia, anorexia); trastornos de la
fase lutenica (sndrome disfrico premenstrual) ;
depresin mayor bipolar; distimia; fbromialgia;
dolor neuroptico crnico; enuresis nocturna;
incontinencia urinaria; colon irritable; migraa;
trastorno por dfcit de atencin con hiperacti-
vidad; abuso de sustancias (alcohol, cocana);
eyaculacin precoz; disfuncin sexual antide-
presiva; insomnio; y otras en investigacin.


Tabla 1 La Evolucin De Los Antidepresivos
Phenelzina
Is oca rboxazid
Tranylcypromina
Clomipramina
Nortr iptyl ina
Amitriptylina
Des ipramina
Fluoxetina
S ertr ali na
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Nefazodona
Mir tazapina
Venlafaxi na
195 0s 196 0s 197 0s 198 0s 199 0s
Maprotili na
Amoxapina
Imipramina
A ge ntes de A mp l io E s pec tr o
( ac c i n mltipl e)
B upropio n
200 0+
E s citalopram
Duloxetina
A ge ntes ms S el ect ivos
( ac c i n ni ca)
A ge ntes nu ev os qu e afecta n
mltipl es monoa min as
L i eberma n J A . J C l in Psyc hia tr y. 2003 ; 5(s uppl 7): 6-10 .
III.2 ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y
OTROS INHIBIDORES DE LA RECAPTURA
DE LA NOREPINEFRINA.
El conocimiento de las propiedades farmacolgi-
cas de los antidepresivos todava es incompleta
y la interpretacin coherente se limita por la
carencia de slidas teoras psicobiolgicas de
los trastornos del nimo. El efecto farmacolgico
de los antidepresivos tricclicos (ATC) incluye
acciones complejas, secundarias a su accin
inhibitoria del transporte neuronal de NE y del
bloqueo variable del transporte de 5-HT. Los ATC
con aminas secundarias en la cadena lateral o
los metabolitos N-desmetilados de frmacos con
aminas terciarias (p. ej. amoxapina, desiprami-
na, maprotilina, norclomipramina, nordoxepin
y nortriptilina) son inhibidores relativamente
selectivos del transporte de NE y otros ATC con
aminas terciarias tambin inhiben la recaptura
de 5-HT.
Los ATC y algunos otros antidepresivos que
actan sobre la NE no bloquean el transporte
de DA y en eso diferen de los estimulantes del
SNC (cocana, metilfenidato, anfetaminas). Sin
embargo, pueden facilitar indirectamente los
efectos de DA al inhibir su transporte dentro
de las terminales noradrenergicas en la corteza
cerebral. Los ATC tambin pueden desensibili-
zar los autoreceptores D2 a travs de un meca-
nismo poco claro y con efectos conductuales
inciertos.
Los ATC interactan en forma variable con
algunos receptores ( adrenrgicos, muscarni-
cos, histaminrgicos H1). La interaccin con el
receptor adrenrgico aparentemente es la clave
para la respuesta del aumento de la disponibilidad
de la NE extracelular en o cerca de la sinpsis.
0
Tabla 2. Teniendo en cuenta las af inidades con sus receptores, los 24 antidepresivos
disponibles para el tratamiento de la depresin pueden ser clasifcados en 7 categoras
Savion Tirado y cols., 2007):
A. InhIbIdores de
La recapura de
NORADRENALINA
1
Selectivos
noradrenrgicos
Maprotilina
Nomifensn
Amoxapina
Reboxetina
Amineptine (*)
Bupropin (*)
2
Preferentemente
noradrenrgicos
Desipramina
Viloxazina
B. InhIbIdores de La
recaptura de serotonIna
3
Selectivos
serotoninrgicos
globales
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
4
Selectivos
serotoninrgicos
con bloqueo
de los receptores 5HT
2
y
5HT
3
En investigacin?
5
Preferentemente
serotoninrgicos
Clorimipramina
C. InhIbIdores de La
recaptura de serotonIna
Y noradrenaLIna

(*) Tambin activan la funcin de dopamina mediante el bloqueo de su recaptacin.
(Bolden-Watson C y Richelson E, 1993; Frazer A, 1997; Richelson E, 1991)
Tabla 3 Alternativas Farmacolgicas Para El Tratamiento De La Depresin
5
TABLA 3 Al ternati vas Farmacol gi cas para el tratami ento de l a
Depresin
TABLA 4. ANTIDEPRESIVOS DISPONIBLES
0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000
K
i
S (K
i
Uptake NA/Ki Uptake 5-HT)
Desipramina
Imipramina
Amitriptilina
Clomipramina
Venl afaxi na Venl afaxi na
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Reboxetina
Citalopram
Frmacos de Accin Dual
Mirtazapina
Frmacos noradrenrgicos Frmacos serotoninrgicos
Duloxetina
(K
i
Recaptura NA / K
i
Recaptura 5HT)
Escitalopram
6
Serotoninrgicos
& Noradrenrgicos
Imipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Doxepna
Venlafaxina
Milnaciprn
Duloxetina
D. Antidepresivos
Atipicos
7
Inhibidores de los
Auto-receptores
Noradrenrgicos
& Serotoninrgicos
Mirtazapina
Mianserina
2

Tabla 4. Antidepresivos Disponibles
Genrico Dosis Inicial Dosis ptima Dosis Mxima
IRSN
Venlafaxima XR 75 mg /da 75-150 mg / da 225 mg /da
Duloxetina 30 mg 50 mg / qd 60 mg qd
ISRS
Citalopram 10 mg/ da 20 mg / da 40 mg / da
Escitalopram 10 mg / da 10 mg / da 20 mg / da
Fluxetina 10 mg / da 20 mg / da 40-60 mg / da
Paroxetina 12.5 mg / da 25 mg / da 37.5-50 mg / da
Sertralina 25 mg / da 100 mg / da 150-200 mg / da
Miscelneas
Mirtazapina 15 mg / da 30 mg / da 45 mg / da
ATC
Amitriptilina 25 mg 1 a 3 / da 100 mg 1 a 150-300 mg 1 a
Doxepina 25 mg 1 a 3 / da 100 mg 1 a 150-300 mg 1 a
Imipramina 25 mg 1 a 3 / da 100 mg 1 a 150-225 mg 1 a

tivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
La combinacin de inhibidores del transporte de
5-HT con ATC puede tener un efecto ms rpido
de desensibilizacin de los receptores adre-
nrgicos. Los bloqueadores tienden a inducir o
empeorar la depresin en personas vulnerables,
esta es la nica evidencia de que la disminucin
del efecto sobre el receptor contribuye direc-
tamente al efecto del tratamiento antidepresivo
por elevacin del nimo. Sin embargo, la prdida
de la infuencia inhibitoria adrenrgica sobre
las neuronas serotonrgicas puede aumentar la
liberacin de 5-HT y contribuir indirectamente
al efecto antidepresivo.
La terapia con ATC puede llevar inicial-
mente a la inhibicin del receptor postsinptico
1
lo que

probablemente contribuye al efecto
temprano de hipotensin observado con varios
antidepresivos. Durante el tratamiento, los re-
ceptores
1
estn disponibles y pueden ser ms
sensibles a NA lo que puede relacionarse con el
efecto clnico de elevacin del nimo. Sin bien,
como el tratamiento antidepresivo gradualmente
lleva a una efectividad clnica, la inactivacin
de la recaptura del neurotransmisor continua
siendo bloqueada, la produccin presinptica
y la liberacin de NA regresa o puede exceder
los niveles basales y opera un mecanismo 1
adrenrgico postsinptico.
Los cambios neurofarmacolgicos adicio-
nales que pueden contribuir al efecto clnico
de los ATC incluyen facilitacin indirecta de la
neurotransmisin de 5-HT (y quiz DA) a travs
de los mecanismos excitatorios de los heterore-
ceptores 1 o de otras neuronas monoaminrgicas
o la desensibilizacin de los autoreceptores inhi-
bitorios
1
o los autoreceptores D2. La liberacin
de 5-HT y DA puede llevar secundariamente a
una baja regulacin (down-regulation) de los
autoreceptores 5-HT1, los receptores postsinp-
ticos 5-HT2 y probablemente los autoreceptores
D2 y los receptores postsinpticos D2.
Los ATC tambin tienen una moderada y selec-
tiva afnidad por los receptores 1

adrenrgicos,
menos para los 2

y virtualmente nada para los
receptores . Los receptores 2 incluyen autore-
ceptores presinpticos que limitan la actividad
neurofsiolgica de las neuronas ascendentes
noradrenrgicas desde el locus coeruleus del
tallo cerebral que dan proyecciones al cerebro
medio y anterior. Las mismas neuronas nora-
drenrgicas dan proyecciones descendentes a
los cordones espinales preganglionares de los
eferentes colinrgicos al ganglio autonmico
perifrico. Las acciones sobre los autoreceptores
tambin llevan a una reduccin de la sntesis
de NA, probablemente por disminucin de la
activacin del AMP-PKA cclico de la tirosina
hidroxilasa, va la inhibicin de la adenilciclasa
de los receptores
2
adrenrgicos. La activacin
de estos autoreceptores tambin inhibe la libe-
racin del neurotransmisor.
Los mecanismos presinpticos de retroali-
mentacin negativa, mediados por los recep-
tores 2

son rpidamente activados despus de
la administracin de ATC. Por limitacin de la
disponibilidad sinptica de NA, estos mecanis-
mos normalmente tienden a mantener la funcin
homeosttica. Sin embargo, con repetidas expo-
siciones al frmaco la respuesta de los receptores
2 eventualmente disminuye, posiblemente por
desensibilizacin secundaria a la exposicin
aumentada del agonista endgeno (NA) o de la
ocupacin prolongada del transportador de NA
va un efecto alostrico. En un periodo de das
o semanas, esta adaptacin permite la produc-
cin presinptica y la liberacin de NA con un
retorno a la lnea basal o en ocasiones mayor.
Sin embargo el tratamiento a largo plazo even-
tualmente puede reducir la expresin de tirosina
hidroxilasa as como el transporte de NA.
La densidad de los receptores funcionales
adrenrgicos postsinpticos baja su regulacin
gradualmente en las semanas de tratamiento
repetido con ATC, con algunos inhibidores selec-

Otros cambios adaptativos observados en
la respuesta al tratamiento de larga duracin
con ATC incluye la sensibilidad alterada de los
receptores muscarnicos de acetilcolina y dismi-
nucin de los receptores GABAB y posiblemente
disminucin de los receptores de N-metil-D-
aspartato (NMDA) glutamato. Adicionalmente,
las vas del AMP-PKA cclico son ms activas
en algunas clulas, con efectos sobre el CREB
y factores neurotrfcos derivados del cerebro
(BDFN). Otros cambios tambin pueden refejar
efectos indirectos del tratamiento antidepresivo
o la recuperacin de la enfermedad depresiva;
incluyen normalizacin de la liberacin de
glucocorticoides, y de la sensibilidad de los
receptores a los glucocorticoides y cambios en
la produccin de prostaglandinas y citoquinas
y en la funcin linfoctica.
La neurofarmacologa de los ATC no se
explica simplemente por las modifcaciones del
transporte de NA, pero se considera que este
efecto indudablemente es un evento clave que
inicia una serie de importantes adaptaciones
secundarias en la transmisin NA.
ABSORCIN Y BIODISPONIBILIDAD.
Los antidepresivos se absorben bien y amplia-
mente despus de la administracin oral; la
nefazodona es una excepcin, con una bio-
disponibilidad de aproximadamente 20%. Los
IMAO tambin se absorben adecuadamente
por va oral. Las altas dosis de ATC fuertemente
anticolinrgicos pueden disminuir la actividad
GI y el vaciamiento gstrico, provocando una
absorcin lenta y errtica del frmaco y com-
plicando el manejo de la sobredosis aguda. La
concentracin srica de los ATC es mxima en
varias horas.
DISTRIBUCIN Y MONITOREO DE NIVELES
SRICOS.
Una vez que se absorben, los ATC se distribuyen
ampliamente. Son relativamente lipoflicos y se
unen fuertemente a las protenas plasmticas y a
las de los tejidos, teniendo un volumen aparente
de distribucin de 10-50 L/kg. Los ATC tienden
a acumularse en el tejido cardaco lo que au-
menta su cardiotoxicidad. Las concentraciones
sricas de antidepresivos que correlacionan
adecuadamente con los efectos clnicos han
sido establecidas para pocos ATC (particular-
mente amitriptilina, desipramina, imipramina
y nortriptilina), usualmente a concentraciones
de -100-250 ng/ml. Los efectos txicos de ATC
pueden ser observados a concentraciones sricas
de >500 ng/ml; niveles >1 g/ml pueden ser
fatales. La variabilidad individual en los niveles
de ATC en respuesta a una dosis dada es tan alta
como diez a treinta veces, debido ampliamente
al control gentico del CYPs heptico, pero la
utilidad del monitoreo teraputico del frmaco
en el empleo rutinario clnico de los antidepre-
sivos es limitada.
METABOLISMO, VIDA MEDIA Y DURACIN
DE LA ACCIN.
Los ATC son oxidados por los citocromos P
(CYPs) hepticos y posteriormente conjugados
por el cido glucurnico. Los metabolitos hi-
droxilados frecuentemente mantienen alguna
actividad farmacolgica. La conjugacin de los
metabolitos con anillo hidroxilado con el cido
glucurnico termina alguna actividad biolgica
remanente. Los metabolitos N-desmetilados de
varios ATC son farmacolgicamente activos y
pueden acumularse en concentraciones cercanas
o que exceden a las del frmaco administrado
por va parenteral y contribuyen en forma va-
riable a la mxima actividad farmacodinmica.
Los metabolitos 8-hidroxilados de amoxapina

son farmacolgicamente activos, incluyendo
interacciones antagonistas con los receptores
D2. La amoxapina tiene algn riesgo de provocar
efectos colaterales extrapiramidales, incluyendo
la disquinecia tarda.
Con algunas excepciones, la inactivacin y
la eliminacin de los antidepresivos se presenta
en varios das. Generalmente, los ATC con ami-
nas secundarias tienen vidas de eliminacin dos
veces mayores. Sin bien, varios ATC son casi
completamente eliminados en 7-10 das.
Con relacin a los adultos jvenes, los nios
metabolizan ms rpidamente los antidepresivos
y los adultos mayores (arriba de los 60 aos)
ms lentamente, por lo que la posologa debe
ajustarse de acuerdo a este concepto. En oca-
siones las dosis diarias en nios exceden a las
comnmente prescritas a los adultos.
INTERACCIN CON CYPs.
El metabolismo de los antidepresivos depende
principalmente de la actividad del CYPs hep-
tico. En general, CYP1A2 y CYP2D6 median
las reacciones de hidroxilacin aromtica y
CYP3A3/4 media las reacciones de N-dealqui-
lacin y N-oxidacin en el metabolismo de los
antidepresivos. Algunos antidepresivos no slo
son substratos para el metabolismo por CYPs
sino tambin pueden inhibir el aclaramiento
metablico de otros frmacos, algunas veces
produciendo interacciones farmacolgicas cl-
nicamente signifcativas.
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA.
La tolerancia a los efectos sedantes y autonmi-
cos de los ATC tiende a desarrollarse con el uso
continuo del frmaco. Varios antidepresivos han
sido utilizados por meses o aos por pacientes
con depresin severa recurrente sin perdida
obvia de la eficacia, considerndose que la
tolerancia teraputica puede presentarse, ms
frecuentemente con ISRS que los ATC. Algunas
veces esta prdida de benefcios puede mejorarse
con el aumento de la dosis del antidepresivo,
por la adicin temporal de litio o por una pe-
quea dosis de antipsictico, o por cambio del
antidepresivo de otra clase. Para evitar la toxi-
cidad y precipitar el sndrome serotonrgico
se deben de extremar las precauciones cuando
estas estrategias son empleadas.
Ocasionalmente, los pacientes muestran
dependencia fsica con los ATC, con malestar,
escalofros, coriza, dolores musculares y tras-
tornos del sueo, despus de la interrupcin
abrupta, particularmente cuando se estn uti-
lizando dosis altas.
Los efectos de abstinencia pueden refejar
aumento de la actividad colinrgica posterior a
la inhibicin por agentes como la amitriptina o
imipramina. Algunas de estas reacciones pueden
ser confundidas con un empeoramiento clnico
de los sntomas depresivos. La presencia de re-
acciones de agitacin o mana tambin pueden
observarse despus de la interrupcin abrupta de
ATC, indicando que es necesario descontinuar
el antidepresivo gradualmente al menos en una
semana o en ms tiempo cuando es posible.
EFECTOS ADVERSOS (Ver Seccin VI).
Los ATC comnmente producen respuestas au-
tonmicas adversas, en parte relacionadas a sus
efectos antimuscarnicos relativamente potentes,
incluyendo boca seca y un sabor metlico, dolor
epigstrico, constipacin, mareos, taquicardia,
palpitaciones, visin borrosa (difcultades de la
acomodacin y aumento del riesgo de glaucoma)
y retencin urinaria. Los efectos cardiovasculares
incluyen hipotensin ortosttica, taquicardia
sinusal y prolongacin variable del tiempo de
conduccin cardiaco, con el riesgo potencial de
arritmias, particularmente con dosis altas.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS.
La unin de los ATC a la albmina plasm-
tica puede estar reducida por competencia con
varios medicamentos, incluyendo la fenitona,
la aspirina, la aminopirina, la escopolamina y
las fenotiazinas. Los barbitricos y los frmacos
anticonvulsivantes (particularmente carbamaze-
pina), as como el tabaquismo, pueden aumentar
el metabolismo heptico de los antidepresivos
por induccin de los CYPs.
Por el contrario, la competencia de los ISRS
por el metabolismo de otros frmacos puede pro-
vocar interacciones farmacolgicas signifcativas.
Por ejemplo, durante el uso de las combinaciones
de los ISRS con los ATC, la concentracin srica
de los ATC puede llevar a niveles txicos. La in-
teraccin puede persistir por das despus de la
suspensin de fuoxetina debido a la prolongada
vida media de eliminacin de la norfuoxetina.
Varios ISRS son potentes inhibidores de los
CYPs hepticos; la venlafaxina, el citalopram
y la sertralina parecen tener relativamente bajo
riesgo de estas interacciones. Las interacciones
signifcativas pueden ser ms comunes en per-
sonas que son relativamente metabolizadores
rpidos a travs del sistema microsomal oxidativo,
incluyendo nios.
Los antidepresivos potencian el efecto del
alcohol y probablemente de otros sedantes.
La actividad anticolinrgica de los ATC puede
sumarse a la de los frmacos antiparkinsnicos,
antipsicticos de baja potencia (clozapina y
tioridazina), o a otros compuestos con actividad
antimuscarnica para producir efectos txicos. Los
ATC tienen prominentes y potencialmente peli-
grosas interacciones con las aminas biognicas
como la NA, que normalmente se desde su sitio
de accin por recaptura neuronal. Si bien, estos
inhibidores del transporte de NA bloquean la ac-
cin indirecta de aminas tales como la tiramina,
que puede ser captada por las neuronas simpati-
comimticas para liberar NA. Presumiblemente,
por un mecanismo similar los ATC previenen la
accin antihipertensiva frmacos bloqueadores de
la neurona aminrgica tales como el guanadrel.
Los ATC y la trazodona tambin pueden bloquear
la accin antihipertensiva de la clonidina que es
mediada a nivel central.
III.3.1 INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-
OXIDASA
Las Monoamino-oxidasas son dos enzimas estruc-
turalmente relacionadas que contienen favina,
bautizadas como MAO-A y MAO-B, que estn
aproximadamente 70% homologadas pero que
estn codifcadas por distintos genes. Se loca-
lizan en la membrana mitocondrial y se estn
ampliamente distribuidas en el organismo en las
terminales nerviosas, el hgado, la mucosa intes-
tinal, las plaquetas y otros rganos. Dentro del
SNC, la MAO-A se expresa predominantemente
en las neuronas noradrenrgicas, mientras que la
MAO-B se expresa en las neuronas serotonrgicas
o histaminrgicas. La actividad de la MAO esta
estrechamente unida a su funcin con una alde-
hdo reductasa y una aldehdo deshidrogenasa
dependiente del sustrato y del tejido.
La MAO regula la degradacin metabli-
ca de las catecolaminas, 5-HT, y otras aminas
endgenas en el SNC y tejidos perifricos. La
MAO heptica tiene un papel defensivo crucial
de inactivar las monoaminas circulantes y otros
compuestos (p.ej. la tiramina, un simpaticomim-
tico que acta indirectamente), que son ingeridos
o se originan en el intestino y absorbidos dentro
de la circulacin portal. La inhibicin de este
sistema enzimtico por los inhibidores de la MAO
(IMAO) causa una reduccin en el metabolismo
y un subsecuente aumento en la concentracin
de las aminas biognicas. La MAO-A preferente-
mente desamina adrenalina (A), NA y 5-HT y es
selectivamente inhibida por clorgilina, mientras
que la MAO-B metaboliza fenetilamina y es

Inhibidores De La Recaptura De NorepinefrinaAminas Terciarias Tricclicas
Nombre gen-
rico (Nombre
comercial)
Dosis
recomendadas
(mg/da)
Dosis
extremas
(mg/da)
Forma
farmacutica
Efectos
aminrgicos
Efectos colaterales: poco
signifcativo (0), mnimo
0/1, leve (1), moderado
(2), moderado a severo
(3), severo (4)
Amitriptilina
(Anapsique,
Tryptanol)
100-200 25-300
Oral, Inyec-
table
NE, 5-HT
Agitacin (0), convul-
siones (2), sedacin (3),
hipotensin (3), efectos
anticolinrgicos (3),
efectos gastrointestinales
(0/1), ganancia de peso
(2), efectos sexuales (2),
efectos cardacos (3)
Clomipramina
(Anafranil)
100-200 25-300 Oral NE, 5-HT
anticolinrgicos (3), efec-
tos gastrointestinales (1),
ganancia de peso (2),
efectos sexuales (3), efec-
tos cardacos (3)
Doxepina
(Sinequan)
100-200 25-300 Oral NE, 5-HT
siones (2), Sedacin (3),
Imipramina
(Tofranil,
Talpramin)
100-200 25-300
Oral, Inyec-
table
NE, 5-HT
Agitacin (0/1), convul-
Trimepramina 75-200 25-300 Oral NE, 5-HT
Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricclica

Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricclicas
Nombre
genrico
(Nombre
comercial)
Dosis
recomendadas
(mg/da)
Dosis
extremas
(mg/da)
Forma
farmacutica
Efectos
aminrgicos
Efectos colaterales:
poco signifcativo
(0), mnimo 0/1, leve
(1), moderado (2),
moderado a severo
(3), severo (4)
Amoxapina 200-300 50-600 Oral NE, DA
Agitacin (0), con-
vulsiones (2), se-
dacin (0/1), hipo-
tensin (1), efectos
efectos gastrointesti-
nales (0/1), ganancia
de peso (1), efectos
sexuales (2), efectos
cardacos (2)
Desipramina 100-200 25-300 Oral NE
Agitacin (1), con-
vulsiones (1), seda-
cin (3), hipotensin
(2), efectos anticoli-
nrgicos (3), efectos
gastrointestinales
(0/1), ganancia de
peso (2), efectos
cardacos (3)
Maprotilina
(Ludiomil)
100-150 25-225 Oral NE
Agitacin (0/1),
convulsiones (3),
sedacin (2), hipo-
tensin (2), efectos
cardacos (2)

Nortriptilina
(en
asociacin:
Motival)
75-150 25-250 Oral NE
Agitacin (0), con-
vulsiones (1), seda-
cin (1), hipotensin
(1), efectos anticoli-
nrgicos (1), efectos
gastrointestinales
(0/1), ganancia de
peso (1), efectos
cardacos (2)
Protriptilina 15-40 10-60 Oral NE
Agitacin (2), con-
vulsiones (2), se-
dacin (0/1), hipo-
tensin (1), efectos
cardacos (3)
Frmaco
Vida media, t
1/2
en
horas, frmacos
parenterales
(Metabolitos activos)
Concentraciones
sricas tpicas, ng/mL
Isoenzimas CYP
preferentes
Antidepresivos
tricclicos con aminas
terciarias
2D6, 2C19, 3A3/4
Amitriptilina 16 (30) 100-250
Clomipramina 32 (70) 150-500
Doxepina 16 (30) 150-250
Imipramina 12 (30) 175-300
Antidepresivos
tricclicos con aminas
secundarias
2D6, 2C19, 3A3/4
Vida media y concentraciones sricas de ATC
0
Inhibidores De La Monoamino-oxidasa
Nombre
genrico
(Nombre
comercial)
Dosis
recomendadas
(mg/da)
Dosis
extremas
(mg/da)
Forma
farmacutica
Efectos
aminrgicos
Efectos colaterales:
poco signifcativo
(0), mnimo 0/1, leve
(1), moderado (2),
moderado a severo
(3), severo (4)
Selegilina
(Niar)
10 5-20 Oral
DA, ?NE, ?5-
HT
Agitacin (0),
convulsiones
(0), sedacin
(0), hipotensin
(0), efectos
anticolinrgicos
(0), efectos
gastrointestinales (0),
ganancia de peso (0),
efectos sexuales (1),
Fenelzina 30-60 15-90 Oral NE, 5-HT, DA
Agitacin (0/1),
convulsiones
(0), sedacin
(1), hipotensin
(1), efectos
anticolinrgicos
(0), efectos
gastrointestinales
(0/1), ganancia de
peso (1), efectos
cardacos (0)

inhibida por la selegilina. La DA y la tiramina
son metabolizadas tanto por ambas isoenzimas
MAO y ambos tipos son inhibidos por fenelzina,
tranilcipromina e isocarboxazida.
Los inhibidores selectivos de MAO-A son
ms efectivos en tratar la depresin mayor que
los inhibidores del tipo B. Los inhibidores de
la MAO-B, selegilina estn aprobados para el
tratamiento en el inicio de la enfermedad de
Parkinson y acta potenciando la DA residual
en las neuronas nigroestriatales degeneradas y
posiblemente por reduccin del dao neuronal
debido a los productos reactivos del metabolismo
oxidativo de DA u otras neurotoxinas potenciales.
La selegilina tiene tambin efecto antidepresi-
vo, particularmente a dosis mayores a los 10
mg, que tambin inhiben la MAO-A o por los
metabolitos parecidos a las anfetaminas. Varios
inhibidores selectivos de corta duracin de la
MAO-A (brofaromina y moclobemida) y toloxa-
tona tienen un efecto antidepresivo moderado y
son utilizados para potenciar la accin presora
de tiramina y otros aminas simpaticomimticas
de accin indirecta que son IMAO irreversibles
y no selectivos.
Si bien la inhibicin de la MAO se presenta
rpidamente y es mxima en pocos das, los
benefcios clnicos comnmente tardan varias
semanas, quiz refeja la regulacin baja de los
receptores serotonrgicos y adrenrgicos. La
respuesta clnica favorable se presenta cuando
la MAO-B plaquetaria humana se inhibe por
al menos un 85%, sugirindose la necesidad
de usar dosis agresivas par alcanzar el mximo
potencial teraputico de los IMAO. Finalmente,
a pesar de la inhibicin de larga duracin, de la
MAO, por los inhibidores irreversibles de MAO,
los benefcios teraputicos ptimos parecen
requerir una posologa diaria.

III.3.2 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RE-
CAPTURA DE SEROTONINA
Los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) son frmacos de
primera lnea en el tratamiento del trastorno
depresivo mayor, trastorno de angustia, obsesi-
vo compulsivo, estrs postraumtico, ansiedad
generalizada, fobia social, bulimia y la tensin
premenstrual as como coadyuvantes del ma-
nejo psicoteraputico del trastorno lmite de
personalidad.
En la actualidad se encuentran disponibles
en Mxico seis antidepresivos ISRS: fuoxetina,
paroxetina, sertralina, fuvoxamina, citalopram
y escitalopram (Figura 1).
Aunque su mecanismo de accin esencial es
la inhibicin de la recaptura de serotonina, cada
uno de los antidepresivos pertenecientes a este
grupo tiene un perfl ligeramente diferente con
actividad clnica y efectos secundarios distintos e
interacciones farmacolgicas particulares. Estos
antidepresivos tienen en comn su seguridad,
inclusive en sobredosis, y que pueden adminis-
trarse desde el principio a dosis teraputicas. Sus
indicaciones son diversas y la FDA de los Estados
Unidos ha aprobado el uso de los ISRS para el
tratamiento de los siguientes trastornos:
- Depresin mayor y distimia: Todos los
antidepresivos ISRS, excepto la fuvoxa-
mina.
- Trastorno de angustia: Fluoxetina, pa-
roxetina y sertralina.
- Trastorno de ansiedad generalizada:
Escitalopram y paroxetina.
- Trastorno obsesivo compulsivo: Todos
los ISRS excepto el citalopram y el esci-
talopram.
- Fobia social: Paroxetina y sertralina.
- Trastorno por estrs postraumtico: Pa-
roxetina y sertralina.

funcionamiento del transportador de serotoni-
na. Sin embargo, los ISRS a dosis teraputicas
disminuyen la funcin del transportador de
serotonina entre un 60 y 80%.
Se ha postulado como principal mecanismo
de accin de los ISRS a la desensibilizacin
(down regulation o regulacin a la baja) de los
receptores serotoninrgicos postsinpticos, que
ocurre tiempo despus del bloqueo inicial de la
recaptura de la serotonina.
Actualmente, los estudios farmacolgicos
apuntan que es la desensibilizacin de los re-
ceptores presinpticos la explicacin de la ac-
cin teraputica de los ISRS. Favorecer la seal
transinptica de serotonina lleva a una cascada
de eventos que culmina en un efecto teraputico
fundamental, la expresin de ciertos genes. Esta
expresin gentica est ligada a la activacin de
efectos neurotrfcos, entre ellos la del factor
neurotrfco derivado del cerebro (BDNF, brain
derived neurotrofc factor) que evita la atrofa y
apoptosis de neuronas del hipocampo, fenmeno
observado en la depresin.
Para explicar el mecanismo de accin de
los ISRS se han involucrado tres sistemas: el
sistema serotoninrgico, las hormonas sexuales
y tambin al factor de crecimiento neuronal de-
rivado del cerebro (brain derived neurotrophic
factor, BDNF).
La serotonina es una monoamina neurotrans-
misora sintetizada por las neuronas serotoninr-
gicas del sistema nervioso central y las clulas
enterocromafnes del sistema digestivo. Se sinteti-
za a partir de la descarboxilacin e hidroxilacin
del L- triptofano. Su concentracin depende de
la interaccin entre su sntesis, el mecanismo
de recaptura y la actividad de la MAO tipo A,
enzima que la destruye. Son siete las familias
de los receptores serotoninrgicos en el sistema
nervioso central (5-HT1 a 5- HT7) y algunas de
ellas tienen varios subtipos (5-HT1A a 5-HT1F).
Los receptores varan de individuo a individuo
debido al polimorfsmo allico, receptores iso-
- Bulimia: Fluoxetina
-Trastorno disfrico premenstrual: Fluoxe-
tina, paroxetina y sertralina.
A diferencia de los primeros antidepresivos
que se descubrieron en gran parte por una mezcla
de sagacidad clnica y serendipia, los inhibidores
selectivos de la serotonina (ISRS) se sintetizaron
en un intento deliberado y consciente a partir de
la teora de una indolamina, la serotonina, de
la depresin. Se intent no tuviesen interaccin
importante sobre otros receptores (muscarnicos,
histamnicos, adrenrgicos y noradrenrgicos),
para que tuviesen menos efectos secundarios
indeseables y mayor seguridad en casos de
sobredosis. Estos antidepresivos mostraron ser
menos cardiotxicos y modifcar poco el um-
bral convulsivo; paradjicamente la Zimeldina
un ISRS fue descontinuado en 1982 a causa de
su toxicidad.
El primer ISRS aprobado para el tratamiento
de la depresin en Estados Unidos fue la fuoxe-
tina (Prozac). Fue introducido en el mercado,
en 1988 y constituy desde el inicio un xito
clnico y econmico; a la vez ha sido objeto de
controversia y ataques.
La fuoxetina, paroxetina, sertralina, fuvoxa-
mina, citalopram y escitalopram comparten el
mismo mecanismo de accin que consiste en
inhibir al transportador de serotonina en las ter-
minales presinpticas serotoninrgicas. Aunque
tienen un mecanismo de accin comn estos
agentes tienen estructuras qumicas distintas
difriendo tambin en su perfl farmacocintico
(Figura 1).
Mecanismo de Accin de los
Antidepresivos ISRS
Los ISRS inhiben el transportador de serotonina
al unirse en una localizacin diferente que el
sitio para la recaptura de serotonina (inhibicin
alostrica); los ISRS no impiden totalmente el

mrfcos y receptores heterodmeros (Perlis y
cols., 2007). Las neuronas serotoninrgicas se
encuentran principalmente en los ncleos del
raf medio en el tallo cerebral, desde el bulbo
hasta el mesencfalo. Sus funciones incluyen
regular la vigilia, las conductas emocional y
sexual, la ingesta y el vmito; tambin participa
en la percepcin del dolor y el tono muscular
(Chvez y cols., 2008)).
La hiptesis serotoninrgica de la depresin
Figura 1. Antidepresivos Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)
N
H
O
CF
3
Fluoxetina (Prozac)
Dosis inicial: 10 a 20 mg/ da
Dosis media diaria: 20 a 80 mg
Vida media: 84 a 144 horas
Unin a protenas: > 90 %
Pico plasmtico (T max): 6- 8 horas
Estado estable: 28 a 35 das
Metabolitos activos: Norfuoxetina
Vida media: 7 a 14 das
NH
O
O
O
F
Paroxetina (Paxil)
Vida media: 21 horas
Pico plasmtico (Tmax): 5 horas
Metabolitos activos: No
Paroxetina CR (Paxil CR)
Dosis inicial: 12.5 mg/ da
Dosis media diaria: 12.5 a 62.5 mg
propone que en este padecimiento la actividad
de la serotonina es menor a la normal debido a
causas genticas (Chvez, 2007). La inhibicin
de la recaptura del neurotransmisor serotoni-
na (5-HT o hidroxitriptamina) a nivel de los
receptores serotoninrgicos presinpticos 1A,
2C Y 3C (5HT1A, 5HT2C y 5HT3C), aumenta
la neurotransmisin de este sistema, dando por
resultado el efecto antidepresivo. El perodo de
tiempo que transcurre entre la administracin

HN
Cl
Cl
Sertralina (Altruline)
Pico plasmtico: 6 a 8 horas
Estado estable: 7 das
Metabolitos activos: N- desmetilsertralina
Vida media: 2 a 3 das
CF
3
O
MeO
NH
2
N
Fluvoxamina (Luvox)
Dosis media diaria: 100- 200 mg
Pico plasmtico (Tmax): 2 a 8 horas
Unin a protenas: 77 %
Citalopram (Seropram)
Escitalopram (Lexapro)
Dosis inicial: 5 a 10 mg / da
Vida media: 27- 32 horas
de los antidepresivos y la mejora clnica, de
alrededor de 2 a 3 semanas, al parecer se debe
a que la activacin inicial de los autoreceptores
5-HT1A de las neuronas serotoninrgicas pre-
sinpticos, cuya funcin es inhibitoria, atena
la liberacin de serotonina por las neuronas.
Deben transcurrir varias semanas para que estos
autorreceptores se desensibilicen, permitiendo
entonces si el incremento en la neurotransmi-
sin responsable de la mejora clnica (Landn

igual que los pacientes con trastorno bipolar I y
II (Monteleone y cols., 2008); el tratamiento con
antidepresivos y con terapia electroconvulsiva
aumenta el nivel del BDNF y de otros factores
neurotrfcos (Monteleone, 2008).
Administracin de los Antidepresivos ISRS
Los antidepresivos ISRS pueden administrarse
desde el principio a dosis teraputicas, sin em-
bargo es recomendable iniciar con dosis bajas.
Por ejemplo el citalopram, la fuoxetina y la
paroxetina pueden iniciar con dosis de 10 o 20
mg diarios. En caso de que se necesite aumentar
la dosis puede incrementar paulatinamente el
citalopram hasta 40 mg, la fuoxetina hasta 80 mg
y la paroxetina hasta 50 mg diarios. La paroxeti-
na de liberacin controlada puede iniciarse con
12.5 mg e incrementarse hasta 50 mg diarios.
El tratamiento con escitalopram puede iniciarse
con dosis de 5 a 10 mg diarios e incrementarse
semanalmente en forma paulatina hasta 20 mg.
La administracin de sertralina necesariamente
es gradual, comenzando con 25 o 50 mg hasta
llegar a una dosis mxima de 200 mg diarios.
Metabolismo
Los ISRS son eficaz y rpidamente absorbi-
dos, tienen alta unin a protenas plasmticas
y pueden desplazar a otros frmacos de sus
uniones plasmticas y por lo tanto, elevar sus
niveles sricos.
En general, no son afectados por la ingestin
de alimentos, con excepcin de la sertralina, que
es preferible darlo con las comidas. Todos son
frmacos de larga accin y pueden ser adminis-
trados en una sola dosis diaria, generalmente
en la maana, excepto fuvoxamina, que por su
efecto sedante, es mejor darla en la noche.
No hay correlacin entre su vida media y el
tiempo de inicio de la accin teraputica; tienen
una curva de dosis respuesta plana, por lo que
y Thase, 2006). Los receptores 5-HT2 acoplados
a la protena G inducen una cascada de efectos
bioqumicos que producen efectos celulares
diversos. Estos receptores aumentan su sensibi-
lidad (upregulation) cuando estn expuestos a
antagonistas serotoninrgicos y disminuyen su
sensibilidad (downregulation) con la exposicin
a los agonistas. El tratamiento crnico con algu-
nos antidepresivos ISRS ocasionan su regulacin
hacia abajo, lo que coincide con la aparicin
de la respuesta antidepresiva.
Las observaciones realizadas en la depresin
atpica han permitido proponer la infuencia de
las hormonas sexuales en las manifestaciones de
la depresin y en la actividad de los receptores
serotoninrgicos. Por ejemplo, las caractersticas
atpicas de los cuadros depresivos desaparecen
con la menopausia, lo que sugiere que las hormo-
nas sexuales infuyen en los sntomas depresivos;
por otro lado la hiperfagia y la hipersomnia estn
reguladas por el receptor 5-HT2C. Esta relacin
tambin est presente en la fsiopatologa de la
tensin premenestrual. Por ejemplo la irritabili-
dad, el nimo deprimido, el aumento del apetito
y el aumento de peso, las alteraciones de sueo
y la labilidad emocional ocurren en la fase ltea
del ciclo menstrual cuando la progesterona y
los estrgenos se encuentran sus niveles sricos
ms altos. El efecto serotoninrgico agudo de
los antidepresivos ISRS controla los sntomas
de la tensin premenstrual inmediatamente y
no requiere un perodo de latencia como ocu-
rre en el tratamiento de la depresin (Landn y
Thase, 2006).
El factor neurotrfco derivado del cerebro
(BDNF, brain derived neurotrophic factor), es un
pptido neurotrfco crtico para la supervivencia
neuronal, el crecimiento axonal y la plasticidad
cerebral. Sus niveles se modifcan en funcin al
estrs y por lo mismo a los niveles de cortisol
(Davidson 2006). Se ha confirmado que los
pacientes deprimidos, an durante la eutimia,
tienen niveles bajos de este neuropptido, al

75% de los pacientes responde a la dosis inicial.
No es necesario incrementar la dosis hasta que
hayan alcanzado un estado estable despus de
2 semanas, excepto en el caso de la fuoxetina
que es preferible esperar 4 semanas. En esta
ltima se ha propuesto el concepto de ventana
teraputica, es decir, una dosis por debajo o en-
cima de la dosis til, disminuye su efcacia. En el
tratamiento de la depresin el efecto teraputico
se observa entre la 3 a la 8 semana; el 70%
de los pacientes deprimidos tiene una respuesta
de mejora y solo 30% logra la remisin. Una
vez que se obtiene la respuesta deseada debe
mantenerse el tratamiento a la misma dosis
durante 6 a 12 meses. Existe evidencia slida
que puede prevenir la recurrencia de episodios
depresivos.
La efcacia clnica de todos los ISRS para
el trastorno depresivo mayor es semejante. La
eleccin del ISRS idneo debe hacerse por el
perfl de efectos secundarios, posibles interac-
ciones medicamentosas, seguridad, tolerancia
y precio.
La fuvoxamina, fuoxetina y paroxetina
tienen una farmacocintica no lineal, lo que
signifca que aumentos en la dosis llevan a un
desproporcionado aumento en los niveles plas-
mticos del frmaco.
Estos frmacos son metabolizados por en-
zimas hepticas microsomales del sistema ci-
tocromo P 450 y son potentes inhibidores de
dichas enzimas. Las isoenzimas ms importan-
tes en el metabolismo de los ISRS son la 1A2,
2D6, 2C9, 2C19 Y 3A4. La actividad de estas
isoenzimas vara de individuo a individuo pues
existe polimorfsmo que conllevan respuestas
teraputicas diferentes. La fuoxetina es el nico
ISRS con un metabolito activo, la norfuoxetina
que tienen una vida media de 7 a 15 das. La
eliminacin est disminuida en pacientes con
cirrosis heptica, en los que hay que utilizar la
mitad de la dosis. Asimismo, est disminuida la
de sertralina y paroxetina en enfermedad renal
y la de de citalopram y escitalopram en mujeres
ancianas.
Efectos Secundarios (Ver Seccin VI, 1-11).
Los efectos secundarios ms comunes, resulta-
do de la accin agonista serotoninrgica, son:
nusea, diarrea, constipacin, cefalea, mareos,
somnolencia, insomnio, sudoracin, tremor, in-
quietud, ansiedad, aumento de peso, disfuncin
sexual, parestesias y mioclonias. Estos efectos
pueden ser transitorios y variar de acuerdo al
antidepresivo.
Sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona
Antidiurtica (SIADH)
El sndrome de secrecin inapropiada de hormo-
na antidiurtica (SIADH) se debe a una liberacin
excesiva de esta hormona por el hipotlamo
posterior. Su accin ocurre en los receptores
a vasopresina de los tbulos colectores de los
riones y reteniendo agua y disminuyendo as
los niveles de sodio. Para hacer su diagnstico
deben coincidir la osmolaridad srica por arriba
de 100 mOsm/kg, la urinaria por debajo de
280 mOsm/kg y el nivel de sodio plasmtico
menor a 135 mOsm/kg. Los sntomas se hacen
aparentes cuando el sodio se encuentra por de-
bajo de 130 mOsm/kg. Muchos medicamentos
se han asociado a este sndrome: antidepresivos,
antipsicticos, estabilizadores del nimo y anti-
convulsivantes, desinfamatorios no esteroideos,
diurticos, antineoplsicos, hipoglucemiantes, va-
sopresina y oxitocina. Pueden producirlo tambin
el vmito, la diarrea y el ejercicio prolongado,
as como tumores de pulmn, pleura, pncreas
y prstata, secretores de hormona antidurti-
ca, infecciones como neumona, tuberculosis,
encefalitis y meningitis, problemas endcrinos
(hipotiroidismo e insufciencia suprarrenal),
la insufciencia cardiaca, renal o heptica, el
asma, embarazo, hidrocefalia y el hematoma epi
y subdural. Los antidepresivos ISRS se asocian

frecuentemente a este sndrome: en ancianos
ocurre hasta en un 25 %. Los factores de riesgo
para desarrollar SIADH son: sexo femenino, edad
avanzada, padecer alguna de las enfermedades
mencionadas o utilizar algunos de los frmacos
relacionados. En el caso de los ISRS el SIADH
ocurre en la primera semana de tratamiento
antidepresivo y los sntomas consisten inicial-
mente en malestar, mialgias, letargo y dolor de
cabeza. Si el cuadro avanza aparece confusin,
convulsiones y coma; niveles de sodio menores
a 115 mOsm/kg condicionan edema cerebral.
Para tratar la hiponatremia debe suspenderse el
tratamiento antidepresivo, restringir el agua y
reemplazar el sodio. Debe determinarse el sodio
antes de iniciar el uso de antidepresivos ISRS,
en caso de que el paciente tenga alguno de los
factores de riesgo anotados, o si experimenta
malestar durante los primeros das o semanas
de tratamiento.
Sndrome Serotoninrgico y Sndrome de
Descontinuacin (Ver seccin VI.12).
Uso de los ISRS durante el Embarazo y
Lactancia (Ver Seccin IV.3).
Riesgo Suicida (Ver Seccin VI.13)
III. 4 ANTIDEPRESIVOS DUALES
La denominacin inhibidores duales de la re-
captura puede ser confusa, porque muchos
agentes tienen acciones farmacolgicas duales,
incluyendo la inhibicin, tanto de la recaptura
de NA como de 5HT (Stahl ).
VENLAFAXINA
Es el agente prototipo de este grupo, comparte
las propiedades inhibidoras de la recaptura de
NA y 5HT (y, en menor medida, de DA), con los
ADT clsicos, pero sin las propiedades bloquea-
doiras de los receptores alfa 1, de los receptores
colinrgicos o de los receptores de histamina.
En funcin de las dosis, tienne distintpos
grados de inhibicin de la recaptura de 5HT
(ms potente y presente en dposis bajas,), de
la recaptura de NA (de potencia moderada y
presente en doiss altas) y de la recaptura de DA
(menos potente y presente en dosis altas).
La venlafaxina es una feniletilamina que
apareci en el mercado estadounidense en 1994.
En 1998 se comercializ una formulacin de
liberacin prolongada que se toma una vez al
da. Adems de la indicacin para el tratamiento
de la depresin aprobada por la FDA, la venla-
faxina XR se convirti en el primer antidepresivo
aprobada para el tratamiento del TAG. En los
ltimos aos, la venlafaxina se viene utilizando
de forma creciente como un frmaco con efcacia
y mecanismo de accin semejantes a los de los
ADT, sin los riesgos o los efectos secundarios
que presentan estos frmacos.
A diferencia de lo que ocurre con los ISRS,
los efectos inhibidores de la recaptura de 5HT
que ejerce la venlafaxina se ven complementados
por sus efectos moderados sobre la recaptura de
noradrenalina. Adems la venlafaxina presenta
otras propiedades farmacolgicas caractersticas.
Por ejemplo, se trata del nico antidepresivo que,
con una nica dosis, estimula la disminucin del
AMPc acoplado a los receptores -adrenrgicos.
Este efecto puede explicar porque el inicio de
la accin de la venlafaxina es mas temprano,
como indican algunos estudios de precomerci-
laizacin . Adems su unin a protenas es ms
dbil (27%) que la de otros antidepresivos, con
lo cual disminuye la probabilidad de que despla-
ce a frmacos que se ligan fuertemente a ellas,
como la warfarina y la fenitona. Al igual que
el citalopram, la venlafaxina tiene un potencial
muy bajo de interacciones farmacocinticas ,
por no ser un inhibidor potente de ninguna de
las enzimas hepticas del citocromo P450.
Se ha demostrado la efcacia de la venla-
faxina en depresin mayor, adems, aproxima-
damente el 35% de los pacientes con depresin

resistente al tratamiento responden a ella (Nie-
renberg y cols., 1994).
Dos metaanlisis sealan que el tratamiento
con venlafaxina proporciona mas remisiones de
los sntomas que los ADT o los ISRS (Einarson y
cols., 1999; Thase y cols., 2001)
La segunda indicacin de la FDA para la
venlafaxina XR es el tratamiento del TAG. Los
estudios que han abarcado 6 meses de trata-
miento indican que la efcacia de venlafaxina
XR es signifcativamente mayor que el placebo y
que numerosos pacientes continan mejorando
respecto a sus respuestas iniciales (Gelenberg y
cols., 2000).
Dado que el mecanismo de accin de la
venlafaxina es semejante al de los ADT, desde
hace varios aos se ha venido estudiando su uti-
lidad en el tratamiento de enfermedades crnicas
que cursan con dolor. Parece ser efcaz contra
el dolor neuroptico, la fbromialgia y otras
afecciones crnicas que cursan con dolor (Davis
y Smith, 1999; Kiaytias y cols., 2000; Pernia y
cols., 2000), a dosis que frecuentemente deben
ser superiores a 150 mg/da.
Tambin se ha estudiado el uso de la venla-
faxina en otros trastornos, p. ej., diversos estudios
indican que puede ser efcaz para tratar el TDAH
tanto de nios como de adultos a dosis de 150 a
300 mg/da. Varios estudios abiertos e informes
de casos indican que la venlafaxibna es efcaz
contra la ansiedad social (Altamura y cols., 1999);
Lenderking y cols., 1999). Esta indicacin est
siendo motivo de estudio. Del mismo modo, se
ha demostrado que la venlafaxina tiene cierta
efcacia en el tratamiento del TEPT, incluso con
pacientes que no respondan a un ISRS (Hamner
y Frueh, 1998). La gama de aplicaciones clnicas
de la venlafaxina todava no se ha determinado
por completo.
El perfl de eventos adversos de la venlafaxina
es muy similar al de los ISRS. La principal causa
de interrupcin del tratamiento en los ensayos
de precomercializacin fue el insomnio. Puede
ocasionar nuseas con una frecuencia un poco
mayor que algunos ISRS. La disfuncin sexual
se presenta en aproximadamente con la misma
frecuencia que con los ISRS.
En cambio, y a diferencia de los ISRS, la
venlafaxina puede causar hipertensin. Este
efecto secundario est mediado por vas nora-
drenrgicas y afecta aproximadamente al 5% de
los pacientes que toman dosis inferiores a 200
mgs/da y al 13% con dosis superiores a 300
mg/da. El aumento de la TA suele ser moderado
y solo un 1% de los pacientes se ve obligado a
interrumpir la administracin del medicamento
por esa causa., no obstante, la FDA seala que
an un incremento sostenido de esta magnitud
podra tener consecuencias adversas por lo que
todos los casos de TA elevada requieren de
tratamiento inmediato, tambin advierte que
la hipertensin preexistente deber estar bajo
control previamente al inicio del tratamiento
con venlafaxina y que debe ser monitorizada
regularmente, sobre todo durante los dos pri-
meros meses. La reduccin de la dosis o su
descontinuacin podran ser consideradas en
aquellos pacientes que experimentan un incre-
mento sostenido de la TA.
Las sobredosis letales, al igual que con los
ISRS, son sumamente raras, aunque se han noti-
fcado algunos casos. Las sobredosis moderadas,
menos de 30 veces la dosis diarias suele provocar
molestias gastrointestinales con mayor frecuencia
que otros sntomas, estos casos suelen resolverse
con lavado gstrico, en tanto que las mayores a
10g pueden dar lugar a convulsiones y, en un
caso, sndrome serotoninrgico.
De acuerdo a datos generados en los sistemas
de farmacovigilancia as como en algunos estu-
dios retrospectivos, la sobredosis de venlafaxina
puede estar asociada a eventos cardiovasculares
graves que incrementan el riesgo de muerte en
comparacin a los ISRSs. Tambin se aclara que
este riesgo es menor al observado con el uso de
antidepresivos tricclicos. La mayor parte de los

casos fatales se observ en combinacin con otros
medicamentos y alcohol, asociacin encontrada
tambin con el uso de mianserina, moclobemide
y mirtazapina (Koski y cols., 2005)
En este punto es conveniente enfatizar que
una de las diferencias existentes entre los antide-
presivos se encuentran tanto en su toxicidad como
en su interaccin potencial con el alcohol.
La asociacin de venlafaxina con IMAO est
contraindicada porque desencadena sndrome
serotoninrgico., adems, debe esperarse dos
semanas para iniciarla cuando se haya retirado
un IMAO. Es un inhibidor mucho ms dbil de
la isoenzima 2D6 y de otras enzimas del siste-
ma P450 que los ISRS y, por tanto, la probabi-
lidad de interaccin farmacolgica es menor.
Al ser metabolizada por la isoenzima 2D6 su
uso concomitante con cimetidina, paroxetina y
otros frmacos que la inhiben puede dar como
resultado un aumento acentuado de la TA. Puede
aumentar las concentraciones sanguneas de
haloperidol, pero no a travs de su efecto sobre
las isoenzimas 1A2 o 2D6, sino probablemente,
sobre su excrecin.
Se recomienda una dosis inicial de 37.5
mgs., posteriormente puede aumentarse en in-
tervalos de 37.5 mgs. Cada tres das o 75 mgs.
Cada semana, hasta alcanzar una dosis de 150
mg/da. A continuacin los aumentos deben ser
de 75 mg/semana. El aumento siempre debe ser
gradual.
La semivida relativamente corta de la venla-
faxina (5 horas y 11 la de su principal metabo-
lito, O-desmetilvenlafaxina) puede suponer un
riesgo mayor de sntomas de abstinencia tras la
retirada brusca del frmaco (Boyd, 1998; Dallal
y Chouinard, 1998; Macbeth y Rajagopalan,
1998), razn por la que se aconseja la reduccin
gradual de la dosis durante dos a cuatro sema-
nas en cualquier paciente que la haya recibido
durante ms de 7 das.
BUPROPION (ANFEBUTAMONA)
Es el agente prototpico del grupo de blo-
queadores de la recaptura de noradrenalina
y dopamina (IRND). Es una aminocetona, sin
relacin qumica con ninguno de los antide-
presivos tricclicos, tetracclicos, inhibidores
selectivos de recaptura de serotonina u otros.
Su mecanismo de accin no es del todo
conocido, en s, tiene dbiles propiedades de
recaptura de la dopamina y ms dbiles toda-
va de la noradrenalina. Su accin siempre ha
parecido ms potente de lo que estas dbiles
propiedades podan explicar, lo que llev a
pensar que actuaba bastante vagamente como
un modulador dopaminrgico o adrenrgico de
algn tipo.
Se ha postulado que acta mediante la in-
hibicin de la recaptura de dopamina (Golden y
cols., 1988), pero el incremento de la misma en
animales solo se observa en dosis y concentracio-
nes sanguneas muy elevadas, muy por encima
de las habituales en humanos. En el transcurso
de los ltimos aos se ha hecho evidente que el
bupropin ejerce efectos noradrenrgicos
Uno de sus tres metabolitos, el hidroxibu-
propion, es el autntico mediador de la efcacia
antidepresiva, por lo que es mas un precursor
que un frmaco en s mismo.
Despus de su administracin oral se absorbe
rpidamente, alcanzando concentraciones plas-
mticas despus de tres horas. Su vida media de
eliminacin es de 21 horas, y alcanza el estado
de equilibrio dentro de los primeros ocho das.
Se une a protenas en un 84%. Es eliminado por
la orina (87%) y heces (10%).
Es un antidepresivo efcaz, generalmente
activador o incluso estimulante, incrementa la
incidencia de crisis epilpticas en comparacin
con otros antidepresivos que tambin las causan,
pero con menor frecuencia.
Parece ser efcaz en el tratamiento de mu-
chos tipos de depresin, Se considera que puede
utilizarse en depresin bipolar y una alternativa
0
a los estabilizadores del estado de nimo.
La segunda indicacin de la FDA para el
bupropin es el abandono del tabaquismo (Golds-
tein, 1998). Como ocurre con la depresin, los
benefcios del bupropion de liberacin sostenida
no son inmediatos y solo se observan al cabo
de algunas semanas o incluso ms.
Otra de sus aplicaciones cada vez mas ha-
bitual es el tratamiento del TDAH, tanto de ni-
os como de adultos, con efcacia demostrada
(Cantwell, 1998), pareciendo ser una alternativa
segura a los estimulantes para el tratamiento de
este trastorno, adems, parece ser el tratamien-
to de primera eleccin para adolescentes con
problemas comrbidos de abuso de frmacos
(Riggs y cols., 1998).
Existen otros dos usos importantes del bu-
propion como coadyuvante, en ambos casos
combinado con ISRS: para aumentar el efecto
antidepresivo y para contrarrestar los efectos
secundarios sexuales que ocasionan estos fr-
macos.
El bupropion es singular entre los antidepre-
sivos por su probable inefcacia en los trastornos
de ansiedad (Sheehan y cols., 1983), adems de
que muchos pacientes ansiosos lo consideran
demasiado activador, por lo que preferen otros
medicamentos.
El bupropion tiene un buen perfl de efectos
adversos, en parte gracias a su baja afnidad por
los receptores muscarnicos, -adrenrgicos e
histamnicos, ocurriendo con mayor frecuencia
insomnio, sequedad bucal y temblor. No causa
hipotensin ortosttica ni aumenta el apetito.
Cuatro de cada 1,000 pacientes sufren con-
vulsiones durante el tratamiento con la presen-
tacin de liberacin inmediata a dosis inferiores
a 450 mg/da, aumentando hasta 4 de cada 100
cuando la dosis se incrementa por arriba de la
mencionada. Con la presentacin de liberacin
prolongada a dosis menores de 400 mg/da el
riesgo es de aproximadamente 1 por cada 1,000,
semejante al asociado a la mayora de los anti-
depresivos, pareciendo ser superior en pacientes
con antecedentes de trastornos convulsivos,
lesiones craneoenceflicas, bulimia o anorexia
(Bhattacharjee y cols., 2001; Gittelman y Kirby,
1993; Mainie y cols., 2001). El uso concomitan-
te de alcohol, estimulantes o cocana tambin
aumenta el riesgo con tales pacientes.
Es relativamente seguro en casos de sobre-
dosis, no obstante se han notifcado intentos de
suicidio consumado (Rohrig y Ray, 1992), tam-
bin se han reportado alteraciones neurolgicas
signifcativas como convulsiones y estatus api-
lpotico (Spiller y cols., 1994; Storrow, 1994).
Las interacciones farmacolgicas graves
son poco frecuentes ya que es metabolizado
por la isoenzima 2B6 del citocromo P450 que
degrada un nmero muy reducido de frmacos
(orfenadrina, ciclofosfamida, ifosfamida), en
tanto que la carabamacepina, el fenobarbital y
la fenitona inducen su metabolismo. Cualquier
sustancia que disminuya el umbral convulsivo
debe administrarse con cautela o evitarse junto
con el bupropion (clozapina, teoflina, clorimi-
pramina). Igual procedimiento con pacientes
adictos al alcohol o a benzodiacepinas pues su
interrupcin brusca durante el uso concomitante
con bupropion puede aumentar el riesgo de con-
vulsiones. Su uso concomitante con IMAOs est
contraindicado y con fenelzina aumenta el riesgo
de toxicidad general y de crisis hipertensivas.
La dosis inicial es de 150 mg/da, dosis nica
diaria, de preferencia por la maana, dosis ma-
yores debern administrarse con un intervalo de
8 horas, puede ser aumentada hasta un mximo
de 300 mg/da
MIRTAZAPINA
Qumicamente relacionada con la mianserina,
es una piperazinoazepina, mezcla racmica
de la formas enantiomricas R-mirtazapina y
S-mirtazapina, farmacolgicamente activas. El
compuesto tetracclico primario es responsable

de la mayor parte de su actividad farmacolgica,
siendo la desmetil-mirtazapina el nico meta-
bolito farmacolgicamente activo, diez veces
menos activo que el compuesto original, razn
por la cual aporta solo una pequea contribucin
a la actividad del frmaco.
Tambin est disponible en presentacin
intravenosa, cada ampolleta contiene 5 ml. de
mirtazapina, 15 mgs., 1ml.=3 mgs.
No est relacionada con los ADT y acta
como antagonista de los autoreceptores y hetero-
receptores 2-adrenrgicos presinpticos centra-
les, como consecuencia de este bloqueo aumenta
la liberacin de noradrenalina lo que resulta en
un incremento rpido de las concentraciones de
5HT en la sinapsis debido a la estimulacin de
los receptores 1-adrenrgicos de las neuronas
serotoninrgicas, perfl farmacolgico al que
debe su denominacin de NaSSA (antidepresivo
noradrenrgico y serotoninrgico especfco.
Tambin bloquea los receptores 5HT2 y 5HT3
pero no inhibe de forma especfca la recaptura
de ningn neurotransmisor monoaminrgico.
Parece ser un potente antagonista de los re-
ceptores de los receptores H1, una caracterstica
que explica algunos de sus efectos secundarios
ms problemticos. No tiene efectos anticoli-
nrgicos especialmente intensos ni bloquea de
forma signifcativa los receptores -adrenrgi-
cos postsinpticos, por lo que no suele causar
hipotensin ortosttica.
Es bien absorbida en tubo digestivo y su bio-
disponibilidad absoluta es de aproximadamente
50% luego de una dosis nica, alcanzando el
estado de equilibrio en cuatro a seis das. Los
niveles plasmticos son alcanzados luego de
poco ms de dos horas. 85% se une a protenas
plasmticas en forma inespecfca y reversible.
No inhibe ni induce a las enzimas hepticas
del citrocromo P450 por lo que puede usarse
con seguridad con otros psicofrmacos. Su vida
media de eliminacin es de 20-40 horas , lo que
permite una dosifcacin conveniente de una
vez al da. Aproximadamente 100% de la dosis
administrada oralmente es excretada por orina
(85%) y heces (15%) dentro de 4 das. Al igual
que con todos los antidepresivos, se recomienda
el monitoreo cuidadoso en pacientes que tengan
insufciencia heptica o renal.
La FDA ha aprobado su uso para el trata-
miento de la depresin, pero es tambin efcaz
en otros trastornos.
Los efectos ansiolticos y antidepresivos de
la mirtazapina pueden apreciarse con mayor
rapidez que los de la ISRS (Thompson, 1999). Su
frecuencia de abandono debido a afectos adversos
es similar a la que se produce con los ISRS.
Es til para tratar el trastorno de pnico
con o sin depresin concomitante (Carpenter y
cols., 1999a), en la depresin y TAG comorbido
(Goodnick y cols., 1999) y los estudios expe-
rimentales en el tratamiento del TEPT parecen
prometedores (Connor y cols., 1999).
Otro uso es como potenciador de los efectos
de otros antidepresivos, como los ISRS (Carpen-
ter y cols., 1999b), adems de informes de que
puede ayudar a contrarrestar los efectos sexuales
secundarios inducidos por ISRS (Farah, 1999)
y mejorar los sntomas extrapiramidales de los
antipsicticos.
Los ECAs indican que suele ser bien tole-
rada. Los efectos secundarios mas comunes son
sequedad de boca , sedacin, somnolencia y
aumento de peso. La somnolencia es mayor con
las dosis ms bajas, porque los efectos antihista-
mnicos predominan sobre los noradrenrgicos
o los serotoninrgicos a dosis inferiores a 15
mg/da, por tanto a este respecto, las dosis de
iniciales de 30 mg/da con frecuencia se toleran
mejor.
El aumento de peso y del apetito son efectos
importantes. Al menos 20% de los pacientes gana
peso cuando lo toman de forma prolongada, de
su parte, el colesterol aumenta de forma signi-
fcativa (>20%) en aproximadamente 15% de
los pacientes y el 6% presenta un incremento

signifcativo de los triglicridos, por lo que se
debe monitorizar a los pacientes.
Junto con el bubropion y la nefazodona, la
mirtazapina es uno de los pocos antidepresivos
con escasos efectos secundarios sexuales. La
sustitucin por mirtazapina parece resolver la
disfuncin sexual asociada a los ISRS (Koutouvidis
y cols., 1999), sin embargo, mas recientemente
un estudio, no mostr benefcio superior al pla-
cebo (Michelson y cols., 2002).
Algunos pacintes pueden presentar hipoten-
sin ortosttica o hipertensin . 7% presentan
mareos signifcativos, algunos tras cambios pos-
turales. Por lo anterior, se recomienda la toma
de TA, en especial en ancianos.
Otros efectos secundarios raros, pero signi-
fcativos, son la elevacin de las transaminasas
hepticas en aproximadamente 2% de los pa-
cientes, frecuencia semejante a la observada con
los ISRS. El posible riesgo de agranulocitosis no
se ha confrmado.
Suele ser bastante segura en caso de sobre-
dosis, no se han notifcado casos de muerte con
dosis menores a 2 grs. El efecto ms comn de la
sobredosis es la sedacin. Se resuelve mediante
lavado gstrico y terapia de apoyo.
El riesgo de interacciones farmacolgicas
es bajo. La mas habitual es la sinergia con otros
depresores del SNC. El uso concomitante de
BZD, barbitricos o alcohol aumenta el riesgo de
somnolencia y sedacin signifcativas. Tambin
pueden sumarse sus efectos sobre el deterioro
motor.
Debido a sus efctos serotoninrgicos, no
et exento el riesgo potencial de sndrome se-
rotoninrgico., aunque reducido en gran parte
por el bloqueo de los receptores postsinpticos
5HT2 y 5HT3, por otra parte, al tener tambin
efectos 2-noradrenrgicos, existe riesgo de crisis
hipertensivas con la administracin concomitante
de un IMAO, por lo que debe interrumpirse su
administracin al menos dos semanas antes de
iniciar un tratamiento con IMAO y viceversa.
La dosis inicial recomendada es de 15 mg/
da, aunque actualmente se aconsejan 30 mg/da.
En ancianos y pacientes con insomnio se debe
empezar con 15 mg/da. Se administra en una
toma diaria aproximadamente una hora antes
de ir a la cama. Aumentar 15 mg/da cada dos
semanas hasta alcanzar la dosis mxima reco-
mendada de 45 mg/da s es necesario.
DULOXETINA
El clorhidrato de duloxetina es un inhibidor
selectivo de recaptura de serotonina y noradre-
nalina (Bymaster y cols., 2001). Al igual que
la venlafaxina, tiene poca afnidad por otros
neurotransmisores o por los receptores musca-
rnicos o hostamnicos. Sin embargo se trata de
un inhibidor de recaptura dual mas potente que
la venlafaxina, sin haberse determinado si esta
potencia se traduce en una mayor efcacia.
Es bien absorbida despus de su administra-
cin oral, su concentracin plasmtica mxima
se alcanza en 6 horas, los alimentos retrasan este
tiempo y disminutyen su absorcin en aproxima-
damente 11%. Se une en ms del 90% a protenas
plasmticas. Es ampliamente metabolizada por
la CYP2D6 y la CYP1A2 y sus dos metabolitos
principales no son farmacologicamente activos.
Es poco probable que tenga un efecto clnico
signifcativo sobre el metabolismo de los sustratos
de CYP1A2, pero el uso concomitante con inhi-
bidores de esta enzima (fuvoxamina, antibiticos
del grupo de las quinolonas) resulta en mayores
concentraciones de duloxetina, en tanto que su
coadministracin con medicamentos que sean
metabolizados predominantemente por el sistema
del CYP2D6 se debe hacer con precaucin. Su
vida media de eliminacin es de 12.1 horas en
tanto que la depuracin plasmtica aparente es de
101 l/hr. Es excretada principalmente por orina.
Entre los efectos indeseables mas frecuentes
se encuentran constipacin, boca seca, nusea
y fatiga, con menor frecuencia diarrea, vmito,

somnolencia, temblor, insomnio y disminucin
de la lbido.
Tambin parece ser til para tratar algunos
sntomas somticos y dolorosos (Detke y cols.,
2002). Es probable que el alivio del dolor sea
independiente de los benefcios obtenidos en la
depresin, como ocurre con los ADT. Puede ser
efcaz en dolor neuroptico y en dolor lumbar
crnico, independientemente de si existe o no
un diagnstico de depresin mayor.
Otra posible aplicacin es en el tratamiento
de la incontinencia urinaria por estrs. (Norton
y cols., 2002).
Sus efectos secundarios son muy parecidos
a los de la venlafaxina. Entre los ms habituales
destacan la nusea, dependiente de la dosis, la
sequedad bucal y la somnolencia. Puede pro-
ducirse aumento de la TA con dosis elevadas
(120 mg/da), lo que no es habitual con dosis
menores. Es probable que los efectos secundarios
sexuales se presenten con la misma frecuencia
que con los ISRS o con la venlafaxina.
La dosis media es de 60 mg/da, sin embargo
algunos pacientes pueden requerir dos tomas al
da. Las dosis por arriba de 120 mg/da no han
sido evaluadas de forma sistemtica.
La experiencia clnica con su sobredosis
es limitada, en estudios clnicos previos a su
comercializacin no se reportaron casos de
sobredosis fatal.
Su interrupcin brusca puede ocasionar
sntomas de abstinencia, por lo que es necesario
llevar a cabo una reduccin gradual durante al-
gunas semanas y no hacerlo de forma brusca.
MILNACIPRAN
Es un inhibidor de la recaptura de serotonina y no-
radrenalina, sin presentar afnidad por alrededor
de 40 subtipos diferentes receptores postsinpti-
cos, particularmente colinrgicos, histaminrgi-
cos,.serotoninrgicos y noradrenrgicos, lo que
predice un buen perfl de tolerabilidad (Moret
C, y cols., 1985; Moret y Briley, 1990; Briley M,
1996), teniendo mnimas propiedades sedantes,
sin inducir cambios en el peso corporal y sin
afectar las funciones cognoscitivas ni potenciar los
efectos del alcohol en voluntarios sanos (Palmier
y cols., 1986; Palmier y cols., 1989).
No presenta afnidad directa por los re-
ceptores adrenrgicos, serotoninrgicos ni do-
paminrgicos, por lo que sus efectos clnicos
pueden ser explicados por el incremento de
las concentraciones de neurotransmisor en el
espacio sinptico resultante de la inhibicin de
la recaptura de monoaminas.
El hidroclorato de milnacipran se absorbe
rpida y ampliamente con una biodisponibilidad
de ms de 85%, presentando una farmacocintica
lineal. Su vida media es de 8 horas y se une d-
bilmente a protenas plasmticas (13%). El estado
de equilibrio se alcanza dentro de los 2 a 3 das
siguientes a la dosis de dos veces por da. 50%
es excretado sin cambios y no tiene metabolitos
clnicamente activos. Carece de efectos sobre el
sistema enzimtico del citocromo P450, lo que
reduce marcadamente el riesgo de interacciones
medicamentosas, especialmente con benzo-
diacepinas, antipsicticos y antidepresivos Su
farmacocintica no se modifca en pacientes con
deterioro heptico ni en ancianos; en casos de
insufciencia renal severa se recomienda ajustar
la dosis. (Montgomery, 2003; Puozzo y cols.,
1987; 1998; 2002).
No tienen efectos sobre la conduccin car-
daca o sobre la despolarizacin ventricular, sin
modifcar particularmente el QT ni la longitud
del QTc (Rouet y cols., 1989). Los efectos de
una dosis nica superior a 50 mg/kg fueron
evaluados en roedores, mostrando solo sntomas
inespecfcos como apata, postracin, temblor
y, ocasionalmente, convulsiones.
La base de datos clnicos de milnacipran
incluye 15 estudios que han sido conducidos
a la dosis recomendada de 100 mg/da, versus
placebo (3 estudios); versus TCAs (imipramina, 6

estudios; amitriptilina 1 estudio; clorimipramina,
2 estudios); versus ISRS (fuvoxamina, 1 estudio;
fuoxetina, 1 estudio; paroxetina, 1 estudio). Los
resultados mostraron que milnacipran fue supe-
rior al placebo, similar en efcacia a los TCAs y
ms efcaz que los ISRSs (Lecrubier y cols., 1996;
Lecrubier Y, 1997; Boyer y Briley, 1998; Spencer
y Wilde, 1998; Kasper y cols., 1996; Tignol y
cols., 1998; Van Amerongen AP y cols., 2002;
Ansseau y cols., 1987; Clero, 2001; Lpez-Ibor,
1996; Guelf y cols., 1998; Rouillon y cols., 2000;
Rouillon y cols., 2000). Tambin se ha realizado
un metanlisis del uso de milnacipran e ISRSs
en el tratamiento del trastorno depresivo mayor
(Papakostas y fava, 2007), y uno ms de casos y
controles comparativo con fuvoxamina (Fukuchi
y Kanemoto, 2002).
Se ha reportado su uso clnico en el tra-
tamiento de la bulimia nerviosa (El-Giamal y
cols., 2003; en el trastorno de pnico (Blaya y
cols., 2007); y en el dolor crnico (Kamata y
cols., 2004).
En cuanto a su perfl de seguridad y tolerabi-
lidad, milnacipran provoca con mayor frecuencia
vrtigo, incremento de la transpiracin, ansie-
dad, bochornos y disuria, con menores efectos
anticolinrgicos (boca seca, constipacin) y an-
tihistamnicos (fatiga, mareos, ganancia de peso)
que los ADTs, y tan bien tolerado como los ISRS.
En caso de presentarse remiten rpidamente, por
lo que su tolerancia a largo plazo es buena. La
sobredosis de milnacipran no produce ninguna
alteracin de las funciones vitales.
Su interaccin con otros medicamentos
es rara, debido principalmente a su carencia
de interferencia con el sistema enzimtico del
citocromo P450.
Esta contraindicado en pacientes con hiper-
trofa prosttica benigna.
La dosis diaria recomendada es de 100 mgs.
dividida en dos tomas de 50 mgs. cada una, sin
ser necesario ajustarla en pacientes ancianos ni
en deterioro heptico, pero s en pacientes con
falla renal.
III.5 SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO.
No existen estudios sobre los mtodos precisos
para interrumpir la psicoterapia y la farmaco-
terapia.
Frmacoterapia:
La decisin de suspender el tratamiento debe
basarse en los mismos factores que se conside-
raron cuando se decidi iniciarlo (Lejoyeux y
Ades, 1997)
Probabilidades de recurrencia
La frecuencia y gravedad de los epi-
sodios anteriores
La presencia de sntomas residuales
La presencia de trastornos concomi-
tantes (comorbilidad) y
Las preferencias del paciente.
Cuando se suspende la farmacoterapia se
recomienda disminuir la medicacin de manera
gradual durante varias semanas.
En un estudio (Hindmarch y cols., 2000) de
89 pacientes recibiendo tratamiento de mante-
nimiento se encontr que la descontinuacin
abrupta de la paroxetina produce un deterioro
en varios aspectos del funcionamiento que puede
tener relacin con el sndrome de descontinua-
cin de los antidepresivos. Estos efectos no son
evidentes en pacientes que reciben fuoxetina,
sertralina y citalopram sugiriendo que no es un
fenmeno para todos los antidepresivos de la clase
de inhibidores de recaptacin de serotonina.
Cuando aparecen sntomas de abstinencia
por descontinuacin de los antidepresivos stos
desaparecen con la reintroduccin del medica-
mento y subsecuentemente se pueden prevenir
disminuyndolos lentamente.

Todos los tipos de antidepresivos pueden
causar sntomas de descontinuacin (cuando
menos 21 diferentes antidepresivos).
Desafortunadamente no existen estudios
controlados que demuestren la efectividad de un
mtodo especfco de suspensin. De acuerdo a
la British National Formulary un tratamiento con
antidepresivos por ocho semanas debe de ser
reducido en un perodo de cuatro semanas.
Otro acercamiento sugiere que los inhibi-
dores ISRSs se pueden disminuir lentamente y
fnalmente dar en das alternos.
Los factores especfcos que pueden infuir en
las estrategias de descontinuacin incluyen:
El antidepresivo usado. La fuoxeti-
na por ejemplo generalmernte no causa
sntomas al abandonarlo (Rosenbaum y
cols., 1998; Price y cols., 1996).
En cambio la paroxetina y la venla-
faxina (Fava y cols., 1997) estn mucho
ms asociados con sntomas de descon-
tinuacin y deben de ser descontinuados
lentamente y con cuidado. Lo misma
poltica debe emplearse por los IMAOs
quienes pueden causar sntomas graves
de descontinuacin.
Duracin del tratamiento. Los sntomas
de descontinuacin estarn ms presentes
en aquellos pacientes que han recibido
perodos prolongados de frmacoterapia.
Por lo que es posible que aquellos que
recibieron tratamientos por corto tiempo
no necesiten descontinuacin lenta.
Pacientes con historia de sntomas de
abstinencia. En estos la descontinuacin
requerir una disminucin mucho ms
cuidadosa y lenta.
Se sugiere en aquellos pacientes que tie-
nen sntomas de descontinuacin utilizar la
fuoxetina para evitar los sntomas de supresin
particularmente cuando se usa venlafaxina ya
que la fuoxetina puede ser suspendida sin una
reparacin de los sntomas.
Educacin del paciente y del mdico
(Haddad, 2001).
La actual evidencia sugiere que muchos clni-
cos no estn familiarizados con los sntomas de
descontinuacin de los antidepresivos, por lo
que generalmente no se advierte de esto a los
pacientes. La abrupta suspensin de los antide-
presivos (por no colaboracin del paciente, o
por suspenderlos durante los fnes de semana)
puede causar sntomas de descontinuacin y
la supresin lenta debe ser recomendada para
evitar esta sintomatologa.
Cuando se suspende el tratamiento es con-
veniente advertir al paciente de la posibilidad
de una recada. Para ello se debe instruir cua-
les son los sntomas iniciales de alarma de tal
manera que puedan identifcar tempranamente
la recidiva.
En los pacientes que presentan recadas
durante la retirada de la medicacin se debe
reinstalar la medicacin inmediatamente, debe
tomarse en cuenta el tratamiento previo con el
que el paciente obtuvo respuesta.
Se considera que los pacientes que recaen
despus de la suspensin estn padeciendo un
nuevo episodio de depresin mayor y se reco-
mienda iniciar un tratamiento completo como
desde un principio.
Psicoterapia:
La suspensin de la psicoterapia estar deter-
minada por necesidades de cada paciente y
depender del tipo de psicoterapia, duracin e
intensidad del tratamiento. La psicoterapia cog-
nitivo conductual tendr un nmero determinado
de sesiones y su suspensin estar determinada
de antemano. En cambio la psicoterapia dinmica

puede prolongarse ms tiempo.
III.6 DEPRESION RESISTENTE AL TRATA-
MIENTO
INTRODUCCION
El trastorno depresivo mayor (TDM) es un tras-
torno frecuente, serio, que usualmente responde
parcialmente al tratamiento y deja a muchos
pacientes como resistentes. El TDM tiene una
prevalencia en el curso de la vida entre el 17%
al 21%, afecta a las mujeres cerca de dos veces
mas que a los hombres. En un periodo de 12
meses la prevalencia esta cerca de 6.7%, y mas
del 80% de los pacientes que cursan con TDM
experimentan sntomas depresivos de modera a
severa intensidad. La mayora de los pacientes
no reciben un tratamiento adecuado aun cuando
el padecimiento conlleva fallas en el funciona-
miento laboral, escolar y en el hogar.
En la encuesta de comorbilidad en USA ( The
Nacional Comorbidity Replication) se encontr
que cerca del 40 % de las personas con TDM
estaban recibiendo un tratamiento adecuado.
De los pacientes que recibieron un adecuado
tratamiento farmacolgico, solo entre el 30% al
40% tuvieron una remisin completa (ausencia
de sntomas), y el resto entre 60% al 70% no se
recuperaron por completo. Cerca del 15% no
respondieron al tratamiento (considerada como
una mejora del 50% con respecto a severidad
inicial). La falta de respuesta esta asociada con
perdida en funcionalidad, a altos costos en sa-
lud y se relaciona con altas tasas de recadas y
recurrencias. (Nierenberg et al., 2007).
Los estudios clnicos han demostrado que
entre el 30% al 40% de los pacientes con TDM
no responden a la primera lnea de tratamiento
con antidepresivos, aun recibiendo la dosis
adecuado, por el tiempo adecuado y con una
buena adherencia teraputica; entre el 60 al 70%
de los pacientes no tienen una remisin com-
pleta, y cerca del 20% al termino de dos aos
no tienen una recuperacin y el 10% persisten
deprimidos a pesar de mltiples intervenciones
(Nemeroff, 2007).
DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESISTENTE
AL TRATAMIENTO
La depresin resistente (DR) al tratamiento tra-
dicionalmente se refere a una respuesta inade-
cuada a por lo menos un tratamiento con antide-
presivo con dosis y con un tiempo de duracin
adecuados. Los expertos proponen que una
respuesta inadecuada, es la falla para lograr la
remisin. Lo observado es que una respuesta sin
remisin esta asociada a una pobre evolucin;
los sntomas residuales estn relacionados con
una evolucin torpe y con un mayor riesgo de
recadas. Tambin, los sntomas residuales se
han asociado con una persistencia de sntomas
somticos y con fallas en el funcionamiento
psicosocial (Fava, 2003).
De manera general la DR puede ser defnida
como una falla a responder completamente a
un tratamiento conocido como efectivo para la
depresin mayor (DM). Sin embargo en la prc-
tica clnica se observa, mas que un corte entre
respondedores y no respondedores al tratamiento,
un deslizamiento entre respuesta parcial hasta
una total resistencia. La DR debe de ser evaluada
como un sndrome que rene un heterogneo
grupo de condiciones con diferentes etiologas
y diferentes niveles de resistencia. OReardon
y msterdam proponen una terminologa para
una mejor evaluacin de la DR.
TERMINOLOGIA PARA LA EVALUACION DE
LA DEPRESION RESISTENTE
Respuesta al tratamiento
Una respuesta sufcientemente buena al tratamien-
to, que no requiere ser modifcado. Se considera

una reduccin del 50% en el valor total del HAM
D; HAM D menor de 7 al fnal del tratamiento;
CGI de mejora menor o igual a 2.
No respuesta al tratamiento
Una respuesta pobre, que obliga a cambiar de
tratamiento. Una reduccin menor del 50% en el
HAM- D; CGI menor de 1, nicamente mnima
mejora o empeoramiento en la condicin.
Depresin resistente al tratamiento
Ha habido una respuesta parcial al trata-
miento, los pacientes renen criterios de
no respuesta.
Depresin refractaria al tratamiento
No ha habido respuesta al tratamiento,
los sntomas no han cambiado o han em-
peorado.
Remisin
Estado asintomtico por dos meses conse-
cutivos. HAM D menor de 7.
Recuperacin
Remisin de por lo menos 6 meses con-
secutivos.
(OReardon, 2001)
EVALUACION Y CONSIDERACIONES PARA
EL DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESIS-
TENTE AL TRATAMIENTO
Antes de realizar el diagnstico de DR se deben
de considerar una serie de factores que permitan
hacer la evaluacin adecuada, el descarte de
otras patologas, y la presencia de comorbilida-
des mdicas y psiquitricas que interferan con
la respuesta al tratamiento inicial.
1. Un diagnstico preciso de DM, en
base al entrenamiento y la prctica del
clnico y con la utilizacin de los ins-
trumentos adecuados para la validez del
diagnstico, de los subtipos de depresin y
de la severidad del cuadro. Es importante
confrmar el diagnstico de DM, tanto
con una evaluacin clnica, como con
la aplicacin de instrumentos adecuados
(validados, con una buena confabilidad
y especifcidad); tambin es importante
evaluar y registrar la severidad del padeci-
miento, tanto para conocer la gravedad del
episodio como para evaluar la respuesta
al tratamiento, en cuanto la mejora de
severidad como del tipo de sntoma.
Resulta importante determinar las caracte-
rsticas del cuadro depresivo, y considerar
los diferentes subtipos de depresin, de-
bido a que la respuesta a los tratamientos
vara. La DM melanclica responde mejor
a los antidepresivos tricclicos y al TEC. La
DM atpica responde mejor al tratamiento
con antidepresivos duales o con IMAOS.
La DM con sntomas psicticos requerir
de la combinacin de AD con antipsi-
cticos o tratamiento con TEC (Parker y
cols., 2005).
Diagnsticos diferenciales y diagnsticos
de comorbilidades. Considerar especial-
mente el diagnstico de Trastorno bipolar
en un episodio depresivo, los trastornos
por ansiedad y los trastornos psicticos no
afectivos. Las comorbilidades psiquitricas
mas frecuentes con la DM son el abuso o
dependencia de alcohol y sustancias, los
trastornos de personalidad, los trastornos
de alimentacin, el trastorno por ansiedad
generalizada, las crisis de angustia y el
trastorno obsesivo compulsivo (Sharma y
cols., 2005Cuando un tratamiento falla,
es importante evaluar el diagnstico y las
comorbilidades. Cuando la depresin se
da en comorbilidad con otros padeci-
mientos, el tratamiento se debe enfocar
al complejo sindromtico (Forty y cols.,
2008).
2. Evaluacin de condiciones medicas

asociadas. En pacientes con DM es im-
portante la bsqueda y valoracin de
enfermedades mdicas subyacentes y el
registro de los medicamentos adminis-
trados para el tratamiento de estas enfer-
medades. Tanto si la condicin medica
es la causa primaria del sntoma, o si es
comorbilidad con el episodio depresivo,
es indispensable evaluar, estudiar y tratar
el padecimiento medico. Tambin es im-
portante conocer los efectos secundarios
y las interacciones de los medicamentos
generales con los antidepresivos (Yates y
cols., 2007).
3. Evaluacin del tratamiento recibido.
Es muy importante registrar y evaluar el
o los tratamientos indicados. Las dosis
recibidas, el tiempo del tratamiento y la
adherencia al mismo. Tambin es impor-
tante considerar la fase del tratamiento:
fase aguda, de continuacin o en la fase
Comorbilidades Mdicas Y Medicamentos Asociados
Con Depresion Resistente
Enfermedades endocrinolgicas
Enfermedad tiroidea
Hipercortisolismo
Infecciosas
Sndromes postvirales (Epstein Barr, citomegalovirus, infuenza)
HIV
Tuberculosis
Sflis
Borreliosis
Sndromes Neoplsicos
Neoplasia cerebral
Carcinoma pancreatico
Enfermedades Neurolgicas
Infartos cerebrales
Enfermedad de Parkinson
Trastornos del sueo
Enfermedades autoinmunes
Medicamentos
B Bloqueadores
Inmunosupresores
Esteroides
Sedantes
(OReardon y Amsterdam, 2001).

de mantenimiento.
Los estudios de Fava et al, sealan una
respuesta al tratamiento en pacientes con-
siderados no respondedores y resistentes,
al incrementar la dosis de fuoxetina de 20
mg hasta 60 mg al da. Se considera que
del 30 al 60% de los pacientes evaluados
como resistentes han recibido un inade-
cuado rgimen de tratamiento. Basados en
la evidencia medica, se recomienda para
un tratamiento adecuado dar la mxima
dosis recomendada y tolerada para el
AD, por lo menos 4 semanas de trata-
miento con la dosis alta y de ser posible
la evaluacin de los niveles sricos del
medicamento (Fava y cols., 2002).
La evaluacin de la respuesta se debe
de realizar en cada fase del tratamiento,
fase aguda, de continuacin y de mante-
nimiento, para califcar en que momento
aparece la resistencia. En las fases de con-
tinuacin y mantenimiento la evaluacin
de la adherencia al tratamiento es muy
importante. Se debe de considerar lo ade-
cuado del tratamiento, por ejemplo en el
paciente resistente mas la asociacin de
un trastorno de personalidad se debe de
evaluar la combinacin del tratamiento
farmacolgico junto con una tratamiento
psicoterapeutico.
4. Respuesta al tratamiento. Es impor-
tante considerar a los respondedores de
los no respondedores. Se considera que
la mejor manera de evaluar la respuesta
al tratamiento es utilizando las escalas de
severidad: Escala de Hamilton, el Inven-
tario de Beck, Escala de Montgomery y el
Inventario Clnico Global. Los parmetros
que se proponen para considerar mejora
son: HAM D con una disminucin del
50% del puntaje inicial; MADRS con un
puntaje de 15 o menos; CGI califcado
como mucho mejor; y un Beck de 9 o
menos. Una calificacin en HAM D
con mejora del 50% nos puede indicar
la presencia de sntomas residuales, para
considerar remisin la califcacin total
tiene que ser de 7 o menor. La remisin
debe de durar por lo menos 2 semanas,
para poder hablar de respuesta al trata-
miento (Fava, 2003).
TERMINOS Y ESTADOS DE LA DEPRESION
RESISTENTE AL TRATAMIENTO
Para la evaluacin de la resistencia al tratamien-
to antidepresivo es importante considerar las
siguientes variables:
Dosis y duracin del tratamiento anti-
depresivo
Nmero de pruebas teraputicas
Tipo de medicamentos empleados
Se tienen que defnir correctamente los trminos
de resistencia:
DR o de depresin crnica:
Depresin crnica: episodio depresivo
mayor de 2 aos de evolucin, sin
tratamiento
Depresin resistente: describe una falla
en la respuesta a un nmero inespec-
fco de tratamientos adecuados, que
envuelven 1 o mas tratamientos con
antidepresivos
Resistencia y depresin refractaria:
Depresin refractaria: no respuesta ade-
cuada a un tratamiento especfco, alto
grado de resistencia
Resistencia relativa: una falla en la res-
puesta a una dosis mnima estable-
cida ( imipramina 150 200mg/da
o fuoxetina 20mg/ da), durante 4
semanas
0
Estadios De Resistencia Depresion Resistente
CRITERIOS PARA EL MANEJO DE LA DEPRESION RESISTENTE AL
TRATAMIENTO
Estadio I
Falla a un tratamiento adecuado con un
antidepresivo
Estadio II
Estadio I de resistencia mas falla con
un adecuado tratamiento con un AD de
diferente clase
Estadio III
Estadio II de resistencia mas falla en un
tratamiento adecuado con ADT
Estadio IV
Estadio III de resistencia mas falla en el
tratamiento con IMAOS
Estadio V
Estadio IV de resistencia mas falla en el
tratamiento con TEC
Resistencia para investigacin: trata-
miento durante 8 semanas, con adhe-
rencia comprobada, a dosis mxima
de imipramina (300mg / da) o su
equivalente
Resistencia absoluta: falla en la respuesta
al tratamiento, a la dosis mxima no
toxica, recibida en un periodo exten-
dido de tiempo.
(OReardon y msterdam, 2001)
MODELOS DE CLASIFICACION Y TRATAMIEN-
TO PARA DEPRESION RESISTENTE:
La resistencia al tratamiento es un problema
mayor, pero no se presenta de la misma forma
en todos los pacientes, los intentos para generar
clasifcaciones han sido enfocados en mejorar el
diagnstico, regularizar los tratamientos y mejorar
las estrategias de evaluacin y respuesta a los
mismos. La primera defnicin y la ms conoci-
da es la propuesta por Fava y Davison en 1996:
Depresin resistente al tratamiento, es cuando
hay una respuesta inadecuada a por lo menos
un tratamiento con un antidepresivo a dosis y
tiempos adecuado. A partir de la defnicin se
genero una clasifcacin operacional:
1. No respuesta (menos del 25% de
reduccin de los sntomas desde la
evaluacin basal).

2. Respuesta parcial (25% al 49% de
reduccin de los sntomas desde la
evaluacin basal).
3. Respuesta sin remisin (50% o ms
de reduccin de los sntomas sin re-
misin). (Fava y Davidson, 1996).
El modelo propuesto por Thase y Rush en
1997, permite evaluar diferentes niveles de resis-
tencia y ha sido til para ordenar los tratamientos.
Pero tiene limitaciones en cuanto la evaluacin
del tratamiento mismo, al no defnir tiempos de
uso, ni dosis de los medicamentos. Tampoco
considera las estrategias de potenciacin, o
combinacin.
El modelo utilizado por investigadores
europeos y australianos, defne a la depresin
resistente como un episodio depresivo mayor con
pobre respuesta a dos tratamientos adecuados
con antidepresivos de diferente clase. Un modelo
mas conservador, al requerir dos tratamientos,
pero dando peso al cambio de grupo de anti-
depresivo; sugiriendo que la modifcacin del
grupo de ISRS a un tratamiento de otro grupo
es mas efectivo que la modifcacin de un ISRS
a otro ISRS (Souery y cols., 1999).
El grupo de Fava del Massachussets General
Hospital, propone un modelo modifcado del
propuesto por Thase y Rush, en el cual se pue-
da considerar tanto el nmero de tratamientos
recibidos, como la intensidad y la optimizacin
de cada tratamiento, sin asumir que un grupo
de antidepresivos sea ms efctivo que otro. Y al
ir sumando puntos por las diferentes variables
se puede califcar la severidad de la resistencia
(Fava, 2003).
Estudio STAR*D: Sequence Treatment Alter-
natives to Relieve Depresion study.
Es el estudio ms largo, prospectivo, alea-
torizado para el estudio de antidepresivos. En
pacientes no hospitalizados, con depresin mayor
del mundo real, entre 18 a 75 aos, sin sntomas
psicticos. Con una muestra de mas de 4000
pacientes. Diseado para evaluar el tratamiento
mas efectivo despus de recibir un ISRS y no
presentar remisin o presentar intolerancia (Fava
y cols., 2003).
Diseo del tratamiento:
Dosis y tiempo inadecuados del tra-
METODO PARA CLASIFICAR LA DEPRESION RESISTENTE AL
TRATAMIENTO
Massachusetts General Hospital
1. No respuesta a cada tratamiento antidepresivo, de por
lo menos 6 semanas a dosis adecuadas. Se suma 1 punto por
cada tratamiento AD.
2. Optimizacin de la dosis, optimizacin de la duracin y
estrategias de potenciacin y combinacin. Se suma 5 puntos
por cada estrategia de optimizacin

tamiento. Kotin, Schatzberg y Re-
mick encontraron que la mitad de los
pacientes considerados resistentes y
que fueron referidos con el especia-
lista, tenan una dosis inadecuada y
respondieron al ajustar las dosis.
No se puede hablar de resistencia
hasta que no se haya dado una dosis
agresiva del medicamento actual.
STAR*D todos los medicamentos usa-
dos en el estudio tienen dosis fexibles
para poder prescribir dosis altas, antes
de considerar el tratamiento como
inefectivo.
Rgimen fexible: a. permite demorar
el incremento de las dosis, segn la
tolerancia del paciente; b. cambios
como en la prctica clnica; c. per-
mite que pacientes inicialmente in-
tolerantes se les pueda ir ajustando la
dosis evaluando los efectos secunda-
rios; d. permite retener a los pacien-
tes con comorbiliades ajustando las
dosis.
Se reclutaron pacientes sin DR. Al
dar seguimiento a los pacientes, fue-
ron quedando los nuevos casos de
resistencia.
Los primeros resultados del estudio re-
portan: en el nivel 1 del tratamiento 36% de
remisin; en el nivel 2, una remisin del 30%.
Encuentran que puede haber mas de un 50% de
remisin con dos esquemas de tratamiento (nivel
1+2), siempre y cuando se den dosis altas y se
continu el tratamiento. Tambin reportan que
el inicio temprano del tratamiento lleva a una
mayor remisin del cuadro, y que la remisin es
seal de buen pronstico. Cuando se suman al
cuadro depresivo comorbilidades medicas y/o
psiquitricas se requiere de un mayor nmero
de niveles (Rush y cols., 2006).
En un reporte nuevo del estudio, Zissok et
al, encuentran que:
Nivel 1: 36% de remisin en 6 se-
Star*D Algoritmo
(Rush y cols., 2003)

manas, con 30% mas de remisin
llegando a 8 semanas de tratamiento.
Y con un abandono del 16% por in-
tolerancia al medicamento.
Nivel 2: una remisin entre el 25%
al 27%, con una intolerancia entre el
21% al 27%.
Nivel 2: con una remisin del 7% y
con una intolerancia del 23%.
Nivel 3: remisin hasta del 14% con
una intolerancia hasta del 26%. Mejor
tolerado el cambio a mirtazapina; y
como potenciador mejor tolerado T3.
Nivel 4:una remisin del 13%, con
una intolerancia del 40% para trani-
lzipromide y la velafaxina con una
intolerancia del 20%.
Se considera una remisin de hasta el 50%
con 2 tratamientos y una remisin hasta del
70% con 4 tratamientos. Se asociaron altas tasas
de recada con no remisin del cuadro. Como
factores de buen pronstico: ser mujer, blanca,
con un alto nivel educativo, con trabajo y con-
tando con seguro medico. Y como factores de
pobre pronstico la comorbilidad medica y la
comorbilidad psiquiatrita, especialmente con
trastornos de ansiedad y abuso de alcohol y
drogas (Zisook y cols., 2008).
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO: los estudios
de DR han coincidido en que una intervencin
temprana y un tratamiento hasta conseguir la
remisin total del episodio depresivo, son crti-
cos para reducir la frecuencia de la depresin
resistente y de la depresin crnica. El uso de
Algoritmos de tratamiento facilita al clnico el
uso de medicamentos y alternativas frente a la
in efectividad o intolerancia al tratamiento, per-
mitiendo la bsqueda estructurada de opciones
teraputicas que ayuden al medico y al paciente
a perseverar en conseguir la meta de la remisin
total de los sntomas. (Trivedi y cols., 2006).
Debido a que el tratamiento para la DR
puede resultar largo y difcil, y alcanzar la meta
de la remisin total del cuadro puede ser compli-
cado, ser de mucha ayuda para el clnico tener
estrategias especfcas de manejo. Las propues-
tas de los diferentes algoritmos de tratamiento
coinciden en:
1. Un tratamiento inicial con dosis altas
del AD elegido, y por tiempo prolon-
gado ( 8 semanas). Verifcar efcacia.
2. Al confrmar la falta de respuesta, ini-
ciar un nuevo tratamiento con un AD
diferente del mismo grupo o de un
grupo diferente.
3. Cambio de medicamento (switching)
a un AD de otro grupo, o potencia-
cin (augmentation) con otro tipo de
medicacin.
4. Combinar 2 AD (combination).
Se recomienda hacer una valoracin conti-
nua; si no se consigue la remisin en el primer
nivel de tratamiento, se recomienda hacer eva-
luaciones a la 4, 6, 8, 10 y 12 semana. En cada
evaluacin medir respuesta, mejora, y tolerancia
al tratamiento; las guas dan pautas de tratamien-
to, pero el medico y el paciente pueden elegir
dentro de lo propuesto en el algoritmo (Trivedi
y cols., 2001).
Algoritmo de TEXAS (TMAP):
Algoritmo de TEXAS (TMAP): los algoritmos
fueron desarrollados en reuniones de consenso
entre expertos, las opciones de tratamiento fue-
ron basadas en las investigaciones disponibles,
eligiendo los medicamentos incluidos sobre los
datos de efcacia, efectos secundarios y acep-
tabilidad de los pacientes. La evaluacin de los
tratamientos se realizo con aproximadamente

1400 pacientes y se dio seguimiento por ms
de dos aos (Crismon y cols., 1999).

MANEJO DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de la depresin resistente verdade-
ra debe de contemplar el seguir un tratamiento
sistemtico (algoritmo), optimizar el tratamiento
al mismo tiempo que los factores que contribu-
yen a la falta de respuesta son identifcados y
corregidos. (Nierenberg y cols., 2007).
1. OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO:
Verifcar dosis y tiempo del tratamiento
Verifcar adherencia
Evaluar factores individuales de farmacoci-
ntica, tomar niveles sricos del AD
Evaluar otros factores en el metabolismo
del frmaco (pruebas de funcin he-
ptica)
Maximizar y optimizar las dosis del tra-
tamiento
2. ESTRATEGIAS DE CAMBIO (SWIT-
CHING):
Cambiar de un AD a otro AD
Cambiar a otro AD del mismo grupo
Algoritmo Para Depresion (Tmap) Texas Medication Algorithm Project
(Crismon y cols., 1999).

Cambiar a otro AD de grupo diferente
Se considera una estrategia simple y segu-
ra, con pocos riesgos de interacciones
medicamentosas
3. ESTRATEGIAS DE POTENCIACIN (
AUGMENTATION):
Agregar un medicamento al rgimen exis-
tenteBuscar una interaccin o siner-
gismo entre diferentes medicamentos,
de manera que la combinacin sea
ms efectiva que la accin de cada
tratamiento de manera individual
Considerar tiempo de accin
Evaluar efectos secundarios e interaccio-
nes medicamentosas
4. ESTRATEGIAS DE COMBINACION:
Agregar al tratamiento AD de base un
segundo antidepresivo
Estudios con ISRS + bupropion
Estudios con ISRSN + bupropion
Estudios con ISRS + AD triciclicos
Estudios con ISRS + INS
Evaluar efectos secundarios e interaccio-
nes medicamentosas
5. TRATAMIENTOS NO FARMACOLO-
GICOS O TERAPIAS SOMATICAS:
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Neuro- terapias o terapias de neuro mo-
dulacin
Cirugas ablativas del sistema lmbico
(cingulotoma anterior y tractotomia
subcaudada)
Estimulacin del nervio vago (VNS)
Estimulacin magntica trascraneal
(TMS)
Estimulacin cerebral profunda (DBS)
(Dougherty y Rauch, 2007
6. PSICOTERAPIA (ver seccin corres-
pondiente).
COMENTARIOS A MODO DE
CONCLUSION
El trmino de depresin resistente hace referencia
a la presencia de una inadecuada respuesta cl-
nica a un tratamiento con antidepresivo a dosis
y tiempo sufcientes. El nfasis en la evaluacin
de la DR se ha dado sobre los pacientes no res-
pondedores. Pero los expertos nos selan que
es muy importante considerar a los pacientes
con respuesta inadecuada, que esta relacionada
con falta de remisin de los sntomas. Estos pa-
cientes se convierten en el grupo de alto riesgo
para recadas y recurrencias de la enfermedad
depresiva. Las recadas que ocurren en el pri-
mer ao en pacientes con sntomas residuales
es de hasta el 75%, mientras que los pacientes
remisin total recaen nicamente en un 25%
(Nemeroff, 2007).
Por lo tanto desarrollar estrategias que per-
mitan una remisin total del cuadro depresivo
resulta muy importante. Hay estrategias que han
mostrado su efcacia para mejorar la respuesta
al tratamiento y que sera de mucha utilidad y
de bajo costo el implementarlas:
1. Educacin para pacientes y familia-
res
2. Favorecer la adherencia teraputica
3. Dar tratamiento con antidepresivos a
dosis y tiempo adecuados
4. Elegir el antidepresivo con reporte de
mayor efcacia en cada subtipo de
depresion
Aadir psicoterapia al tratamiento anti-
depresivo (Fava y Rush, 2006).
III.7 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
RESISTENTE ESTRATEGIAS DE
POTENCIACION Y COMBINACION
INTRODUCCION
La depresin cada da cobra mayor importancia,
y se estima que en el ao 2020 ser la segunda

causa de aos de vida saludable perdidos a
escala mundial y la primera en pases desarro-
llados. Este impacto se basa principalmente en
el curso crnico del padecimiento. Tanto en
ensayos clnicos como en la practica clnica
diaria, aproximadamente un 30 a 40% de los
pacientes deprimidos no responden a el trata-
miento de primera lnea, y un 50% de esos no
respondedores tampoco lo harn con un trata-
miento diferente de segunda lnea. De manera
que muchos de estos pacientes desarrollan un
curso crnico de padecimiento.
La depresin resistente a tratamiento se
refere tpicamente a la presencia inadecuada
de respuesta clnica despus de un tratamiento
farmacolgico antidepresivo adecuado. Por lo
tanto la visin mas tradicionalista de resistencia
al tratamiento se ha enfocado en la no-respuesta
(pacientes que presentan poco o ninguna me-
jora clnica). La respuesta inadecuada se ve
actualmente como la falta de remisin de los
sntomas (Fava y Rush, 2006). Una porcin sig-
nifcativa de los pacientes con TDM no alcanzan
la remisin completa a pesar de un adecuado
tratamiento farmacolgico y mejora signifcativa
de los sntomas.
Antes de iniciar alguna estrategia de poten-
ciacin o de combinacin se debe confrmar
que el paciente tenga una respuesta inadecuada
a los antidepresivos (descartar dosis y tiempos
inadecuados, mal apego Teraputico).
Para los pacientes que presentan una res-
puesta parcial o que no responden al tratamiento
con terapia antidepresiva se han propuesto varias
estrategias como segundos pasos, entre las que
se incluyen:
1. Incrementar la dosis de
antidepresivo.
2. Cambiar a un nuevo antidepresivo.
3. Combinar dos antidepresivos.
4. Combinar el antidepresivo con una
intervencin psicoteraputica.
5. Potenciar el antidepresivo con otros
agentes.
Segn una encuesta realizada a mdicos
psiquiatras y mdicos generales se recurre al
incremento de la dosis como estrategia de si-
guiente paso cuando un paciente no tiene una
respuesta mnima en el plazo de 4 semanas con
una terapia con ISRS adecuada, cuando tiene una
respuesta parcial a las semanas de tratamiento
o cuando presenta una recada despus de un
largo tiempo con terapia con ISRS. El cambio a
otro ISRS fue la estrategia preferida para pacientes
que no respondan a un adecuado ensayo con
ISRS (Steffany y cols., 2000).
Desafortunadamente no existe un consenso
claro sobre cual estrategia de segundo paso es la
mas adecuada para los pacientes no respondedo-
res, debido a que hasta la fecha no hay ensayos
clnicos aleatorizados rigurosos que comparen
estas estrategias clnicas entre si.
ESTRATEGIAS DE POTENCIACION DEL TRA-
TAMIENTO ANTIDEPRESIVO.
Las estrategias de potenciacin (augmentation)
involucran el uso de medicamentos que no son
monoterapia antidepresiva estandarizada con
la fnalidad de incrementar o potencializar el
efecto antidepresivo. Las estrategias de combi-
nacin involucran el uso de dos antidepresivos,
tpicamente de clases farmacolgicos diferentes.
Estas estrategias pueden ser implementadas en
el inicio del tratamiento farmacolgico para
incrementar las posibilidades de alcanzar la
remisin o como segundo paso despus del uso
de la monoterapia antidepresiva, si esta no logro
alcanzar la remisin.
A pesar de que las guas actuales recomien-
das la monoterapia como tratamiento inicial para
el trastorno depresivo mayor, mltiples razones
respaldan el uso de una terapia de potenciacin
(augmentation) o tratamiento combinado como

terapia de inicio con la fnalidad de incrementar
las tasas de remisin.
1. La mayora de los pacientes no alcanzan
el estado de remisin con la monote-
rapia antidepresiva.
2. Ninguna monoterapia inicialmente
es mejor en alcanzar la remisin que
otra.
3. La falta de respuesta con la monoterapia
puede llevar al abandono prematuro
del tratamiento, dejando al paciente si
acceso a las terapias de potenciacin
o combinacin.
4. La aparicin de efectos colaterales puede
causar tambin abandono prematuro
del tratamiento.
5. El sinergismo farmacolgico alcanzado
con las combinaciones farmacolgicas
puede convertir a los respondedores
con la monoterapia, en remisores con
tratamiento combinado.
En los pacientes que alcanzan la remisin
la continuacin del tratamiento antidepresivo
ha demostrado que reduce la probabilidad de
recada y recurrencia en un 50% en comparacin
con el placebo. La terapia de mantenimiento
debera de continuar en la dosis efectiva inicial
debido a que una disminucin en la dosis parece
disminuir los benefcios protectores contra una
recada o recurrencia (Sidney y cols., 2002).
Existen muchas pruebas placebo controlado
de pacientes tanto hospitalizados como ambula-
torios con TDM, sin embargo existen muy pocos
ensayos clnicos controlados entre pacientes
con depresin resistente o pacientes que se han
benefciado parcialmente del tratamiento antide-
presivo. La mayora de las ocasiones los clnicos
toman sus decisiones con base en reportes de
casos, y ensayos clnicos no controlados.
POTENCIACION (AUGMENTATION)
Numerosos componentes han sido utilizados con
la fnalidad de potencializar los medicamentos
antidepresivos (Fava, 2001). Las estrategias de
potenciacin son favorables ya que se instau-
ran sobre una respuesta parcial, eliminando de
esta manera el periodo de transicin entre un
antidepresivo y otro, y por lo tanto, pueden dis-
minuir el tiempo en la respuesta del tratamiento
antidepresivo.
Cuando la estrategia de potenciacin se
implementa despus de que el paciente no ha
alcanzado la remisin con la monoterapia antide-
presiva, la potenciacin antidepresiva se inicia en
el lapso de 3 a 4 semanas. No se ha establecido
el tiempo de duracin de la potenciacin, pero
lo mas frecuente es que se mantenga el agente
durante un periodo de 6 a 9 meses despus de
obtener la remisin y ms tarde se disminuye
gradualmente el agente potenciador.
LITIO
Hasta la fecha la potencializacin con litio es
el acercamiento mejor documentado en el tra-
tamiento de la depresin refractaria. En los al-
goritmos internacionales y guas de tratamiento,
la potencializacin con litio se considera como
la primera lnea estratgica de tratamiento para
los pacientes con un episodio depresivo mayor
que no responden adecuadamente al tratamiento
antidepresivo estndar (Bschor, 2003; Shelton,
1999; Nelson, 1998: Rouillon y Gorwood, 1998;
Nemeroff, 1996).
El mecanismo de accin por el cual la adi-
cin de litio mejora la respuesta antidepresiva
se basa en la hiptesis de que potencia la neu-
rotransmisin serotoninrgica actuando en los
receptores 5-HT1A sensibilizados previamente
con un antidepresivo (Haddjeri y cols., 2000).
Aunque todava permanece la hiptesis sobre si
ser consecuencia de una propiedad antidepre-
siva inherente del litio.

En los ensayos clnicos aproximadamente el
50% de los pacientes responden a la potenciacin
con litio y el 20% lo hace durante la primera
semana, (el tiempo estimado de respuesta a la
potenciacin de litio es de 2 a 21 das aproxima-
damente). La dosis de litio se establece segn los
niveles teraputicos, los cuales se recomiendan
se encuentren entre 0.5 y 0.8 mEq/L. En los res-
pondedores la continuacin del tratamiento debe
de darse por un mnimo de 12 meses (Bschor y
cols., 2002; Bauer, 2000). Sin embargo, en un
estudio de revisin en poblacin geritrica que
recibieron potenciacin con litio, presentaron
una tasa de recada que alcanzo casi el 50% en
el seguimiento a 6 meses despus de suspender
la potenciacin (Ross, 2008).
La mayor parte de los ensayos clnicos con-
trolados de potenciacin con litio fueron reali-
zados con base en un tratamiento con ADT. La
efcacia de la adicin de litio a ISRS se encuentra
menos documentada. Existen tres estudios doble
ciego, placebo controlado en la literatura, en
los cuales se reporta una respuesta global de
27% (Baumann, 1996; Fava, 2002; Nierenberg,
2003).
El estudio placebo controlado ms grande
que analiza la potenciacin de litio vs placebo en
142 pacientes con TDM no resistente realizado
por Januel, D., y cols. Compararon la evolucin
durante las 6 semanas posteriores a la poten-
ciacin. Se observ una diferencia signifcativa
en la respuesta de los pacientes que recibieron
litio vs placebo a ser evaluados al da 11, sin
embargo no fue estadsticamente signifcativo
(el numero de pacientes respondedores no fue
diferente entre los dos grupos), (Januel, 2003).
Tampoco hubo una diferencia estadsticamente
signifcativa en el estudio doble ciego controlado
realizado por Nierenberg AA y cols, en donde
se potencio con litio a pacientes que reciban
nortriptilina.
Debido a la necesidad de monitorear los
niveles sricos de litio (Chen y cols., 2004), el
riesgo de generar toxicidad, hipotiroidismo, la
ganancia de peso signifcativa, y la nefrotoxicidad
no se recure a la potenciacin con litio (Timmer
y Sands, 1999; Oakley y cols., 2001). Como lo
demostraron Fredman y cols, en una encuesta
realizada entre 402 psiquiatras norteamericanos
en donde les preguntaron que medida teraputica
tomaran cuando un paciente no responde a un
tratamiento de 8 semanas o mas de un ISRS con
una dosis adecuada; el combinar bupropin, o
un ADT con el ISRS fueron las estrategias de po-
tenciacin/combinacin mas utilizadas, a pesar
de que las mejores y mas estudiadas estrategias
de potenciacin son el litio y la hormona tiroidea
(Fredman y cols., 2000).
HORMONAS TIROIDEAS
Tanto el hiper como el hipotiroidismo se asocian
a sintomatologa psiquitrica. El hipotiroidismo
frecuentemente se presenta con sintomatologa
depresiva que se resuelve despus de regresar o
restaurar la funcin tiroidea normal.
El mecanismo de accin de la potenciacin
antidepresiva con hormonas tiroideas se basa en
varias hiptesis. Una de ellas es que las hormo-
nas tiroideas tienen una interaccin importante
con varios neurotransmisores, particularmente
con la norepinefrina. Otra es que incremente la
accin antidepresiva por su papel directo en el
eje HHT; sin embargo los estudios que evalan
la efcacia de potenciacin de las hormonas ti-
roideas se realizan en pacientes eutiroideos. Otra
hiptesis alternativa es que acte disminuyendo
los niveles de tiroxina a nivel cerebral. Todava el
mecanismo de accin de la potenciacin debe
ser dilucidado (Joffe, 1998).
Despus del litio, la potenciacin antide-
presiva con hormonas tiroideas es la segunda
estrategia mas estudiada en la literatura. En un
meta-anlisis realizado por Aronson se encon-
tr que la potenciacin con T3 es ms efectiva
que el placebo y que posee un efecto benfco

substancial en disminuir los scores en la seve-
ridad de la depresin y por lo tanto que posee
una efectividad clnica como un agente poten-
ciador en los pacientes que no responden a la
monoterapia antidepresiva. Las tasas de respuesta
varan considerablemente desde un 25% hasta
un 100% (Aronson y cols., 1996).
En los estudios de tratamiento de depresin
resistente, la triiodotironina (T3) ha demostrado ser
superior en efcacia a la tetrayodotironina (T4).
Una ventaja de utilizar la potenciacin
con T3 es que la respuesta puede ser evidente
desde los primeros das de tratamiento, aunque
los efectos teraputicos deben de ser evidentes
en el plazo de 3 semanas. Muy pocos pacientes
responden despus de este periodo de tiempo. La
dosis de 25 mcrg-da generalmente no produce
efectos colaterales (no existe una relacin dosis
efecto en la potenciacin antidepresiva demos-
trada hasta este momento). Una desventaja es
que requiere un monitoreo srico frecuente (con
cada cambio de dosis de T3 se debe dejar pasar
3 meses para solicitar perfl tiroideo ampliado,
debido al tiempo en que tarda el Eje HHT en
regularse).
La potenciacin con T3 es efectiva para una
variedad de clases de antidepresivos, y su efcacia
es comparable a la potenciacin con litio. Una
vez que un paciente responde a la potenciacin
con T3, no existen datos empricos que nos
indiquen cuanto tiempo debe de permanecer
con el tratamiento antidepresivo. Ni tampoco
existen factores clnicos o bioqumicos que pue-
dan pronosticar una respuesta a la potenciacin
antidepresiva con hormona tiroidea
Debido a que todos los estudios controlados
publicados involucran la potencializacin con T3
y ADT. Seis estudios doble ciego, placebo con-
trolado valoran la efcacia de la administracin
concomitante de T3 y ADT en acelerar la res-
puesta en pacientes con depresin no refractaria.
Cinco de estos seis estudios encontraron que la
T3 fue ms efciente que el placebo en acelerar
la respuesta clnica, Este efecto acelerador fue
mayor conforme se incrementaba el porcentaje
de mujeres participantes (Altshuler, 2001). Y se
observo que esta estrategia de potenciacin es
efectiva en el 50 60% de los pacientes que no
responden a los ADT.
El conocimiento de la efcacia de la adi-
cin de T3 a los ISRS se basa en estudios no
controlados. Agid y Lerer, 2003, desarrollaron
un algoritmo de tratamiento para los paciente
deprimidos no psicticos. Primero incrementaban
dosis de un ISRS (usualmente fuoxetina) de 20
a 40mg-da en los pacientes que no respondan
a la dosis inicial. Los no respondedores a la
nueva dosis se les potenciaba con T3 (2550
mg), esta accin fue efectiva en el 62.5% de los
pacientes. Se not que aunque todos califcaban
para eutiroideos al inicio del tratamiento, los
pacientes que respondieron a la potenciacin
con T3 tenan niveles mas elevados (dentro de
parmetros normales) de TSH que los que no
respondieron (Agid y Lerer, 2003).
Iosifescu y cols. (2005) evaluaron en un
ensayo clnico abierto a 20 pacientes con TDM
segn criterios del DSM-IV a quienes se les agreg
50 mg-da de T3 durante 4 semanas despus de
que no respondieron a un curso de tratamiento
de mnimo 8 semanas de duracin con un ISRS.
El 35.0% presentaron respuesta clnica y 30.0%
remitieron (segn criterios de HAM-D 17 items).
Los pacientes con depresin atpica fueron los
que presentaron mayor respuesta clnica. Una
tasa del 42% de respuesta (incluidos pacientes
en remisoin), fue reportado por Abraham al
utilizar T3 como potenciador de diferentes ISRS
(sertralina, citalopram y fuvoxamina), (Abraham
y cols., 2006).
La respuesta a la potenciacin con litio y
T3 no se encuentra relacionada con el grado de
no respuesta del antidepresivo utilizado previa-
mente, ya que los respondedores parciales y los
no respondedores tienen grado equiparable de
posibilidad de responder (Joffe y Levitt, 1999).
0
No hay estudios placebo controlado pu-
blicados que valoren la efcacia de la poten-
ciacin con hormona tiroidea en los pacientes
con depresin no resistente para incrementar
las posibilidades realcanzar la remisin como
tratamiento de primera lnea.
BUSPIRONA
La buspirona es una agonista parcial de los re-
ceptores 5-HT1A en autoreceptores presinapticos
y postsinpticos.
Hay varios mecanismos de accin por me-
dio de los cuales se sugiere que la buspirona
genera un incremento en la efcacia de la terapia
antidepresiva, entre los que se encuentran la
accin parcial agonista en los autoreceptores
5-HT1A de las sinapsis somatodendrticas en las
neuronas serotoninrgicas (Blier y cols. 1997) y
un incremento en la transmisin noradrenrgi-
ca y dopaminrgica cortical. (esta ultima esta
involucrada tambin en la potenciacin anti-
depresiva de algunos psicoestimulantes como
la anfetaminas y antipsicticos).
Gracias a los estudios en ratas in vivo, se
demostr que potencia el efecto clnico de los
ISRS y IRSN (fuoxetina y duloxetina) al facilitar
la elevacin de dopamina y norepinefrina pero
no la de serotonina en la corteza prefrontal. El
metabolito principal de la buspirona a nivel de
SNC, 1-pirimidinilpiperazina (1-PP), (cuyas con-
centraciones son mayores a nivel de SNC) acta
como un agonista alfa 2 adrenrgico; actuando
exclusivamente en el sistema noradrenrgico
(Gobert, 1997).
Aunque se encuentra catalogado como un
medicamento ansioltico, se ha observado que
la buspirona pose propiedades antidepresivas
intrnsecas. Se han reportado casos de sntomas
maniacos y estados hipomaniacos secundarios
a la administracin de buspirona.
Se ha utilizado como potenciador tanto
de los ISRS como de los IRSN (Inhibidores de
la recaptura de serotonina y norepinefrina). La
respuesta se puede dar hasta en el 65% de los
pacientes (resultado similar al de la potencia-
cin con litio y hormonas tiroideas), (Sussman,
1999).
Las ventajas de la buspirona es que no es
sedativa, no afecta la cognicin ni las funciones
psicomotoras, no tiene potencial de abuso, no
posee efectos de supresin, no interacciona
con los depresores del SNC y no necesita de
ningn estdio de laboratorio especial para su
monitoreo. Las precauciones No se utilizan si
el paciente toma inhibidores de la MAO. En
caso de utilizar en conjunto con nafazodona se
recomienda disminuir la dosis de buspirona por
el efecto inhibidor que posee el primero sobre
el citocromo P450 3A3/4 encargado del meta-
bolismo de la buspirona. Esto tambin aplica
para la fuvoxamina, que tambin inhibe a la
enzima cit P450 3A3/4.
En otro estudio, doble ciego se mostr que
de 102 pacientes que no haban respondido a
un mnimo de 6 semanas de tratamiento con
fuoxetina o citalopram, al agregar buspirona
(20-60 mg-da) al tratamiento fue mas efectivo
que agregar placebo y mejor tolerado, aunque
esta diferencia no fue estadsticamente signif-
cativa (Bjrn y cols., 2001).
El primer estudio placebo controlado en
depresin resistente que compar la potencia-
cin de buspirona (20 a 60 mg-da) vs placebo
en 117 pacientes que no haban respondido a
un mnimo de 4 semanas de tratamiento con
paroxetina (n=42) o citalopram (n=77) no encon-
tr una diferencia estadsticamente signifcativa
entre los respondedores a la potenciacin con
buspirona (50.9%) y placebo (46.7%), (Landn,
1998).
No existen estudios placebo controlados en
la literatura que evalen la efcacia de la poten-
ciacin con buspirona en pacientes con depresin
no resistente con la fnalidad de incrementar las
posibilidades de alcanzar la remisin.

PINDOLOL
El pindolol es un inhibidor beta adrenrgico no
selectivo, liposoluble, que tambin posee acti-
vidad antagonista 5-HT1A. Se empez a utilizar
como potenciador de tratamiento antidepresivo
despus de estudiar ms a fondo las causas del
efecto retardado de los ISRS.
Los ISRS, IMAO y agonistas de receptor 5-
HT1A inducen una disminucin de la tasa de
disparo de las neuronas serotoninrgicas en el
inicio del tratamiento, porque incrementan la
activacin de los autoreceptores somatodendr-
ticos 5-HT1A, que controlan la tasa de disparo
de las neuronas 5-HT. Esto es seguido de una
recuperacin gradual de la tasa de disparo basal
de las neuronas 5-HT cuando el tratamiento se
contina durante 2 a 3 semanas, debido a la
desensibilizacin de los autoreceptores 5-HT1A.
Con base en lo anterior, el efecto tardo de los
antidepresivos se debe en parte a la capacidad
de las neuronas serotoninrgicas de recuperar su
tasa de disparo normal en presencia de activacin
continua de sus autoreceptores 5-HT1A. Por lo
tanto, un medicamento capaz de antagonizar a
los autoreceptores 5-HT1A debera de producir
un inicio ms rpido en la accin de los antide-
presivos, al prevenir esta disminucin en la tasa
de disparo de las neuronas serotoninrgicas.
Los receptores 5-HT1A se encuentran prin-
cipalmente en los ncleos del mesencfalo y
del rafe, mientras que los receptores 5-HT1A
postsinpticos se encuentran en las proyecciones
lmbicas de las neuronas serotoninrgicas (cor-
teza frontal, hipocampo). El pindolol bloquea
los autoreceptores (presinpticos) 5-HT1A en
el cuerpo neuronal, pero no en los receptores
postsinpticos del hipocampo.
Otra propuesta para explicar la potenciacin
con pindolol y los ISRS es la que se encuentra
basada en las interacciones farmacocinticas.
El pindolol es un inhibidor del CYP2D6, enzi-
ma encargada de metabolizar a la fuoxetina
y paroxetina (pero no a la sertralina) lo que
incrementara la concentracin srica del ISRS
(Olver, 2000).
El primer estudio abierto en investigar el
efecto del pindolol en la disminucin del periodo
de latencia de accin de los antidepresivos y la
potenciacin de la respuesta antidepresiva en
pacientes deprimidos, fue realizado por Artigas
y cols. Se hicieron dos grupos, uno de los cuales
recibi paroxetina 20mg-da (n=7) y pindolol
2.5mg 3 veces por da. El segundo grupo (n=8)
recibi IMAO o ADT a dosis variables ms pin-
dolol. De los siete pacientes del primer grupo,
cuatro alcanzaron la remisin en menos de
una semana. Del grupo dos, cinco pacientes
se recuperaron completamente en el plazo de
2 semanas. Respaldando la hiptesis del acor-
tamiento de respuesta con base en la accin
sobre los receptores 5-HT1A (Artigas, 1994).
Tal y como lo reportaran Prez y cols en 1997,
en su estudio doble ciego, placebo controlado,
el potenciar la fuoxetina con pindolol (Perez y
Gilaberte, 1997), y en el reanlisis del mismo
publicado recientemente (Prez y cols., 2001).
Sin embargo este hallazgo no fue corrobora-
do por Berman y cols, en un estudio doble ciego,
placebo controlado, en donde no se observ una
respuesta ms rpida en los pacientes que reci-
bieron fuoxetina mas pindolol (2.5mg 3 veces
por da o 5mg dos veces por da) vs fuoxetina
mas placebo (Berman y cols., 1997).
En cuanto la efcacia en la respuesta antide-
presiva Maes y cols, encontraron que la efcacia
del tratamiento combinado de fuoxetina con
trazodona vs la potenciacin de trazodona con
pindolol era igual para tratar a los pacientes. Sin
embargo el numero de pacientes en su estudio
fue pobre (Maes, 1996).
Bordety cols, en un estudio doble ciego,
placebo controlado en deprimidos vrgenes a
tratamiento se les asigno a recibir paroxetina
mas pindolol (N=50) o mas placebo (N=50), se
les evalu con el HAM-D, Montgomery y escala
global de impresin clnica en los das 0, 5, 10,

15, 21, 25, 31, 60, 120 y180. En el da 10, los
pacientes que recibieron pindolol respondieron
en mayor grado que los que recibieron place-
bo (48% vs 26%), sin embargo esta diferencia
desapareci a partir del da 15. Esto respalda
la hiptesis del receptor presinptico 5-HT1A
(Bordet, 1998).
Prez y cols. (1999), en un estudio doble cie-
go placebo controlado, incluyeron a 88 pacientes
que no respondieron a un curso de tratamiento de
al menos 6 semanas de duracin con fuoxetina
(40mg-da), fuvoxamina (200mg-da), paroxe-
tina (40mg-da) y clomipramina (150mg-da), a
quienes se les agreg placebo (3 veces por da)
o pindolol (2.5mg 3 veces por da) durante 10
das, con la fnalidad de observar si el pindolol
rducia el tiempo de respuesta a antidepresivos
en pacientes con depresin resistente. La tasa
de remisin fue de 12% para el grupo placebo
vs 10% para el de pindolol, no hubo una dife-
rencia signifcativa en los pacientes tratados con
placebo vs pindolol. Tampoco hubo diferencias
al considerar los subgrupos de ISRS de forma
individual y la clorimipramina. Concluyeron que
aunque el pindolol puede acelerar la respuesta
teraputica en pacientes con depresin no tra-
tada, no provoca una respuesta clnica rpida
en los pacientes con depresin resistente en un
periodo de 10 das.
El pindolol se encuentra contraindicado en
pacientes con historia de asma y alergias severas,
ya que puede desencadenar broncoespasmo que
puede ser difcil de tratar porque bloquea tanto
los receptores beta adrenrgicos subtipo 1 y 2.
Tambin debe ser utilizado con cautela en pa-
cientes con defectos de la conduccin cardiaca
y pacientes diabticos, ya que puede enmascarar
los sntomas de una hipoglicemia. En general,
el pindolol es bien tolerado y raramente genera
abandono del tratamiento.
Los resultados de uso del pindolol han sido
confictivos, los estudios doble ciego, placebo
controlados sugieen que la coadministracion
de pindolol con ISRS puede en un subgrupo de
pacientes acelerar y en algunos casos potenciar
la respuesta antidepresiva (Blier y Bergeron,
1998). Sin embargo, al utilizar PET se demos-
tr que las dosis de pindolol utilizadas en la
mayora de los ensayos clnicos antes descritos
fueron insufcientes para ocupar un porcentaje
signifcativo de los receptores 5-HT1A. Se sugiri
que una dosis de 5 mg tres veces por da es la
mnima necesaria para obtener ocupar un 20%
de los receptores 5-HT1A (Rabiner y cols., 2001).
La magnitud de la ocupacin de receptores 5-
HT1A para potenciar el efecto antidepresivo no
ha sido defnida, aunque es estudios en ratas se
estima que un 75% de ocupacin es lo ideal,
sin embargo al aumentar la dosis de pindo-
lol, no solamente se aumentan los efectos beta
adrenrgicos colaterales, si no que tambin se
pierde la selectividad por los receptores 5-HT1A
presinpticos que se observa con dosis bajas. (El
bloqueo de los receptores postsinpticos 5-HT1A
no es deseable, ya que forma parte de una de las
vas principales de accin de los antidepresivos),
(Segrave y Nathan, 2005).
ANTIPSICOTICOS
Entre 1960 y 1976, la clorpromazina y tioridazina
se estudiaron para el tratamiento de la depresin
en 17 estudios doble ciego, que incluan a un
total de 1700 pacientes. En conjunto, la efcacia
de los antipsicticos del tipo de la fenotiazina fue
superior a placebo y comparable con la de los
antidepresivos. Sin embargo, se asoci con una
incidencia elevada de efectos extrapiramidales
(Thase, 2002). Por lo que antes de la aparicin
de los nuevos antipsicticos, el uso de los mis-
mos en los trastornos afectivos se ha limitado a
la depresin psictica y mana. Debido a que
los nuevos antipsicticos atpicos poseen menos
riesgo de generar sntomas extrapiramidales y
discinesia tarda, su uso en la depresin no psi-
ctica resistente, como agentes potenciadores

ha ido en aumento.
El efecto benfco de la potenciacin anti-
depresiva con antipsicticos en estudios abiertos
y reportes de casos se ha reportado con risperi-
dona (Ostroff y Nelson, 1999), olanzapina (Par-
ker, 2005; Pitchot Y Ansseau, 2001), quetiapina
(Adson Y COLS., 2004), ziprazidona (Papakostas
y cols., 2004) y aripripazol (Papakostas y cols.,
2005). En un estudio retrospectivo de 2000
pacientes sobre la respuesta antidepresiva de
la potenciacin con distintos antipsicticos, se
report que se obtuvo una respuesta de 57%
con la potenciacin con olanzapina, 50% con
risperidona, 33% con quetiapina y 10% con
aripirazol (Barbee y cols., 2004).
Este efecto antidepresivo se explica en tr-
minos generales por la accin que poseen estos
agentes sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT2A
y no sobre los receptores dopaminrgicos (Blier
y Szabo, 2005). El receptor 5-HT2A es un re-
ceptor excitatorio que acta en oposicin al
receptor 5-HT1A postsinptico, por lo tanto
el antagonismo del 5-HT1A puede facilitar la
accin de la serotonina en el receptor 5-HT1A.
Otros medicamentos que tambin poseen esta
caracterstica son la mirtazapina y mianserina
(Marek y cols., 2003).
La Risperidona a dosis bajas es un anta-
gonista del receptor 5-HT2A hasta 100 veces
mas potente que el recetor D2. El nico estu-
dio controlado en investigar la efcacia de la
potenciacin antidepresiva con antipsicticos
en fase de continuacin de tratamiento es el
estudio multicntrico nacional de potenciacin
con risperidona en depresin resistente (ARISe-
RD Augmentation with Risperidone in Resistant
Depression). Se llev a cabo en tres fases, en
la primera se dio monoterapia con citalopram
(20-60mg-da) durante 4 a 6 semanas, aquellos
que no respondieron (HAM-D con disminucin
menor al 50% del basal) recibieron risperidona
(0.25-2mg-da) como potenciador por 4 a 6
semanas ms; aquellos que remitieron (HAM-D
menor o igual a 7 puntos) pasaron a la fase de
continuacin, doble ciego, aleatorizado place-
bo vs risperidona. Los efectos colaterales de la
potenciacin con risperidona incluyen principal-
mente galactorrea (2.5%) as como el aumento
de peso 1.8+- 3.8 kg. Se midi principalmente
el tiempo de recada en la etapa de doble ciego,
el cual fue mayor para la risperidona (promedio
de 102 das) que con el placebo (promedio de
85 das), sin embargo no se demostr que la
continuacin de la potenciacin con risperidona
proporcione mas benefcios que los obtenidos
en el tratamiento agudo en comparacin con
placebo (Rapaport y cols., 2006).
La olanzapina bloquea potentemente a los
receptores 5-HT2A, 5-HT2C e histamnicos, y
el bloqueo de los receptores dopaminrgicos,
alfa1-adrenrgicos y muscarnicos es de cua-
tro a diez veces menos potente que el de los
receptores 5-HT2A. Una dosis de 5 mg-da de
olanzapina loquea aproximadamente el 98%
de los receptores 5-HT2A mientras que satura
solamente el 55% de los receptores D2 (Kapur
y cols., 1999). En un estudio doble ciego, pla-
cebo controlado con olanzapina, realizado por
Shelton y cols, reportaron que la combinacin
de fuoxetina (20-60mg-da) mas olanzapina
(dosis de 5mg-da), en pacientes con depresin
resistente generaba respuesta de la sintomato-
loga depresiva en un periodo de una semana
(Shelton y cols., 2001). Esto no coincide con
lo reportado con Parker y cols, en donde no se
observ este efecto potenciador de la olanza-
pina en el tiempo de respuesta antidepresiva ni
en la intensidad de la misma al combinarla con
fuoxetina (Parker, 2005).
En un nuevo estudio doble ciego, placebo
controlado recientemente publicado, se investigo
el efecto de la combinacin olanzapina/fuoxeti-
na para el tratamiento de la depresin resistente
en 500 pacientes. Se realizaron varias grupos,
uno que recibi la combinacin de olanzapina
(6-12mg-da) y fuoxetina (25-50mg-da), y tres

grupos de monoterapia, olanzapina (6-12 mg-
da), fuoxetina (25-50mg-da) y nortriptilina (25-
175 mg-da). Todos los grupos de monoterapia
recibieron una tableta placebo con la fnalidad
de conservar el ciego. Al fnal de la semana 8, el
grupo que recibi la combinacin de olanzapina/
fuoxetina present una respuesta antidepresiva
mas rpida que se diferenci signifcativamente
de los tres grupos restantes dentro de las primeras
tres semanas de tratamiento y se sostuvo hasta
el fnal del mismo; aunque el resultado fnal al
comparar todos los grupos no difri signifcati-
vamente (Shelton y cols., 2005).
Con la fnalidad de evaluar si la ausencia de
una diferencia signifcativa en la efectividad de
la combinacin olanzapina/fuoxetia dependa
del tiempo de medicin en los resultados (los
estudios antes sealados tienen un seguimiento
de 8 semanas), Corya y cols, realizaron el primer
estudio en evaluar la respuesta a largo plazo (76
semanas) del uso de esta combinacin en 552
pacientes con depresin (que incluy un subgru-
po de pacientes con depresin resistente 26%), y
se observ que los pacientes que recibieron esta
combinacin mantuvieron la mejora observada
en los estudios previos de menor duracin antes
sealados (Corya y cols., 2003).
La quetiapina pose una afnidad moderxada
por los receptores 5-HT2A, alfa1-adrenrgicos,
muscarinicos e histaminicos, una menor afnidad
por los receptores D2 y 5-HT1A y una afnidad
baja por los 5-HT2C, alfa2-adrenergicos y D1
(DeVane y Nemeroff, 2001).
La efcacia de la quetiapina en la depresin
resistente en adolescentes se observ en una serie
de casos retrospectivos con una efcacia del 70%
(Pathak y cols., 2005). Tambin se ha reportado
la efcacia de la quetiapina en la depresin re-
sistente en adultos; en un estudio naturalstico,
se observ que mejoraba significativamente
los sntomas ansiosos y depresivos. El efecto
antiansioso se obtuvo despus de 4 semanas
de tratamiento, mientras que el antidepresivo se
observ despus de la quinta semana. El trata-
miento con quetiapina disminuy la subescala
de insomnio del HAM-D significativamente
para la segunda semana de tratamiento (agud,
2006). Otro estudio naturalstico en series pa-
cientes respaldan el efecto antidepresivo de la
quetiapina (Devarajan y cols., 2006).
En un estudio abierto de potenciacin para
evaluar la efcacia de la quetiapina en el trata-
miento de los sntomas ansiosos recalcitrantes
en pacientes tratados con ISRS, se observo una
mejora signifcativa tanto de los sntomas an-
siosos como de los depresivos en 10 de los 11
pacientes evaluados (Adson y cols., 2004).
El aripriprazol es un agonista parcial potente
del receptor D2 bajo condiciones hiperdoma-
ninrfcas, mientras que actua como agonista
D2en condiciones hipodopaminrgicas; tambin
acta como un agonista parcial del receptor pre-
sinptico 5-HT1A y es antagonista del receptor
5-HT2A y 5-HT7. Papakostas y cols, en estudio
abierto reportaron un 58.5% de respuesta al
agregar aripripazol como potenciador a pacientes
que no respondieron a la monoterapia con ISRS
(Papakostas y cols., 2005).
La ziprazidona acta como un potente
agonista del receptor 5-HT1A, adems de su
afnidad hacia los receptores D2, 5-HT2A, 5-
HT2C y 5-HT2D; su actividad como agonista
5-HT1A se ha ligado al mecanismo de poten-
ciacin antidepresiva con ISRS, similar al que
tiene la buspirona. Reportaron que el 50% de
los pacientes potenciados con ziprazidona con
depresin resistente a ISRS respondieron (HAM-
D disminucin mayor al 50%), y uno de cada
cuatro remitieron (Papakostas y cols., 2004).
No hay estudios de aripripazol y ziprazidona
placebo controlados.
Las dosis de los antipsicticos tpicas utili-
zadas en los estudios ara la potenciacin anti-
depresiva con de 0.5-2 mg-da de risperidona,
5-20mg-da de olanzapina, 50-300 mg-da de
quetiapina, 10-30 mg-da de aripriprazol y 40-

160 mg-da de ziprazidona.
El riesgo potencial del tratamiento con antip-
sicticos son los efectos colaterales tales como la
ganancia de peso, sntomas extapiramidales, al-
teraciones metabolicas y hiperprolactinemia.
PSICOESTIMULANTES
Metilfenidato
Mltiples reportes de resultados favorables en
pacientes deprimidos con la potenciacin del
metilfenidato agregado a un antidepresivo de
base, fuvoxamina (Buhagiar y Cassar,2007),
citalopram (Lavretsky y cols., 2003), fuoxetina
(Stoll y cols., 1996), paroxetina (Postolache y
cols., 1999). Aunque no se report en un estu-
dio ninguna mejora con la combinacin con
sertralina (Postolache y cols., 1999).
Una posibilidad es que los pacientes que
responden mejor al agregar un psicoestimulan-
te pudieran tener comorbilidad con TDHA del
adulto. Un estudio encontr que el 16%de los
pacientes deprimidos cumplan con todos los
criterios para el TDHA en la infancia, con un
12% con sntomas residuales en edad adulta
(Alpert, 1996).
El metilfenidato ha sido el psicoestimulante
mas utilizado como potenciador en la poblacin
geritrica, debido a su corto periodo de latencia
en la respuesta teraputica en comparacin con
pemolide y mayor seguridad que la dextroanfe-
tamina. Lavretsky y cols en un estudio abierto
reportaron mejora signifcativa y menor tiempo
de respuesta al tratameinto antidepresivo al
agregar metilfenidato a citalopram en poblacin
geritrica (Lavretsky y cols., 2003).
El riesgo del uso de la potenciacin con
psicoestimulantes es el potencial de abuso en
algunos pacientes con historial de abuso de
sustancias, su vida media corta y la posibilidad
de que surjan sntomas ansiosos o irritabilidad
secundaria, as como insomnio, prdida de peso,
taquicardia y psicosis.
Las guas de cmo prescribir estos me-
dicamentos se encuentran basadas ms en la
experiencia clnica que en ensayos clnicos
controlados. El metilfenidato debe ser iniciado
a dosis de 5mg-da, con incrementos graduales
hasta 60mg-da en dosis divididas. No existe un
consenso sobe la duracin del tratamiento de
potenciacin con psicoestimulantes.
Modafnil
Los sntomas residuales en el tratamiento de los
trastornos afectivos son comunes; la fatiga y la
somnolencia pueden persistir a pesar de una
adecuada respuesta antidepresiva (dismincin
de HAM-D en un 50% con respecto al basal).
Nierenberg y cols, reportan que el 25.9% tena
un sntoma residual 56.5% tenan dos o mas
sntomas residuales. Los tres sntomas residuales
mas comunes fueron alteraciones en el ciclo
sueo vigilia (44%), fatiga (38%), y disminucin
del inters y/o placer en las actividades (27%),
(Nierenberg y cols., 1999).
El modafnil es un agente promotor del des-
pertar que esta aprobado para el tratamiento de
la somnolencia excesiva diurna y otros problemas
del dormir. Recientemente se ha utilizado con
la fnalidad de mejorar los sntomas residuales
de la depresin con respuesta parcial.
Menza y cols, reportaron el uso de modafnil
en dosis de hasta 200mg-da como tratamiento
adjunto en la depresin resistente uni y bipolar
en siete pacientes de forma retrospectiva; todos
respondieron o remitieron en el plazo de 1 a 2
semanas. Los sntomas residuales que mejoraron
signifcativamente fueron la fatiga y la somno-
lencia (Menza y cols., 2000).
DeBattista y cols, en su estudio doble cie-
go, placebo controlado de seis semanas de
duracin, encontr que el modafnil (100-400
mg-da) mejoraba la fatiga y la difcultad para el
despertar matutino en comparacin al placebo

en la primer semana de de tratamiento adjunto
al ISRS pero no se encontraron diferencias al
fnal del estudio. Por lo que concluyen que el
modafnil es una estrategia teraputica efcaz en
el manejo de la fatiga residual y la somnolencia
en pacientes que son respondedores parciales
a tratamiento antidepresivo (DeBattista y cols.,
2003). Mismo resultado que fue coroborado por
Fava y cols, al evaluar la efcacia contra placebo
de agregar modafnil (200mg-da) a pacientes con
respuesta parcial a monoterapia con ISRS con
fatiga y somnolencia residual (Fava, 2005).
Tambin se ha observado que acelera la res-
puesta antidepresiva, especialmente en aquellos
pacientes con fatiga importante, incrementando
as, las posibilidades de alcanzar la remisin
(Ninan y cols., 2004).
El modafnil en comparacin con el metilfe-
nidato tiene poco potencial de generar patrn de
abuso, tiene pocos efectos simpaticomimticos
perifricos, se dosifca una sola vez a da (vida
media de 15 horas) y es bien tolerado con un
perfl de abandono similar al del placebo y pue-
de ayudar a la disminucin del peso durante el
tratamiento con ISRS (Fava, 2005). Y constituye
una opcin teraputica efcaz para los sntomas
residuales como la fatiga, la somnolencia excesiva
y el letargo (Menza y cols., 2000; DeBattista y
cols., 2003; Fava, 2005).
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
Existen pocos estudios que analicen la efcacia de
los agentes dopaminrgicos en la potenciacin
de los antidepresivos. Sporn y cols, analizaron
de forma retrospectiva, basado en expediente a
paciente con depresin uni y bipolar resistente a
tratamiento y encontr una repuesta antidepresiva
favorable con un promedio de 40% de respuesta
al agregar pramipexol (agonista dopaminergico
D2-D3) a su tratamiento de base (Sporn y cols.,
2000). En otros estudios abiertos se han encon-
trado respuestas de hasta 60% en pacientes con
depresin resistente (Lattanzi y cols., 2002).
El 57% de cuatro estudios clnicos abiertos
que han investigado la efcacia de la bromo-
criptina en pacientes con depresin resistente
respondieron (Nierenberg y cols., 1998). Pero
sin estudios controlados, la efectividad del uso
de agentes dopaminrgicos para el tratamiento
de la depresin resistente permanece sin ser
esclarecido
ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO COM-
BINADO.
Existen menos estudios doble ciego, placebo
controlados en el tratamiento antidepresivo
combinado que en el de potenciacin antidepre-
siva. La mayora de los estudios que investigan
la efcacia de la combinacin antidepresiva se
han centrado en los resultados a corto plazo
en pacientes que no han respondido parcial o
totalmente a una monoterapia antidepresiva.
Muchos antidepresivos pueden ser combi-
nados, especialmente si poseen mecanismos de
accin diferente. La combinacin de antidepre-
sivos provee de un recurso en pacientes que de
otra manera serian resistentes a tratamiento. Sin
embargo, mas investigacin en este campo se
necesita para determinar la efcacia relativa y el
resultado a largo plazo (Dodd y cols., 2005).
Se conoce muy poco sobre la duracin del
tratamiento combinado cuando los pacientes
responden o remiten. En la prctica clnica usual-
mente se sigue con el tratamiento combinado
por un periodo de 6 a 9 meses, para despus
suspender uno de los dos antidepresivos gradual-
mente. Desgraciadamente no podemos saber si
la mejora del tratamiento combinado se debe
al efecto sinrgista de los medicamentos o a la
exposicin a un nuevo mecanismo de accin.
MIANSERINA/ MIRTAZAPINA + ISRS
La accin mas potente de la mianserina y la

mirtazapina es al bloquear los receptores H1
(eso explica sus efectos sedativos). La segunda
accin as potente es el bloqueo de los receptores
de la familia 5-HT2, bloqueando los receptores
5-HT2, 5-HT3 y los alfa2-adrenoreceptores con
casi igual afnidad (Marek y cols., 2003).
Los efectos benfcos de combinar la mir-
tazapina y la mianserina con los ISRS en los
pacientes deprimidos se debe a el bloqueo de
los receptores alfa2-adrenrgicos; otra hipte-
sis es la del bloqueo de los receptores 5-HT2A
(Marek y cols., 2003).
Ferreri y cols, en un estudio doble ciego,
placebo controlado, reportaron que la combina-
cin de mianserina con fuoxetina en pacientes
que no respondian a este ultimo, era bien tole-
rado y efcaz con un 62% de respuesta (Ferreri
y cols., 2001). Sin embargo Licht y cols, no
demostraron mayor efcacia de la combinacin
de mianserina con sertralina vs placebo en una
muestra de pacientes que no respondieron a
tratamiento de 6 semanas de duracin previa
(Licht y Qvitzau, 2002).
El primer estudio en utilizar la combinacin/
potenciacin de mirtazapina en pacientes con
depresin resistente fue publicado por Carpenter
y cols, en un estudio abierto con muestra de
20 pacientes deprimidos, se report un 55%
de respuesta a la semana 4 (Carpenter y cols.,
1999).
Los mismos autores realizaron posteriormen-
te un estudio doble ciego, placebo controlado
en 26 pacientes con depresin resistente com-
parando la combinacin con mirtazapina (15-
30mg-da) con el placebo, con tasa de respuesta
de 45.4% en el grupo de mirtazapina vs 13.3%
en placebo (Carpenter y cols., 2002).

BUPROPION + ISRS
La combinacin de bupropin con ISRS o con
tricclicos parece ser efectiva para los pacientes
con depresin refractaria a tratamiento o seve-
ramente deprimidos (Craig, 1998).
Existen reportes de caso y estudios abiertos
que sugieren la efcacia del bupropin como
tratamiento combinado de ISRS y de venlafaxina,
obteniendo tasas de respuesta de 58% aproxima-
damente (DeBattista y cols., 2003). En un estudio
abierto, con muestra pequeas se report que
los niveles sricos de venlafaxina si se afectan
con la adicin de bupropin, no as los de los
ISRS; sin embargo esto no se ha confrmado en
estudios controlados (Kennedy y cols., 2002).
Otro efecto benfco del bupropin es su
capacidad de disminuir los efectos colaterales
sexuales del os AD, como se report por Ken-
nedy y cols, quienes analizaron la efcacia de
combinar bupropin con ISRS (paroxetina y
fuoxetina) vs bupropin con venlafaxina, en
pacientes que no respondan al tratamiento de
6 semanas y que presentaban efectos sexuales
colaterales importantes. El 77% de los pacientes
respondieron y mejoraron en la sintomatologa
sexual (principalmente en anorgasmia y retraso
en orgasmo), (Kennedy y cols., 2002).
El mecanismo de accin por el cual el bu-
propin ejerce el efecto benefcio al ser utilizado
junto con ISRS y venlafaxina esta explicado por
la accin sinergista de la inhibicin de recaptura
de norepinefrina y serotonina.
La evidencia de esta combinacin esta ba-
sada en reportes de casos, no existen estudios
doble ciego, placebo controlados. Aun as, en
una encuesta realizada a psiquiatras clnicos, el
uso combinado de bupropin con ISRS fue la
primera estrategia de combinacin utilizada en
pacientes con depresin resistente (Fredman y
cols., 2000).
ADT + ISRS
Estudio doble ciego placebo controlado que
comparo la efcacia de fuoxetina, desimipra-
mina y la combinacin de ambos, report que
la combinacin de desimipramina fuoxetina

fue signifcativamente mas efcaz con respuesta
53.8% de respuesta en comparacin con 7.1%
de fuoxetina (Nelson y cols., 2004). Sin embar-
go, dos estudios de tratamiento combinado con
desipramina y fuoxetina no han demostrado
ser mejores que realizar el incremento en dosis
de fuoxetina en pacientes que no responden
a tratamiento de 8 semanas con 20mg-da de
fuoxetina (Fava, 2001; Fava y cols., 2002).
Lo ADT son substrato del citocromo P450
2D6, por lo que sus niveles sricos se pueden
elevar cuando se administran en conjunto con
un ISRS que inhiba esta va metablica, gene-
rando potencial de toxicidad cardiaca, efectos
anticolinrgicos e hipotensin ortostatica.
REBOXETINA + ISRS
La Reboxetina (Edronax) es un inhibidor de
la recapture de norepinefrina. Existen estudios
clnicos abiertos que reportan efcacia de en la
combinacin de Reboxetina (8-10 mg-da) con
ISRS a dosis subteraputicas, con respuesta de
40%; los pacientes con sntomas psicticos no
mejoraron con la combinacin (Lucca y cols.,
2002).
Los datos sugieren que combinar antide-
presivos con diferentes mecanismos de accin
es una estrategia valida, se han obtenido bue-
nos resultados con combinaciones como bu-
propin + ISRS, reboxetina + ISRS y mirtazapi-
na + venlafaxina.
CONCLUSIONES
En ausencia de algoritmos de potenciacin bien
establecidos, cada intervencin debe ser con-
siderada en vista de las circunstancias clnicas,
que incluyen la condicin clnica general del
paciente y los benefcios y riesgos asociados con
cada agente extra adicionado al tratamiento.
Las desventajas de utilizar un tratamiento
combinado o de potenciacin incluye el riesgo
de interacciones farmacolgicas que conlleven a
ms efectos colaterales, esquemas de tratamien-
to ms complejos que disminuyan el apego al
mismo por parte del paciente, datos limitados de
la efcacia comparada de las combinaciones y
ausencia de datos de evolucin a largo plazo.
Las estrategias para aumentar la respuesta
antidepresiva inadecuada incluyen el uso de
potenciadores y de tratamiento combinado.
Todas han demostrado algn grado de efcacia
teraputica, sin embargo la ausencia de ensayos
clnicos controlados que comparen estas estra-
tegias entre si impide que podamos evaluarlas
y realizar algoritmos de tratamiento.
Las decisiones acerca de las intervenciones
deben de tomar en cuenta el estado clnico del
paciente y los benefcios y riesgos asociados
con cada medicamento extra adicionado al
tratamiento antidepresivo.
La depresin sin tratamiento o con pobre
respuesta se asocial a una alta mortalidad y
morbilidad.
III. 8 NUEVOS ANTIDEPRESIVOS EN
DESARROLLO
La necesidad actual en el desarrollo de Anti-
depresivos es que tengan un inicio de accin
ms rpido, antes de 2 semanas, y una tasa de
respuesta y remisin mayor al 65%. Adems
se buscan sustancias con efecto ansioltico y en
general tiles en comorbilidades como sntomas
fsicos y trastornos del sueo (Lader, 2007).
En su mayora se estn desarrollando antide-
presivos relacionados con los mecanismos de
accin conocidos modulando la accin de los
neurotransmisores serotonina, noradrenalina y
dopamina. Otros lo intentan a travs de meca-
nismos de accin novedosos y fnalmente un
grupo de sustancias que intentan modular los
sistemas de los pptidos.
Revisaremos algunos de las sustancias y

mecanismos en investigacin:
Moduladores Monoaminrgicos
(Lader, 2007; Shaw, 2007; Grazyna Chon-
Rzepa y cols., 2007):
Beta agonistas (Consoli y cols., 2007): el
desarrollo de agonistas beta 1 o beta 2 se ha
enfocado en encontrar agonistas parciales para
evitar su efecto cardiotxico. Por otro lado el
amibegrn es un agonista de los receptores beta
3. Estos receptores se localizan en alta densidad
en la amgdala, donde regulan la actividad neu-
ronal de la corteza prefrontal a travs de lo cul
ejerceran su funcin antideprsiva.
Sistemas de segundo mensajero: Se han
buscado frmacos que acten sobre la protena
G o la Adenilciclasa como el Rolipram. Tambin
se ha intentado con litiomimticos pues se ha
postulado que algunos anticonvulsivantes tiles
en el trastorno bipolar actan en el sistema de
Tabla 1. Consideraciones clnicas para seleccionar terapia de
potenciacin y combinacin*
Tratamiento
Respaldo
literatura
Seguridad Tolerancia
Consideraciones
especiales
Litio +++ ++ ++
Niveles de litio,
monitoreo de funcin
tiroidea y renal.
Hormonas tiroideas +++ ++ ++
Monitoreo de function
tiroidea.
Buspirona ++ +++ +++
Ningn monitoreo o
examen especial
Pindolol ++ + ++
Monitoreo de T/A y FC.
Precaucin en pacientes
con asma, alergias
severas y problemas de
conduccin cardiaca.
Psicoestimulantes
y agonistas
dopaminrgicos
+ + +
Potencial de abuso.
Cambios en la T/A.
Anticonvulsivantes + + ++
Interacciones
farmacolgicas.
Combinaciones
antidepresivas
+ + +
Vara segn el tipo de
combinacin.
+++=muy adecuado ++=adecuado +=pobre o problemtico
0
segundos mensajeros.
Mecanismo de accin serotoninrgico:
C.1) Antagonistas del receptor 5HT2C (Stahl,
2008): el bloqueo de ste receptor causa libe-
racin de dopamina y noradrenalina por lo cul
stos agentes podran llamarse deshinibidores
de la noradrenalina y dopamina (NDDI por sus
siglas en ingls). La Agomelatina es una sustancia
que combina stas propiedades con un agonis-
mo de los receptores a melatonina MT1 y MT2
adems de antagonismo del receptor 5HT2B, lo
que en terora le confere no solo propiedades
antidepresivas sino tambin favorecedoras del
sueo.
Otra sustancia con stas propiedades es la
fibanserina la cul adems es antagonista del
receptor 5HT2A y agonista del 5HT1A por lo
cul est siendo estudiada para el tratamiento
de el deseo sexual hipoactivo.
C.2) Agonistas, agonistas parciales y an-
tagonistas del receptor 5HT1A: entre stos se
encuentran frmacos agonistas de ste receptor,
relacionados con la buspirona, cmo la Gepirona
ER y la tandospirona.
Tericamente un antagonista 5HT1A, tendra
un rpido inicio de accin debido a la desinhibi-
cin inmediata de la neurona serotninrgica.
C.3) Inhibidores de la recaptura de seroto-
nina y dopamina: la minaprina y la bazinaprina
son inhibidores duales y tienen una accin ms
potente sobre la recaptura de la dopamina que
la sertralina.
Inhibidores de recaptura triples (Grazyna
Chon-Rzepa y cols., 2007): la investigacin
de medicamentos con ste mecanismo de ac-
cin parte de la premisa de que el bloqueo de
la recaptura de los 3 neurotransmisores tendr
una mayor efcacia. La cuestin con estas sales
es cuanto bloqueo de dopamina es el necesario
para robustecer el efecto antidepresivo, sin ge-
nerar potencial de abuso (Stahl, 2008). Se sabe
que el compuesto NS2359, est en su fase III
de desarrollo y es un inhibidor de la recaptura
de serotonina, noradrenalina y dopamina que
tambin ha mostrado mejora en la funcin cog-
nitiva en estudios previos en Dfcit de Atencin
(Shaw, 2007).
Antipsicticos de Segunda Generacin:
Existe una lnea importante de investigacin
referente a su uso en depresin mayor unipolar
y en depresin resistente al tratamiento. Entre
los estudiados se incluyen todos los que se en-
cuentran actualmente en el mercado adems
de los prximos a lanzarse como paliperidona,
asenapina y bifeprunox (Stahl, 2008). Hasta el
momento la evidencia apoya el uso de olanza-
pina junto a fuoxetina, adems de la quetiapi-
na. Se ha estudiando y aprobado la adicin de
aripiprazol a antidepresivos, como coadyuvante
en depresin resistente . El debate con stos
agentes es si sern efcaces y tendrn un perfl
de seguridad y relacin costo benefcio que
justifque su uso general o debern reservarse
para depresin resistente.
Otros mecanismos de accin:
Muchas de las sustancias con mecanismos de
accin novedosos son molculas de bajo peso
molecular que actan a nivel del eje hipotlamo-
hipfsis-adrenal (HHA) regulando la liberacin
de hormonas relacionadas al estrs. El nemiftide
se administra en forma subcutnea y los reportes
preliminares indican un rpido inicio de accin,
as como respuesta en depresin resistente.
Otras lneas de investigacin incluyen anta-
gonistas de las neurokininas, as cmo frmacos
que actan sobre los receptores sigma y los siste-
mas de recompensa endgenos (Lader, 2007).
Se han identifcado antagonistas de los 3
receptores conocidos NK1 (sustancia P), NK2 y
NK3. Las investigaciones con los antagonistas
NK1 no han mostrado resultados alentadores.

Sin embargo el saredutant un antagonista NK2
tiene evidencia prometedora par el tratamiento
de la depresin mayor (Stahl, 2008).
El compuesto MK-0657 puede mejorar r-
pidamente sntomas depresivos, cmo retardo
psicomotor, falta de motivacin y anhedonia.
EL MK-0657 disminuye la actividad del receptor
NMDA, al que se une el glutamato, induciendo
una posible respuesta antidepresiva ms rpida
(Grazyna Chon-Rzepa y cols., 2007).
Estudios con yohimbina, administrados en
un momento especfco del ciclo del sueo,
producen cmbios qumicos cerebrales similares
a los que ocurren con la deprivacin del sueo.
Se espera que tambin induzca cambios antide-
presivos rpidos (Andrs y cols., 2007).
Tambin hay estudios con pramipexol, para
valorar su efcacia en los sntomas depresivos
de los pacientes con Enfermedad de Parkinson
(Wang y cols., 2007).
Otras lneas de investigacin incluyen
compuestos cmo el butirato de sodio el cul
es un inhibidor de la deacetilacin de las his-
tonas (Schroeder y cols., 2007).
IV

IV.1 Depresin en la Infancia y
La Adolescencia
Historia Breve
Desde mediados del siglo XIX en las descrip-
ciones clsicas de las afamadas novelas David
Copperfeld y Oliver Twist de Charles Dickens,
se haca alusin, con una excelente narrativa,
a los cuadros melanclicos de los nios que
formaban la parte central de sus personajes.
Dickens se divorci, aparentemente por haber-
se enamorado de su cuada, y tuvo diez hijos
a los que mantuvo hasta su muerte. Estos dos
elementos, su talento narrativo, ms una vida
salpicada de grandes dramas, favoreci a la
conocida descripcin magistral de la depresin
en la infancia. Desde estos tiempos a la fecha
hemos avanzado en la defnicin ms clara de
la depresin y del sndrome conocido como
trastorno bipolar. An en las clasifcaciones
internacionales no se reconoce la presencia del
sndrome en la etapa escolar, y menos aun en
la primera infancia. Sin embargo se esperara
que para la aparicin del DSM-V y el ICD-11
(las fechas exactas estn todava por determi-
narse) en la seccin de nios y adolescentes ya
se reconocieran estas entidades nosolgicas,
con las diferencias clnicas que se observan
dependiendo de la etapa del desarrollo de las
que estemos hablando.
La concepcin moderna del TBP nace en
1854 al decir que es una enfermedad caracte-
rizada por la sucesin del estado maniaco, del
estado melanclico y de un intervalo lcido ms
o menos prolongado (J.P. Falret, Memoria sobre
la locura circular). En 1905 se establece como
enfermedad maniaco depresiva (melancola)
por ser endgena, con alternancia de excitacin
psicomotriz maniaca y accesos depresivos, y
antecedentes familiares similares, diferenciando
el trastorno de los estados unipolares (Emil Krae-
pelin, Introduccin a la clnica psiquitrica).
Todos sabemos que una de las debilidades
de la psiquiatra, son nuestras clasifcaciones, y
el trastorno bipolar en esta etapa del desarrollo
no es la excepcin. Aun as el escepticismo
prevalece entre los clnicos. Sin embargo y a
pesar de la escasez de estudios retrospectivos,
prospectivos y metanalticos, hay evidencias
claras y contundentes de la presencia del tras-
torno en la infancia. Lo demuestra la respuesta
en ocasiones espectacular al tratamiento de lo
que sospechamos como un trastorno bipolar a los
neuromoduladores, neurolpticos y antidepresi-
vos, ya sea en monoterapia o en combinacin.
As mismo no podemos negar que hay algunos
IV Poblaciones Especiales

acuerdos. Uno de ellos es el que estos peque-
os tienen antecedentes de TB en la familia de
origen, el otro es que la sintomatologa se va
diferenciando con el paso de los aos, y como
resultara lgico, el cortejo sintomtico se va
semejando ms al de la vida adulta cuando se
acerca la adolescencia. Hay puntos de discusin
crticos y diferencias en los reportes epidemio-
lgicos. Los europeos en general encuentran
menos frecuente el trastorno que los americanos.
En Latinoamrica prcticamente no existen es-
tudios estadsticamente signifcativos como para
citarlos. Esto refeja la falta de acuerdos entre los
expertos para defnir los criterios operativos para
hacer los diagnsticos. Ms recientemente, en
los estudios, se han aplicado a los nios en los
que se sospecha el diagnstico, escalas hechas ex
profeso para medir cualitativa y cuantitativamente
la respuesta a los psicofrmacos manejados con
el TB, que seguro nos darn luz en el estudio
fascinante de este complejo sndrome.
Las Difcultades Diagnosticas
Los ltimos estudios demuestran que este pro-
blema se diagnstica hasta 10 aos despus
de las primeras manifestaciones clnicas. Se ha
esto le sumamos el subdiagnstico o las equi-
vocaciones en los tratamientos. Representa
aos de calidad de vida perdidos tanto para el
nio como para la familia afectada. A pesar de
un nmero importante de datos indique todo
lo contrario, la depresin an se considera un
defecto personal o moral en lugar de una en-
fermedad grave. Particularmente si se trata de
nios an es ms acentuado este escepticismo.
Algunos autores dicen que cualquier cuadro de
difcil manejo, donde la irritabilidad, con crisis
de llanto incontrolable, hostilidad y autoestima
mermada puede considerarse depresin. Pero la
mayora de los autores coinciden que hay subti-
pos, y que el diagnstico diferencial es un reto.
Para la mayora de los autores los antecedentes
heredofamiliares son de suma importancia. Pa-
rece que en los nios lo que ms predomina es
una intensa irritabilidad acompaada a menudo
de ataques de clera de violentos a muy vio-
lentos, que pueden durar mucho tiempo (ms
de 15 minutos). Durante estos arrebatos es casi
imposible calmar al nio. Obviamente pueden
confundirse los cuadros de mana con TDAH,
que ms adelante se tocar a ms detalle.
Trastorno Bipolar en la Adolescencia
En la infancia y la adolescencia el TBP o la ma-
na se asocian, a menudo, con una presentacin
atpica y un historial clnico confuso, donde las
alteraciones del comportamiento, la aparicin
de conductas explosivas, la hiperactividad tem-
prana y la presencia de sntomas psicticos van
a jugar un papel mucho ms importante que el
que ocupan en las descripciones clnicas tpicas
del adulto. Slo en el DSM-IV, en el apartado
Sntomas dependientes de la cultura, la edad y
el sexo, se especifca que los episodios manacos
de los adolescentes son ms proclives a incluir
sntomas psicticos y pueden asociarse a mal
comportamiento escolar, comportamiento antiso-
cial, fracaso escolar o consumo de sustancias.
Los nios con trastornos del estado de nimo
son referidos la mayora de las veces al mdico
a cusas de su comportamiento. Los tipos de
nios remitidos con ms frecuencia tienes los
siguientes cuadros clnicos:
Nios que muestran irritabilidad, actitu-
des desafantes y negativistas; se niegan
a participar en la escuela, y presentan
arrebatos emocionales intensos en el
hogar y en el aula.
Nios con quejas fsicas no explicadas,
como cefaleas o gastralgias, y cuyo gra-
do de incapacidad es excesivo respecto
a las posibles causas mdicas claras
existentes.

Nios hiperactivos, impulsivos y de
gran actividad motora que alteran el
mundo que les rodea, a menudo con
agresividad grave, y que niegan desde
le principio tener algn problema.
Caractersticas particulares de TBP
y su Comorbilidad.
Pueden existir serias confusiones entre la mana
del trastorno bipolar, el TDAH, los trastornos
de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin
Caractersticas particulares de TBP y su Comorbilidad.
Pueden existir serias confusiones entre la mana del trastorno bipolar, el TDAH, los
trastornos de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin embargo un examen acucioso
puede llevar a un diagnstico exacto. Los autores en su revisin concluyeron que:
Puede ser comorbidos estos trastornos.
pueden ser subtipos aun no clasificados.
El siguiente cuadro tomado de la Gua Prctica para el Diagnstico y Tratamiento del
Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacional Autnoma de Mxico) nos da una visin
esquemtica del espectro y amplitud de manifestaciones clnicas del TBP.
I rri tabl es, I rri tabl es,
Desafiantes, y Desafiantes, y
Negati vi stas Negati vi stas
Quejas fsicas no Quejas fsicas no
Explicadas, cefalea Explicadas, cefalea
y gastralgia y gastralgia
Hiperactivos,
impulsivos
y
gran
actividad motora
embargo un examen acucioso puede llevar a un
diagnstico exacto. Los autores en su revisin
concluyeron que:
Puede ser comorbidos estos
trastornos.
Pueden ser subtipos aun no
clasifcados.
El siguiente cuadro tomado de la Gua
Prctica para el Diagnstico y Tratamiento del
Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacio-
El siguiente esquema resumen lo antes descrito:

nal Autnoma de Mxico) nos da una visin
esquemtica del espectro y amplitud de mani-
festaciones clnicas del TBP.
Birmaher y col. En el 2006 exploraron de
manera prospectiva el curso de la enfermedad
bipolar en un grupo de nios y jvenes, en
promedio luego de 2 aos de seguimiento. Los
resultados confrman que estos pacientes tienen
mayores fuctuaciones del nimo, aun cuando
estn eutmicos, tienen ms a los episodios
mixtos (y por ello es comn que reciban el
diagnstico de trastorno bipolar no-especifcado-
en-otra-parte), y si bien muchos de ellos tienen
una buena respuesta al tratamiento, las recadas
son tambin muy frecuentes principalmente de
tipo depresivas.
En el siguiente esquema se ilustra la co-
morbilidad descrita en lneas anteriores que se
presenta acompaando al trastorno bipolar:
Consideraciones Sobre Su Prevalencia y las
Categoras Diagnsticas
Como en todos los trastornos psiquitricos las
diferencias entre los diferentes reportes estriban
en los mtodos y las diferencias en los sistemas
de clasifcacin (ICD-10y el DSM-IV).Una re-
visin de la universidad de Navarra encontr
prevalencias que iban desde el 1.9% al 0.8%,
en los pases nrdicos entre otros.
Segn Kowatch, Emslie, Kennard (1998) la
prevalencia de los tres trastornos del estado de
nimos ms identifcados en la infancia van en
este rango:
Trastorno Depresivo Mayor del 1 al
2%.
Distimia entre 10 y el 14%.
TBP entre el 0.24 y el 1.2%
Birmaher y col. En el 2006 exploraron de manera prospectiva el curso de la enfermedad
bipolar en un grupo de nios y jvenes, en promedio luego de 2 aos de seguimiento. Los
resultados confirman que estos pacientes tienen mayores fluctuaciones del nimo, aun
cuando estn eutmicos, tienen ms a los episodios mixtos (y por ello es comn que
reciban el diagnstico de trastorno bipolar no-especificado-en-otra-parte), y si bien muchos
de ellos tienen una buena respuesta al tratamiento, las recadas son tambin muy frecuentes
principalmente de tipo depresivas.
En el siguiente esquema se ilustra la comorbilidad descrita en lneas anteriores que se
presenta acompaando al trastorno bipolar:
Clasificacin Espectral de los Trastornos del Afecto Clasificacin Espectral de los Trastornos del Afecto
Distimia
Espectro
Unipolar
Espectro
Bipolar
Episodio
Depresivo
Bipolar II
Bipolar I
nico Atpico Crnico Psictico
Gua Prctica para el Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar UNAM

Entre el primer reporte de los espaoles y
el segundo hay una diferencia de casi 10 aos,
sin embargo como ustedes podrn observar
las diferencias no son signifcativas. Podramos
seguir citando otros estudios epidemiolgicos,
por esto carece de sentido, sobre todo cuando
las diferencias no son marcada. Hagamos las
siguientes refexiones.
Las categoras diagnsticas tienen la propie-
dad de provocar en los mdicos, un conjunto de
certezas que nos permiten pensar en que existe
algo llamado enfermedad y algo llamado trata-
miento. Cuando las categoras no funcionan bien,
inventamos otras, progresivamente grotescas,
para explicar lo que las categoras originales no
pudieron abarcar. Ejemplo de ello son diagns-
ticos tales como atpico, mixto o el extremo
de no comprendido en otras categoras. Al
colapsarse las certezas no queda ms remedio
que volver a pensar si a lo que hemos llamado
enfermedades les podemos seguir dando lo que
hemos llamado tratamientos.
Una buena manera de poner a prueba una
categora diagnstica es ver cmo funciona en
diferentes poblaciones, por ejemplo, en diferentes
gneros o edades. Existe algo llamado mana
en un nio? La conducta de los nios no es si-
milar a la de los adultos. Los nios utilizan ms
el pensamiento mgico, juegan mucho, tienen
ms movimientos y sus emociones son inesta-
bles por naturaleza. Las categoras diagnsticas
son constructos mentales que nos permiten,
como todas las categoras que hemos creado
del mundo, una interpretacin de la realidad.
Necesitamos crearlas, aunque no existan, para
poder tener un acceso intuitivo a la realidad. El
empirismo lgico no ha provisto de herramientas
cognitivas para poner a prueba la validez de
109
TDAH TDAH
Trastorno Trastorno
Oposi ci oni st Oposi ci oni st
a a
Desafi ante Desafi ante
Trastornos de Trastornos de
Conducta Conducta
Desafi ante DDesafi ante Desafi ante DDesafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante DDesafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante DDesafi ante Desafi ante Desafi ante DDesafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante DDesafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante Desafi ante
TDDAAAHH
Trastornos Trastornos Trastornos de de de dddde de de de de de dde de de de de de
TDAH TDAH TDAH TTDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TTTTDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH D TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH D TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH A TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH A TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH A TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH H TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH H TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH
Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos de de de de de de de Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos dddddde de de de de de dddddde de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de
TDDAAAHH
Trastornos de dde de de de
TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TTTTTTDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH
Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos de de de de de de de Trastornos Trastornos dddddde de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de dddddde de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de de
TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TTDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH
Trastornos de Trastornos Trastornos dde de de de
TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TTDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TTDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH TDAH
Trastorno Trastorno
Bi pol ar Bi pol ar
Trastornos Trastornos
de de
Ansi edad Ansi edad
Consideraciones Sobre Su Prevalencia y las Categoras Diagnsticas
Como en todos los trastornos psiquitricos las diferencias entre los diferentes reportes
estriban en los mtodos y las diferencias en los sistemas de clasificacin (ICD-10y el
DSM-IV).Una revisin de la universidad de Navarra encontr prevalencias que iban
desde el 1.9% al 0.8%, en los pases nrdicos entre otros.
Segn Kowatch, Emslie, Kennard (1998) la prevalencia de los tres trastornos del estado
de nimos ms identificados en la infancia van en este rango:
Trastorno Depresivo Mayor del 1 al 2%.
Entre el primer reporte de los espaoles y el segundo hay una diferencia de casi 10 aos,
sin embargo como ustedes podrn observar las diferencias no son significativas.
Podramos seguir citando otros estudios epidemiolgicos, por esto carece de sentido,
sobre todo cuando las diferencias no son marcada. Hagamos las siguientes reflexiones.
Las categoras diagnsticas tienen la propiedad de provocar en los mdicos, un conjunto
de certezas que nos permiten pensar en que existe algo llamado enfermedad y algo
llamado tratamiento. Cuando las categoras no funcionan bien, inventamos otras,
progresivamente grotescas, para explicar lo que las categoras originales no pudieron
abarcar. Ejemplo de ello son diagnsticos tales como atpico, mixto o el extremo de
no comprendido en otras categoras. Al colapsarse las certezas no queda ms remedio
que volver a pensar si a lo que hemos llamado enfermedades les podemos seguir dando
lo que hemos llamado tratamientos.

nuestras categoras, que no es otra cosa que la
funcionalidad con que estas operan. Esto es,
una categora diagnstica es buena mientras
funciona y cuando deja de servir habr que
buscar otras nuevas. La pregunta es Es vlido
(funcional) seguir hablando de Trastorno Bipolar,
particularmente en una poblacin como los nios
y los adolescentes? Sin una adecuada respuesta
a estas preguntas ser difcil poder defnir las
mejores intervenciones para estos pacientes.
Una revisin de la universidad de Navarra
encontr prevalencias que iban desde el 1.9%
al 0.8%, en los pases nrdicos entre otros.
Segn Kowatch, Emslie, Kennard las pre-
valencias van en estos rangos para estas tres
entidades nosolgicas:
Trastorno Depresivo Mayor del 1 al
2%.
Este ltimo estudio se realiz a fnales de la
dcada de los 80s, sin embargo la revisin de la
literatura en cuanto a las prevalencias no se ha
modifcado ostensiblemente. A mi juicio, estos
porcentajes no tendrn un verdadero signifca-
do hasta que los clnicos lleguen a acuerdos y
consensos en cuanto las categoras diagnsticas,
sus perfles, criterios y desde luego su comor-
bilidad.
El fenotipo temprano para mana se de-
fni utilizando los criterios del DSM-IV pero
condicionando el diagnstico a la presencia de
elacin o grandiosidad, para evitar el traslape
con el TDAH y con la irritabilidad tan comn
en otros trastornos psiquitricos en la infancia.
Los resultados de estas investigaciones sugieren
que la defnicin es vlida y que puede hablarse
propiamente de mana y trastorno bipolar en estos
nios. La edad de inicio promedio fue de 6.8
aos. La evolucin longitudinal de estos casos es
muy parecida a la de los adultos, en relacin a
la cronicidad, ciclicidad, psicosis y suicidalidad.
De hecho las formas tpicas son ms severas en
el trastorno de inicio en la infancia. Luego del
tratamiento, 65.2% se recuperaron al cabo de
2 aos de tratamiento. El factor predictivo para
recuperacin ms importante fue vivir con la
familia intacta. El factor predictivo ms impor-
tante para recada luego de la recuperacin,
fue tener bajo calor materno en el cuidado.
Hay hallazgos muy interesantes. Por ejemplo el
43% de los casos presentaban hipersexualidad,
aunque slo el 1% sufrieron abuso sexual previo.
Esto hace pensar que en nios con hipersexua-
lidad debe incluirse la mana en el diagnstico
diferencial.
La Dra. Geller, evala prospectivamente a
dos aos la evolucin de un grupo de 89 nios
(10.9 aos en promedio) con diagnstico de
trastorno bipolar, utilizando los criterios clsicos,
esto es, basados en la presencia de sntomas
cardinales de mana (euforia y grandiosidad). El
65% de los pacientes mejoraron luego del trata-
miento, aunque la mayora de estos recayeron en
un promedio de 28 semanas. Se hizo un anlisis
para determinar cules eran los predictores de
buena y mala respuesta. El mejor predictor de
buena respuesta fue vivir en un hogar intacto,
mientras contar con un bajo calor materno fue
el mejor predictor de mala respuesta. Quizs
una limitacin del estudio es que la rigidez en
el criterio de inclusin deja fuera a muchos otros
pacientes, incluyendo aquellos con trastorno
bipolar tipo II.
Benjamin I. Goldstein B.I. et al 2006 . rea-
lizan un anlisis secundario de la National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions llevada a cabo en 2001-2002 El
total de adultos detectados con trastorno bipo-
lar, el 8% tuvo un inicio en la infancia, 24%
en la adolescencia y el 68% en la adultez. Si
bien el inicio temprano es menos frecuente, los
datos apuntan a que estas formas son mucho
ms graves, persistentes y difciles de tratar no

solo en la infancia, sino en la adultez. Son ms
frecuentemente hombres, con mucha mayor
frecuencia de abuso de sustancias. Se trata de
un subtipo relacionado con el neurodesarrollo,
o hay factores confusores, como el abuso de
sustancias, los que provocan un peor pronstico?.
No tenemos todas las respuestas.
En el siguiente esquema se da una idea de
las enfermedades o Trastornos que pueden
acompaar al trastorno Bipolar:
Clnica del Trastorno Bipolar
Los especialistas en infancia y su psicopatologa
conocen sobre la importancia de tomar en cuenta
le edad mental y la edad cronolgico en cuanto
la naturaleza de las manifestaciones psicopatol-
gicas. Un nio de 10 aos, con una edad mental
superior debido a un CI ms alto al promedio
podra estar manifestando rasgos propios de un
nio de 14 o ms. Este hecho siempre deber
ser tomado en cuenta en la prctica clnica, ya
que podra existir confusin a tomar la pie de
la letra las manifestaciones clnicas propuestas
segn la edad cronolgica. Sin embargo los si-
guientes sntomas son lo que la mayora de los
autores describen con mayor frecuencia:
SNTOMAS CARDINALES EN LA MAYORA DE
LOS NIOS:
Desnimo.
Astenia inmotivada (sin causa org-
nica ni atribuible a cansancio nor-
mal).
Irritabilidad.
Indecisin.
Sentimientos negativos acerca de
uno mismo.
Sensacin de incapacidad y de fra-
caso.
El anlisis multifactorial revel que los va-
rones tenan una edad de inicio signifcativa-
mente menor del primer episodio de mana y de
trastorno bipolar, que se acompaaba tambin,
de forma signifcativa, de un comportamiento
antisocial durante la infancia.
ANTES DE LOS 7 AOS
Llanto inmotivado.
Quejas somticas.
Irritabilidad.
Trastornos del desarrollo.
Fobia escolar.
Encopresis.
DE LOS 7 AOS A LA EDAD PUBERAL
Quejas somticas.
Agitacin psicomotriz y ansiedad
(no reactivas a nada en concreto).
Agresividad.
ADOLESCENCIA
Conducta negativista o claramente
antisocial.
Hurtos.
Agresividad.
Consumo de alcohol y/o drogas.
Deseos de marchar de casa.
Sentimiento de no ser comprendido
(alienacin) o aprobado.
Malhumor e irritabilidad.
Desgana para cooperar en activida-
des familiares
Tendencia a recluirse en la propia
habitacin.
Desinters por el aseo personal.
Difcultades escolares.
Retraimiento social con hipersensi-
bilidad; especial respuesta al recha-
zo en relaciones amorosas.
Trastorno del estado de nimo, des-
moralizacin y falta de alegra.
Desinters por cosas que antes le
atraan
Alteraciones en la esfera sexual, hi-
00
persexualidad.
Indecisin.
Ideas o conductas obsesivas.
Ideas de muerte recurrentes (no ne-
cesariamente ideas de suicidio).
Preguntas angustiadas acerca del
ms all.
Causas Medicas De Cuadros De Mana En La Infancia
Psicoestimulantes como metilfenidato y destroanfetaminas.
Cocana
Corticoides
Isoniacida
Hipertiroidismo.
Traumatismo craneal
Esclerosis mltiple
Accidentes cerebrovasculares(en especial lesiones del hemisferio derecho y le
tlamo)
Epilepsia del lbulo temporal.
Tumores del Tlamo
Causas Mdicas de la Mana en nios
y adolescentes
Una realidad de la prctica de la psiquiatra y
particularmente en el rea de la infancia es el
olvido de determinadas entidades nosolgicas
que pueden generar cuadros que se confunden
con mana, en el siguiente cuadro se describen
la que ms frecuentemente se confunden:
Diagnostico Diferencial
Estos trastornos son un reto para el clnico,
dado que comparten muchos sntomas con otros
trastornos relativamente frecuentes, como es el
caso de la distimia, el TDAH y los trastornos
de conducta. Un buen ejemplo sera el de la
fase manaca del TBP y los sntomas de TDAH.
Las diferencias son sutiles, y necesitamos un
examen acucioso, observadores sensibles que
pasen mucho tiempo en contacto con el nio.
Este ltimo hecho nos permite tener una visin
panormica del trastorno, ms que una obser-
vacin fragmentada que nos pueden confundir.
Para acabar de complicar aun ms las cosas
ahora sabemos que el TBP y el TDAH pueden
ser comorbidos, y en ocasiones nos podemos
percatar de ello al ver la respuesta parcial con
los estimulantes del SNC, como es el caso de el
metilfenidato o las metanfetaminas (estas ltimas
no disponibles en Mxico y muchos lugares de
Latinoamrica). Al agregar neuromoduladores
como el litio o el acido valproico la respuesta
mejora ostensiblemente. Nuevamente enfati-
zamos la importancia de tener un mapa de los
0
antecedentes heredofamiliares que nos puede
dar luz sobre la posibilidad de tener en frente
de nosotros un TBP.
En el siguiente cuadro nos damos una idea
de los sntomas clave que nos pueden ayudar
hacer el diagnstico diferencial del trastorno en
contraposicin de otras patologas:
Sntomas cardinales y Diagnstico Diferen-
cial con Otras Trastornos Psiquitricos. Tomado
de Asociacin Psiquitrica Americana en el 2000;
Kim y Miklowitz 2002; Weckerly 2002
Los reportes ms recientes de la literatura
que han analizado los grupos de nios con o sin
antedecentes de TB en los padres concluyen que
los hijos de padres con trastorno bipolar presentan
con mayor frecuencia problemas de conducta
Conductas
Observables
Mana TDAH
Trastorno
de Conducta
Trastorno
de Ansiedad
Exaltacin, Jbilo x
Grandiosidad X
Taquipsiquia x x
Irritabilidad x x x x
Hostilidad x x
Impulsividad x x x
Hipersexualidad x x
Distractibilidad x x x
Hipermotricidad x x x
no obstante no hayan recibido el diagnstico de
trastorno bipolar.
Si no es mucho lo que se ha escrito sobre
trastorno bipolar en nios, menos aun al respec-
to de la depresin bipolar en esa poblacin. Es
probable que la mayora de los cuadros inicien
con cuadros depresivos (casi siempre reciben
primero el diagnstico de trastorno bipolar) y que
el uso de ISRS se asocien a un incremento de la
suicidalidad en estos pacientes. Sin embargo ha
habido muchas controversias con los hallazgos
ms bien aislados sobre la suicidalidad genera-
da por los antidepresivos, lo que ha dado a un
aumento de las revisiones desde que apareci
la Black Box para los adolescentes de la Drug
and Food Admnistration para estos frmacos. La
0
realidad es que cuando se compara de como los
antidepresivos disminuyen el riesgo de suicidio en
grandes poblaciones de adolescentes, en contra
de los hallazgos aislados, en donde no quedaba
claro si los pacientes haba tomado con regula-
ridad y a dosis sufcientes los antidepresivos.
En los ltimos tiempos a raz de recientes
investigaciones se identifca claramente los pro-
blemas que pueden tener los hijos de padres
con trastorno bipolar. Acentan la importancia
de tener intervenciones tempranas para evitar el
desarrollo de patologa psiquitrica ms grave.
Identifcaron tambin sndromes subclnicos en
los que probablemente se hubieran hecho otros
diagnsticos.

Tratamiento
Una realidad del tratamiento farmacolgico de
los nios con Depresin, Distimia y Trastorno
bipolar es que no hay muchos de datos sobre
su uso en la niez, fenmeno que se repite con
varias patologas que durante mucho tiempo se
consideraron privativas de la vida adulta.
La primera lnea del tratamiento es estabili-
zar el humor del nio, tratar los trastornos sueo
y sntomas psicticos si estos estn presentes.
Una vez que el nio se encuentre estable, una
terapia que te ayuda a entender la naturaleza de
la enfermedad y cmo afecta sus emociones y
comportamientos es un componente crtico de un
plan integral del tratamiento. Los estabilizadores
del humor son el apoyo principal del tratamiento
para un desorden bipolar, pero muchas de estas
medicaciones han comenzado recientemente a
ser utilizadas en estos nios.
Los antipsicticos ms viejos tales como el
haloperidol (Haldol), son viejos recursos seguros.
Clonazepam y el lorezapam tambin se utilizan
para tratar estados de la ansiedad, para inducir
sueo, y para poner una rotura en rpido-comple-
tar un ciclo hace pivotar en actividad y energa.
Los antipsicticos atpicos han demostrado su
utilidad en combinacin con estabilizadores
del estado de nimo. En mana, depresin con
sntomas mixtos, agresin. Los estabilizadores
del estado de nimo conocidos por su uso en
adultos se han utilizado exitosamente en nios
con TBP. La mayora de los autores recomien-
da en un inicio le uso de Litio en el episodio
maniaco en nios, lo que confrma que esta sal
sigue siendo el estndar de oro en el manejo de
esta fase del TBP y como una segunda opcin se
debera utilizar el Valproato. En algunos casos la
utilizacin de las dos sales pueden dar buenos
resultados cuando una sola no ha sido efectiva.
Agentes ms nuevos tales como gabapentina
(Neurontin), lamotrigina (Lamictal), topirimato
(Topomax) y otros estn actualmente siendo
investigados. Si un nio est experimentando
sntomas psicticos y/o comportamiento agre-
sivo, la risperidone (Risperdal), la olanzapine
(Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), y el Aripi-
prazole (Abilify) antipsicticos ms nuevos se
prescriben comnmente. Como sucede con la
mayora de los psicofrmacos, entre ms tiempo
llevan en el mercado ms experiencia se tiene con
nios, que en este caso seran los dos primeros
de esta lista. Con los aos tendremos una idea
ms clara del comportamiento de estos ltimos
antipsicticos con base a sus efectos colaterales
adversos as como sus ventajas y desventajas
comparativas.
Una revisin exhaustiva de la literatura
encuentra que prcticamente todos los antide-
presivos han sido tiles para el tratamiento de
la distimia, la depresin unipolar, y para la fase
depresiva del trastorno bipolar, si bien es cierto
que la Drug and Food Administracin slo incluye
a la sertralina para el manejo de la depresin
en la infancia, la realidad es que todos los anti-
depresivos, principalmente los tricclicos y los
ISRS ha sido utilizados con xito, sin embargo
en ltimas fechas los duales tambin han dado
buenos resultados.
IV.2 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
0
EN EL ANCIANO
Introduccin
Al abordar este tema, es inevitable hacer refe-
rencia a dos aspectos de gran relevancia para
la medicina actual: la inminente transicin de-
mogrfca, consecuencia del envejecimiento de
la poblacin mundial y el severo impacto de la
depresin como problema de salud pblica.
Para ilustrar la importancia y rapidez de la
transicin demogrfca en nuestro medio, baste
saber que en la actualidad aproximadamente
uno de cada veinte mexicanos pertenece al
grupo de habitantes de 65 aos y ms, en tanto
que las proyecciones apuntan a que, en 2030,
la relacin ser uno de cada ocho y veinte aos
ms tarde, en 2050, ser uno de cada cuatro.
(Narro, 2007) Un porcentaje importante de
esta poblacin anciana cursar con depresin.
(Chapman Y Perry, 2008)
La depresin en el anciano con frecuencia
no es detectada, siendo ste un padecimiento po-
tencialmente tratable, que al no ser diagnosticado
ni tratado ocasiona sufrimiento y discapacidad
en quin la padece, as como disfuncionalidad,
mayor co-morbilidad y mortalidad traducindose
todo esto en un alto costo socioeconmico y
sanitario.
Con el objetivo de hacer ms didctica esta
gua, se han formulado preguntas que conside-
ramos frecuentes en relacin a la depresin
en el anciano.
Cules son las principales difcultades para
el reconocimiento y tratamiento de la depre-
sin en el adulto mayor?
Es frecuente que la depresin en el anciano se
presente en forma atpica, en comparacin con
otras etapas de la vida, debido a la mayor co-
morbilidad que en ocasiones oculta o modifca
sus manifestaciones, as como a la presencia
de deterioro cognoscitivo. Se llega a considerar
errneamente parte del envejecimiento (vie-
jismo) (Becca Y Mahzarin, 2002) y no como
una situacin mrbida tratable. En cuanto al
tratamiento, las situaciones de co-morbilidad y la
consecuente polifarmacia difcultan el tratamien-
to y favorecen las interacciones farmacolgicas.
Con frecuencia las expectativas de respuesta a
tratamiento son poco ambiciosas y se da por
buena una respuesta parcial, sin llegar a agotar
la posibilidad de remisin total. (Doraiswamy
Y COLS., 2001) As mismo, el uso de dosis su-
bptimas conlleva a una mejora parcial, todo
lo anterior favorece la cronicidad.
En que difere la depresin de inicio tardo
de la que aparece en edades ms tempranas
de la vida?
La depresin que aparece en etapas ms tem-
pranas de la vida puede tender a la recurrencia,
con perodos de remisin total. Por el contario,
la depresin de aparicin tarda, determinada
fsiopatologicamente por cambios anatmicos
cerebrales y neuro-bioqumicos, que condi-
cionan la presencia de deterioro cognoscitivo,
afectando con mayor frecuencia adems de la
memoria, las funciones ejecutivas, (Alexopoulos
y cols., 2002) generando discapacidad; es as,
que puede mostrar una tendencia a la cronici-
dad y en ocasiones, la depresin puede ser la
antesala de un sndrome demencial progresivo
o esttico, sin lograr la remisin total.
Qu sabemos de la fsiopatologa de la
depresin en el anciano?
Se ha demostrado que la enfermedad cere-
brovascular, en concreto la microangiopata
isqumica, contribuye a la patogenia de la
depresin mayor de inicio tardo; esto se ha
confrmado mediante estudios de neuroima-
gen los cuales muestran zonas hiperintensas
en sustancia blanca profunda que pueden oca-
0
sionar cambios estructurales cerebrales en los
lbulos frontales. (Alexopoulos y cols., 1997)
Estos resultados han generado la hiptesis de
que entre las personas ancianas con depresin
mayor existe un subgrupo de individuos con la
denominada depresin vascular.
Al mismo tiempo existen pruebas sugestivas
de que el trastorno depresivo mayor de inicio
tardo recurrente, se acompaa de una importante
prdida de volumen hipocampal. Sheline y cols.
(Sheline y cols., 2003) reportaron una relacin
entre la duracin de los episodios depresivos no
tratados y las reducciones del volumen hipocam-
pal en el trastorno depresivo mayor recurrente en
el anciano. Bell-McGinty y cols. (2002) detec-
taron una correlacin inversa entre el volumen
hipocampal entorrinal y los aos transcurridos
desde el inicio de la depresin. Estos resultados
se han relacionado, recientemente con modelos
de una menor neurognesis hipocampal en el
trastorno depresivo mayor, lo que sugiere que
los episodios depresivos recurrentes podran
generar alteraciones neuronales persistentes a
nivel molecular en las clulas hipocampales.
Qu tan frecuente es la depresin en
el anciano?
Algunos autores (Trollor y cols., 2007) estiman
que la depresin mayor afecta de 1 3% de las
personas en este grupo etareo, aumentando a
tasas del 10 16% en pacientes hospitalizados
y al 15 25% de los ancianos que viven en
residencias. Si atendemos a formas leves de
depresin, entonces estas cifras ascienden al 15
20%, a 40% en hospitales y al 30 -50% en
residencias.
Pese a la elevada prevalencia de la depresin,
se estima que slo un 10% de los ancianos que
la sufren reciben un tratamiento adecuado.
Al mejorar la depresin remiten las altera-
ciones cognoscitivas?
Los pacientes ancianos deprimidos a menudo
muestran dfcit cognoscitivo, que puede me-
jorar con la terapia antidepresiva. Aunque se ha
observado que una mayor gravedad basal de la
depresin en los sujetos ancianos con dfcits
cognoscitivos leves, se asocia con una menor
mejora de stos, a pesar de contar con resultados
satisfactorios a la terapia antidepresiva. (Taylor
y cols., 2002)
Qu relacin tiene la depresin con la mor-
bi-mortalidad en el anciano?
Las enfermedades en los ancianos presentan
ciertas peculiaridades que es conveniente re-
cordar y tomar en cuenta al momento de elegir
el tratamiento. Algunas son especfcas de esta
etapa de la vida y otras no, pero tanto unas como
otras estn indisolublemente ligadas al hecho
de que determinadas caractersticas biolgicas
y psicosociales modulan la patologa. (Mehta y
cols., 2008) Por otro lado, es habitual la presencia
de mltiples enfermedades concomitantes que
suman sus efectos, aumentan la cronicidad y
agravan la situacin de funcionalidad. (Almeida
y cols., 2007) El trastorno depresivo mayor es
una complicacin habitual de los accidentes
cerebrovasculares, (Brodaty y cols., 2007) es-
pecialmente de los que afectan el hemisferio
izquierdo anterior, as como de otros padeci-
mientos crnico degenerativos.
Existe una poblacin de ancianos que abusan
del consumo del alcohol, su prevalencia puede
variar de 1 a 22% en poblacin general y au-
mentar hasta el 29% en residencias (Johnson,
2000) y muchos de ellos a la vez cursan con
algn trastorno depresivo, siendo importante
identifcarlos, ya que la respuesta al tratamiento
antidepresivo no ser exitoso, mientras sigan
consumiendo alcohol.
La polipatologa conlleva a polifarmacia,
y todas sus implicaciones, algunos frmacos
0
que se prescriben con frecuencia por ejemplo,
-bloqueadores, acarrean el riesgo de un tras-
torno depresivo mayor. El clnico debe evaluar
cuidadosamente si un frmaco determinado est
contribuyendo al trastorno depresivo.
Se ha reportado que la depresin contribuye
a la mortalidad tanto como el Infarto al Miocardio
y la Diabetes Mellitus. (Gallo y cols. 2005).
Qu sabemos sobre los ensayos clnicos para
tratamiento antidepresivo en los ancianos?
Al revisar la literatura para dar recomendaciones
en el tratamiento de la depresin en el anciano,
surgen difcultades que limitan el logro de con-
sensos y la generalizacin de resultados. (NIH
Consensus Panel , 2002; Lebowitz y cols., 2007;
APA, 2006) Dentro de estas se destacan:
Diferencias en la defnicin de caso y de las
muestras. Las cuales son dudosamente represen-
tativas de la realidad clnica del paciente anciano.
Las cohortes de estos estudios suelen estar sobre
representadas de viejos-jvenes (60 a 75 aos),
con carencias en estudios de viejos viejos (76
a 85 aos) y ms an de viejos muy viejos (86
aos y ms). La mayora de los pacientes ancianos
en estos estudios no cursan con comorbilidad,
lo que no es representativo para la mayora de
los ancianos que presentan depresin, quienes
generalmente tienen adems una o ms enfer-
medades, en forma comrbida.
Dosis y duracin de tratamiento no unifor-
mes, as como el uso de instrumentos de diag-
nstico y severidad diversos y en ocasiones no
adecuados para esta poblacin, muestras insu-
fcientes. Hay estudios en los que el nmero de
casos estudiados o la duracin del tratamiento
en estudio, son insufcientes para obtener con-
clusiones slidas.
Cules son las principales recomendaciones
para uso de antidepresivos en el anciano?
Antes de administrar un frmaco, resulta conve-
niente tener en cuenta una serie de considera-
ciones, tales como: (Sosa-Ortz, 2000)
1. Puede ser ms largo el perodo de
latencia de respuesta a tratamiento
(4-6 semanas), aunque algunos tar-
daran ms en responder, hasta 12
semanas.
2. Evitar el uso de antidepresivos con
efecto anticolinrgico.
3. Hay que iniciar el tratamiento te-
niendo claro el objetivo a conseguir
y sin rechazar de entrada ningn
recurso teraputico debido a la edad
del paciente.
4. Es imprescindible analizar las posi-
bles interacciones y disminuir la po-
lifarmacia al mnimo indispensable.
5. Debemos simplifcar el nmero de
dosis y asegurarnos de que el pa-
ciente ha comprendido las indica-
ciones mdicas.
6. Hay que elegir la presentacin far-
macolgica ms adecuada a la edad
y recursos econmicos del paciente,
as como, la forma ms fcil de ad-
ministracin.
7. Debemos comenzar poco a poco,
tan despacio como sea preciso, has-
ta alcanzar la dosis ptima, vigilan-
do la aparicin de posibles efectos
adversos.
8. Podemos aprovechar los efectos se-
cundarios de algunos antidepresivos
en benefcio del paciente, por ejem-
plo, el efecto sedante de la trazodo-
na para el insomnio, el incremento
de peso y apetito causado por la
mirtazapina para pacientes con hi-
porexia y baja de peso.
Se sabe que todos los antidepresivos son
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iguales en su efcacia, al tomar la decisin de
cual antidepresivo usar, es importante tener en
cuenta, la interaccin farmacolgica, los efectos
colaterales y vida media de estos. Ver cuadro 1
y 2. (Reynolds y cols., 2006; Jacobson y cols.,
2007)
En cada consulta debe reevaluarse la efcacia
e investigar si el cumplimiento es adecuado. Es
importante optimizar la comunicacin con el
enfermo y sus familiares, sobre el diagnstico,
tratamiento, evolucin en relacin a la latencia
de la respuesta y los posibles efectos secundarios
del tratamiento.
Debido a los cambios sensoriales como
disminucin de la agudeza auditiva y visual y
algunas alteraciones cognoscitivas secundarias
a la depresin, se puede alterar la atencin y la
memoria, por lo que es recomendable contar
con la supervisin de un familiar responsable
para apoyar la adecuada administracin de los
medicamentos.
Cul debe ser la duracin del tratamiento
antidepresivo?
La duracin debe ser de un mnimo de un ao,
en ocasiones se debe prolongar a dos aos o
ms, algunos autores refieren que se puede
requerir su mantenimiento para el resto de la
vida. (Taylor, 2007)
Cul es el papel del TEC en el tratamiento de
la depresin en el anciano?
El TEC juega un papel muy importante en el tra-
tamiento de la depresin, el cual puede utilizarse
independientemente de su edad. Su efcacia no
disminuye con la edad, algunos autores sealan
que su efcacia se potencializa con los aos.
Se sugiere que esta modalidad de tratamiento
pudiera tener menor riesgo de complicaciones
que otras formas de farmacoterapia.
Se tendrn que hacer ajustes de la medica-
cin preparatoria (menores dosis) y del estmulo
(el umbral convulsivo se incrementa) de acuerdo
a los cambios propios de la edad.
Conclusiones.
En conclusin, el tratamiento de los trastornos
afectivos en los ancianos no es homogneo, se
requiere de un abordaje altamente individuali-
zado donde, la historia personal, la presencia de
diversas patologas concomitantes (enfermedades
cardiovasculares, hepticas, renales o endocri-
nolgicas, entre otras), matizan el cuadro clni-
co, as mismo se pueden alterar los parmetros
farmacocinticas y farmacodinmicos, tanto por
los cambios propios del proceso del envejeci-
miento, como por otras patologas asociadas y
su respectivo tratamiento, modifcando as, la
respuesta a los antidepresivos. Por otra parte, se
diferencian cada vez ms situaciones especiales
en este grupo etareo, como por ejemplo, depre-
siones con sndrome demencial aadido o en el
contexto con accidente vascular cerebral, donde
distintas situaciones pueden potencializarse y
causar discapacidad, la cual a su vez favorece
la sintomatologa depresiva.
Es importante recordar que la psicoterapia es
un recurso til y debe ser parte del tratamiento
integral para la depresin en este grupo etareo,
como en cualquier otro grupo de edad. As como
la inclusin de la familia como parte del equipo
teraputico.
IV.3.1 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS
0
Cuadro 1: Pautas de dosifcacin de los antidepresivos en los ancianos
DOSIS AL DIA VIDA MEDIA
ISRS*
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Fluoxetina
Paroxetina
10 a 40 mg
10 mg
25 a 200 mg
5 a 40 mg
5 a 40 mg
35 a 90 horas
36 horas
5 das
31 horas
ISRSN*
Velafaxina
Duloxetina
150 a 225 mg
30 a 60 mg
15 horas (XR)
12 horas
NASSA*
Mirtazapina 7.5 a 45 mg 31 a 39 horas
ATIPICO
Trazodona
Bupropion
50 a 400 mg
75 a 225 mg
12 horas
30 horas
PSICOESTIMULANTE
Metilfenidato 2.5 a 10 mg 2 a 7 horas
*ISRS (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina)
*ISRSN (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y noradrenalina)
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DURANTE EL EMBARAZO
La prevalencia de depresin en las mujeres es de
5 a 9% y el riesgo de que desarrollen depresin
a lo largo de la vida es de 10 a 25%; de acuerdo
a la edad las tasas ms altas se presentan entre
los 15 a los 30 aos, es decir en la etapa repro-
ductiva del ciclo vital femenino.
Contrario a lo que se pensaba, el embarazo
no protege a la mujer de los trastornos del estado
de nimo ni de los de ansiedad. Aproximada-
mente un 7% de las mujeres cursa con depresin
durante el embarazo y un 10.4% despus del
parto. Los trastornos de ansiedad tambin estn
presentes durante el embarazo, ms no se conoce
su prevalencia.
A pesar de que el riesgo de recurrencia au-
menta al suspender el tratamiento antidepresivo,
a las mujeres embarazadas se les trata menos
con frmacos (67.2 %) que antes de embarazarse
(77.4 %) o en el perodo post-parto (81.5 %).
Cohen en 2006 public un estudio prospec-
tivo naturalstico para determinar la proporcin
de recurrencia de depresin en 201 mujeres
embarazadas eutmicas con antecedente de de-
presin. Ochenta y dos de ellas mantuvieron el
tratamiento antidepresivo durante el embarazo,
20 incrementaron la dosis, 34 la disminuyeron
y 65 descontinuaron el tratamiento. Presentaron
recurrencia 21 (26%) de las que mantuvieron el
tratamiento vs 44 (68%) de las que lo desconti-
nuaron. El 74% de las pacientes que siguieron
en tratamiento no presentaron recurrencia, en
cambio solamente el 32% de las que lo descon-
tinuaron no presentaron recurrencia. El riesgo
de recurrencia fue 5 veces mayor en las mujeres
que descontinuaron el tratamiento comparadas
con las que lo mantuvieron, (95%, intervalo de
confanza 2.8-9.1, p<0.001)
La depresin no tratada impide que la mujer
realice sus actividades cotidianas, establezca
un lazo afectivo con su beb y mantenga una
relacin apropiada con su pareja. El embarazo
en las mujeres con depresin preexistente con-
lleva interrumpir la continuidad del tratamiento
antidepresivo. Para algunas mujeres, el parto y
el perodo posterior representan una circunstan-
cia estresante que puede precipitar un primer
episodio depresivo. El 56.4 % de las mujeres
que presentan depresin en el embarazo ha-
ban cursado con depresin meses antes. Y el
54.2 % de las mujeres con depresin posparto
haban cursado con depresin previa o durante
el embarazo.
Tratar los trastornos del estado de nimo
durante el embarazo constituye un reto en el
que debe buscarse un equilibrio entre las con-
secuencias de la depresin en la mujer emba-
razada y en el propio producto y los posibles
riesgos para el producto ante la exposicin a los
antidepresivos.
La depresin en la mujer embarazada puede
llevar a una mala nutricin, a un cuidado pre-
natal defciente, a que la madre no identifque
el trabajo de parto, a partos prematuros, con
productos con bajo peso al nacer y apgar bajo,
y en casos severos a dao al feto o al neonato.
Los posibles riesgos para el recin nacido a
la exposicin de frmacos pueden ser:
1) Teratognesis o malformaciones
congnitas, si la exposicin se da en
el perodo de organognesis que va
de la segunda a la doceava semanas
del embarazo.
En Estados Unidos la incidencia de
malformaciones congnitas es de 3
a 4%, se considera que un frmaco
causa teratognesis cuando aumenta
al doble el riesgo relativo de malfor-
macin congnita.
2) Sntomas de toxicidad en el neona-
to.
3) Sntomas de supresin o desconti-
nuacin en el neonato.
En Estados Unidos la Agencia de Alimentos
0
y Frmacos (FDA) clasifca en cinco grupos a los
frmacos de acuerdo a la evidencia de riesgo
de teratognesis:
A. No hay evidencia de riesgo en ensa-
yos clnicos controlados.
B. No hay evidencia de riesgo en hu-
manos, pero si hay hallazgos de
riesgo en animales.
C. No se excluye la posibilidad de
riesgo. No hay estudios en humanos
pero si hay evidencia de riesgo en
animales.
D. Hay evidencia clara de riesgo en
humanos.
X. Evidencia de riesgo en humanos.
Frmacos teratognicos contraindi-
cados en el embarazo.
Al administrar un psicofrmaco a una pa-
ciente embarazada hay que considerar que los
psicofrmacos son molculas pequeas, solubles
en lpidos que atraviesan rpido la barrera pla-
centaria (Hendrick y cols., 2003). En las mujeres
embarazadas hay un aumento en el volumen
plasmtico con una disminucin en la concen-
tracin de albmina plasmtica de 4.3 a 3 g/dl lo
que aumenta la fraccin libre del frmaco. En el
embarazo aumenta la actividad de las enzimas
hepticas y aumenta la fltracin glomerular,
ambos factores aumentan la depuracin del
frmaco. Y en el feto hay una inmadurez de las
enzimas hepticas y una depuracin renal lenta,
ambas situaciones condicionan una vida media
del frmaco ms prolongada.
Los antidepresivos ms comnmente pres-
critos en la actualidad son los ISRS. Alwan pu-
blic en 2007 un estudio que realiz de 1999
a 2003 en ms de 100 mil mujeres. Encontr
que 8.7 % haban tomado antidepresivos, 6.2
% antidepresivos ISRS. Las mujeres caucsicas
mayores de 25 aos y de nivel educativo alto
fueron las que ms los utilizaron. En 1999 el
5.7 % de las mujeres que dieron a luz haban
recibido antidepresivos y en 2003 la frecuencia
haba subido a 13.4%, principalmente ISRS. Los
antidepresivos ms utilizados son la sertralina
y la fuoxetina, seguidas de la paroxetina y el
citalopram, (Cooper y cols., 2007).
Se publicaron diversos reportes de uso de
ISRS en el embarazo: citalopram, fuvoxamina,
paroxetina, sertralina y venlafaxina en los que no
se encontr un aumento en el riesgo de malfor-
macin en los productos expuestos vs productos
no expuestos. Con lo que se les consider como
seguros para ser usados durante el embarazo.
(Kulin 1998).
Sin embargo han ido apareciendo reportes
de complicaciones en los recin nacidos (RN)
cuyas madres han recibido tratamiento antide-
presivo durante el embarazo.
La tasa de abortos espontneos en poblacin
general de acuerdo a un estudio meta- analtico
de seis estudios de cohorte, es de 8.7 %. Si la
mujer ha sido tratada con antidepresivos ISRS
la tasa aumenta a 12.4 % y el riesgo de tener
un aborto espontneo es 1.45 veces mayor in-
dependientemente del ISRS usado. Hay repor-
tes de abortos espontneos en el 13.5% de las
mujeres embarazadas tratadas con fuoxetina
vs el 12.2% de las tratadas con antidepresivos
tricclicos vs el 6.8% de las tratadas con frmacos
califcados como no teratognicos, es decir la
fuoxetina aumenta 1.9 veces el riesgo de abortos
espontneos.
Chambers en 1996 public un estudio pros-
pectivo que realiz de 1989 a 1995 comparando
a 228 mujeres embarazadas deprimidas tratadas
con fuoxetina comparadas con 254 mujeres no
deprimidas. No encontr diferencias signifcativas
en cuanto a malformaciones mayores entre los
recin nacidos expuestos a fuoxetina (5.5%)
vs los no expuestos (4%). Pero si encontr una
diferencia signifcativa en malformaciones meno-
res en los recin nacidos expuestos a fuoxetina
(15.5%) vs los no expuestos (6.5%) con una

p=0.03. Las anormalidades congnitas menores
ocurren en el 4 % de los productos de madres
sin tratamiento farmacolgico alguno.
Chambers tambin compar a los recin
nacidos expuestos a fuoxetina en el 1. y 2. tri-
mestres vs los recin nacidos expuestos a fuoxe-
tina en el 3er. trimestre. stos ltimos tuvieron
un riesgo relativo: 4.8 veces mayor (IC 95% 1.1
- 20.8) de ser prematuros, 2.6 veces mayor (IC
95% 1.1 - 6.9) de requerir cuidados especiales,
y 8.7 veces mayor (IC 95% 2.9 26.6) de pobre
adaptacin al nacimiento con difcultad para
respirar, cianosis al comer e inquietud.
En 2001 Suri public un estudio naturalstico
que incluy a 90 mujeres embarazadas. Se con-
formaron 3 grupos: 1) 49 con depresin mayor
tomaron antidepresivos inhibidores selectivos
de recaptura de serotonina (ISRS), 2) 22 con
depresin mayor que no tomaron antidepresivos
o los tomaron en forma limitada, y 3) 19 mujeres
sin depresin. La edad gestacional en el grupo
1 fue de 38.5 semanas, en el grupo 2 de 39.4
semanas y en el grupo 3 de 39.7 semanas. El
porcentaje de productos pretrmino en el grupo 1
fue de 14.3%, en el grupo 2 de 0% y en el grupo
3 de 5.3%. Requirieron cuidados especiales al
nacimiento en el grupo l el 21% de los recin
nacidos, en el grupo 2 el 9% y en el grupo 3 el
0%. La exposicin a antidepresivos se relacion
con menor edad gestacional, mayor porcentaje
de productos pretrmino y mayor necesidad de
cuidados especiales al nacimiento vs los pro-
ductos no expuestos.
Otros autores como Oberlander en 2004,
Sanz en 2005, Levinson-Castiel en 2006, tam-
bin han reportado que el uso de ISRS en el
3er. trimestre del embarazo tambin se asocia a
complicaciones neonatales como parto prema-
turo, bajo peso al nacer, Apgar bajo, problemas
respiratorios, hipotona, hipoglucemia, cianosis,
inquietud, convulsiones, y necesidad de cuidados
especiales. Estos sntomas pueden estar asociados
a un efecto directo de estos medicamentos sobre
el producto o corresponder a manifestaciones
del sndrome de descontinuacin
Louik en 2007 public un artculo en el que
encontr que:
- De 115 RN con craniosinostosis, 2
(1.7%) de ellos estuvieron expuestos
a ISRS, uno a sertralina y uno a pa-
roxetina.
- De 127 RN con onfalocele, 3 (2.4%)
de ellos estuvieron expuestos a ser-
tralina..
- De 3724 RN con cualquier defecto
cardaco, 100 (2.7%) de ellos estu-
vieron expuestos a ISRS.
Alwan tambin en 2007 compar
4092 RN sin malformacin vs 9622
con alguna malformacin. Y encon-
tr:
- De 214 RN con anencefalia, 9 estu-
vieron expuestos a ISRS, odds ratio
(OR) 2.4 (IC
95 % 1.1-5.1) p=0.02
- De 432 RN con craniosinostosis, 24
estuvieron expuestos a ISRS, OR 2.5
(IC 95% 1.5-4).p<0.001
- De 181 RN con onfalocele, 11 estu-
vieron expuestos a ISRS, OR 2.8 (IC
95% 1.3-5.7) p=0.005
Rahimi en 2005 en un estudio de metanlisis
concluye que aunque los ISRS no aumentan la
frecuencia de malformaciones, si se han asocia-
do a malformaciones especfcas: la sertralina
se asocia a ms riesgo de onfalocele, defectos
del septum cardiaco y anencefalia; la fuoxetina
a craneosinostosis y defectos cardiacos; y la
paroxetina a defectos cardiacos, gastrosquisis,
defectos del tubo neural y tambin a onfalocele
y anencefalia. Al parecer infuye la dosis del
medicamento, pues las mujeres tratadas con
paroxetina a dosis altas mostraron mayor fre-
cuencia de malformaciones congnitas mayores

principalmente cardiacas (Sivojelezova y cols.,
2005).
Tradicionalmente se ha considerado que
el tiempo de mayor riesgo para el uso de me-
dicamentos durante el embarazo corresponda
al primer trimestre de gestacin (Louik y cols.,
2007). Sin embargo el uso de los ISRS durante el
ltimo trimestre del embarazo puede ocasionar
hipertensin pulmonar persistente (HPP) al recin
nacido (Chambers y cols., 2006). La hipertensin
pulmonar persistente es rara pero en un 10 a 20
% de los casos fatal y se caracteriza por afectar
a recin nacidos a trmino o casi a trmino de
ms 34 semanas de gestacin, sin otras anoma-
las congnitas. Debido a que existe elevacin
persistente de la resistencia vascular pulmonar se
presenta comunicacin de la circulacin pulmo-
nar a la general a travs del conducto arterioso
persistente o el foramen oval, hipoxemia grave
que requieren apoyo ventilatorio. Los factores
asociados a la hipertensin pulmonar persistente
en el recin nacido pueden ser:
- Factores relacionados al producto:
sexo masculino, presencia de meconio
en el lquido amnitico, sepsis neo-
natal, presentacin no ceflica al mo-
mento del parto y neumona.
- Factores relacionados a la madre: uso
de antiinfamatorios no esteroideos,
raza negra o asitica, cesrea, diabe-
tes, febre, obesidad previa al embara-
zo, nivel educativo bajo, uso de taba-
co e infecciones urinarias.
- El uso de los antidepresivos ISRS (cita-
lopram, fuoxetina, paroxetina y ser-
tralina) despus de las 20 semanas de
gestacin aumenta 6.1 veces el riesgo
de que el RN curse con HPP (IC 95 %
2.2- 16.8). Esto realmente representa
slo un aumento en el riesgo de 0.5
%; es decir existe un 99.5 % de que el
RN no sea afectado. El nmero nece-
sario para que el RN resulte afectado
es de 200. El uso de otros antidepresi-
vos tambin tiene riesgo aunque ms
bajo (OR 3.2, IC 95% 1.3-7).
El mecanismo potencial para este efecto
adverso (HPP) no se conoce con certeza, pero
parece estar relacionado a la inhibicin de la
sntesis de xido ntrico, al efecto vasocontrictor
de la serotonina sobre los vasos pulmonares o la
proliferacin de la musculatura lisa con el con-
siguiente aumento de la resistencia pulmonar.
El efecto del uso de ISRS por la madre duran-
te el embarazo en el desarrollo cognoscitivo del
nio no se haba detectado previamente. Hay tres
estudios de nios expuestos a los ISRS durante
la gestacin, a los que se sigui por un espacio
hasta de siete aos sin que se observaran altera-
ciones en su coefciente intelectual, lenguaje y
comportamiento. Slo un estudio seala que los
ISRS pudieran condicionar alteraciones sutiles
en el desarrollo motor (Nulman y cols., 2002;
Misri y cols., 2006; Bairy y cols., 2007).
Una vez detectada la presencia de un tras-
torno mental como depresin o ansiedad que
requiera tratamiento antidepresivo en la mujer
embarazada se debe realizar una evaluacin
del riesgo/ benefcio. No hay que olvidar que
en mujeres embarazadas deprimidas el no dar
tratamiento o suspenderlo aumenta 5 veces ms
el riesgo de una recurrencia. Hay que determinar
cul es la medicacin ms apropiada consideran-
do las manifestaciones clnicas y los antecedentes
de la paciente as como informacin basada en la
evidencia del uso de los antidepresivos durante
el embarazo. .
Se deben informar los elementos esenciales
que la paciente embarazada y su pareja deben
conocer para que puedan tomar la decisin de
iniciar, continuar o suspender el tratamiento
antidepresivo. Dichos elementos son: el riesgo,
prevalencia y relacin especfcos del uso de an-
tidepresivos ISRS con malformaciones congnitas

e hipertensin pulmonar persistente; el riesgo
de recurrencia si descontina el tratamiento
antidepresivo; las limitaciones del tratamiento,
el maternaje inadecuado que se asocia con la
depresin al maternaje inadecuado, y que condi-
ciona en el nio un apego inseguro y trastornos
internalizados; y el dao que puede ocurrir tanto
en la paciente como en el producto si no se tratan
los trastornos depresivos o de ansiedad.
El tratamiento antidepresivo puede no re-
mediar completamente los sntomas depresivos:
ms del 70% de mujeres embarazadas tratadas
con fuoxetina, paroxetina o sertralina tuvieron
una califcacin mayor a 7 puntos en la Escala de
Depresin de Hamilton. En este mismo estudio
se observ una correlacin signifcativa entre
los trastornos internalizados de los nios y el
grado de depresin y ansiedad materno, tanto en
pacientes tratadas como en las no tratadas. De
ah la necesidad de dar tratamiento psicosocial
simultneamente al tratamiento farmacolgico
para un mejor control de la depresin y para
disminuir el efecto sobre el RN.
En las mujeres embarazadas deprimidas
tambin se deben considerar intervenciones
no farmacolgicas como: eliminar el alcohol,
el caf y la nicotina, mantener un horario de
sueo adecuado, tcnicas de relajacin, terapia
cognitivo conductual, acudir a grupos de apo-
yo, psicoeducacin, reducir en lo posible los
estresores psicosociales, si se requiere terapia
de pareja.
Todas las indicaciones se deben explicar
cuidadosamente a la paciente y a su pareja, y
respetar la decisin que tomen en relacin al
tratamiento antidepresivo. Se debe mantener una
comunicacin estrecha con el ginecoobsttra y
con el neonatlogo que recibir al RN. Y TODO
debe quedar debidamente documentado en el
expediente clnico de la paciente.
IV.3.2 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS
DURANTE LA LACTANCIA
La lactancia facilita el apego materno-infantil
y adems la leche materna protege al nio de
infecciones y de reacciones alrgicas. Los anti-
depresivos llegan en la leche materna por difu-
sin pasiva. La concentracin en la leche vara
de acuerdo a la concentracin plasmtica en la
madre. Se recomienda que la madre amamante
al recin nacido (RN) antes de tomar el antide-
presivo pues as la concentracin en la leche
materna es menor. Esto es difcil de precisar,
pues la concentracin plasmtica vara segn
el tipo de ISRS, su peso molecular, grado de
ionizacin, unin a protenas, liposolubilidad,
frecuencia de administracin y la diferencia de
pH entre el suero y la leche materna.
En mujeres deprimidas en perodo de lac-
tancia los inhibidores de monoamino-oxidasa
(IMAOS) estn contraindicados por el riesgo de
provocar crisis hipertensiva en el RN. Es prefe-
rible no administrar antidepresivos tricclicos
por los efectos adversos conocidos sedantes y
anticolinrgicos. En cuanto a los inhibidores
selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) no
es recomendable administrar fuoxetina por la
vida media larga de su metabolito norfuoxetina
(15 das) que favorece que se acumule en el RN,
ni citalopram por su potente efecto serotoninr-
gico. Se sabe que el bupropin se acumula en la
leche materna por lo tanto se debe evitar en la
lactancia. Los ISRS que aparentemente afectan
en menor medida al RN son la sertralina y la
fuvoxamina.
Al excretarse en la leche los ISRS pueden
provocar en el RN efectos adversos gastrointes-
tinales que causan que el RN se alimente mal
y por lo tanto no aumente de peso, sedacin,
agitacin.
En RN que estn siendo amamantados por
madres en tratamiento con ISRS se recomienda
determinar la concentracin del medicamento
en la leche y en el plasma de la madre y la

concentracin plasmtica del medicamento en
el nio.
Tambin se puede calcular la proporcin
de concentracin leche/plasma del frmaco,
y la llamada dosis relativa que corresponde al
porcentaje de la concentracin plasmtica del
frmaco en la madre en relacin al peso del
nio, (dosis del nio en mg/Kg dividida entre
la dosis materna en mg/Kg). Debe tenerse en
mente que el nio menor a dos aos tiene un
metabolismo mucho menor debido a que el
funcionamiento tanto heptico como renal es
inmaduro, lo mismo que la barrera hematoence-
flica. Los RN particularmente vulnerables son
los prematuros y los que tienen algn problema
metablico heredado.
Aunque existe poca informacin acerca
del uso de los antidepresivos ISRS durante la
lactancia (Berle y cols., 2004; Lee y cols., 2004;
Merlob y cols., 2004; Weissman y cols., 2004;
Eberhard- Gran y cols., 2006), se sabe que se
excretan en la leche materna. En lactantes entre
2 y 42 semanas, la relacin de las concentracio-
nes de la leche materna con los niveles sricos
(radio de concentraciones leche/suero materno)
oscila entre 0.3 y 2.4 de acuerdo al tipo de an-
tidepresivo ISRS. El proporcin promedio del
citalopram es de 2.1, de la sertralina 1.8, de la
paroxetina 0.7 y de la fuoxetina 0.3. La venla-
faxina, un antidepresivo inhibidor selectivo de
recaptura de serotonina y norepinefrina tiene el
radio mayor 2.4. Los nios mostraron variacin
en los niveles sricos de acuerdo al tipo de an-
tidepresivo utilizado por la madre. En el caso de
la sertralina y paroxetina no existieron niveles
sricos detectables. Para el citalopram los niveles
sricos en los nios fueron de 1.9 nmol/L, para
la fuoxetina 47 nmol/L y para la venlafaxina de
91 nmol/L. Estos niveles sricos correspondieron
en proporcin a la concentracin materna, a
0.9%, 6.4% y 10.2% respectivamente. Aunque
se dieron casos tanto de madres como de nios
pobres metabolizadores de paroxetina (isoen-
zima CYP2D6) y de citalopram (CYP2C19) los
niveles sricos fueron indetectables en el caso
de la paroxetina y bajos para el citalopram. En
los pocos estudios disponibles no se observa-
ron efectos conductuales o en el desarrollo del
recin nacido.
V

V. 1 DEPRESION Y COMORBILIDAD
MEDICA
La Depresin, en todas sus formas y variedades
clnicas (Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno
Depresivo Menor, Trastorno Distmico, Estados
Adaptativos con Sintomatologa Depresiva, Tras-
tornos Depresivos Secundarios a Causa Mdica
y/o uso de Sustancias Psicoactivas, etc.) mantiene
una relacin amplia y cercana con diversas
condiciones mdicas. No es por tanto extrao
que en la prctica clnica el mdico encuentre
con frecuencia una asociacin entre estados
depresivos y entidades mdicas diversas.
La coincidencia temporal entre dos trastornos
en un mismo individuo se conoce como Comor-
bilidad. En el caso particular de la Depresin, su
Comorbilidad con enfermedades o condiciones
fsicas suele tener una expresin habitual en la
prctica clnica.
La relevancia de este fenmeno, la Comorbi-
lidad, radica en las notables consecuencias que
puede generar en la presentacin, en el curso,
en la respuesta al tratamiento, y por lo tanto
tambin en el pronstico, de los diversos estados
depresivos. De igual manera, las enfermedades
o condiciones fsicas que se acompaan de
sintomatologa depresiva son infuidas en una
forma amplia y compleja por esta.
Se sabe que un estado depresivo puede
contribuir al desarrollo y progreso de algunas
enfermedades fsicas. Por otra parte, algunas
patologas fsicas pueden incrementar el riesgo
para la aparicin de Depresin.
La forma en que se establece esta compleja
interaccin entre los estados depresivos y las
condiciones fsicas puede darse en diversos
contextos:
1) La depresin se puede presentar como
un trastorno independiente, que coincide
en el momento de expresarse clnicamen-
te con trastornos fsicos, con los cuales
establece una interaccin recproca.
2) Los trastornos fsicos se expresan como
condicin primaria y en su curso podran
dar lugar a la aparicin de sintomatologa
depresiva, ya sea como parte del com-
plejo sindromtico que los caracteriza,
o bien como una condicin agregada.
3) La depresin se puede presentar como
una condicin primaria, a la cul, du-
rante su curso, se le pueden agregar
manifestaciones fsicas, ya sea como
parte del mismo estado depresivo, o
bien promover el surgimiento de otras
V. COMORBILIDAD

Tabla 1. Manifestaciones Fsicas De La Depresin
Algunos sntomas fsicos comunes en de la Depresin
Fatiga
Sueo disminuido o aumentado
Apetito disminuido o aumentado (prdida o ganancia de peso)
Disfuncin sexual
Dolor
Malestar gastrointestinal
Tabla 2. Criterios de Endicott
Sntomas de depresin en el individuo medicamente enfermo
Apariencia depresiva o temerosa
Aislamiento social o disminucin de la pltica
Retardo psicomotor
Afecto depresivo
Afecto no reactivo a cambios ambientales
Inters o placer notablemente disminudos en la mayora de las actividades
Rumiacin, autocompasin o pesimismo
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada

entidades fsicas independientes de la
depresin.
Si comparamos a individuos con enferme-
dad fsica, respecto a la poblacin general, los
primeros suelen presentar cualquier trastorno
psiquitrico con mayor frecuencia; de ellos el
ms comn es la depresin. La depresin repre-
senta aproximadamente el 50% de los trastornos
mentales en el individuo fsicamente enfermo.
La importancia de la presencia de depre-
sin en estos individuos radica en la infuencia
negativa que ejerce sobre el curso y desenlace
de sus padecimientos, con impacto notable,
en particular, sobre su calidad de vida. Se han
sugerido cuatro procesos a partir de los cuales
la depresin afecta a los individuos con una
enfermedad fsica:
1) Amplifcacin de reacciones subjetivas
hacia los sntomas somticos.
2) Reduccin de la motivacin hacia el
cuidado de sus enfermedades fsicas.
3) Conduccin hacia efectos fsiolgicos
directos maladaptativos sobre los snto-
mas corporales.
4) Reduccin de la capacidad de en-
frentar la enfermedad fsica a partir de
la limitacin de (en):
a. La energa.
b. La funcin cognoscitiva.
c. La regulacin del afecto.
d. La percepcin de vergenza o
estigma social.
La presencia de depresin en un individuo
que sufre de una enfermedad fsica puede aso-
ciarse adems de los aspectos anteriores a una
mayor mortalidad y a un uso incrementado de
Tabla 3. Condiciones mdicas ms asociadas a Depresin
Trastornos Metablicos Diabetes Mellitus
Trastornos Cardiovasculares Infarto al miocardio, Hipertens. Arterial
Trastornos dolorosos crnicos Dolor de espalda, Fibromialgia
Trastornos Malignos Cncer de mama, Cncer de pncreas
Trastornos Gastrointestinales nos Gastrointestinales Sndrome de Clon Irritable
Trastornos Endocrinos Distiroidismos, Cushing, Hiperpolactin.
Trastornos Neurolgicos Enfermedad de Alzheimer, Parkinson
Trastornos Carenciales Defciencia de Fe++, B12 y Folato
Trastornos Pulmonares Obstructivos Bronquitis Crnica y Enfsema

los servicios de salud.
Si a lo anterior sumamos el hecho de que
la depresin en pocas veces detectada y tratada
de forma adecuada, esta situacin promueve
que su efecto negativo pueda ser an mucho
ms signifcativo.
La prevalencia de la depresin en pacientes
con enfermedad fsica, an siendo alta en general,
puede variar de acuerdo a variables como las
caractersticas sociodemogrfcas de la muestra
y el sitio del estudio (por ejemplo estudios en
pacientes hospitalizados vs ambulatorios). Slo
cuando todos estos factores son tomados en
cuenta es que se puede dar un signifcado real
a esta prevalencia.
La Depresin se asocia con diversas condi-
ciones mdicas fsicas. Entre ellas destacan las
enfermedades crnico-degenerativas, como la
Diabetes Mellitus y la Hipertensin Arterial; las
enfermedades cardiovasculares, en particular la
cardiopata isqumica (sobre todo el infarto al
miocardio); las enfermedades malignas, como
el cncer de mama y el cncer de pncreas; las
condiciones caracterizadas por presencia de
dolor crnico, como el dolor de espalda y la
fbromialgia; las enfermedades neurolgicas,
sobre todo aquellas de tipo degenerativo, como
la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de
Parkinson; las enfermedades endocrinas, como
los estados de distiroidismo (ya sea hipotiroidismo
o bien hipertiroidismo); la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica; algunas condiciones
gastrointestinales como el sndrome de clon
irritable; estados carenciales como las anemias;
y problemas infecciosos como el sndrome de
inmunodefciencia adquirida.
Una vez detectada la presencia de un estado
depresivo en un paciente con una condicin
mdica fsica, o bien, una vez detectada la apa-
ricin o exacerbacin de una condicin fsica en
un paciente con un estado depresivo ya conoci-
do, es fundamental el inicio de un tratamiento
adecuado, tanto para el estado depresivo, como
para la condicin mdica fsica.
Las opciones de tratamiento debern adap-
tarse a cada caso en particular, y pueden incluir
manejo farmacolgico, apoyo psicolgico o bien
otras modalidades de terapias biolgicas como
la terapia electroconvulsiva, la fototerapia y la
estimulacin magntica transcraneal.
Es importante tomar en cuenta que algunos
frmacos pueden tener interacciones con me-
dicamentos como los antidepresivos, punto de
particular relevancia en individuos con comor-
bilidad de Depresin y condiciones fsicas, los
cuales suelen ser sometidos a tratamientos con
varios medicamentos de manera habitual.
Un ltimo punto a comentar es que algunos
medicamentos pueden inducir sntomas de tipo
depresivo.
Tabla 4. Frmacos que pueden asociarse a sintomatologa depresiva
Antihipertensivos (alfametildopa, betabloqueadores)
Corticoesteroides (dexametasona, prednisona)
Inmunomoduladores (interfern)
Etanol (abstinencia)

V.2 DEPRESION Y USO DE SUSTANCIAS
INTRODUCCION
La Depresin, en todos los tipos de dependien-
tes, tiene una alta prevalencia y la presencia de
esta comorbilidad (Diagnstico Dual) se asocia
a un peor pronstico, a una mayor intensidad
en el deseo de consumo y a un aumento en el
nmero de recadas (Rounsaville. 1).
Los trastornos afectivos tienen una elevada
prevalencia en poblacin general y tambin
entre dependientes a alcohol y otras sustancias
psicoactivas. Tradicionalmente, se ha considerado
que los sntomas depresivos llevan a los suje-
tos a automedicarse con las sustancias. Varios
investigadores hacen referencia a la Teora de
la Automedicacin, en la que presuponen que
algunos dependientes cursan con un trastorno
afectivo previo y que con el consumo de sustan-
cias experimentaran una mejora por lo menos
transitoria del estado de nimo. Este impulso a
consumir la sustancia, para aliviar la depresin,
conducira a la dependencia. Si esta hiptesis
fuese cierta, el tratamiento antidepresivo mostra-
ra una mejora simultnea del estado del nimo
y de la dependencia (Khantzian, 2).
PREVALENCIA DE LA COMORBILIDAD
ENTRE DEPENDENCIA AL ALCOHOL Y
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La prevalencia de trastornos depresivos en es-
tudios epidemiolgicos constituye un elemento
ms de la relacin entre ambos trastornos. (Re-
gier, 3) a partir del Estudio ECA (Epidemiolo-
gical Catchment Area) encontr antecedentes
de comorbilidad psiquitrica en el 36.6% y de
trastorno afectivo en el 13.4% de los pacientes
con dependencia a alcohol, alcanzando una tasa
casi dos veces mayor a la prevalencia esperada en
la poblacin general para cada uno de los tras-
tornos. De manera parecida, la prevalencia a lo
largo de la vida para los dependientes a alcohol,
que en la poblacin general era del 13.5% llegaba
al 21.8% entre los que tenan antecedentes de
trastornos afectivos. Es decir que la depresin
sera 1.9 veces ms probable en los dependientes
que entre la poblacin general. Los datos del
Nacional Longitudinal Alcohol Epidemiological
Survey (NLAES, Grant, 4) tambin demuestran
el alto grado de comorbilidad, de forma que los
sujetos con un trastorno depresivo tenan cuatro
veces ms riesgo de tener trastornos por uso de
alcohol. La prevalencia de sntomas depresivos
en dependientes de alcohol es muy heterognea
oscilando entre el 30 y 89% (Santo-Domingo, 5)
y dependen de factores como: a)Composicin
y procedencia de la muestra, b)Momento de la
evaluacin, c)Instrumento utilizado para evaluar
los sntomas depresivos y punto de corte y fnal-
mente d)Criterios de dependencia aplicados.
Un punto relevante de enfocar es el riesgo
de tentativas suicidas en sujetos dependientes a
alcohol que va de un 11 a un 15%. Los depen-
dientes a alcohol representan el 15-25% de todos
los suicidios consumados. Los dependientes a
alcohol que realizan tentativas de suicidios, sue-
len haber atravesado, en das o semanas previas,
alguna situacin de aislamiento social. Entre los
factores relacionados con los intentos suicidas
en estos pacientes se han sealado los efectos
txicos del alcohol, la desinhibicin conductual,
los sntomas depresivos, las prdidas sociales y
la presencia de rasgos de personalidad de tipo
antisocial y lmite (Murphy, 6).
ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES
DEPRESIVOS ASOCIADOS A LA
DEPENDENCIA A ALCOHOL
Determinantes factores genticos pueden au-
mentar la vulnerabilidad para ambos trastornos.
Pero tambin los factores ambientales, como la
disciplina dura e inconsistente de los padres o
determinados factores ambientales especfcos
de cada persona, como ciertos acontecimientos
0
vitales estresantes de la vida adulta, pueden
aumentar el riesgo de depresin mayor y de-
pendencia a alcohol.
A nivel neurobioqumico, las alteraciones
de los sistemas serotoninrgico, dopaminrgico
y opioide ejercen un papel importante en el
inicio, mantenimiento y cese de la conducta
de consumo de alcohol. Estos sistemas tam-
bin estn implicados en la patogenia de los
trastornos depresivos. Los efectos agudos del
alcohol sobre la neurotransmisin en el sistema
nerviosos central incluyen aumento de la dis-
ponibilidad de serotonina, dopamina, opioides
endgenos y disminucin de noradrenalina. El
uso contnuo de alcohol ocasiona un dfcit en
el funcionamiento de dichos sistemas, ocasio-
nando un estado similar al de la depresin. El
sistema serotoninrgico ha sido ampliamente
involucrado en la depresin y la dependencia
a alcohol por diferentes motivos. (Naranjo, 7).
La hiptesis monoaminrgica de la depresin
postula que los estados depresivos pueden estar
asociados a trastornos del metabolismo o de la
funcin noradrenrgica o serotoninrgica. La
enfermedad depresiva cursa con bajos niveles
de serotonina, sobre todo a nivel plaquetario,
que sera un refejo de sus niveles cerebrales,
y tambin con bajos niveles plasmticos de su
aminocido precursor, el triptfano, los cuales
han sido detectados tambin en sujetos sanos
tras el consumo de alcohol.
Con respecto al sistema dopaminrgico, el
alcoholismo crnico se caracteriza por un estado
hipodopaminrgico, responsable de aspectos
como el deseo de beber. La disfuncin dopami-
nrgica podra relacionarse con la depresin,
puesto que en pacientes deprimidos se han
encontrado bajos niveles de metabolitos de la
dopamina, como el cido homovalnico, en el
lquido cefalorraqudeo. Por ltimo, la disminu-
cin de los opioides endgenos producidos por el
consumo crnico de alcohol, el papel mediador
de stos en los efectos reforzantes del alcohol
y la efcacia de agonistas opiceos en algunos
sndromes depresivos constituyen un elemento
de relacin entre ambos trastornos (Berg, 8).
CLNICA DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS COMRBIDOS CON LA
DEPENDENCIA ALCOHLICA
Episodio depresivo mayor y distimia
Son trastornos que se prolongan por pero-
dos de semanas o meses, como en el caso de la
distimia, tienden a la cronicidad. Cumplen los
criterios clnicos de cada uno de los trastornos
(depresin mayor o distimia), suele haber menos
variabilidad diaria en lo que respecta a la inten-
sidad y, si no se tratan, hay pocas posibilidades
de que se resuelvan espontneamente. Estos
trastornos pueden presentarse durante el consumo
del alcohol o tambin puede aparecer tras meses
de abstinencia. Los pacientes suelen manifestar
prdida de energa, sensacin de vaco interior,
falta de inters y difcultad de concentracin.
No es infrecuente que experimenten deseos de
consumir, lo que trae sentimientos de culpa.
Si el paciente cumple criterios de depresin
concurrente y los datos de la anamnesis indican
que ha tenido episodios depresivos y/o de mana,
cronolgicamente despus de que apareciera
la dependencia del alcohol, se tratara de un
trastorno depresivo secundario. Cuando el tras-
torno depresivo apareci en la historia del sujeto
antes que l diagnstico de alcoholismo, puede
hacerse el diagnstico de depresin primaria y
de alcoholismo secundario. Para poder efectuar
el diagnstico de trastorno afectivo primario,
asociado a un alcoholismo secundario, conviene
tener en consideracin que: precede al inicio del
alcoholismo; existen antecedentes infantiles de
ansiedad de separacin, conducta fbica o ansio-
sa; existen antecedentes de reaccin hipomanaca
o manaca a la medicacin antidepresiva; hay
antecedentes familiares de trastornos depresivos
en dos o ms generaciones consecutivas; el test

de supresin de dexametasona es positivo tras
cuatro meses de abstinencia.
Por otro lado, el craving o deseo imperioso de
beber suele ir asociado a sntomas que parecen
afectivos o de ansiedad. Incluso el paciente lo
denomina ansia y lo confunde con ansiedad.
A veces echa de menos la posibilidad de beber
y tiene estados de nostalgia y aoranza de los
buenos momentos de cuando beba, evocando
obsesivamente cmo la bebida le ayudaba a en-
frentarse a determinadas situaciones. Otras veces
presenta sntomas de desesperanza, al pensar
que ya no podr tener una vida normal si no
puede tomar una copa cuando lo necesite.
Todo ello contribuye a la aparicin de sntomas
depresivos pasajeros que tienen mayor relacin
con el deseo de consumo que con un trastorno
del estado de nimo. Los criterios clnicos que
distinguen ambos trastornos son muy laxos, de
forma que, sin contar con los datos de evolu-
cin, la hiptesis diagnstica depende ms de
la experiencia del clnico que de la calidad de
los criterios.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN
DEPENDIENTES A ALCOHOL
Dados los problemas de los modelos secuencia-
les o en paralelo, se ha optado el tratamiento
integral. Para algunos autores (Osher, 9) y que
ha sido mantenido hasta el momento actual, es
la necesidad de que esta modalidad teraputica
incluya los siguientes aspectos: estrategias para
la captacin y retencin de los pacientes en los
programas teraputicos, informacin sobre la
relacin entre el consumo de alcohol y el tras-
torno psiquitrico comrbido y el tratamiento
concomitante de ambos trastornos para evitar
el conficto entre los abordajes de ambos tras-
tornos.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN LOS
ADICTOS A OPIACEOS
La casi totalidad de los trabajos con antidepresi-
vos en esta poblacin se han realizado en adictos
a opiceos en tratamiento de mantenimiento con
metadona (TMM). En 1974 se publica el primer
trabajo, no controlado, con la doxepina en 27
pacientes en TMM cuyos sntomas clave eran la
ansiedad, la depresin, la pseudoabstinencia, la
somnolencia y la aprensin. Veinticinco de ellos
informaron de efectos benefciosos (Kleber, 10).
En 1975, se realiza el primer ensayo (Woody, 11)
doble-ciego con 35 depresivos moderados en
TMM. Se les suministr doxepina en una sola
dosis de 150 mg/da. (Kleber, 12) desarrollan
un ensayo doble-ciego con 46 adictos en TMM
durante tres meses como mnimo. Para evitar
los abandonos y los resultados confusos por el
incremento de las dosis de metadona durante el
ensayo, estabilizan a los pacientes con el opiceo
antes de comenzar con la imipramina. Eligen este
antidepresivo tricclico para evitar los efectos
sedantes de la doxepina y la amitriptilina, por
su posibilidad de abuso. (Bakti, 13) realiza un
estudio controlado con 81 pacientes en TMM;
les suministran 200 mg de doxepina o placebo
y el diagnstico lo realizan con los criterios del
DSM-III para la depresin mayor. Abandonan un
50% antes de fnalizar el tratamiento. Muestra
una tendencia favorable positiva del antidepresivo
pero sin alcanzar signifcacin estadstica. En
relacin con el consumo de drogas, los tratados
con el frmaco activo autoinformaron de un me-
nor consumo de herona que el grupo placebo.
Nunes, (14) elabora un ensayo doble-ciego con
167 pacientes en tratamiento de mantenimiento
con metadona, estabilizados.. La dosis media de
metadona en la que estn estabilizados es de 60
mg. Durante el ensayo no se especifca ningn
tipo de tratamiento psicosocial asociado.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN CON
DEPENDIENTES A COCAINA
Se han realizado numerosos ensayos con anti-
depresivos controlados con placebo en cocain-
manos, incluyendo la desipramina, imipramina y
la fuoxetina. Ninguno de los estudios se centr
en los sntomas depresivos, pero en alguno de
ellos haba subgrupos de depresivos y se midi
la evolucin del estado de nimo. En tres de
los ensayos se demostr el efecto antidepresivo
(Giannini, 15).
Carroll (16) realiza un ensayo aleatorio con
42 sujetos dependientes a cocana, comparando
dos formas de psicoterapia durante doce sema-
nas: la cognitivo-conductual de prevencin de
las recadas (PR) y la terapia interpersonal (TIP).
La misma autora (Carroll, 17) realiza un ensayo
aleatorio de un tratamiento de prevencin de
recadas (PR) y desipramina, solos y en combi-
nacin en dependientes a cocaina durante doce
semanas. Todos los grupos lograron mejorar en
cuanto a la reduccin en el consumo de cocana
y con respecto al funcionamiento psicosocial.
Los tratados con desipramina reducen de forma
signifcativa la cantidad en el consumo de cocana
durante el primer mes pero al fnal del ensayo
los resultados son similares. En este estudio no
se evalo de forma separada a los antidepresivos.
Deducen que la combinacin de psico y farma-
coterapia puede ser ms benfca para los sujetos
dependientes de cocana y depresin. El grupo de
los adictos depresivos es menos proclive que los
no depresivos abandonar el tratamiento y tambin
demuestran mejora en los resultados.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Parece evidente la elevada incidencia de los
trastornos depresivos en los dependientes. Du-
rante los primeros meses de tratamiento aparecen
cambios sustanciales en el estado de nimo sin
intervenciones especfcas y algunos autores
aconsejan no invertir con frmacos hasta ver si
se produce una remisin espontnea, despus
de unos das de abstinencia. Los antidepresivos
son efcaces en los pacientes adictos a opiceos
en tratamiento de mantenimiento con metadona
que padecen un trastorno depresivo. El efecto
de los antidepresivos sobre la disminucin del
consumo de drogas, en esta poblacin, es mu-
cho menos concluyente. De los estudios con
algn tipo de psicoterapia en esta poblacin,
se puede deducir que se observan diferencias
segn el grado de psicopatologa. Los adictos
con bajos niveles de psicopatologa tienden a
mostrar una mejora signifcativa a pesar del
tratamiento recibido, pero con los de ms alto
nivel de psicopatologa, mejora slo si reciben
psicoterapia profesional. Los adictos con perso-
nalidad antisocial tienden a no benefciarse de
estos tratamientos, mientras que los que tienen
trastornos depresivos muestran mejora en todas
las reas valoradas. Los antidepresivos tricclicos
tambin se han mostrado efectivos en el trata-
miento de la depresin en los dependientes de
cocana. Los abordajes psicoteraputicos son ms
benefciosos en el subgrupo de cocainmanos
deprimidos que en los que no padecen psico-
patologa afectiva. La combinacin de psico y
farmacoterapia parece ser ms benfca para los
sujetos con depresin y dependientes a cocana.
Mientras que el antidepresivo es efectivo para
la sintomatologa depresiva, no tiene efecto
sobre el consumo de cocana, el tratamiento
de prevencin de las recadas produce mejores
resultados. En los pacientes drogodependientes
con diagnostico claro de depresin, ya estn
abstinentes o no de las drogas, se puede intentar
un tratamiento con antidepresivos como primer
paso. Al mismo tiempo, deben recibir el trata-
miento de desintoxicacin y deshabituacin.
Hay que resear que si este ltimo es efectivo,
puede mejorar la depresin o incrementar la
efcacia de los antidepresivos. Pero el inicio del
tratamiento de un drogodependiente, activo o
recientemente desintoxicado, con un antide-

presivo requiere una consideracin cuidadosa
del riesgo/benefcio en cada caso. Los posibles
benefcios incluyen la reduccin de los sntomas
depresivos, de la posibilidad de suicidio y, quiz,
de la severidad de la adiccin. Los peligros son
los riesgos y efectos secundarios de las mismas
medicaciones, la exacerbacin de los problemas
mdicos presentes en los adictos, las interac-
ciones farmacolgicas entre las medicaciones
y las drogas, la posibilidad de empeorar la in-
toxicacin con un mayor riesgo de sobredosis
o de bajar el umbral convulsivo. La realizacin
de ensayos clnicos con nuevos antidepresivos
podra clarifcar estos ltimos aspectos. Si se
tiene en cuenta lo anterior, la efectividad de
los tratamientos con antidepresivos es clara y
se debe intentar en sujetos desintoxicados o
con una dependencia leve, pero en cuanto a
las dependencias severas, no se deben iniciar
hasta que el paciente haya sido desintoxicado.
Otro aspecto que se repite en todos los estu-
dios es el alto nmero de abandonos, por lo
que se deben realizar grandes esfuerzos en la
organizacin de los programas de desintoxica-
cin y de deshabituacin para evitarlo. En otra
poca se conjeturaba que los adictos a herona
y a cocana estaban intentando automedicarse
de una depresin subyacente. Esta idea puede
llevar a los dependientes a retrasar el comienzo
del tratamiento, por lo que es esencial recalcar
a los adictos con sintomatologa depresiva la
necesidad de la rehabilitacin, y abandonar la
nocin de que la dependencia desaparecer
cuando mejore la depresin.
Es mi deseo haber generado inters en el
tema y que el clnico tengo presente el abordaje
integral del problema tan complejo implicado
dentro el abordaje del Diagnstico Dual. Con-
sidero menester enfatizar la necesidad de man-
tener una visin holstica de la problemtica y
posicionar como indispensable el estudio de la
psicopatologa de base y no slo aborda la punta
del iceberg adictolgico.
V.3 LA INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD EN LA RESPUESTA A
TRATAMIENTO EN LA DEPRESIN
Comorbilidad de los Trastornos de la
Personalidad
De acuerdo al DSM- IV- TR (APA, 2000) los
trastornos de la personalidad tienden a asociarse
a distintas alteraciones psicopatolgicas. Como
puede observarse en el Cuadro 1 el trastorno
depresivo mayor es la psicopatologa ms fre-
cuentemente asociada a los trastornos de la
personalidad.
Cuadro 1. Asociacin de los Trastornos de
Personalidad (DSM- IV- TR) con los Trastornos
Mentales
La presencia de los trastornos de la persona-
lidad en los pacientes con depresin es frecuente
(Zimmerman y Coryell, 1989; Shea y cols, 1990;
Corruble y cols, 1996)
Fava y cols (2002) observaron que el 64
% de pacientes deprimidos, no hospitalizados,
tenan cuando menos un trastorno de la perso-
nalidad. Los trastornos del Cluster C fueron los
ms frecuentes (58 %), en comparacin con los
Clusters A y C (26 %); los ms frecuentes fueron
el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo
(30 %) y el evitativo (29 %), seguido del paranoi-
de (24 %). En el estudio de Cyranowski y cols
(2004) la frecuencia de trastornos de personalidad
fue de 21.6 %. El Cluster A tambin fue el ms
frecuente (16.8 %), seguido del Cluster B (5.6
%) y el Cluster A (1.6 %). Los ms frecuentes
fueron los trastornos de personalidad evitativo
y autodevaluatorio (5.6 %), seguidos del pasivo
agresivo (4.8 %) y el obsesivo compulsivo (4 %).
En ambos estudios predominaron los trastornos
del Cluster C. En el estudio ms reciente, Dur-
bin y cols (2006) el 47.2 % de su muestra tuvo
trastorno de personalidad. Los Clusters B y el C
fueron los ms frecuentes (19.7 %). Nuevamente
el Cluster A ocurri con frecuencia baja (9.2 %).
Los trastornos ms frecuentes correspondieron a

la personalidad lmite (16.2 %) y evitativa (12.7
%). Estos estudios se basaron en el DSM- III- R
y se hicieron en pacientes ambulatorios.
En el estudio realizado en Italia por Schia-
vone y cols (2006) utilizando el DSM- IV, el
diagnstico de trastorno de personalidad se
realiz en 63 % de los pacientes deprimidos
hospitalizados. Los Clusters C (48.4 %) y B (45.2
%) fueron ms frecuentes que el Cluster A (6.5
%). Este estudio no reporta las frecuencias de
todos los trastornos, pero el trastorno lmite fue
el ms comn (31 %), seguido del dependiente
(25.2 %) y el obsesivo compulsivo (14.2 %),
evitativo (9 %) y el 7.1 % correspondi tanto al
histrinico como al narcisista 7.1 %. Zimmerman
y cols (2005) tuvieron observaciones similares:
51.3 % de los pacientes fueron diagnosticados
con trastorno de la personalidad y el Cluster C
fue el ms frecuente (27.3 %). En el cuadro 1
se describen las frecuencias observadas en los
cinco estudios.
Cuadro 2. Presencia de los trastornos de per-
sonalidad en pacientes con depresin mayor
La frecuencia de los trastornos de perso-
nalidad puede variar por distintas cuestiones
metodolgicas:
1. El diagnstico del trastorno de la persona-
lidad puede cambiar cuando el cuadro afectivo
ha mejorado con el tratamiento antidepresivo
apropiado. Este fenmeno recibe la denomina-
cin de diagnstico dependiente de estado.
Mientras estn presentes los sntomas depresivos
el paciente manifestar difcultades de adaptacin
y problemas de conducta como reaccin a la
depresin. Tambin pueden confundirse algunos
sntomas depresivos con las manifestaciones de
los trastornos de la personalidad (Costa Jr. y cols,
2005). Esta observacin surge de los estudios en
donde disminuye la frecuencia del diagnstico
de trastorno de personalidad despus de que
los pacientes han mejorado con el tratamiento
antidepresivo. Kool y cols (2003) observaron
como la mejora del episodio depresivo mayor
disminua el nmero de criterios de distintos
trastornos de personalidad. El tratamiento com-
binado de antidepresivos con psicoterapia tuvo
un efecto mayor que el tratamiento antidepresivo
slo en los trastornos de personalidad del Cluster
C (personalidades ansiosas y temerosas) y en
particular en los trastornos esquizoide, evitativo,
dependiente y pasivo agresivo de la personalidad.
Las dos modalidades de tratamiento, tanto el de
frmacos antidepresivos como el de antidepre-
sivos combinados con psicoterapia de apoyo,
tuvieron el mismo efecto en los trastornos del
cluster B (personalidades dramticas, emotivas
o inestables). Los trastornos de la personalidad
cuyos criterios disminuyeron en relacin con la
mejora de la depresin fueron: el trastorno es-
quizoide, el trastorno lmite y el trastorno pasivo
agresivo de la personalidad. Este fenmeno no
slo se observa en el trastorno depresivo mayor,
tambin se ha descrito despus del tratamiento
de algunos trastornos de ansiedad (Marchesi y
cols, 2005).
2. La persistencia de algunos sntomas de-
presivos pueden infuir para que el paciente sea
diagnosticado con trastorno de personalidad
dependiente, evitativo o lmite. Estos patrones
de personalidad maladaptativos post- afectivos
se deben al efecto de las alteraciones depresivas
sobre la vida del sujeto. El mismo caso sera si
el paciente tiene cuadros depresivos crnicos
o intermitentes sub- sindromticos (Ruocco,
2005).
Tomando en consideracin estas situacio-
nes, a continuacin se realiza una revisin de la
infuencia de los trastornos de la personalidad
en la depresin y su tratamiento.
Comorbilidad de la Depresin con los Trastornos
de Personalidad: Implicaciones Clnicas
Los pacientes deprimidos con trastorno de per-
sonalidad enferman a edades ms tempranas,
permanecen con frecuencia solteros, se hospita-

lizan en ms ocasiones y en edades tambin ms
tempranas, la sintomatologa es ms grave (Abela,
Payne y Moussaly, 2003; Stanley y Wilson, 2006),
de mayor duracin (Rothschild y Zimmerman,
2002) han tenido mayor nmero de eventos de
la vida adversos (Daley, Rizzo y Gunderson,
2006), su funcionamiento psicosocial es menor
y han tenido ms intentos suicidas (Kool y cols,
2000; Schiavone y cols, 2006).
Comorbilidad de la Depresin con los
Trastornos de Personalidad: Implicaciones
Teraputicas
Existe controversia respecto a la interferencia
que los trastornos de la personalidad pueden
generar en el tratamiento del trastorno depresivo
mayor. En los estudios realizados por Fava y cols
(2002) y ms recientemente Schiavones y cols
(2006) la evolucin de los pacientes deprimidos
portadores de algn trastorno de personalidad
no fue distinta a la de pacientes sin alteracin
de la personalidad.
Mulder (2002) despus de realizar una re-
visin sistemtica de 50 estudios concluy que
usando slo los resultados de los mejores ensayos
clnicos no parece que la existencia de un tras-
torno de la personalidad infuya negativamente
en la respuesta a tratamiento.
Tratamiento Combinado: La adicin de psi-
coterapia al tratamiento con antidepresivos
La adicin de la psicoterapia no slo consti-
tuye una herramienta til sino indispensable en
el tratamiento de los pacientes con trastornos de
la personalidad y depresin mayor. Sin embargo
existen pocos estudios al respecto pues la mayora
de los estudios en que se compara la utilidad
del tratamiento combinado se ha realizado en
pacientes sin trastornos de personalidad.
La respuesta de los pacientes sin trastorno de
personalidad a la combinacin de psicofrmacos
y alguna forma de psicoterapia puede ser mayor
a la observada con el uso de antidepresivos o
psicoterapia por separado (50% a 85 % versus
35 a 55 %) (Thase y cols, 1997; Thase, 1999;
Keller y cols, 2000; de Jonghe y cols, 2001;
Dunner, 2001; Nemeroff y cols, 2003; Hollon
y cols, 2005)
Los estudios en pacientes deprimidos con
trastorno de personalidad han dado resultados
distintos. Kool y cols (2003) demostraron que la
efcacia del tratamiento antidepresivo (fuoxetina,
amitriptilina o moclobemida) y el tratamiento
combinado de estos antidepresivos con la psi-
coterapia de apoyo es similar (44 % versus 51
%, p= ns) tras 40 semanas. Su muestra estuvo
constituida por 72 sujetos, 58 % de los cuales
tena un trastorno de la personalidad (DSM- III- R)
principalmente tipo dependiente, lmite, para-
noide, evitativo y obsesivo compulsivo. En este
estudio la adicin de la psicoterapia no resulta
en un efecto antidepresivo mayor. Sin embargo
una observacin no prevista fueron los cambios
en la patologa del carcter en los trastornos per-
tenecientes a los tres clusters de personalidad (A,
B y C). Este cambio ocurri inclusive en aquello
pacientes que no mejoraron de la depresin
aunque de manera diferenciada. Los pacientes
con trastornos de personalidad esquizoide, evi-
tativo, dependiente y pasivo agresivo mostraron
mayor mejora cuando recibieron psicoterapia de
apoyo, adems del frmaco antidepresivo. Los
trastornos de personalidad esquizoide, lmite y
pasivo agresivo no mostraron cambios, excepto
cuando existi mejora en el estado de nimo.
En los pacientes que recibieron slo an-
tidepresivos sin psicoterapia la mejora en la
patologa del carcter slo se observ cuando
la depresin mejoraba.
Debe resaltarse que la psicoterapia (psico-
terapia de apoyo) utilizada en este estudio no
tena fnes reconstructivos. La conclusin a la que
llegan los autores despus de observar el efecto
benfco de la psicoterapia de apoyo sobre la
patologa caracterolgica, inclusive en aquellos
que no mejoraron anmicamente con los anti-

depresivos, es que es preferible el tratamiento
combinado si el paciente deprimido es portador
de algn trastorno de la personalidad.
Ms recientemente Bellino y cols (2006)
observaron en pacientes con trastorno lmite
de personalidad prcticamente la misma re-
misin de la depresin (62.5 % versus 75 %)
con tratamiento antidepresivo y combinando
tratamiento antidepresivo con la psicoterapia
interpersonal. Nuevamente debe resaltarse como
el tratamiento combinado de antidepresivos con
psicoterapia disminuy ms los sntomas depre-
sivos de acuerdo a la Escala de Depresin de
Hamilton y tambin mejor signifcativamente
el funcionamiento psicosocial a corto y largo
plazo. A nivel psicolgico mejor la autoestima,
la autonoma psicolgica y la capacidad para
resolver problemas. A nivel social, la calidad de
las relaciones interpersonales.
Un estudio en pacientes con depresin
crnica y antecedente de trauma durante la
niez, pero sin trastorno de personalidad es el
de Nemeroff y cols (2003). En el se demuestra
la superioridad del tratamiento combinado de
antidepresivos y terapia cognitivo conductual
(cognitive behavioral analysis system) sobre el uso
separado de estas dos maniobras. Sin embargo en
aquellos pacientes que experimentaron la prdi-
da de alguno de los padres siendo nios, abuso
sexual, maltrato fsico o una crianza descuidada
la psicoterapia fue superior a la monoterapia
con antidepresivos. Este hallazgo hace pensar a
los autores que la psicoterapia es indispensable
para el tratamiento de pacientes con depresin
crnica y antecedente de maltrato en la niez.
El reverso de la moneda puede observarse
en el estudio de Tyrer y cols (1993) en que los
pacientes con trastornos de personalidad segui-
dos durante dos aos, respondieron menos a los
mtodos psicolgicos de tratamiento y mejora-
ron con el tratamiento farmacolgico. Tambin
Cyranowski y cols (2004) al evaluar la utilidad
de la psicoterapia interpersonal como terapia de
mantenimiento en mujeres deprimidas observa-
ron que el grupo de pacientes con trastorno de
personalidad requiri adems de la psicoterapia
el uso de antidepresivos para lograr la remisin
de los sntomas, el 41 % de este grupo tuvo un
nuevo episodio depresivo mayor en el primer
ao de seguimiento a pesar de recibir sesiones
semanales, quincenales o mensuales de psico-
terapia interpersonal. En cambio las pacientes
sin trastorno de personalidad tuvieron una re-
currencia en el 20 % de los casos a lo largo de
los dos aos de seguimiento. La suspensin de
la fuoxetina o sertralina recibida para alcanzar
la remisin de la depresin fue la causante de
la recurrencia. Sin embargo aquellos pacientes
con trastorno de personalidad que respondieron
desde el principio a la psicoterapia tuvieron un
nuevo episodio depresivo mayor en un tiempo
menor que aquellos sin trastorno de personalidad
que recayeron (semana 35 a 45 versus 2 aos).
Igualmente tuvieron mayor frecuencia de recu-
rrencia (35.7 % versus 14.3 %). Los pacientes con
trastorno de personalidad que con ms frecuencia
recurrieron fueron los del Cluster B.
Recomendaciones
Una situacin generadora de un tratamiento
no exitoso se origina cuando el diagnstico
de trastorno de personalidad se antepone al
de la depresin. Se piensa errneamente que
basta tratar al problema de personalidad para
lograr la remisin del cuadro depresivo. O bien
se piensa que de nada servir dar tratamiento
antidepresivo mientras el problema de fondo,
esto es la personalidad patolgica, no se corri-
ja. Este concepto tiene sus races en el modelo
psicoanaltico en que las neurosis del carcter
(trastorno de personalidad) y las psiconeurosis
(en este caso la depresin), tienen una misma
causa: los confictos intrapsquicos. Si el sujeto
resuelve, a travs de la psicoterapia, los confic-
tos inconscientes, entonces quedar curado de

todo trastorno.
Pero queda una situacin ms que anotar: La
presencia del trastorno de la personalidad puede
interferir, por razones psicolgicas, interperso-
Cuadro 1. Asociacin de los Trastornos de Personalidad (DSM- IV- TR) con los
Trastornos Mentales
Trastorno de
Personalidad
Depresin
Mayor
Uso de
Alcohol o
Sustancias
Psicosis
Otros
Trastornos
Paranoide + + + -
Esquizoide + - + -
Esquizotpico + - + -
Antisocial + + -
Ansiedad,
juego
patolgico y
somatizacin
Lmite + +
Sntomas
pseudo-
psicticos
TDA-H,
bulimia y estrs
postraumtico
Histrinico + - -
Somatizacin y
conversin
Narcisista + Cocana -
Distimia y
anorexia
nervosa
Dependiente + - -
Ansiedad y
adaptativos
Evitativo + - -
Ansiedad
(fobia social)
nales o neurobiolgicas, tanto en el tratamiento
psicoteraputico como en el farmacolgico o
somtico.

Cuadro 2. Presencia de los trastornos de personalidad en pacientes
con depresin mayor
Fava y cols
(2002)
n= 378
Cyranowski y
cols (2004)
n= 125
Durbin y
cols (2006)
N= 142
Zimmerman
y cols (2005)
n= 859
Schiavone y
cols (2006)
n= 247
Cualquier
Trastorno de
Personalidad
DSM- III- R
243 (64 %)
DSM- III- R
27 (21.6 %)
DSM- III- R
472. %
DSM- IV
51.3 %
DSM- IV
63.6 %
Cluster A 99 (26 %) 2 (1.6 %) 9.2 % 15.1 % 6.5 %
Paranoide 91 (24%) 2 (1.6 %) 8.5 % 4.7 % *
Esquizoide 15 (4 %) 0 1.4 % 2.6 % *
Esquizotpico 13 (3 ) 0 2.8 % 1.0 % *
Cluster B 98 (26 %) 7 (5.6 %) 19.7 % 14.1 % 45.2 %
Histrinico 16 (4 %) 2 (1.6 %) 9.9 % 1.3 % 7.1 %
Lmite 58 (15 %) 4 (3.2 %) 16.2 % 12.2 % 31 %
Narcisista 42 (11 %) 1 (0.8 %) 2.8 % 1.8 % 7.1 %
Antisocial 23 (6 %) 3 (2.4 %) 2.8 % 2.9 % *
Cluster C 219 (58 %) 21 (16.8 %) 19.7 % 27.3 % 48.4 %
Evitativo 108 (29 %) 7 (5.6 %) 12.7 % 20.3 % 9 %
Dependiente 51 (13 %) 3 (2.4 %) 7.0 % 2.9 % 25.2 %
Obsesivo
Compulsivo
115 (30 %) 5 (4.0 %) 2.8 % 8.6 % 14.2 %
Pasivo Agresivo 50 (13 %) 6 (4.8 %) 1.4 % - -
Autodevaluatorio 51 (13 %) 7 (5.6 %) 7.0 % - -

V.4 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN LA
COMORBILIDAD CON ANSIEDAD
Los sntomas cardinales de la depresin, la tris-
teza y la prdida de inters en las actividades
habituales, se acompaan de sntomas de tipo
fsico como alteraciones en el apetito y el peso,
alteraciones en el sueo, retardo o agitacin
psicomotriz y fatiga, de sntomas cognitivos
como es la disminucin en la atencin/ concen-
tracin, alteraciones en la memoria, indecisin,
pensamientos acerca de morir o suicidas y senti-
mientos de inutilidad, desesperanza, desamparo
y culpa.
La depresin y la ansiedad pueden coexistir
de varias maneras:
1) Comorbilidad: Los pacientes padecen
un episodio depresivo que se acom-
paa o complica a algn trastorno de
ansiedad. En este caso los trastornos de
ansiedad generalmente aparecen antes
que la depresin.
2) Depresin ansiosa: Los pacientes
tienen un episodio depresivo y sinto-
matologa ansiosa consistente en pre-
ocupacin excesiva, temor y evitacin,
hiperactividad autonmica, palpitacio-
nes u opresin precordial, falta de aire
y malestar abdominal. En esta forma
de depresin los sntomas afectivos y
ansiosos aparecen simultneamente.
3) Trastorno mixto ansioso depresivo: Los
pacientes cursan con sntomas subsin-
dromticos de depresin y de ansiedad
pero no cumplen con los criterios de
ninguno de los dos tipos de padecimien-
to (APA, 2002, pg. 868-870; Silverstone
y von Studnitz, 2003).
En el estudio de Replicacin de la Encuesta
Nacional de Comorbilidad de los Estados Unidos
se observ que el 57.5 % de los pacientes con
depresin cursan con trastornos de ansiedad a lo
largo del ltimo ao y un 59.2 % han presentado
algn trastorno de ansiedad a lo largo de la vida
(Kessler, Berglund, Demler y cols, 2003).
La coexistencia (comorbilidad) de los tras-
tornos de ansiedad con la depresin varia en-
tre 42 y 57 %. El trastorno de angustia (panic
disorder) puede acompaar a la depresin en
un 8 a 17 %, las fobias especfcas en 2 al 25
%, la fobia social en 15 a 33 %, el trastorno
obsesivo compulsivo en 4 a 10 %, el trastorno
de estrs postraumtico hasta en un 13 % y en
un 20 % el trastorno de ansiedad generalizada
(Fava, Rankin, Wright y cols, 2000; Melartin,
Rytsala, Keskela y cols, 2002; Sanderson, Beck
y Beck, 1990; Zimmerman, McDermut y Mattia,
2000). Frecuentemente se hace el diagnstico de
depresin mayor y no se evalan los trastornos
de ansiedad por lo que no son diagnosticados
(Zimmerman y Mattia JI, 1999) a pesar de que
los pacientes desearan recibir tratamiento para
la sintomatologa ansiosa (Zimmerman y Chel-
minski, 2003).
Reconocer la presencia de los trastornos de
ansiedad en pacientes que buscan ayuda para
la depresin tiene mucha importancia clnica.
Estos trastornos pueden infuir en distintos as-
pecto, desde la eleccin del tratamiento hasta
la evolucin de la depresin, su presencia se
ha asociado a la cronicidad de la depresin.
Los estudios epidemiolgicos han demostrado
que los pacientes deprimidos con sntomas de
algn trastorno de ansiedad tienen ms riesgo
de ser hospitalizados, realizar intentos suicidas,
padecer limitacin psicosocial ms grave y a
tener una evoluciona crnica (Brown, Schul-
berg y Pigerson, 2000; Mittal, Fortney, Pyne y
cols, 2006). A su vez la presencia de depresin
tambin infuye negativamente en la evolucin
de los trastornos de ansiedad (Bruce, Yonkers,
Otto y cols, 2005).
0
Tratamiento de la Depresin con Trastornos de
Ansiedad Asociados
El primer paso en el tratamiento de la depre-
sin con trastornos de ansiedad asociados es la
evaluacin diagnstica completa. Su objetivo
es detectar desde un principio los trastornos de
ansiedad y descartar otros trastornos psiquitri-
cos concomitantes, como el uso de alcohol o
sustancias y el trastorno bipolar. La evaluacin
del riesgo suicida tiene primordial importancia
debido a que los pacientes deprimidos que con
ms frecuencia se suicidan son aquellos con
ansiedad severa o crisis de angustia (Fawcett,
Scheftner, Fogg y cols, 1990). Una vez establecido
el tratamiento se debe buscar la remisin de los
sntomas, dar tratamiento de continuacin por
9 meses para evitar recada y en los casos de
depresin recurrente o grave dar tratamiento de
mantenimiento durante varios aos.
Las medidas teraputicas incluyen trata-
miento antidepresivo, benzodiacepinas, ejerci-
cio, apoyo e intervenciones psicoteraputicas
estructuradas como la terapia cognitivo conduc-
tual o la terapia interpersonal. A continuacin
se describe el tratamiento farmacolgico de la
depresin asociada a los distintos trastornos de
ansiedad.
Tratamiento Farmacolgico
Los antidepresivos son los frmacos ms tiles
para el tratamiento tanto de la depresin como
de los trastornos de ansiedad (Chvez- Len,
del Bosque, Ontiveros- Uribe, 2007; Chvez-
Len, Serrano, Ontiveros- Uribe, 2008). Los
antidepresivos son:
1. Los antidepresivos inhibidores selecti-
vos de recaptura de serotonina (ISRS):
citalopram y escitalopram, fuoxetina,
fuvoxamina, paroxetina y sertralina
2. Los antidepresivos inhibidores se-
lectivos de recaptura de serotonina y
noradrenalina (ISRSN): duloxetina y
venlafaxina.
3. Antidepresivos heterocclicos: ami-
triptilina, clomipramina, imipramina
y maprotilina.
4. Antidepresivos inhibidores de la MAO:
IMAOs reversibles (moclobemida) e
IMAOs no reversibles (fenelzina y tra-
nilcipromina)
5. Otros antidepresivos: mianserina, mir-
tazapina, trazodona y anfebutamona.
Las benzodiacepinas son muy efectivas en el
tratamiento de los sntomas de ansiedad y cons-
tituyen un tratamiento coadyuvante excelente
debido a su inicio rpido de accin.
Los trastornos de ansiedad deben ser tra-
tados con antidepresivos ISRS e ISRSN. Slo
el trastorno de ansiedad generalizada puede
tratarse con benzodiacepinas o pregabalina y
el trastorno de angustia o trastorno de pnico
se benefcia especfcamente con clonazepam
o bien con alprazolam (Ham, Waters y Oliver,
2005; Chvez- Len, 2004). Sin embargo cuan-
do estos trastornos de ansiedad coexisten con
depresin es indispensable el tratamiento con
antidepresivos.
El tratamiento de la depresin se divide en
tres etapas: a) La fase aguda de 6 a 10 semanas
de duracin; b) La fase de continuacin de 6
meses a un ao; c) La fase de mantenimiento
no tiene una duracin establecida y pueden ser
necesarios varios aos.
A continuacin se describe el tratamiento
de la depresin cuando coexiste con cada uno
de los trastornos de ansiedad: trastorno de an-
siedad generalizada, trastorno de angustia, fobia
social, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno
de estrs postraumtico.
Depresin mayor + trastorno de ansiedad
generalizada
Las benzodiacepinas son efectivas en el trata-

miento del trastorno de ansiedad generalizada y
se utilizan al inicio junto con los antidepresivos
pues mejoran los sntomas ansiosos en lo que
los antidepresivos empiezan a actuar (Fricchio-
ne, 2004).
Los antidepresivos ISRS constituyen el trata-
miento de eleccin para los sntomas depresivos
y los sntomas de ansiedad generalizada. Deben
administrarse inicialmente a dosis bajas para
evitar que se incremente la ansiedad. Entre un
60 y un 80 % de los pacientes responden a las
dosis teraputicas de escitalopram, paroxetina
y sertralina (Ball, Kuhn, Wall y cols, 2005; Lam
y Annemans, 2007; Goodman, 2004; Rickels,
Zaninelli, McCafferty y cols, 2003).
Los antidepresivos ISRSN (duloxetina y ven-
lafaxina) tambin pueden ser utilizados (Koponen,
Allgulander, Erickson y cols, 2007). El 66 % de
los pacientes mejoran y 39 % remiten cuando
se les ha tratado con venlafaxina a dosis de 175
mg (Hartford, Kornstein, Liebowitz y cols, 2007;
Thase, 2006).
La pregabalina es un anticonvulsivante con
efecto ansioltico y analgsico que puede admi-
nistrarse a dosis de 75 mg dos veces al da e ir
escalando la dosis hasta llegar a 300 mg diarios.
Dado que no tiene efecto sobre la depresin,
siempre debe adicionarse un antidepresivo (Ka-
voussi, 2006).
El tratamiento con antidepresivos debe
mantenerse por 6 a 12 meses, evitando en lo
posible usar por tiempo prolongado las benzo-
diacepinas.
Depresin mayor + trastorno de angustia
(crisis de angustia)
Los antidepresivos tricclicos, como la clomi-
pramina y la imipramina resultan tiles en el
tratamiento de esta forma de comorbilidad. Sin
embargo debido a sus efectos secundarios su
uso ha disminuido. En cambio los antidepresivos
ISRS son los ms indicados debido a su perfl
tanto de efcacia como de seguridad. La mejor
frmula para administrarlos es empezar con do-
sis bajas, aumentarlos lentamente y administrar
la dosis ms alta tolerada. La idea es evitar el
aumento de la ansiedad que en ocasiones se
observa cuando se administra desde el principio
el antidepresivo a dosis teraputicas y a la vez
lograr buena adherencia. La venlafaxina tambin
ha demostrado su utilidad (Thase, 2006).
La respuesta a antidepresivos se observa a
partir de la cuarta, la sexta o la octava semana
por lo que es conveniente administrar simult-
neamente clonazepam o alprazolam para lograr
una mejora a un plazo ms corto (Chvez- Len,
2004; Roy Byrne, Craske, Stein, 2006).
El tratamiento debe mantenerse por espacio
de 6 a 12 meses e intentar descontinuar el anti-
depresivo slo si los sntomas estn completa-
mente controlados. Las benzodiacepinas deben
administrarse durante aproximadamente dos o
tres meses y posteriormente descontinuarse en
forma gradual a lo largo de 2 meses de acuerdo
a la dosis utilizada (disminuir no ms del 10 %
semanalmente) (Chvez- Len, 2004).
Depresin mayor + fobia social
El tratamiento de la fobia social se basa en el uso
de antidepresivos ISRS (sertralina y paroxetina),
mirtazapina y de venlafaxina.
Ms del 50 % de los pacientes responden
a sertralina (50 a 200 mg diarios), paroxetina
(20 a 50 mg diarios), escitalopram ( 5 a 20 mg/
da) o fuvoxamina (200 mg/ da); la remisin se
observa en un porcentaje menor (Muller, Koen,
Seedat y Stein, 2005; Schneier, 2006). La fobia
social, o trastorno de ansiedad social, puede
tratarse tambin con venlafaxina (75 a 225 mg/
da). La respuesta se acerca al 70 % y puede
conseguirse con la dosis ms baja. Habitualmente
el efecto del tratamiento antidepresivo es mayor
sobre los sntomas depresivos que sobre los de
ansiedad social.

Como se mencion, el antidepresivo debe
iniciarse con la dosis ms baja y despus de una
semana incrementarla a dosis teraputicas. Si a
las 4 semanas no hay respuesta adecuada debe
aumentarse, dentro del rango teraputico, an
ms la dosis de acuerdo a la tolerancia. El tra-
tamiento agudo debe durar cuando menos 8 a
12 semanas, pues algunos pacientes responden
muy tardamente. Tambin puede resultar til la
adicin al tratamiento antidepresivo, sobre todo
al inicio, de clonazepam (1- 2 mg/ da) durante
algunas semanas (Seedat y Stein, 2004).
Una vez que el paciente ha respondido debe
darse tratamiento de continuacin por espacio
de un ao y posteriormente intentar una dismi-
nucin del antidepresivo en forma muy lenta
para minimizar el riesgo de recada.
Depresin mayor + trastorno obsesivo
compulsivo
El tratamiento de primera eleccin en el trastorno
obsesivo compulsivo (TOC) son la clomipramina
y los antidepresivos ISRS. Los sntomas depre-
sivos mejoran primero, en cambio los sntomas
obsesivo- compulsivos pueden no responder
sino hasta las 10 a 12 semanas y utilizando las
dosis mximas antidepresivas (APA, 2007). Es
muy frecuente que se requiera el cambio de an-
tidepresivo o bien, si el paciente ha respondido
parcialmente la adicin de antipsicticos tpicos
o atpicos, buspirona, metilfenidato, hormonas
tiroideas, carbonato de litio, tramadol, L- trip-
tfano, clonazepam u otros frmacos. (Antai-
Otong, 2007; Chvez- Len, del Bosque- Garza,
Ontiveros- Uribe, 2007; Math y Reddy, 2007;
Shader, 2003).
El tratamiento debe continuarse por ms de
un ao y posteriormente intentarse la desconti-
nuacin del antidepresivo a una velocidad no
mayor al 10 % cada uno o dos meses (American
Psychiatric Association, 2007).
Depresin mayor + trastorno de estrs pos-
traumtico
El tratamiento efectivo de la comorbilidad depre-
sin y trastorno de estrs postraumtico incluye
la administracin de antidepresivos, psicoterapia
y psicoeducacin.
El tratamiento antidepresivo de primera
eleccin del trastorno de estrs postraumtico
son los inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina (APA, 2004; Mohamed y Rosenheck,
2008).
Debe iniciarse con dosis baja, aumentndola
paulatinamente hasta llegar a la dosis mxima
tolerada, o al obtener respuesta la cual ocurre
habitualmente hasta la sexta u octava semana;
puede existir mayor mejora tiempo despus si
se contina el tratamiento antidepresivo (Reeves,
2007; Davis, Frazier, Williford y Newell, 2006).
La sertralina, la paroxetina y en menor grado
la fuoxetina se consideran como tratamiento
de primera eleccin. Tambin han demostrado
su utilidad en ensayos clnicos controlados la
amitriptilina, la fenelzina y la venlafaxina. Los
antidepresivos ISRS disminuyen los sntomas de
re- experimentacin, evitacin, embotamiento
afectivo y de ansiedad y a la vez controlan los
sntomas depresivos. Las dosis recomendadas
suelen ser ms altas que las usadas en la de-
presin: 200 mg/ da de sertralina y 300 mg/
da de venlafaxina; en el caso de la paroxetina
pueden utilizarse dosis de 20 a 40 mg/ da. La
fuoxetina no resulta til para los sntomas de
re-experimentacin y no se recomienda si el
paciente presenta adems crisis de angustia.
Aunque la irritabilidad y la ira pueden disminuir
durante la primera semana de tratamiento y otros
sntomas a las 2 a 4 semanas, es recomendable
extender el tratamiento el mayor tiempo posi-
ble. Si el primer antidepresivo no da resultado
debe intentarse otro antidepresivo ISRS o bien
venlafaxina y combinarlo con mirtazapina, clo-
nazepam o alprazolam, trazodona, olanzapina
o risperidona (para controlar el insomnio y la

ansiedad), lamotrigina, carbamazepina o valproa-
to (en pacientes con agresividad, impulsividad
y labilidad) y el prazosin, un antagonista alfa
1 (para las alteraciones del sueo y las pesadi-
llas) (Dierks, Jordan y Sheehan, 2007). En caso
de ausencia total de respuesta debe utilizar-
se la amitriptilina o la fenelzina tomando las
precauciones necesarias, debido a sus efectos
secundarios: anticolinrgicos del antidepresivo
tricclico y las interacciones con alimentos que
contengan tiramina del antidepresivo inhibidor
de la monoamino oxidasa (IMAO).
Dados los alcances del tratamiento es ne-
cesario el uso de terapia cognitivo- conductual
y la desensibilizacin ocular y reprocesamiento
(Bobo, Warner y Warner, 2007; Chvez- Len,
del Bosque- Garza y Ontiveros- Uribe, 2007)
V.5 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN
LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA Y EN LA DESNUTRICIN.
Introduccin.
Como en prcticamente todo el campo de la
salud mental, la comorbilidad (a lo largo de la
vida) o la coexistencia (simultaneidad) de dos
o ms trastornos es la regla. En los trastornos
de la conducta alimentaria (TCA), trtese de la
Anorexia o de la Bulimia Nervosas, o bien, de
los trastornos alimentarios no especifcados (TA-
NEs), particularmente el Trastorno por Atracn,
la comorbilidad de los trastornos afectivos es
elevada, particularmente la Depresin Mayor y
la Distimia, sin olvidar el Trastorno Bipolar tipo
II. En los TCA, la literatura especializada reporta
una comorbilidad de cualquier trastorno afectivo
en un rango del 50% al 98%, mientras que la
presencia de trastorno depresivo mayor va desde
el 50% al 68%. Cuando dividimos los TCA por
tipo especfcos, la comorbilidad de la Anorexia
Nervosa con esta entidad nosolgica es de 68%
(Lam y cols., 1991), mientras que en la Bulimia
Nervosa es de 38% (Garfnkel y cols., 1995).
Respecto a los TANEs, en particular el Trastorno
por Atracn, se ha reportado una cifra de 51%
de este trastorno afectivo a lo largo de la vida en
sujetos obesos (Yanovski y cols., 1993).
En vista de la elevada prevalencia del Trastor-
no Depresivo Mayor en el los TCA, es necesario
realizar algunos apuntes en relacin al tratamien-
to de ste problema afectivo en estos pacientes,
sobre todo cuando se trata de una concurrencia
diagnstica, ya que, cuando estas condiciones
no coexisten simultneamente en sus formas
sintomticamente activas, el tratamiento de la
depresin mayor no difere del que se realiza
en pacientes en los que ste es el diagnstico
principal.
La Bulimia Nervosa y el Trastorno Depresivo
Mayor concurrentes.
Las personas que presentan estos dos trastornos
de manera concurrente, pueden presentarse a
consultar por uno solo de ellos, por lo que la
deteccin diagnstica del segundo depende de
una semiologa minuciosa. Comentar algunos
puntos importantes que se observan en la prctica
clnica cotidiana. En primer lugar, la persona bu-
lmica presenta varias caractersticas observadas
en los trastornos de personalidad del grupo II,
particularmente el Trastorno Fronterizo, como
son la impulsividad, las fuctuaciones afectivas
acentuadas y las autoagresiones, estas ltimas
son muy frecuentes y pueden mostrarse con o
sin intencin suicida, por lo que no hay que
confundir las ocasiones en las que la paciente
se autoagrede con el nico objetivo de mitigar
sus estados disfricos, con las autolesiones con
una intencin suicida clara. En cualquier caso,
el tratamiento con medicamentos antidepresivos
est indicado de manera adjunta al resto del
tratamiento interdisciplinario (i.e. rehabilitacin
nutricional, terapia familiar, psicoterapia cog-
nitivo-conductual, psicoeducacin, etc.) por el

solo hecho de tener BN. Conforme a lo anterior,
cuando hay concurrencia diagnstica con de-
presin mayor, el mismo tratamiento sirve para
ambas condiciones. La fuoxetina es el nico
medicamento anti-bulmico reconocido por la
Food and Drug Administration estadounidense
(Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Stu-
dy Group., 1992), sin embargo, es importante
sealar que este medicamento no es el nico
antidepresivo til en el manejo de la BN, ya que
prcticamente cualquiera de stos ha demostrado
utilidad clnica en la disminucin de la frecuencia
de los ciclos atracn-conducta compensatoria, tal
y como se ha visto en los estudios doble-ciego
comparados con placebo (Bacaltchuk y Hay,
2003), con excepcin, quizs, de la amitriptilina.
Los nicos medicamentos antidepresivos que,
por sentido comn, no se recomiendan en esta
entidad alimentaria son los inhibidores de la
monoamino-oxidasa, por la obviedad de que,
cuando estas personas cursan con un atracn,
pudieran ingerir, durante este, alimentos ricos en
tiramina, con las consecuencias, potencialmente
letales que esta combinacin tiene. En este tenor,
el uso de la anfebutamona (tambin conocido
como bupropin) no es recomendable, sobre
todo cuando se detecta que existe un riesgo de
que la persona presente una ingestin impulsiva
de medicamentos (con o sin intencin suicida),
por lo que cuando se ingiere una dosis mayor a
300 mg de ste frmaco, el riesgo de presentar
crisis convulsivas se eleva considerablemente.
En contraste, los inhibidores de la recaptura de
la serotonina son los frmacos ms seguros, y de
todos ellos, la fuoxetina es la que presenta un
mejor perfl, tanto por su vida media prolongada,
como por su perfl de seguridad en el caso de
una sobredosis. Tomando en cuenta el concepto
de respuesta antidepresiva (50% de disminucin
de la severidad de los sntomas en relacin a la
basal con la escala de depresin de Hamilton-
17) y de remisin clnica (una califcacin 7
puntos en la misma escala, independientemente
de la califcacin basal), ambas se pueden lograr
con una dosis de 20 mg/da en las personas con
BN, sin embargo, la dosis requerida de ste psi-
cofrmaco para lograr un efecto anti-bulmico
aceptable puede duplicar o triplicar esta canti-
dad (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative
Study Group., 1992). Es importante saber que
ste se presenta habitualmente despus de dos
o tres semanas de haber iniciado la toma regu-
lar de ste psicofrmaco, con los incrementos
indicados por el criterio del clnico. El aumento
en la dosis debe ser paulatino, y de acuerdo
a la respuesta observada en la sintomatologa
bulmica. Ahora bien, debemos recordar que si
slo esta presente la BN, entonces la opcin del
tratamiento farmacolgico puede constituirse
en una tctica adjunta, ya que es conocido y
fundamentado que la terapia cognitivo-conduc-
tual puede tener el poder sufciente de remitir el
cuadro alimentario. En el caso de estar ante una
concurrencia BN-depresin mayor, el tratamiento
con un medicamento antidepresivo puede estar
bien indicado desde el principio, y ms an,
la combinacin de ambas estrategias desde el
inicio habiendo o no un trastorno depresivo de
por medio queda a criterio del mdico tratante,
ya que la presente gua no exime ni excluye de
manera alguna la mejor decisin del mdico de
acuerdo a su experiencia. Por ltimo, el inter-
namiento psiquitrico es una tctica indispen-
sable, cuando en la concurrencia diagnstica
existe ideacin suicida inminente y/o intento(s)
suicida(s) reciente(s). En esta condicin, es pro-
bable que el padecimiento depresivo adquiera
preponderancia sobre el trastorno alimentario,
por lo que el foco de tratamiento debe incluir
todas las herramientas teraputicas actualmente
utilizadas en la depresin grave o en la depresin
psictica, incluyendo la utilizacin de la terapia
electro-convulsiva, la cual, dicho sea de paso,
no est indicada en el tratamiento de ningn
trastorno alimentario por s mismo. En el enfo-
que interdisciplinario que se lleva a cabo en el

tratamiento de las personas con TCA, la duracin
del tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo
no difere de lo recomendado para disminuir
la probabilidad de recadas, sin embargo, para
ello, la dosis utilizada podra ser menor que la
que se pudo haber indicado para alcanzar un
efecto anti-bulmico en un inicio.
Anorexia Nervosa (AN) y sus peculiaridades
afectivas (i.e. las manifestaciones afectivas de
la desnutricin).
Cuando estamos frente a una persona con todos
los criterios necesarios para el diagnstico de
AN, el examen mental concerniente a la esfera
afectiva puede darnos condiciones que se confun-
den fcilmente con un trastorno depresivo mayor
concurrente. Desde 1950, el clsico estudio de
Keys y cols., sobre las observaciones clnicas en
las esferas somtica y psicolgica de un proceso
de desnutricin controlada llevado a cabo en 36
hombres estadounidenses objetores de concien-
cia a participar en la Segunda Guerra Mundial,
se report que, durante la fase de desnutricin,
estos sujetos mostraron caractersticas clnicas in-
distinguibles de la depresin (Keys y cols., 1950).
En la prctica las personas con grados severos
de desnutricin, como los que se observan en la
AN, presentan anhedonia, hipodinamia, tristeza,
disminucin en la energa fsica, hipoprosexia
hacia el entorno (quizs hiperprosexia hacia las
sensaciones internas y hacia la apariencia fsica),
irritabilidad, enlentecimiento psicomotor, fatiga
o prdida de la energa, sentimientos intensos
de inefcacia (que se confunden fcilmente, o
bien, confuyen con sentimientos de inutilidad
y de culpa), con un malestar psicolgico cl-
nicamente signifcativo, adems del deterioro
social, escolar y laboral. Con un cuadro as, si el
clnico hace caso omiso del criterio D del DSM
IV-TR (dem): (sntomas) no debidos a efectos
fsiolgicos directos de una sustancia (droga o
medicamento) o enfermedad mdica, entonces
se puede indicar un medicamento antidepresivo
sin que exista la justifcacin clnica necesaria
para ello. Es decir, estos sntomas pueden remitir
conforme la recuperacin nutricional se lleve a
cabo. De esta forma, la nica indicacin para
iniciar un medicamento antidepresivo en el caso
de la anorexia nervosa activa (i.e. desnutricin,
amenorrea, trastorno de la imagen corporal, mie-
do a subir de peso) en cualquiera de sus tipos,
es en la presencia de ideacin suicida inminente
o intento suicida reciente, sobre todo, cuando
tras un interrogatorio exhaustivo sobre sus an-
tecedentes, se detecta la presencia de episodios
depresivos previos, intentos suicidas anteriores o
la existencia de algn tipo de trastorno bipolar.
En este sentido, aunque el efecto antidepresivo
esperado en un cerebro desnutrido puede ser
trpido, fuctuante y dudoso, la maniobra far-
macolgica puede ganarnos tiempo y mejorar
el pronstico del paciente en cuestin. An
ms, es recomendable que el internamiento
psiquitrico de la persona afectada se lleve a
cabo como primera maniobra teraputica, ya que
estas condiciones requieren de una vigilancia y
de un monitoreo temprano. Cuando la persona
con AN ha mejorado su estado nutricional y las
caractersticas depresivas continan, entonces es
necesario iniciar el tratamiento farmacolgico
especfco. En estas condiciones, el clnico debe
elegir el antidepresivo tomando en cuenta tan-
to las caractersticas de la depresin como los
efectos ponderales que tienen muchos de stos
psicofrmacos. El aumento ponderal que pueden
provocar ciertos antidepresivos, puede resultar
en una intensifcacin del cuadro anorxico o
en la facilitacin de una recada. Nuevamente,
la fuoxetina ha sido la sustancia ms estudiada
en este padecimiento alimentario. Existen a la
fecha dos estudios, por cierto, con resultados
contradictorios, sobre la posible utilidad de este
antidepresivo en la prevencin de las recadas
en la AN (Kaye y cols., 2001; Walsh y cols.,
2006).

El Trastorno por Atracn.
Este trastorno alimentario no especifcado se aso-
cia casi siempre con el sobrepeso o la obesidad,
y adems presenta caractersticas psicopatol-
gicas que los distinguen de los obesos que no
tienen este padecimiento, segn varios estudios
(Barry y cols., 2003). En lo pacientes que sufren
este TANE, destaca tambin la impulsividad, la
disforia, y el apego irregular e inefciente a los
diferentes tratamientos para la obesidad a los
que ellos mismos acuden. De tal manera que,
en el caso de cursar con depresin mayor, el
tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo
bien puede aliviar la intensidad o la frecuencia
de los atracones, y obtener as una mejora
global. En esta perspectiva, no debe omitirse la
evaluacin y el tratamiento de la obesidad, ya
que un resultado favorable en su manejo puede
traer como consecuencia un incremento en la
autoestima y en la calidad de vida del paciente.
Tambin en este trastorno es necesario un enfo-
que teraputico interdisciplinario, que incluya
la psicoterapia cognitivo-conductual.
Aspectos neurolgicos relevantes:
En la evaluacin y el manejo del paciente con
TCA, es necesario hacer un interrogatorio que
incluya la sintomatologa neurolgica, sobre
todo la que se observa en las crisis parciales
de sintomatologa simple o compleja, que bien
pueden incluir dentro de sus manifestaciones
clnicas las alteraciones del esquema corporal
y la presencia de estados anmicos disfricos
caractersticos de las alteraciones del estado
de nimo secundarios a causa mdica. De ello
depende la eleccin adecuada del psicofrmaco
inicial (e.g. antidepresivo vs. antiepilptico). La
presencia de signos frontales blandos (e.g. pal-
momentoniano, glabelar), as como el registro
de un EEG anormal, son elementos que pueden
consolidar la impresin clnica inicial, pero de
ninguna manera justifcan el inicio de un me-
dicamento antiepiltico por s mismos (i.e. en
ausencia de un cuadro clnico).
VI

Los antidepresivos al igual que otros medicamen-
tos producen efectos adversos e interacciones far-
macolgicas que pueden generar en el paciente
recelo, preocupacin, miedo e incluso les hace
tomar la decisin de suspender su consumo,
generando mal apego al tratamiento.
Los efectos adversos pueden ser al comienzo,
o durante el tratamiento de sostn con los anti-
depresivos, suelen ser leves y de corta duracin
y en raras ocasiones es necesaria la interrupcin.
En la mayora de los casos aparece tolerancia a
los efectos indeseables. La incidencia de efec-
tos secundarios adversos se puede minimizar
iniciando el tratamiento con una dosis baja
y aumentando gradualmente la titulacin del
frmaco (Alexopoulos y cols., 2005).
VI.1 CARDIOVASCULARES.
Los antidepresivos tricclicos (ATC) tienen por
excelencia un mayor nmero de efectos inde-
seables riesgosos, pero que no contraindican
su uso.
En ausencia de enfermedad cardiaca, el
principal problema asociado con frmacos pa-
recidos a la imipramina es la hipotensin postu-
ral, especialmente en ancianos, probablemente
relacionada a la accin anti 1 adrenrgica. La
hipotensin puede ser severa con cadas y lesio-
nes. Dentro de los ATC, nortriptilina puede tener
menos efectos de inducir cambios posturales de
la presin sangunea.
Los ATC pueden provocar infartos al miocar-
dio sobre todo cuando el paciente tiene defectos
en la conduccin cardiaca o repolarizacin
lenta, o cuando otros depresores cardiacos han
sido administrados.
Por s mismos, tienen acciones depresoras
cardiacas directas como las de algunos antia-
rrtmicos relacionadas a los canales rpidos de
sodio (Na), accin Qunidinica, que abarca la
lentifcacin de la conduccin cardiaca con
aumento del ritmo cardiaco y una disminucin
de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, en
el ECG producen prolongacin del intervalo
PR, QRS, QT, aplanamiento de la onda T. Los
problemas de conduccin se manifestan por
bloqueo de rama fascicular o bloqueo Auriculo-
ventricular. Todos los efectos son dependientes
de la dosis, por lo que estas alteraciones en
estados de intoxicacin son severas y pueden
llevar a la muerte.
La falla congestiva cardiaca moderada y la
presencia de algunas arritmias cardiacas no es
una contraindicacin absoluta para el uso por
VI EVENTOS ADVERSOS

corto tiempo de los ATC, cuando la depresin
es severa, cuando otras alternativas ms segu-
ras no funcionan y se tienen cuidados mdicos
adecuados.
La debilidad y la fatiga se atribuyen al efecto
central de los ATC, con aminas terciarias, ya
que presentan un potente efecto central anti-
histamnico.
Otros efectos sobre el SNC incluyen riesgo
variable de confusin y delirio, debido amplia-
mente al efecto atropnico de los ATC.
El riesgo de intoxicacin cerebral o cardia-
ca puede aumentarse si los ATC se dan en altas
dosis, o en combinacin con ISRS.
Los Inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina (ISRS) aunque son ms seguros y
tienen pocos efectos en el sistema cardiovascu-
lar, se ha reportado bradicardia e hipotensin
postural en pacientes gerontes.
Los Inhibidores de la Monoaminooxidasa
(IMAOS) en algunos pases de Latinoamrica
no se encuentran en el mercado, pero debemos
conocer su principal efecto cardiovascular como
lo es, la crisis hipertensiva ya que es una con-
dicin mortal que afortunadamente no es muy
frecuente con el uso de estos medicamentos.
Merecen especial mencin los inhibidores
mixtos de la recaptura de serotonina y noradre-
nalina (Venlafaxina y Duloxetina) los cuales no
encaja su mecanismo de accin con los gru-
pos anteriores pero tienen numerosos efectos
cardiovasculares como taquicardia, aumento
de la presin arterial diastlica e hipertensin
arterial (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y
cols., 1998; Gram y cols., 2005; Garca-Gmez
y cols., 2007).
VI.2 HEMATOLGICOS
Rara vez se ha comunicado agranulocitosis,
trombocitopenia, leucopenia y eosinoflia con
el uso de ATC.
Con los ISRS se ha reportado alteracin de la
funcin y agregacin plaquetaria (Alexopoulos
y cols., 2005; Hansen y cols., 2005).
La serotonina liberada por las plaquetas faci-
lita la agregacin plaquetaria. Los antidepresivos
ISRS disminuyen los niveles de serotonina en las
plaquetas pues inhiben la recaptura de serotonina
por el transportador localizado en su membrana.
Por ello pueden ocasionar hemorragias en la
piel (equmosis) aunque las ms frecuentemente
reportadas son las del tubo digestivo. Con los
ISRS el riesgo de sangrar aumenta entre un 1.71
y 3.6 veces; el uso concomitante de aspirina lo
aumenta hasta 7.2 veces y con el de antiinfama-
torios no esteroideos (AINES) hasta 15.6 veces.
Cuadro 4. Inhibicin de la Recaptura de Serotonina
ALTA INTERMEDIA BAJA

Tambin se han reportado sangrado uterino, pero
no parece aumentar el riesgo a nivel del sistema
nervioso central. La edad y el antecedente de
sangrados constituyen igualmente factores de
riesgo y aunque no est del todo defnido tambin
la potencia de los antidepresivos para inhibir la
recaptura de serotonina. Los antidepresivos con
mayor efecto inhibidor de recaptura de seroto-
nina son la paroxetina, clomipramina, sertralina
y fuoxetina, seguidos por la fuovoxamina y el
citalopram, que producen una inhibicin inter-
media (Cuadro 4).
No parece existir relacin entre las variantes
genticas del transportador de serotonina, el uso
de ISRS y la aparicin del sangrado. Aunque al
suspender el tratamiento con ISRS el riesgo de
sangrado desaparece, debe comentarse al pacien-
te y recomendarle que evite usar medicamentos
que puedan contribuir al sangrado. Tambin es
recomendable, dado que un sangrado frecuente
es el del tubo digestivo, tomar un medicamento
supresor de la acidez gstrica como el omeprazol,
pantoprazol o esomeprazol. El uso de bloquea-
dores de la secrecin cida disminuye el riesgo
de sangrado inclusive en aquellos pacientes
que toman antiinfamatorios no esteroideos o
antiagregantes plaquetarios. Los pacientes me-
dicados con antidepresivos ISRS o venlafaxina
y un anti-infamatorio no esteroideo presentan
sangrado de tubo digestivo alto (STDA) 9.1 ms
frecuentemente que los que reciben adems algn
medicamento bloqueador de la acidez; los que
estn medicados con ISRS o venlafaxina y un
antiagregante plaquetario tienen 4.7 veces ms
riesgo de STDA que los que adems toman un
medicamento supresor de la acidez gstrica.
VI.3 ANTICOLINERGICOS
Los efectos adversos ms comunes y ms molestos
de los ATC son de ndole anticolinrgico a nivel
central y perifrico. Los efectos perifricos son
sequedad bucal, constipacin, visin borrosa,
retencin urinaria y aumento de la presin in-
trocular.
En los IMAOS tambin se han reportado
efectos anticolinrgicos como el estreimiento,
boca seca, visin borrosa y la retencin urinaria
(Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols.,
1998).
Tanto los ISRS como los inhibidores mixtos
no se les ha asociado con estos efectos indesea-
bles (Hansen y cols., 2005).
En los inhibidores mixtos se ha reportado
sobre todo sequedad de boca. Con la Mitarza-
pina y Mianserina los pacientes se quejan de
sequedad de boca y constipacin (Alexopoulos
y cols., 2005).
VI.4 AUMENTO DE PESO
El aumento de peso es un efecto molesto y
frecuente, cuyo mecanismo de accin es poco
claro; en los IMAOS este aumento de peso se
asocia con un mayor apetito; algunos antidepre-
sivos como los ISRS pueden aumentar hasta 9
kilogramos en el curso del tratamiento antide-
presivo (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y
cols., 1998; Hansen y cols., 2005).
VI.5 NAUSEAS Y VOMITO (EFECTOS
GASTROINTESTINALES)
Los pacientes que toman ATC y los IMAOS
pueden presentar anorexia, nauseas, vmito,
diarrea, dolor abdominal, molestia epigstrica y
sabor peculiar en la boca (Alexopoulos y cols.,
2005; Vanderkooy y cols., 2002).
Los efectos secundarios habituales con los
ISRS son gastrointestinales como las nauseas,
vmito, diarrea y anorexia (Trindade y cols.,
1998).
La nausea es un efecto molesto y frecuente
0
con los Inhibidores mixtos, sobre todo la Du-
loxetina (Alexopoulos y cols., 2005; Vanderkooy
y cols., 2002).
VI.6 SEDACION
Todos los antidepresivos producen sedacin en
mayor o menor grado, y es un efecto ideosincr-
tico que vara de un paciente a otro; no obstante,
se reconocen a la Mianserina, Mitarzapina y
Trazodona como medicamento que producen
somnolencia excesiva y que podra utilizarse
este efecto para inducir sueo (Bitner y cols.,
2003).
VI.7 INSOMNIO
En algunos pacientes puede haber insomnio,
inquietud, excitacin y agitacin, sobre todo
en aquellos ATC en los que predomina el efecto
sobre noradrenalina, tambin se han reportado
con IMAOS, algunos ISRS como la Paroxetina, la
Reboxetina (Inhibidor selectivo de la recaptura
de Noradrenalina) los Inhibidores mixtos, y el
Burpopion (Trindade y cols., 1998; Vanderkooy
y cols., 2002; Langworth y cols., 2006).
VI.8 ESTIMULACIN
Se han reportado sntomas como inquietud,
desesperacin, sensacin subjtetiva de energa,
insomnio e impulsividad con el uso de antide-
presivos inhibidores selectivos de la recaprtua
de serotonina, como la paroxetina y el citalo-
pram, as como con los inhibidores mixto como
la venlafaxina y con el inhibidor selectivo de
la recaptura de noradrenalina (Alexopoulos y
cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Langworth
y cols., 2006)
VI.9 NEUROLGICOS
Los efectos adversos sobre el SNC no son raros
con el uso de estos medicamentos. Es frecuente
la somnolencia; debilidad, letargo y cansancio.
En la poblacin geritrica son posibles la dis-
minucin de la capacidad de concentracin,
la confusin, la desorientacin, los delirios y
las alucinaciones es decir pueden cursar con
Delirum sobre todo con medicamentos con un
fuerte potencial anticolinrgico. Ha habido al-
teraciones Electro encefalogrfcas (EEG) y con
menor frecuencia convulsiones sobre todo con
ATC y Bupropion. Los sntomas extrapiramidales
pueden aparecer durante el tratamiento de man-
tenimiento, pero es mas comn el temblor fno.
Se pueden producir un sndrome parkinsonico
en pacientes ancianos. La discinecia tarda y el
sndrome neurolptico maligno se han asociado
al tratamiento con Amoxapina. El sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
se ha asociado con el uso de ISRS (Alexopoulos
y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Hansen y
cols., 2005; Bitner y cols., 2003).
VI.10 DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales tambin son frecuen-
tes. Tanto los hombres como las mujeres pue-
den experimentar cambios en la lbido, como
disminucin de la apetencia sexual, disfuncin
erctil, falta de lubricacin en la mujer, an-
orgasmia, eyaculacin retardada, dolorosa o
retrograda. (Merino y cols., 2000; Baldwin y
Mayers, 2003)
Los ISRS pueden infuir negativamente en
cualquiera de las fases de la respuesta sexual,
disminuyendo el deseo sexual, interfriendo con
la excitacin sexual, impidiendo o retardando el
orgasmo (anorgasmia). Para manejarlas pueden
prescribirse un inhibidor de PDE-5 (sildenaflo,
taladaflo) en el caso de disfuncin erctil o

bupropin en los casos de prdida de la libido,
o bien, disminuir la dosis o sustituir por un an-
tidepresivo no ISRS.
VI. 11 OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS
Los antidepresivos ISRS se asocian a osteoporo-
sis y a mayor frecuencia de cadas y fracturas.
Regulan las seales serotoninrgicas en las c-
lulas seas e infuyen en el metabolismo seo
por lo que las mujeres que los usan tienen una
densidad sea entre 4.4 y 6.2 % menor en el
cuello y trocanter femoral y en el antebrazo.
Estos antidepresivos aumentan entre 1.45 y 2.35
veces el riesgo de fracturas, en comparacin con
otros antidepresivos (1.15 veces) y con benzo-
diacepinas (1.1 veces).
VI.12 SINDROME SEROTONINRGICO Y DE
DESCONTINUACION
Los antidepresivos con actividad serotoninrgica
(Tabla 1) son actualmente el grupo farmacolgico
ms utilizado en el manejo de la depresin. Se
considera que su perfl de efcacia y seguridad es
mejor que el de sus antecesores los antidepresi-
vos tricclicos, no obstante, en fechas recientes
se han asociado a diferentes complicaciones
mdicas y psiquitricas de entre las que cabe
destacar el sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica, hemorragias, efectos
adversos durante el embarazo, problemas con su
uso en adolescentes, sndrome serotoninrgico y
sndrome de descontinuacin de serotoninrgi-
cos. Es conveniente tener presentes estas posibles
complicaciones para identifcarlas oportunamen-
te y establecer tratamiento precoz.
Con el desarrollo de los antidepresivos con
actividad serotoninrgica, debida a su capacidad
de inhibir selectivamente la recaptacin de sero-
tonina (ISRSs), se dio un salto hacia adelante en
el tratamiento de los desordenes depresivos y de
ansiedad. Desde que se pusieron en el meracado
estos frmacos la cantidad de personas recibiendo
antidepresivos se triplic siendo la mayor parte de
las prescripciones ISRSs y en ltimos aos otros
compuestos nuevos (Pirraglia y Stafford, 2003).
Los nuevos antidepresivos ofrecieron efectos
antidepresivos similares a los previos , pero un
perfl ms benvolo de efectos indeseables, espe-
cialmente en lo relacionado con los efectos car-
diovasculares de los tricclicos como le eran las
arritmias y la hipotensin ortosttica (Goodnick
y cols., 2002; Ray y cols., 2004). Sin embargo,
estos nuevos medicamentos no estan exentos
de riesgos, tal y como lo demuestran los casos
del sndrome serotoninrgico y el sndrome de
descontinuacin de serotoninrgicos.
Sndrome serotoninrgico
El sndrome serotoninrgico es el resultado de
una estimulacin excesiva de los receptores se-
rotoninrgicos (Sternbach, 1991). Su incidencia
espontnea es muy baja, se estima en 0.4 casos
por cada 1000 pacientes-mes de tratamiento
regular (Mackay y cols., 1995), pero bastante
mas frecuente en los casos de sobredosis de estos
frmacos e donde se presenta en el 15% de los
casos (Isbister y cols., 2004). Si bien es cierto que
la mayor parte de los psiquiatras estan familiariza-
dos con la interaccin entre los inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAOs) y los ISRSs, pocos
conocen el amplio espectro de medicamentos
y los mecanismos mediante los cuales se puede
presentar el sndrome serotoninrgico(Tabla 2)
Varias sustancias, d eprescripcin y de venta libre
ttienen efectos serotoninrgicos yson capaces de
desencadenar el sndrome, entre ellas tenemos
analgsicos opioides, , dextrometorfano (Navarro
y cols., 2006), el hiepericum perforatum y la 3,4
metilendioximetanfetamina (Galhinger, 2004)
El sndrome serotoninrgico egeneralmente se
presenta poco despus de iniciar o aumentar

la medicacin y debe diagnosticarse clinica-
mente ya que no hay examenes de laboraorio o
gabinete que auxilien en el este caso.El cuadro
clnico generalmente consiste en cambios e el
examen mental, oscilaciones en el estado de
conciencia, alteraciones neuromuscularesdatos
de disrregulacin autonmica y oscilaciones en
los signos vitales(Tabla 3), (Sternbach, 1991;
Boyer y cols., 2005; Radomski y cols., 2000;
Keck y Arnold, 2000; Mills, 1997; Dunkley y
cols., 2003). De todos estos datos clnicos los
mas comunes para establecer el diagnstico
son: clonus, hiperrefexia,agitacin psicomotriz,
diaforesis y temblor, segn datos obtenidos de
un estudio que incluy a 2222 casos de sobre-
dosis con sustancias serotoninrgicas (Dunkley
y cols., 2003).
Las alteraciones en los examenes de la
boratorio se detectaron en ua minora de los
casos y ninguna fue especfca, se identifcaron
leucocitosis, aumento en la creatincinasa y en
aminotransferasas hepticas y acidosis metablica
(Boyer y cols., 2005)
No hay tratamiento especfco y las medi-
dads de soporte son fundamentales: manejo de
lquidos, asistencia ventilatoria o intubacinen
caso de compromiso ventilatorio severo y es
recomendable prescribir analgsicos ,antipir-
ticos y sedantes. Existe un frmaco especfco
con accion antagonista de la serotonina que es
la ciproheptadina y con su aplicacin se puede
revertir el sndrome (Boyer y cols., 2005). En un
estudi de revisinde la literaturaal respecto se
encontr que la ciproheptadina fue el frmaco
mas efcaz en el manejo del sndrome (Keck y
Arnold, 2000). Debido a que el cuadro clnico
puede confundirse al principio con sndrome
maligno por neurolpticos, es recomendable
evitar a toda costa el uso de antagonistas dopa-
minrgicos en pacientes que han tomado tanto
sustancias serotoninrgicas como antagonistas
dopaminicos, ya que o bien se confunden los
cuadros o bien se pueden superponer (Ener y
cols., 2003; Mills, 1997; Fink, 1996)
La interaccin entrelos sistemas serotoninr-
gico y dopaminrgico se hace evidente cuando
observamos signos extrapiramiadles con el uso
de antidepresivos (Sternbach, 1991) y ha sido
demostrado fsiolgicamente por la inhibicinde
las proyecciones serotoninrgicas que parten de
los ncleos del raf mesenceflico hacia ml-
tiples sitios del sistema dopaminrgico (Kapur
y Remington; 1996). Para disminuir el riesgo
de aparicin del sndrome serotoninrgico es
conveniente que el mdico este familiarizado
con las sustancias que tienen ese eecto y que
explique a sus pacientes la posibilidad de que
ese problema se presente, incluyendo antigri-
pales, sustancias ilcitas y otros frmacos que
pueden ejercer efecto por la va del citocromo
CYP450
Sndrome de descontinuacin de
serotoninrgicos
El sndrome de descontinuacin provocado por
cesar frmacos no adictivos no es un fenmeno
desconocido en la Medicina Interna y la Psi-
quiatra, ya que se sabe que lo pueden provocar
antihipertensivos (Reid y cols., 1984; OBrien
y Mac Kinnon, 1972) y antidpresivos tricclicos
(Bialos y cols., 1982; Kramer y cols., 1961),
respectivamente.La amyor parte de los pacientes
ue dejan de tomar sustancias serotoninrgicas
presentan vagas molestias somticas y psquicas,
especialmente en el estado de nimo, pero el
sndrome de descontinuacin completo se pre-
senta entre el 20-25% de los casos (Coupland
y cols., 1996; Bogetto y cols., 2002).
El cuadro clnico consiste en un conjunto
de sgnos y sntomas neuropsiqutricos, fsicos
y emocionales que se incluyen en la Tabla 4.
Las manifestaciones habitualmente se presentan
en los das sigientes aa disminuir o suspender
las dosis y en general dura 1-2 semanas, pero
en ocasiones puede persistir durante varias ms

(Coupland y cols., 1996; Perahia y cols., 2005;
Fava, 2006). Los iSRs con mayor vida media,
como la fuoxetina y la sertralina, se asocian
con menor frecuencia de presentacin del sn-
drome (Price y cols., 1996; Sir y cols., 2005),
sin embargo este patrn no ha sido corroborado
en todos los estudios, lo cual indica que hay
otros factores que juegan papelen el problema
(Hindmarch y cols., 2000), como puede ser la
duracin del tratamiento.Aquellos pacientes en
quienes la duracin del sndrome se les puede
masnejar con fuoxetina para mitigar las moles-
tias (Schatzberg y cols., 2006), sin embargo las
manifestaciones pueden reaparecer cuando se
suspende ste medcamento.Este sndrome es
comn y muy molesto para los pacientes. Todo
paciente que recibe medicacinserotoninrgica
debe ser advertido de la posibilidad de presen-
tarloy deben ser informados e instruidos para no
suspender abruptamente la prescripcin. Todos
los medicamentos con esta acicin deben ser
disminuidos paulatinamente y bajo cuidadosa
supervisin mdica. Es importante que el mdico
monitorice cuidadosamente a los pacientes que
tengan sntomas , ya que en esta fase el probable
que aumenten los comportamientos impulsivos
y autolesivos (U.S. FDA Public Health Advisory,
2005; Antidepressant Discontinuation Syndrome:
Current perspectives and Consensus Recommen-
dations for Management, 2006).
Conclusiones
Si bien es cierto que los antidepresivos ISRSs
han mejorado considerablemente el manejo y
tratmiento de las personas depimidas, su uso no
est exento de riesgos. Mientras mayor informa-
cin se acumule y se tenga mas experiencia en
su manejo, se estar en mejores condiciones de
identifcar tempranamente las complicaciones
derivadas de su uso, entre ellas el snrome se-
rotoninrgico y el sndrome se descontinuacin
de serotoninrgicos. El tarea fundamental del
mdico conoce los riesgos de su uso, sus inte-
racciones medicamentosas y advertir al paciente
de la posibilidad de presentar algunade estas
complicaciones, tambin lo lo es la identifca-
cin temprana y el establecimiento del manejo
y tratmiento apropiados.
VI. 13 RIESGO SUICIDA (SUICIDALIDAD)
El envenenamiento agudo con ATC es potencial-
mente peligroso para la vida. Las muertes han sido
reportadas con dosis agudas de aproximadamente
2 g de imipramina y las intoxicaciones severas
pueden presentarse a dosis >1 g o en semanas de
administracin. Si un paciente est severamente
deprimido, potencialmente suicida, impulsivo o
tiene una historia de abuso de substancias, pres-
cribir un antidepresivo relativamente seguro con
un seguimiento clnico estrecho es lo apropiado.
Si un frmaco potencialmente letal es prescrito,
es mejor prescribirlo en cantidades pequeas y
subletales, con el riesgo de que la adherencia
constante del tratamiento recomendado puede
estar comprometida.
Las muertes por suicidio enh pacientes con
tratamiento antidepresivo son mucho menos co-
munes desde que los modernos antidepresivos
han remplazado ampliamente a los ATC.
En ese sentido, de 1985 a 1999 la prescrip-
cin anual de antidepresivos se haba cuadrupli-
cado, el ndice de suicidios se haba reducido
22.5 % en las mujeres y 12.8 % en los hombres
y la tasa de prescripcin de los antidepresivos
mostraba una asociacin inversa con la tasa
nacional de suicidios en los Estados Unidos.
Pero ya en 1990 haban surgido informes
de casos de que los antidepresivos ISRS podan
inducir pensamientos o comportamientos sui-
cidas. Aunque un meta- anlisis de 17 ensayos
clnicos no encontr relacin entre el uso de la
fuoxetina y la suicidalidad, en el ao 2003 el

British Comittee on Safety of Medicines alert
contra el uso de dos antidepresivos en nios:
la venlafaxina y la paroxetina. Poco despus,
en 2004, la FDA seal que los pacientes en los ensayos clnicos
que reciban tratamiento antidepresivo tenan ideacin suicida
(suicidalidad) en un 4 %, en comparacin con solo el 2 % de los
que reciban placebo. Aunque estas observaciones se basaron en
estudios en que se utilizaron cinco antidepresivos ISRS (citalopram,
fuoxetina, fuvoxamina, paroxetina y sertralina) y otros cuatro an-
tidepresivos (bupropin, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina),
se decidi que todos los antidepresivos tuvieran un aviso impreso
en la caja (black box) en que se describiera que el uso en nios
aumentaba el riesgo suicida. Esta medida hizo que disminuyera
la tasa de diagnstico de depresin en nios en un 32 % (63) y
tambin la prescripcin de antidepresivos en nios y adolescen-
tes. Sin embargo el ndice de suicidios entre los
jvenes aument de 1.26 por 100 mil a 1.4 por
100 mil, poco ms de un 11%, despus de que
durante tres aos consecutivos haba mostrado
descenso. En diciembre de 2006 cuando la FDA revis la relacin
del uso de antidepresivos con la suicidalidad en adultos encontr
que la suicidalidad de los pacientes entre 18 y 24 aos era ma-
yor en comparacin con el placebo. La evidencia se hizo patente
despus de haber analizado a 77, 380 pacientes de 295 ensayos
clnicos controlados. Al principio dos grupos independientes con
dos metodologas distintas observaron que la tasa de suicidalidad
era similar entre pacientes tratados con antidepresivos (62%) y los
tratados con placebo (72%). Al dividir a los pacientes por edades
encontraron que en los ancianos (65 aos o ms) los antidepresivos
tenan un efecto protector, en cambio en los adultos ms jvenes
(18 a 24 aos) el riesgo de suicidalidad se duplicaba. A partir
de estos hallazgos la black box incluy tambin a los adultos
jvenes. Anticipando el efecto negativo de esta
nueva medida, la FDA, aadi una descripcin
de las consecuencias dainas de no tratar a la
depresin, con la fnalidad de promover el uso
cuidadoso y monitorizado de los antidepresivos,
en especial durante los primeros uno o dos meses
de tratamiento en que la ideacin suicida ocurre
con ms frecuencia.
Al revisar con detalle las razones de momios
(odds ratios) nicamente de los estudios donde
los pacientes tuvieron diagnstico psiquitrico
y fueron tratados con antidepresivos si se nota
que en los menores de 17 aos aumenta 2.2
veces la ideacin y el comportamiento suicidas
con un intervalo de confanza de 1.40 a 3.60,
esto es aumenta cuando menos 1.4 veces la
suicidalidad y este incremento puede llegar
a ser de hasta 3.6 veces ms que con placebo.
En cambio en el grupo de adultos ms jvenes
(18 a 24 aos), aunque la razn de momios es
de 1.55, esto es aumenta la suicidalidad ese
nmero de veces, el intervalo de confanza va
de 0.91 a 2.70. Aunque el nmero mayor hace
referencia a que el tratamiento antidepresivo
aumenta la suicidalidad 2.7 veces en compa-
racin con el placebo, el nmero inferior (0.91)
debe interpretarse en el sentido opuesto, que
la disminuye. Fuera de estos grupos de edad el
fenmeno desaparece: Los adultos entre 25 y
30 aos tienen una razn de momios de 1.00
(IC95% de 0.60 a 1.69), los de 31 a 64 aos de
0.77 (IC95% de 0.60 a 1.00) y los mayores a estas
edades de 0.39 (IC95% de 0.69 a 1.02).
El riesgo de suicidio asociado al uso de ISRS
en ancianos fue estudiado en Ontario, Canad.
Los autores identifcaron los casos de suicidio
ocurridos en un perodo de 9 aos (aos 1992
a 2000) en ancianos mayores de 65 aos. En l
se observ que el riesgo de suicidio durante el
primer mes de tratamiento con ISRS aumentaba
hasta cinco veces, en comparacin con otros
antidepresivos; del segundo mes de tratamiento
en adelante este fenmeno desapareca. Tambin
durante el primer mes los ISRS se asociaron, en
referencia a otros tratamientos antidepresivos,
a suicidios violentos (ahorcamiento, arma de
fuego, saltar al vaco, arma blanca, choques,
explosin, electrocucin y auto-inmolacin).
Aunque no se conoce el mecanismo por
el que el tratamiento con antidepresivos ISRS
ocasionalmente condiciona suicidalidad du-
rante las primeras semanas de tratamiento, se ha
propuesto que la mejora de algunos sntomas
depresivos, como el impulso y el retardo psico-

motor, puede estar relacionada. La aparicin de
sntomas de inquietud, agitacin (jitteriness) o
disforia pueden provocar ideacin suicida.
Las diferencias genticas en el metabolismo
de estos antidepresivos, o bien, el polimorfsmo
de los receptores de serotonina tambin partici-
pan en su seguridad y tolerabilidad.
Dada la contraindicacin de los antidepresi-
vos ISRS en el tratamiento de nios y adolescentes
se realiz un meta-anlisis de 27 ensayos clni-
cos controlados de poblacin especfcamente
peditrica, en donde se incluyeron los estudios
usados en el meta- anlisis de la FDA adems
de siete estudios adicionales de pacientes con
depresin, trastorno obsesivo compulsivo y otros
trastornos de ansiedad hall resultados distin-
tos. Los hallazgos fueron alentadores, ya que
adems de comprobar que los antidepresivos
eran efcaces en el tratamiento de los trastornos
mencionados, la frecuencia de suicidalidad
asociada al uso de estos psicofrmacos fue de
3%, un ndice 25% ms bajo que el calculado
por la FDA y 2% con placebo, similar al de la
FDA.
Para poder determinar si el benefcio del
tratamiento antidepresivo era superior al riesgo
de suicidalidad los autores calcularon primero
el nmero necesario a tratar (NNT), esto es, el
nmero de pacientes que deben ser tratados
para tener una respuesta teraputica que no
habra ocurrido con placebo; result de 3 a 10.
Posteriormente hicieron el clculo del nmero
necesario para daar (NNH), nmero de pacien-
tes que deben ser tratados para que ocurra un
caso de ideacin suicida/intento no mortal de
suicidio que no habra ocurrido con placebo;
este se encontr en el rango de 112 a 200. La
interpretacin para los autores fue que la dife-
rencia entre estos dos ndices era indicativo de
un perfl riesgo/ benefcio total favorable para
los antidepresivos en el tratamiento del trastor-
no depresivo mayor, obsesivo compulsivo y de
ansiedad en pediatra.
Tambin en el anlisis de los datos de ms
de 200 mil sujetos de la Administracin de Salud
de Veteranos (Veterans Health Administration
Data Set) se observaron menos intentos suici-
das en aquellos veteranos deprimidos tratados
con antidepresivos ISRS y tricclicos en com-
paracin a los que no se trataron; el nmero
de intentos suicidas tambin disminuy con el
tratamiento con estos antidepresivos como bu-
propin, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina.
El estudio de la suicidalidad con un tipo espe-
cfco de antidepresivo ISRS slo se ha realizado
en el caso de la fuoxetina. En el se analizan 18
ensayos clnicos de 2200 pacientes tratados con
fuoxetina y se demuestra que el tratamiento an-
tidepresivo disminuye y resuelve rpidamente la
ideacin suicida. Cuando se han comparado a
los antidepresivos ISRS (fuoxetina y citalopram)
con un antidepresivo inhibidor selectivo de la
recaptura de serotonina y norepinefrina (venla-
faxina), se ha observado que la ideacin suicida
es menor con los antidepresivos ISRS, aunque no
hay diferencia en el suicidio consumado.
A partir de estas observaciones se hacen
las siguientes recomendaciones al iniciar tra-
tamiento antidepresivo en general y en adultos
jvenes en particular: Iniciar el tratamiento con
la mitad de la dosis habitual de los antidepresi-
vos ISRS(citalopram 10 mg, escitalopram 5 mg,
fuoxetina 10 mg, fuvoxamina 25, paroxetina
10 mg sertralina 12.5 mg), programar citas sub-
secuentes semanales por lo menos durante 6
semanas consecutivas, recomendar y facilitar el
contacto telefnico por parte del paciente y sus
familiares, no prescribir otros medicamentos en
cantidades grandes (por ejemplo si se prescribe
alguna benzodiacepina, la receta debe hacerse
por la menor cantidad posible), prohibir el uso
de alcohol y sustancias que pudieran empeorar
la depresin o inducir ansiedad o impulsividad,
evaluar en cada ocasin los pensamientos y
comportamientos suicidas o automutilatorios,
documentar en el expediente la informacin

proporcionada y el plan de tratamiento y con-
siderar a la psicoterapia de apoyo, cognitivo
conductual o interpersonal dentro del esquema
de tratamiento. En caso de que exista ideacin/
comportamiento suicidas antes de iniciar el tra-
tamiento o si aparecen con el tratamiento debe
recomendarse la hospitalizacin.
Cada vez es ms frecuente que los pacientes
o sus familiares consulten informacin en Inter-
net, en donde existe difusin del fenmeno de
la suicidalidad. Es conveniente por parte del
especialista aclarar sus dudas, hacer las reco-
mendaciones apropiadas, establecer el plan de
tratamiento as como la solucin de las posibles
contingencias. Debe quedar en la mente de los
pacientes y familiares que el problema real es
dejar sin tratamiento a la depresin. Es necesa-
rio que el mdico a cargo del paciente le hable
al paciente del riesgo de que en algunos casos
pueden presentarse ideas suicidas, sobre todo
al principio del tratamiento.
VII

La efcacia del tratamiento y la adherencia al
mismo constituyen dos factores fundamentales
para determinar el buen pronstico de una en-
fermedad.
El informe de la OMS sobre adherencia a
tratamientos de larga duracin reporta una cifra
global de alrededor de 50% en pases desarro-
llados (Sabat, 2003).
El incumplimiento de las prescripciones tera-
puticas farmacolgicas es muy relevante debido
a que en al actual modelo de salud constituyen
el tipo de intervencin ms frecuente y porque
supone un aumento de los costos al implicar un
aumento innecesario de las visitas, revisiones y
hospitalizaciones.
Adems, genera un incremento de los riesgos
para aquellos pacientes cuyo pronstico depende
del cumplimiento adecuado de las prescripciones
farmacolgicas recibidas, as como un aumento
de la morbilidad y mortalidad, como puede ser
en el caso de la diabetes, epilepsia, esquizofre-
nia, etc. (Gili M y Roca M, 2007).
Los estudios al respecto enfrentan difculta-
des metodolgicas, principalmente en cuanto a
la medicin del concepto cumplimiento (Hyas y
DiMatteo, 1987; Roca y cols., 2004); no obstante,
los datos de Fajardo y Cruz (1995), revelan que
un 15-94% de los pacientes incumplen dichas
prescripciones, sea por olvido, error, falta de
comprensin o falta de acuerdo con los men-
sajes recibidos.
Hasta la dcada de los aos 80s del siglo
pasado, la mayora de los trabajos sobre el com-
promiso del paciente con los regmenes tera-
puticos lo describan como cumplimiento,
trmino que sigue utilizndose en investigacin
pero que en la prctica clnica se cuestiona su
uso debido a que hace referencia al grado en
que los pacientes obedecen y siguen las ins-
trucciones y prescripciones del profesional de
la salud; Haynes y cols. (1979), lo defne como
la medida en que el comportamiento de la
persona coincide con las instrucciones mdicas
o de salud que se le han dado, de tal manera
que denota un rol pasivo y sumiso por parte
de los pacientes, quienes siguen felmente las
instrucciones del profesional (Meinchenbaum y
Turk, 1991; Osterberg y Blaschke, 2005; Myers
y Midence, 1998; Salicr, 1997).
Este modelo paternalista de interaccin
mdico-paciente en el cual el paciente debe-
ra seguir el consejo de su mdico sin hacer
preguntas y en el que la falta de cumplimiento
es igual a mal comportamiento (Hamann y
cols., 2003) ha observado un cambio en aos
recientes con la consiguiente preferencia por la
VII ADHERENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

utilizacin del trmino adherencia, llegando
algunos autores todava mas all defendiendo el
trmino conformidad (McGavock, 1996).
Adherencia es un concepto ms amplio que
se refere a una serie de conductas o al cambio
de las mismas como consecuencia de cualquier
recomendacin proporcionada por los profesio-
nales de la salud (Myers y Midence, 1998), siendo
un compromiso voluntario y de colaboracin
por parte del paciente con el objetivo mutuo de
conseguir el resultado preventivo o teraputico
deseado, por lo que, una defnicin aceptable
del trmino sera la de Wrigth (1993): la acep-
tacin y compromiso del paciente para adoptar
comportamientos saludables, y ampliada por
la OMS en el ao 2003, Situacin en la que
el comportamiento de una persona, toma de
medicamentos, seguimiento de una dieta y/o
cambio en el estilo de vida, se corresponde con
las recomendaciones acordadas con el profesio-
nal de la salud.
Noble (1998) analiz en detalle este concep-
to y seal que los pacientes que hacen uso de
los sistemas de salud modernos son ms activos
en el cuidado de su propia salud, proponiendo
al mdico un programa de trabajo complejo en
lugar de una simple visin medicocntrica de
su enfermedad, sugiriendo que es el paciente
el que modifca o distorsiona los regmenes de
tratamiento (adherencia parcial) en lugar de
aceptarlos o rechazarlos por completo.
De esta manera, la nocin de adherencia
incorpora la idea de que este comportamien-
to es dinmico y puede ir cambiando con el
tiempo. As, el patrn de adherencia individual
puede entenderse mejor como un espectro de
comportamientos y es probable que vare de
forma continua entre individuos e incluso en un
mismo individuo a lo largo del tiempo (Tacchi
y Scott, 2005).
Es pues, responsabilidad tanto de los pa-
cientes como de los profesionales de la salud
efectuar revisiones regularmente acerca de la
situacin de adherencia, as como la revisin de
su acuerdo para lograr mantener el compromiso
del paciente de aceptacin del tratamiento.
En una revisin, Haynes (1976) identifc
ms de 200 variables relacionadas con la adhe-
rencia, pero solo algunas de ellas mostraron una
relacin consistente, entre ellas, el diagnstico
psiquitrico (enfermedades crnicas como la
esquizofrenia); la complejidad (nmero de frma-
cos y de dosis), duracin y cantidad de cambio
derivados del rgimen o programa teraputico
(modifcacin del estilo de vida); la inadecua-
da supervisin por parte de los profesionales;
insatisfaccin del paciente; creencias de salud
equivocadas; no adherencia a otros regmenes
o programas e inestabilidad familiar.
Otros factores relacionados lo son: la pre-
sencia de apoyo social y la calidad de la relacin
mdico-paciente, analizada en funcin de la
satisfaccin del paciente (Sabat, 2006), por
ejemplo, tiempo de espera en la consulta, trato
recibido, actitud del personal, tipo de comuni-
cacin (comprensin y recuerdo de las prescrip-
ciones determinadas por la forma de transmitir
la informacin al paciente y la confanza de este
para preguntar, su nivel cultural).
Existe otra serie de factores ligados a la
enfermedad y a los sntomas que la acompa-
an que tambin determinan la adherencia,
por ejemplo, si un paciente obtiene alivio a sus
sntomas de forma inmediata es ms probable
que cumpla las prescripciones que un paciente
con una enfermedad asintomtica al que la toma
de medicamentos no alivia los sntomas a corto
plazo, as como la percepcin subjetiva que
tiene el paciente de la gravedad de su problema
(Meichenbaum y Turk, 1991).
En ocasiones se ha sealado que los efec-
tos secundarios indeseables podran provocar
disminuciones en la tasa de adherencia, pero
en este caso seran las caractersticas de la en-
fermedad las que actan de mediador para es-
tablecer relaciones entre efectos secundarios de

un tratamiento y adherencia al mismo (Gili M y
Roca M, 2007).
Ms resultados de estudios revisados mues-
tran que, aunque no de manera signifcativa y
sin ningn valor predictivo, las personas que no
cumplen las prescripciones tienden a puntuar
ms alto en las escalas de ansiedad, depresin
y preocupacin acerca de su salud (Murray y
Mcmillan, 1993).
En cuanto a la autoefcacia, entendida como
la percepcin de poder ejecutar de manera
exitosa una accin requerida para producir un
resultado, esta podra mediar positivamente la
adherencia en determinadas intervenciones sobre
conductas de salud (Gili M y Roca M, 2007).
Finalmente, con respecto al apoyo social, la
experiencia acumulada sugiere que no necesa-
riamente es un predictor de mayor adherencia a
las recomendaciones mdicas, aunque la mayora
de los estudios si sealan un papel positivo en la
ejecucin de las recomendaciones de salud.
Enfocndonos especfcamente en la depre-
sin, en la actualidad se considera un objetivo
primordial de su tratamiento que los pacientes
no lo abandonen cuanto se han estabilizado, por
lo que es importante promoverlo y facilitarlo a
largo plazo, para lo que es necesario disponer
de frmacos efcaces pero tambin seguros y con
formas de administracin sencillas y cmodas,
siendo conveniente, entonces, individualizar
los tratamientos.
Demytteare y cols. (1996), concluyen que el
55% de los pacientes abandonan el tratamiento
por mejora de los sntomas, 23% por efectos
adversos, 10% por temor a la farmacodepen-
dencia, 10% por considerarlo inefcaz y 9%
por as haberlo determinado el mdico, tambin
encontrn en el ao 2000, que entre el 15 y
el 25% de los pacientes demoran mas de dos
semanas en iniciar el tratamiento una vez que
se les ha prescrito.
En Espaa, los resultados de las encuestas
aplicadas a los mdicos de atencin primaria son
similares, mostrando que el 42% estima que los
pacientes no cumplen las recomendaciones y el
71% considera que este es el principal factor de
recada (Morn y cols., 2007).
Maddox y cols. (1994) concluyeron que el
48% de los pacientes abandona el tratamien-
to durante las doce primeras semanas, siendo
menos frecuente hacerlo en las dos primeras
semanas.
De su parte, Ashton y cols. (2005), encontr
que el 60% de los pacientes que haban sus-
pendido el tratamiento antidepresivo lo hizo sin
consultar a ningn profesional, siendo las razones
mas frecuentemente argumentadas por ellos: el
olvido recurrente de la toma de alguna dosis, la
falta de efcacia y los efectos adversos (cansancio,
sequedad de boca, disfuncin sexual, sobrepeso),
adems, se debe considerar que se ha estimado
que el 33% de los pacientes que abandonan el
tratamiento siguen acudiendo al psiquiatra y no
se lo informan (Mullins y cols., 2005), por lo que
sera conveniente interrogarlo propositivamente
en la prctica clnica cotidiana.
Las caractersticas clnicas de la depresin
pueden ejercer una infuencia negativa en la
motivacin del paciente de ayudarse a s mismo
o al no albergar la esperanza de la recuperacin,
asimismo, en la depresin resistente es comn
la terapia de potenciacin o coadyuvante lo
que va asociado a mayor complejidad de las
recomendaciones y mayor incidencia de efectos
secundarios, todo lo cual, sumado al factor eco-
nmico y la comorbilidad, difculta la adherencia
(Morn y cols., 2007).
Entre los factores inherentes al paciente
con depresin tenemos: percepcin de falta de
mejora (por el perodo de latencia o por el uso
de dosis subteraputicas), temor a la farmaco-
dependencia, estigma, falta de red de apoyo
social, desconfanza en el medicamento (mitos
y creencias), (dem).
Entre los inherentes al mdico y que, po-
tencialmente, son los que mas contribuyen a
0
disminuir o minimizar el mal cumplimiento
estn: no educarle (psicoeducacin), la eleccin
del tratamiento, crear falsas expectativas al pa-
ciente, no informar sobre la posible duracin del
tratamiento, no mediar en la mejora de apoyo
social (Hoffman y cols., 2003).
Los inherentes al frmaco son: perfl de
efectos adversos, falta de efcacia en sntomas
resistentes, costo elevado.
Es pertinente contemplar, que en el caso de
la depresin unipolar, hay evidencia en el sen-
tido de que en atencin primaria el tratamiento
combinado (farmacoterapia mas psicoterapia)
se asocia a una mayor adherencia (Robinson
y cols., 1995, Katon y cols., 1995, Peveler y
cols., 2000), explicndose por el enfoque mas
proactivo por parte del paciente.
Para concluir, mencionemos que Lin y cols.
(1995) encontraron que el simple seguimiento de
las recomendaciones y la educacin mostraron
ser efcaces al momento de mejorar la adherencia
al tratamiento antidepresivo en el primer nivel
de atencin, debiendo entonces enfatizar en la
importancia de la relacin mdico-paciente,
para ello citamos a Coleman (1985), quien se-
ala que hay cuatro componentes principales
sobre la conducta de un profesional de la salud
que pueden infuir sobre el compromiso del
paciente respecto al rgimen de tratamiento:
compasin, comunicacin, estimulacin de la
automotivacin del paciente y responsabilidad
compartida con el paciente en el tratamiento;
una actitud de entrega acompaada de aliento e
inters por el futuro bienestar del paciente incide
sobre el comportamiento de ste.
VIII

Se estima en 400 millones el nmero de perso-
nas a nivel mundial que actualmente sufren de
trastornos mentales o neurolgicos, o de ciertos
problemas psicosociales como son los derivados
del abuso del alcohol y de las drogas. Muchas
personas los sufren en silencio, y muchas en
soledad. Adems de la aficcin y la falta de
asistencia, deben afrontar el estigma, la sensacin
de vergenza, la exclusin y, ms a menudo de
lo que queremos reconocer, la muerte.
La verdad es que tenemos medios para tra-
tar numerosos trastornos. Tenemos los medios
y conocimientos cientficos necesarios para
ayudar a afrontar el sufrimiento. Los gobiernos
han sido negligentes, al no proporcionar a la
poblacin los medios adecuados de tratamiento
y se ha seguido discriminando a las personas
aquejadas de esos trastornos. Cabe citar, la pres-
tacin insufciente de servicios de salud mental
en la comunidad, los planes de seguros poco
equitativos, y las prcticas discriminatorias en
materia de empleo.
Durante el ltimo siglo se han producido
cambios espectaculares en nuestra manera de
vivir y pensar, El ingenio humano y la tecno-
loga han propuesto soluciones que apenas
imaginbamos hace cincuenta aos. Hemos
dominado enfermedades que parecan insupe-
rables. Hemos librado a millones de personas
de una muerte prematura y de la discapacidad.
Y nuestra bsqueda de medios para mejorar la
salud es, como debe ser, incesante. No es difcil
hallar las soluciones para los problemas de salud
mental, y ya hemos encontrado muchas de ellas.
Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos
en este objetivo como imperativo fundamental.
Debemos buscar soluciones y proporcionar
atencin de salud mental de modo sistemtico
en nuestra aspiracin de lograr una vida mejor
para todos. Solo as tendr sentido el xito que
alcancemos.
En las prximas lneas nos enfocaremos al
primer nivel de atencin, a los mdicos fami-
liares y la forma de abordar a la depresin. Su
importancia estratgica es defnitiva, son ellos
quienes la mayora de las veces se enfrentan a
este grave trastorno, pero no siempre se desa-
rrollan las estrategias preventivas y curativas
necesarias como se debiera. La tarea no es f-
cil, pero tampoco imposible. Partamos con las
siguientes preguntas:
Viii Diagnostico Y Tratamiento De La Depresion En El Primer
Nivel De Atencion

Por que no han sido efectivos los
programas de salud mental en el
primer nivel de atencin?
Rara es la familia que no se ha visto afectada por
un trastorno mental o que no vaya a necesitar de
cuidados y asistencia a su salud mental durante
un perodo difcil de su vida. Y, sin embargo,
fngimos no darnos cuenta o cerrarnos conscien-
temente los ojos ante esa realidad. Esto puede
deberse a la falta de datos o conocimientos
sufcientes para empezar a abordar el proble-
ma. Dicho de otro modo, no sabemos cuntas
personas no reciben la ayuda que necesitan,
una ayuda que potencialmente existe y puede
obtenerse a un costo no muy alto.
Los esfuerzos de las naciones no ha siem-
pre han sido los indicados para entender con
mayor claridad el problema de los trastornos
mentales y su manejo. No obstante, los estu-
dios serios que han dedicado sus esfuerzos a
cuantifcar y cualifcar a los trastornos mentales
en los servicios de primer contacto, o en lo de
primer nivel de atencin son apabullantes
1
.
Conservadoramente podramos presumir que
una de cada tres personas que son atendidas
en estos servicios ha padecido o padecen un
trastorno mental. Si sumamos este ltimo dato
al hecho de que muchos enfermos (llamados
fsicamente enfermos en algunos escritos sobre
el tema) sufren a consecuencia de su discapaci-
dad ,absoluta o relativa, el problema adquiere
una mayor dimensin. Sabemos hoy en da
que cualquier paciente con una enfermedad
crnica en el que no se enfoca y abordan sus
trastornos emocionales, tendr peor futuro, por
no enfrentar su proceso adaptativo en su ya de
1 En algunos textos de administracin pblica existe confusin en la defnicin entre los que medicina de primer nivel
y la medicina de primer contacto, y suelen utilizarse en forma indistinta. El primer trmino hace alusin a la capacidad
resolutiva del equipo mdico, es decir a las habilidades diagnsticas y teraputicas del medico familiar o general (que se
diferencian por si nivel de capacitacin) y su equipo paramdico para tratar las enfermedades cuando se dan los primeros
signos y sntomas o aquellas que segn su gravedad son leves o moderadas. El primer contacto no tiene que ver con el
nivel de atencin, si no con un proceso o acto mdico en donde por primera vez se ve al enfermo.
por si larga y penosa enfermedad.
Uno de los trastornos al que con ms fre-
cuencia se enfrenta el mdico familiar es la
depresin, en sus variadas y mltiples manifes-
taciones. Su deteccin es escasa, ya sea por falta
de tiempo o por la falta de capacidad resolutiva.
Los servicios de atencin primaria de muchos
pases de Latinoamrica, frica y Asia, carecen
de los sufcientes facultativos, lo que obliga a
tratar a grandes flas de pacientes en perodos
cortos de tiempo, y lo peor, se carece por parte
de los facultativos de los conocimientos bsicos
sobre el trastorno. Los datos de la OMS son
estremecedores en cuanto al tiempo promedio
para que un paciente deprimido reciba un trata-
miento efcaz, ya que pueden pasar en promedio
hasta 10 aos.
En la Encuesta Nacional de Salud Mental
realizada en el 2003 en la Repblica Mexicana,
nos percatamos que casi en 80% de los casos los
pacientes portadores de trastorno mental eran
tratados por religiosos, chamanes, charlatanes,
mdicos que practican la medicina alternativa
o simplemente por la propia familia. Esta ltima
consolando o apoyando (en el mejor de los ca-
sos), porque en otros slo priva la desorientacin
y la aplicacin de medidas errticas.
La experiencia nos ha enseado que es-
tas alternativas existen, y podramos decir que
amortiguan el grave problema de los trastornos
mentales. El problema de estas alternativas es
que no encuentran lmites precisos en sus al-
cances. Se tiene claro que es el efecto placebo
y la fnitud natural del propio proceso mrbido
en su historia natural de toda enfermedad, estos
son dos factores que hacen ver como efectivos

estos tratamientos. Muchos trastornos leves se
resuelven con o sin tratamiento. El problema es
cuando el trastorno es de tal caracterstica que
estas alternativas son inefcaces o insufcientes,
y las consecuencias pueden ser graves para el
individuo, la familia y la comunidad. Prueba de
ello es que cuando se desarrollan programas de
prevencin en los consultorios de las comunida-
des lejanas o marginadas de diferentes regiones
del orbe, a travs de la aplicacin de instrumen-
tos sencillos para la deteccin de depresin por
sanitaristas o tcnicos, lo ndices de depresin y
suicidio bajan ostensiblemente. Un ejemplo de
lo anterior fue el hecho de que en el Estado de
Tabasco, pequeo estado tropical del sureste de
Mxico, donde se haban disparado los ndices
de suicidio a fnales de la de dcadas de los 90s.,
se capacit a las enfermeras, mdicos familiares
y tcnicos en las regiones ms distantes de este
Estado y se logr disminuir la tasa de suicidios
a un punto.
Cul es la mejor forma de capacitar al mdico
familiar para tratar los trastornos mentales?
De acuerdo a la Organizacin Panamericana de
la Salud, en lo que a Salud Mental corresponde,
los programas de capacitacin dirigidos a los
mdicos familiares no han dado los resultados
esperados. En Mxico se han hecho algunas
consideraciones sobre las posibles causas y sus
soluciones.
Primero, existe una gran desinformacin en
los aos de formacin de pregrado del mdico
latinoamericano en lo que a salud mental se
refere; poco tiempo acadmico y rotacin por
3 a 5 semanas por un hospital psiquitrico no
permite al mdico tener una idea clara de lo que
son los trastornos mentales. Peor aun, lo que se
ve en los hospitales psiquitricos no es a lo que
se enfrentarn en aos venideros en sus propios
consultorios. Por otro lado, la masa crtica de
profesores en otras reas de la medicina le resta
importancia a la salud mental por el simple hecho
de que estos mismos formadores carecieron de
la informacin sufciente sobre el rea. As pues,
se ha creado un crculo vicioso difcil de romper
y que deber ser uno de los retos a vencer en
los prximos aos.
Segundo, en Latinoamrica se observa la
falta de continuidad de los programas dirigidos
a la capacitacin de los mdicos familiares.
Cambian los gobiernos y cambian los planes,
peor an, cambian las personas y cambian las
ideas. Si el gobierno en turno tiene la suerte de
conocer ms a fondo el grave problema de la
atencin a los trastornos mentales, es posible
que algo se haga, de lo contrario se interponen
otros intereses polticos prioritarios. Ahora
bien si el principal actor, es decir el ministro
de salud en turno, poco conoce sobre el tema,
la mayora de las veces los planes se esfuman y
caen en el olvido.
Otro problema no menos importante es la
carencia de capacitadores. Hasta hace poco mu-
chos pases de esta regin tenan un promedio de
1 psiquiatra por cada 200,000 habitantes. Pases
como Bolivia no pasa de los 50 profesionales
y con esta proporcin difcilmente se puede
desarrollar una labor educativa efcaz.
En ocasiones tenemos que reconocer que
las prioridades de salud pueden ser otras en mo-
mentos especfcos, y esto se entiende cuando
por ejemplo existen pandemias (clera, sida,
dengue, etc.), sin embargo, esto no excluye a los
trastornos mentales como factores secundarios,
acompaantes o precipitantes. Por ejemplo, la
atencin a la Diabetes Mellitus, grave problema
de salud pblica en Latinoamrica, no puede
ser completo si no se contemplan los trastornos
mentales que lo acompaan, como los trastornos
de ansiedad, trastornos depresivos y trastornos
adaptativos que impiden al paciente afrontar en
forma adecuada su enfermedad. Probado est
que cuando se atienden los trastornos mentales
secundarios a la DM los pacientes tienen un

mejor pronstico. Y esto se puede extrapolar a
cualquier enfermedad crnica.
Por ltimo, nos remitimos al problema cen-
tral de todo programa, su fnanciamiento. Los
programas de capacitacin tienen un costo, sin
embargo, a diferencia de otros programas de
salud, los de salud mental son menos costosos
dado que se requiere de insumos ms accesi-
bles, como lo seran espacios para consultorios,
personas capacitadas y, cuando sea necesario,
psicofrmacos.
Existe un adagio en salud pblica que dice:
programa sin fnanciamiento es demagogia. En
general, salvo raras excepciones como es el caso
de Chile y Panam, es poco lo que se destina al
gasto directo para el desarrollo de programas de
salud mental en la Regin de Latinoamrica. La
OMS recomienda que por lo menos se destine el
2% de PIB de los pases, en algunos casos, slo
ha destinado del 0.3 a 0.5 en Mxico, Centro-
amrica y el Caribe.
Qu es lo que se debe hacer?
Las recomendaciones de la OMS sobre Salud
Mental en el 2001 pueden ser extrapolables al
problema de atencin a la depresin en el primer
nivel de atencin:
1. Dispensar tratamiento en la atencin
primaria.
2. Asegurar la disponibilidad de medica-
mentos psicotrpicos.
3. Prestar asistencia en la comunidad.
3.1. A travs de redes de apoyo cerca
de los domicilios en donde se brinde
atencin inmediata.
3.2. Con centros de atencin telefnica
para pacientes con ideas depresivas y
suicidas.
4. Educar al pblico.
4.1. Desarrollando modelos psicoeduca-
tivos y de orientacin a la poblacin
abierta.
4.2. Involucrando a las organizaciones
no gubernamentales interesadas en el
problema.
4.3. Elaborar diagnsticos situacionales
(abarcando reas y regiones lo ms
amplias posibles) o en su caso extra-
polar los resultados de la estadsticas
nacionales e internacionales.
4.4. Desarrollar un Plan Nacional de
Capacitacin con nfasis en los tras-
tornos mentales como la depresin y
los trastornos de ansiedad.
4.5. Fomentar el desarrollo de equipos
interdisciplinarios para el manejo in-
tegral del paciente.
4.6. En la capacitacin se debe involucrar
a todos y cada uno de los actores
involucrados en el proceso.
4.7. Mejorar las condiciones generales
de las familias (intersectorial y a largo
plazo).
Vivienda, que tiene que ver
con el espacio vital.
Mejora de los Ingresos econ-
micos.
Nivel de educacin promedio
(en Mxico 7.7 aos)
Incrementar el nmero de ser-
vicios de Salud Mental.
En el siguiente cuadro se resumen las ac-
ciones consecutivas arriba sealadas.

Nuestra Misin
El no reconocer estas realidades nos lleva a
perpetuar un crculo vicioso de ignorancia,
sufrimiento, miseria e, incluso, muerte. Dispo-
nemos de la capacidad necesaria para superar
la prxima frontera, en nosotros mismos, en la
sociedad y en el gobierno, pero tendremos que
trabajar juntos para lograr este cambio en los
servicios de atencin primaria.
No es difcil hallar las soluciones para los
Nuestra Misin
El no reconocer estas realidades nos lleva a perpetuar un crculo vicioso de ignorancia,
sufrimiento, miseria e, incluso, muerte. Disponemos de la capacidad necesaria para superar
la prxima frontera, en nosotros mismos, en la sociedad y en el gobierno, pero tendremos
que trabajar juntos para lograr este cambio en los servicios de atencin primaria.
No es difcil hallar las soluciones para los problemas de salud mental, y ya hemos
encontrado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este
objetivo como imperativo fundamental. Debemos buscar soluciones y proporcionar
atencin de salud mental de modo sistemtico en nuestra aspiracin de lograr una vida
mejor para todos. Solo as tendr sentido el xito que alcancemos.
Situacin Situacin Actual Actual
Del 100% de los padecimientos
generales que se atienden en el
1er nivel de atencin del 37 al 37 al
45% 45% corresponde a trastornos
mentales.
De estos slo del 10 al 10 al 15% 15%
son detectados, es decir no hay
un diagnstico preciso.
Unidades Unidades Mdicas Mdicas de de
Primer Primer Ni vel Ni vel
Atencin Atencin Primaria Primaria a la a la
Sal ud Sal ud
Trascendencia Trascendencia del del
Probl ema Probl ema
De los trastornos mentales que
son detectados slo del 20 al 20 al
3 0 % 3 0 % son diagnosticados
adecuadamente en este nivel.
De los que son diagnosticados
slo un 10% son tratados
adecuadamente.
Acci ones Acci ones
Capaci taci n Capaci taci n
Desarrollar un sistema de
capacitacin que habilite a los
mdicos de primer contacto
en el di agnost i co y
tratamiento de los trastornos
mentales que son detectados
en el primer nivel de atencin.
I nfraestructura I nfraestructura
Crear mdulos de salud
mental en centros de salud
cerca de la comunidad con
personal no especializado
capacitado en salud mental.
Crear centros de salud mental
familiar con un equipo de
especialistas en salud mental
que desarrolle actividades
a s i s t e nc i a l e s y de
capacitacin y se convierta en
el enlace entre las unidades
de primero y segundo nivel.
Obj eti vos Obj eti vos
I n c r e me n t a r l a
capacidad resolutiva
de los mdicos de
primer contacto en el
diagnostico y manejo
de los trastornos
mentales.
Disminuir la demanda
a los servicios al 2o y
3er nivel de atencin.
Prevenir el desarrollo
de trastornos mentales
g r a v e s q u e
representan un alto
costo econmico y
social para la familia y
la comunidad.
problemas de salud mental, y ya hemos encon-
trado muchas de ellas. Lo que necesitamos es
centrar nuestros esfuerzos en este objetivo como
imperativo fundamental. Debemos buscar solu-
ciones y proporcionar atencin de salud mental
de modo sistemtico en nuestra aspiracin de
lograr una vida mejor para todos. Solo as tendr
sentido el xito que alcancemos.
IX

IX.1 LA TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL PARA
EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
El modelo conceptual de la Depresin basado
en el enfoque Cognitivo Conductual, es producto
de una observacin sistemtica de casos clnicos
as como de su verifcacin experimental. As
fue como el Dr. Aaron Beck en los aos 60s
comenz a incursionar en el intrincado y hasta
entonces obscuro mundo de la enfermedad
depresiva que culminaron en el desarrollo de
toda una tecnologa psicoteraputico para su
tratamiento, que actualmente conocemos como
Terapia Cognitiva.
Este autor, y por supuesto aportaciones pre-
vias de otros, particularmente del Dr. Albert Ellis
en Nueva York, pusieron un nfasis particular
en los procesos y contenidos del pensamiento,
como responsables de la condicin depresiva,
sin que con ello se niegue o subestime las al-
teraciones neurofsiolgicas existentes; En todo
caso, se plantea un problema an sin resolver:
son stas alteraciones cognitivas las responsa-
bles de las modifcaciones biolgicas? O por el
contrario, las alteraciones bioqumicas producen
cambios en el comportamiento funcional de
los procesos y fenmenos de la cognicin. Es
un tema pendiente que supera las pretensiones
de ste documento y esperaremos que en algn
momento los descubrimientos cientfcos resuel-
van dicho dilema.
Regresando a la observacin clnica de
los pacientes depresivos, tres conceptos fun-
damentales se han hecho evidentes en ellos
y constituyen un patrn que permite entender
la conducta depresiva as como la mejora y
desaparicin de los sntomas cuando dichos
patrones son modifcados. El primer concep-
to se conoce como La Triada Cognitiva de la
Depresin, el segundo, a fallas especfcas en
el procesamiento de la informacin conocidas
genricamente con Distorsiones Cognitivas y
por ltimo la presencia de patrones cognitivos
aprendidos o Esquemas Cognitivos propios
de la depresin. A continuacin procederemos
a explicarlos brevemente.
Triada Cognitiva de la Depresin
Se refere a contenidos negativos en el pensa-
miento depresivo cuyo objetivo es: el propio
sujeto, los seres humanos que rodean a individuo
y la visin del futuro. En el primer caso, cuan-
do los pensamientos negativos hacia s mismo
predominan, envuelven al sujeto en constantes
IX OTRAS INTERVENCIONES

autor reproches, pensamientos de culpa y auto
devaluatorios, en donde el sufrimiento con fre-
cuencia se considera la resultante lgica (o justa)
de sus errores, incompetencias o torpezas ya sean
de orden psicolgico, moral o fsico.
Cuando el predominio de los pensamientos
negativos se dirige principalmente hacia los de-
ms y el mundo, el sujeto interpreta al entorno
como un medio hostil y lleno de difcultades,
con demandas exorbitantes y obstculos insupe-
rables; En todo caso, al resto de las personas les
cuesta mucho menos trabajo enfrentar la vida
y sus difcultades. No es extrao encontrar en
ste grupo a los pacientes auto conmiserativos y
hostiles, llenos de resentimientos contra la vida
y los dems.
Por ltimo, aquellos pacientes en los cua-
les, una visin negativa del futuro, representan
con frecuencia el grupo ms delicado y con
mayor riesgo al suicidio, ya que anticipan ne-
gativamente y de ah son los que miran con los
ojos de la desesperanza y para los cuales los
esfuerzos son intiles. Vale la pena sealar que
de sta observacin se basa la aplicacin de los
instrumentos que miden desesperanza como
ndices de riesgo suicida (consultar Escala de
Desesperanza de Beck).
Distorsiones Cognitivas propias de la
Depresin
Existen errores sistemticos en el pensamiento de
los pacientes depresivos que entre otras cosas,
sostienen la validez de las creencias negativas
que presentan, a stos errores se les conoce
como Distorsiones Cognitivas. Cabe aclarar
que stos fenmenos se presentan en toda la
psicopatologa, son muy variados y en el caso
de la enfermedad depresiva son frecuentes los
siguientes:
1) Inferencias Arbitrarias: Se refere a la
proclividad para llegar a conclusiones
en ausencia de evidencias para ello.
2) Magnifcacin y Minimizacin: Se re-
fere a las fallas en la evaluacin de la
magnitud o signifcancia de un hecho
o situacin (Magnifcar lo negativo y
minimizar lo positivo).
3) Abstraccin Selectiva: Consiste en foca-
lizar un detalle, descontextualizndolo.
Es llegar a una conceptualizacin tota-
litaria en base a solo un fragmento.
4) Pensamiento Polarizado: Como su
nombre lo indica, es la tendencia a
categorizar todas las experiencias en
los extremos, sin poder tomar en consi-
deracin los planos intermedios (blanco
o negro, todo o nada etc.).
5) Personalizacin: Es la proclividad del
sujeto a relacionar eventos externos
consigo mismo, en ausencia de co-
nexin alguna.
6) Sobregeneralizacin: Es generar una
regla o una conclusin basndose en
un hecho aislado.
Es importante mencionar que stas distorsio-
nes son solo algunos ejemplos, tal vez los ms
frecuentes en la depresin, pero no los nicos y
en cada sujeto hay variantes importantes. Estas
fallas en la lgica indicar, de manera temporal
(es decir mientras se encuentra presente el epi-
sodio depresivo) una organizacin cognitiva
de la realidad muy primitiva, entendiendo
por ello, una carencia de dimensionalidad, una
tendencia globalizante, moralista y rgida de su
percepcin.
Esquema Cognitivo Depresivo
El trmino esquema se refiere a patrones
cognitivos relativamente estables que los se-
res humanos tenemos y a travs de los cuales
interpretamos la realidad. Cuando un sujeto
se encuentra frente a un estmulo especfco,

se activa, por decirlo de alguna manera, un
esquema relacionado con dicho estmulo que a
su vez genera pensamientos negativos autom-
ticos que expresan dicha interpretacin. Esto
explica porque un determinado esquema puede
estar inactivado por periodos muy largos de
tiempo, ya que mientras no exista la presencia
del estmulo activador correspondiente, perma-
necer latente.
Los orgenes de nuestros esquemas se en-
cuentran en la familia, la educacin, la cultura,
las experiencias a la largo de la vida etc., des-
afortunadamente, muchos de nuestros esquemas
tienen races profundamente irracionales que
contienen elementos auto devaluatorios, auto
derrotistas, de desamor o de desamparo. Estas
caractersticas, predisponen a activar contenidos
depresivos tras la exposicin a ciertas circuns-
tancias como la frustracin, la separacin, la
no aceptacin, la falta de reconocimiento o el
desamor.
La conceptualizacin cognitiva de la depre-
sin sugiere que es importante romper el ciclo
de perpetuacin de la depresin, en donde: Los
pensamientos negativos automticos generan un
estado de nimo depresivo, el cul direcciona
tanto los recuerdos como la percepcin hacia los
elementos sobresalientemente negativos que a su
vez vuelven a retroalimentar a los pensamientos
negativos automticos. Este ciclo se puede rom-
per en cualquier eslabn. La estrategia general
para romper dicho ciclo se basa en el modelo
de relacin del Empirismo Colaborativo entre
paciente y terapeuta con el fn de modifcar sus
creencias y suposiciones irracionales, debatir sus
pensamientos automticos negativos, modifcar
su percepcin y recuerdos de una manera ms
objetiva, detectar y modifcar las fallas del pro-
ceso de razonamiento alteradas, romper patrones
conductuales que perpetan la depresin (hora-
rios, alimentacin, hbitos etc.) y en muchas
ocasiones implementar tcnicas para el desarrollo
de habilidades carentes en el sujeto.
La Terapia Cognitivo Conductual ha probado
ser un tratamiento efectivo para la depresin,
tanto de manera individual como grupal, al
menos tan efectivo como el uso de antidepre-
sivos y existe evidencia consistente que refere
un nmero menor de abandonos de tratamien-
to que los frmacos y muy probablemente un
nmero menor de recadas tras la remisin de
los episdios.
IX. 2 INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS
EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
En la mayora de los pases existen barreras
mayores tanto para los cuidados de salud como
para la reintegracin psicosocial de las personas
con trastornos mentales, barreras que privan a la
gente de recibir un tratamiento adecuado.
Estas barreras son de diferente naturaleza:
Estigma, discriminacin en la cobertura de tras-
tornos mentales, carencia de medicamentos,
prioridades equivocadas, carencia de habilidades
en el primer nivel de atencin y carencia de po-
lticas y legislacin racional amplia en materia
de salud mental.
Una manera de contribuir al cierre de la
brecha mencionada lo es el abordaje psicosocial
de los trastornos mentales por sobre el abordaje
biomdico.
La dimensin social de la enfermedad men-
tal podra ser un componente intrnseco de inter-
vencin y no solo una concesin en un modelo
etiolgico, para ello se requiere de una dimensin
social del tratamiento; las neurociencias han
proporcionado una extraordinaria contribucin
a la comprensin del cerebro pero muy pocas
soluciones prcticas. Esta situacin tiene im-
plicaciones dramticas porque el nfasis de la
intervencin podra ser llevada de los sntomas
al funcionamiento y a la discapacidad.
Aqu el punto es la relacin entre lo mdico y
lo social como dos aspectos del mismo abordaje
0
integral o como dos dimensiones independientes.
De hecho, cuando los cuidados de salud y lo so-
cial corren por polticas o sistemas administrativos
diferentes existe un riesgo de falla, de hecho, los
pacientes pueden ser apartados de un servicio
u otro con las obvias consecuencias negativas
sobre la continuidad de los cuidados.
En algunos casos el sector salud se queda
solamente con el componente mdico del trata-
miento, siendo el resultado de este abordaje, por
un lado, un servicio de salud mental reducido a
tratamiento biomdico en hospitales por un pe-
rodo corto de tiempo, y por el otro, un precario
servicio de rehabilitacin consistente usualmente
en un nmero aislado de intervenciones genricas
de bienestar igualmente precarias.
La ayuda que puede prestar el tratamiento
psicosocial se debe ofrecer en forma conjunta al
tratamiento con medicamentos y dems medios
de atencin que son indispensables.
Si en defnitiva, cumplimiento en la toma
del medicamento, dosis y duracin son tres
elementos bsicos a considerar para llevar a
cabo el correcto tratamiento prolongado de la
depresin, de lo reseado hasta el momento se
comprende porque el abordaje de tratamiento de
la depresin debe ser integral, siendo una repre-
sentacin del mismo la prescripcin simultnea
de farmacoterapia y psicoterapia (tratamiento
combinado), sin embargo, en los cuidados pri-
marios las opciones de tratamiento mdico se
restringen habitualmente a la prescripcin de
frmacos antidepresivos.
En este orden de ideas, la educacin es parte
fundamental del tratamiento psicosocial, cuando
nos valemos de ella para apoyar a una persona
mentalmente enferma le llamamos psicoeduca-
cin, la cual consiste en proporcionar al paciente
y a sus familiares informacin especfca acerca
de la enfermedad as como entrenamiento en
tcnicas para afrontar el problema.
Considerando todo lo anterior, si la efcacia
de cualquier tratamiento requiere de la coopera-
cin mdico-paciente y una de las metas de la
atencin mdica es lograr una atencin centrada
en el paciente, entonces se deben contemplar
sus necesidades, preferencias y valores, por lo
que se deben considerar los siguientes puntos:
El primer paso est dirigido a esclarecer
la naturaleza misma del padecimiento
a travs de un enfoque psicoeducativo
que valora una perspectiva multifacto-
rial de la depresin, eje sobre el cual
se propiciarn los dems cambios.
El mdico no debera dar por sentado
que establecer el diagnstico correcto
y proporcionar la medicacin que dis-
ponga del mximo soporte cientfco
garantiza el establecimiento de una
alianza teraputica slida.
Ningn tratamiento tendr xito sino
se establece una relacin teraputica
segura, no crtica y categrica entre el
mdico y el paciente.
Para administrar un tratamiento in-
tegral efcaz es vital hacer preguntas
especfcas sobre la probabilidad de
que el paciente tome la medicacin,
dando tiempo sufciente para explorar
sus miedos y fantasas sobre este com-
ponente del tratamiento y aportando
una informacin exhaustiva sobre las
indicaciones, efectos secundarios y
ventajas de tomar la medicacin.
El mdico tambin debe comentar con
el paciente la literatura cientfca que
apoya el uso de la intervencin farma-
colgica recomendada.
Se debe prestar atencin a las preguntas
que hace el paciente sobre los efectos
secundarios, los cambios en el tipo y
dosis de la medicacin y la interrupcin
de la medicacin.
Los problemas de la adherencia al tra-
tamiento son frecuentes y aumentan en

gran medida los costos de salud directos
e indirectos.
En resumen, ninguna estrategia proporciona-
ra ptimos resultados sin lograr una slida alianza
teraputica con el paciente para que cumpla las
indicaciones y continu el tratamiento.
Una preparacin adecuada para la farmaco-
terapia, a travs de la indagacin de actitudes y
creencias del paciente con respecto al frmaco
puede facilitar el tratamiento, ya que uno de los
principales motivos de derivacin desde el nivel
atencin primaria a los profesionistas de la salud
mental es la mala relacin mdico-paciente
(Long, 1995-1997)
As pues, queda manifesto que, para que
un plan de atencin de los trastornos depresivos
sea operante, se requiere recordar los objetivos
de la atencin, los principios de diseo y las
reglas sobre las cuales se proporcionar esta
atencin.
Se recomienda hacer nfasis en los siguien-
tes puntos:
La depresin es una enfermedad y no
un defecto o debilidad de carcter.
La recuperacin es la regla, no la ex-
cepcin.
Los tratamientos son efectivos y hay
varias opciones. En casi todos los pa-
cientes se puede encontrar uno que sea
de utilidad.
El objetivo del tratamiento es la remisin
completa de los sntomas, no simple-
mente la mejora.
El riesgo de recurrencia es alto: 50%
despus del primer episodio, 70% des-
pus del segundo, 90% despus del
tercero.
El paciente y su familia deben estar
alertas para descubrir los signos y sn-
tomas tempranos de una recurrencia
y buscar el tratamiento oportuno del
nuevo episodio depresivo.
Existen ciertos ingredientes inespecfcos
que estn presentes en toda relacin mdico-
paciente, estos son:
Toda relacin mdico-paciente que
tiene xito se lleva a cabo en el mbito
de una relacin humana cargada de
afectividad y de signifcado. El poder
teraputico confere una forma de au-
toridad, para que su efecto sea ptimo
es necesario que esta autoridad sea
manejada de una manera racional en
el sentido humanista, es decir, con el
genuino poder que surge de la mayor
competencia y del verdadero deseo de
ayudar al semejante.
El hecho de que el mdico escuche
sin sorpresa ni rechazo, con autntico
inters contribuye grandemente a su
alivio. El acto mdico debe desarro-
llarse siempre en una atmsfera que
contribuya a la catarsis.
La confanza es la certidumbre tanto
de poseer un poder de recuperacin
natural como de que el mdico tiene
la capacidad de conjugar los factores
necesarios para que as ocurra. Esta
confanza se ve a menudo reforzada
por el consenso social, por el prestigio
adquirido por el profesional., asimismo,
todo mdico debe alentar la esperan-
za, la cual requiere de la posibilidad
de tener una visin optimista de uno
mismo en el futuro.
Todo individuo enfermo necesita y de-
manda que le sea proporcionada una
explicacin acerca de la naturaleza de
su enfermedad y de que se le propor-
cionen y expliquen los medios para
curarla. De no cumplirse esta tarea se
intensifcan la angustia y la confusin

as como el sentimiento de minusvala
y de impotencia. Al tener una explica-
cin convincente el enfermo se tran-
quiliza y al saber que existe una forma
de curarse se siente menos impotente.
Para que esta explicacin cumpla estos
objetivos debe proporcionarse en tr-
minos comprensibles para el paciente
y compatibles con la cultura que le
es propia, adecuando los trminos a
aquellos en los que concibe a la salud
y a la enfermedad.
La asignacin de tareas especfcas para
el paciente y su realizacin acorde
con el sistema explicativo es parte de
todo tratamiento exitoso. El solo hecho
de cumplir debidamente estas tareas
neutraliza los eventuales sentimientos
de culpa y cataliza positivamente las
fuerzas reparadoras del sujeto.
La persuasin y la sugestin, que es la
forma de infuencia psicolgica ejercida
sobre los hombres por las personas a
las que se le confere autoridad, estn
siempre presentes, al menos de inicio,
en la relacin mdico-paciente. El pa-
ciente se identifca con la fgura de
autoridad y de esa manera asimila sus
valores y al hacerlo de alguna manera
tambin asimila sus conocimientos y
preceptos, a los que valora entonces
positivamente.
El efecto placebo est estrechamente
ligado con la persuasin y la sugestin.
Todo individuo que sufre tiene la nece-
sidad de involucrarse afectivamente de
manera positiva con aquello que sabe
que lo va a aliviar. Con frecuencia este
agente es la personalidad misma del m-
dico que opera adems de la sustancia
qumica o de cualquier otra forma de
intervencin curativa que utilice.
La utilizacin de la red de apoyo familiar
o social no debe ser desestimada.
Para que estos ingredientes pasen a ser es-
pecfcos en la relacin mdico-paciente, es
preciso que sean empleados por el mdico,
debidamente preparado, de manera conciente
y propositiva, es decir, formando parte de la
estrategia teraputica planteada, para as evitar
el uso irracional o inefciente de las formas de
infuencia psicolgica planteadas.
De esta forma, la farmacoterapia puede
aumentar la seguridad dentro de la relacin
teraputica, permitiendo una mayor expresin
de la emocin y de los sentimientos, adems
de acompaarse de un efecto placebo positivo
reduciendo los estigmas que impone el recibir
tratamiento, permitiendo la creacin de una
alianza teraputica ms productiva.
En conclusin, el uso de un tratamiento
integrado proporciona varios efectos benfcos
potenciales que se escapan de las indicaciones
puramente mdicas de la medicacin (Klerman,
1991), esto se logra informando al paciente
sobre su diagnstico, pronstico y las opciones
de tratamiento, incluyendo costo, duracin y
efectos colaterales potenciales.
La evidencia disponible apoya la idea de
que es posible introducir las intervenciones
psicoeducativas en los escenarios clnicos co-
tidianos.
Finalmente, el ejercicio fsico podra re-
comendarse como coadyuvante en todos los
pacientes deprimidos de atencin primaria en
los que no hubiese contraindicaciones mdicas
para su realizacin.

IX.3 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Introduccin
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un proce-
dimiento ampliamente utilizado en la psiquiatra
moderna como tratamiento de diversas enferme-
dades psiquitricas. Ms de 50 aos despus de
su introduccin por Cerletti, Binni y Accornero
en RomaItalia, la tcnica de la TEC ha evolu-
cionado notablemente. Hoy el tratamiento se
realiza bajo un breve control anestsico, con
miorrelajacin, ventilacin artifcial y mediante
uso de la estimulacin elctrica con aparatos
computarizados modulares que vigilan mediante
registro electroencefalogrfco la convulsin
inducida por una onda de pulsos breves. De
esta manera se ha logrado precisar la mnima
intensidad en la estimulacin elctrica con la
disminucin de los efectos secundarios cognitivos
y la reduccin drstica de las complicaciones
asociadas al tratamiento.
Ms all de las controversias, sigue siendo
uno de los principales tratamientos disponibles,
empleados en psiquiatra para las enfermedades
mentales graves. Muchos pacientes han mejorado
o aliviado su enfermedad o, incluso, su trastorno
ha remitido con esta teraputica. Sin embargo
tambin otros muchos afectos de enfermedades
mentales resistentes a otros tratamientos no han
sido tratados con TEC a pesar de su alto grado
de seguridad y predictibilidad. Esta inhibicin
teraputica es, todava, debida a un estigma
que parte de creencias equivocadas acerca del
tratamiento.
La principal indicacin de la TEC es la de-
presin, particularmente en las formas psicticas
o melanclicas, donde esta tcnica alcanza
mayor efectividad y rapidez que los tratamientos
farmacolgicos, que en ocasiones pueden tener
mayor nmero de efectos secundarios y contra-
indicaciones. Otras formas de depresin donde
est indicada es la refractaria a la medicacin,
la depresin estuporosa, la depresin suicida y
la acompaada de intensa hiporexia y deshidra-
tacin. Tambin se ha considerado efcaz en el
tratamiento de la mana y de la esquizofrenia,
aunque en estos casos su indicacin suele re-
servarse a pacientes resistentes a la medicacin.
Estudios prospectivos han mostrado una efcacia
similar o superior a la farmacoterapia en la mana,
por lo que teniendo en cuenta que ms del 30%
de estos pacientes responden escasamente a la
teraputica farmacolgica, la TEC debe ser con-
siderada como una opcin. Tambin debe serlo
en mujeres embarazadas con mana o depresin
que no pueden tomar frmacos especfcos por
su estado gestante.
La TEC y el coma insulnico, en combinacin
o por separado, fueron las formas primordiales
de tratamiento para los enfermos diagnosticados
como esquizofrnicos en la era pre farmacolgica
de la psiquiatra. Los clnicos de entonces obser-
varon que para alcanzar el efecto teraputico era
necesario aplicar entre doce y veinte sesiones,
nocin que permanece cierta en nuestros das
an cuando ahora empleamos equipos de TEC
con un grado de sofsticacin tcnica mucho
mayor que los de antao (APA, 2001).
Con la aparicin de las distintas clases de
medicamentos antipiscticos, los psiquiatras
fueron paulatinamente abandonando a la TEC
ya que en un principio fue muy clara la efcacia
superior de los frmacos sobre los tratamientos
somticos, en especial en lo referente a la faci-
lidad de su administracin; sin embargo, en las
ltimas dcadas ha vuelto a crecer el inters en
la TEC especialmente en los mbitos acadmicos,
junto con la preocupacin creciente respecto a
los efectos secundarios de los antipsicticos y
los efectos de los tratamientos con dosis elevadas
de los mismos.
A pesar de sus limitaciones, los frmacos
de accin antipsictica son empleados con
mucha mayor frecuencia en el tratamiento de
los trastornos del pensamiento que la TEC. Es
cierto que son menos costosos en trminos de

tiempo, economa y esfuerzo. Pero cuando un
tratamiento farmacolgico es inefcaz, los mdi-
cos habitualmente cambian por otro frmaco de
diferente familia qumica, hacen combinacin
de medicamentos o prescriben el frmaco de
ms reciente aparicin. Se considera el empleo
de la TEC como el ltimo recurso y en muchas
ocasiones se prescribe por periodos demasiado
breves.
Si se sigue a los criterios de diagnstico
publicados por la Asociacin Psiquitrica Ame-
ricana en el DSM IV, (Weiner y Coffey, 1988)
puede afrmarse que la TEC resulta til como
tratamiento en todo el espectro de los trastornos
afectivos; entre stos, la indicacin primaria
para referir a un paciente a TEC es la depresin
mayor. Tradicionalmente se ha credo que hay
dos fuertes predictores de buena respuesta en
la depresin mayor: la melancola y los delirios
congruentes con el estado afectivo (Fink, 1994).
La evidencia actual seala que la presencia de
melancola no tiene importancia predictiva pero
los delirios s, y que la respuesta a TEC es espe-
cialmente favorable en individuos que padecen
un episodio depresivo mayor primario y grave;
esto es, no complicado por una enfermedad fsica
o mental coexistente. En estos casos el ndice de
remisin esperado alcanza el 80 o 90% contra el
60 o 70% observable con esquemas teraputicos
farmacolgicos (Sajatovic y Meltzer, 1993).
La efcacia de la TEC en mana ha sido menos
estudiada, sin embargo los estudios recientes
indican que es til tanto como tratamiento de
primera eleccin como en casos refractarios a
frmacos. Otras de sus indicaciones primarias son
las psicosis atpicas y las esquizofrenias, debido
a que su efcacia en los trastornos agudos est
razonablemente bien documentada (Sackeim y
cols., 1992).
Los trastornos catatnicos merecen men-
cin especial ya que desde hace muchos aos
se ha reconocido la mayor efcacia de la TEC y
las benzodiacepinas para aliviar estos estados
en comparacin con los neurolpticos inde-
pendientemente a su etiologa. En el DSM IV,
la catatonia se reconoce como una entidad
separada: el trastorno catatnico debido a una
condicin mdica general, como es el caso del
provocado en el curso del lupus eritematoso, la
febre tifoidea, o el provocado por la toxicidad
de neurolpticos en el sndrome neurolptico
maligno. Adicionalmente, se describe el subtipo
de la esquizofrenia o tambin como un especi-
fcador tanto de la depresin mayor como del
trastorno bipolar.
Otras categoras diagnsticas en que la TEC
se ha empleado con xito, pero cuyos reportes
son ms de casos aislados que de poblaciones
amplias, incluyen a los trastornos orgnicos
delirantes y afectivos, la distimia, los cuadros de
agitacin que se presentan en el retraso mental
profundo, el parkinsonismo y la discinesia tarda
producida por los neurolpticos.
Este margen de aplicacin tan amplio y en
trastornos tan diversos, abre la posibilidad de al
menos dos explicaciones respecto a su mecanis-
mo de accin. (Small y cols., 1988) Por una parte
podra entenderse a la TEC como un tratamiento
inespecfco, al estilo del efecto analgsico de la
aspirina, o bien, como un tratamiento efcaz en
un grupo psicopatolgico que tiene un genotipo
homogneo con una diversidad de expresiones
fenotpicas.
La Asociacin Psiquitrica Americana en
1990, (Abrams y Swartz, 1989) public las re-
comendaciones de su grupo de estudio para la
TEC en que describe indicaciones primarias y
secundarias para el tratamiento. En las primarias
se menciona:
Las situaciones en que es necesaria
la respuesta rpida y defnitiva, prc-
ticamente cuando el uso de la TEC
signifca salvar la vida del enfermo
Cuando el riesgo de otros tratamientos
excede al de la TEC.

Cuando la historia del paciente seale
superioridad en la respuesta a TEC so-
bre los tratamientos farmacolgicos
O fnalmente, por que sea preferido
por el propio paciente.
Aqu se ubicaran los pacientes depresivos
graves con ideacin suicida intensa, los estados
de delirium manaco y el estupor o la agitacin
catatnicas. Algunos psiquiatras se inclinan por
la TEC como tratamiento primario de la depre-
sin mayor delirante, la esquizofrenia aguda en
primer episodio del adulto joven o en el episodio
manaco de los pacientes con ciclos rpidos, ya
que su efcacia puede ser mayor que la de los
frmacos.
Las indicaciones secundarias se dirigen a
aquellas situaciones donde el resultado de un
esquema farmacolgico ha sido insufciente por
falla del mismo, por la intensidad de sus efec-
tos adversos o por el deterioro en la condicin
general del paciente.
Al estudiar al grupo de los trastornos psic-
ticos se puede observar un fenmeno similar al
descrito con los trastornos afectivos. El grupo de
condiciones psicticas en que la TEC es demos-
trablemente til resulta muy amplio. Las psicosis
de inicio agudo que no responden a la sedacin
o al uso de antipsicticos pueden controlarse
con TEC. Algunas de ellas son consideradas es-
quizofrnicas, otras esquizofreniformes y otras
esquizoafectivas. Pueden ser parte de un trastorno
afectivo grave como es el caso del delirium ma-
naco, la psicosis manaca, la depresin mayor
con psicosis o el delirium txico. El tratamiento
ha demostrado efcacia en todas estas condicio-
nes independientemente de su sintomatologa
asociada y a su causa funcional.
Actualmente se considera que no existen
contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque
s situaciones de riesgo relativo, de manera que
la indicacin para el tratamiento debe basarse en
una cuidadosa valoracin del grado de riesgo o
del riesgo sustancial que comporte la intervencin
y el cociente riesgo/benefcio en funcin de la
enfermedad existente. La situacin del paciente
(sobre todo la gravedad y duracin de su proce-
so), la amenaza para la vida que represente el
trastorno, la respuesta a otras terapias o a TEC
previamente, los efectos adversos o contraindi-
caciones de otros tratamientos y el peligro de
la abstencin teraputica determinan el riesgo
relativo del paciente. Los pacientes de alto riesgo
mdico y psiquitrico son los que precisamente
ms benefcios suelen recibir de la TEC.
En cuanto a los efectos secundarios, el ms
destacado es la presencia de un perodo de
confusin inmediatamente posterior a las con-
vulsiones, acompaado de amnesia antergrada
y retrgrada que permanece durante todo el
tratamiento. Las alteraciones neuropsicolgicas
de La TEC confguran un patrn bien defnido.
En general, se observa un perodo variable de
desorientacin que sigue inmediatamente a las
convulsiones. Despus del estado confusional,
se observa la alteracin de la memoria retrgrada
y amnesia antergrada. La desorientacin aguda
y los defectos mnsicos son sensibles a un con-
junto de parmetros de la TEC. Por ejemplo, las
TEC unilateral tiene menos consecuencias que
la bilateral. Otra variable a tener en cuenta en
las consecuencias producidas es el nmero de
tratamientos, el espacio entre tratamientos y la
intensidad del estmulo. Por lo general, estos
sntomas secundarios suelen desaparecer de
forma gradual tras la fnalizacin del tratamiento.
Concretamente, se ha observado que la norma-
lizacin de la funcin cognitiva tras TEC oscila
entre 24 horas y 7 das, aunque se han descrito
fallos de memoria hasta 6 meses despus de
la TEC, pudiendo quedar una amnesia perma-
nente que abarca los meses inmediatamente
precedentes, inmediatos y posteriores al curso
de la TEC.
Otro efecto adverso puede ser la aparicin,
durante el tratamiento, de cuadros hipomanacos

que requieren un diagnstico diferencial entre
la euforia orgnica y la mana emergente en
pacientes con procesos afectivos.
Las enfermedades mdicas coexistentes (por
ejemplo, trastornos neurolgicos y cardiovas-
culares) y su tratamiento pueden afectar ambos
la probabilidad del resultado y los riesgos de
la TEC. Al proponer y administrar la TEC, es
crtico reconocer las interacciones potenciales
entre las condiciones mdicas coexistentes, los
efectos fsiolgicos asociados con la anestesia,
el estmulo elctrico, y la actividad de la con-
vulsin inducida.
Los pacientes ancianos pueden recibir la
TEC sin importar su edad. La efcacia del trata-
miento no disminuye con la edad avanzada. La
TEC puede tener un riesgo ms bajo de compli-
caciones que algunas formas de farmacoterapia
en los ancianos.
Las mujeres embarazadas y las madres que
lactan pueden recibir la TEC durante todos los
trimestres del embarazo, puerperio y lactacin.
La TEC puede conllevar menos riesgo que el
tratamiento farmacolgico alterno o la falta de
tratamiento de la enfermedad mental durante
el embarazo.
Los nios y adolescentes debern recibir
la TEC slo cuando es evidente que otros trata-
mientos viables no han sido efcaces o si otros
tratamientos no se pueden administrar con
seguridad. (APA pp. 31-52)
Evaluacin del paciente.
Todo paciente que es referido para TEC debe con-
tar con una detallada evaluacin que comienza
por la indicacin del tratamiento basada en el
diagnstico as como en los factores de riesgo
inherentes al procedimiento. El xito del trata-
miento se basa en gran medida en la correcta
valoracin previa.
Se debe revisar el estado mental del enfermo,
su historia neuropsiquitrica incluyendo todos los
tratamientos somticos recientes. En la evaluacin
de los factores de riesgo mdico se debe prestar
especial atencin al sistema nervioso central,
al corazn, al sistema msculo- esqueltico y
al tracto gastrointestinal superior. Nunca debe
pasarse por alto la historia relativa a cirugas o
traumatismos craneales, sintomatologa neurol-
gica focal o generalizada, angina, insufciencia
cardiaca congestiva, fracturas, osteoporosis,
traumatismos en columna y refujo esofgico.
Es necesario determinar la dominancia he-
misfrica ya que la TEC unilateral es el procedi-
miento preferible; no basta con saber cual es la
mano con la que el paciente escribe, puesto que
es un indicador falible. Es til preguntar por la
preferencia del paciente para usar una mano al
lanzar una pelota o cortar con un cuchillo, una
minora de pacientes zurdos y otros con domi-
nancia mixta pueden tener el centro del lenguaje
localizado en el hemisferio derecho. Por esta
razn, si un paciente zurdo muestra un estado
confusional intenso despus de la primera sesin
de TEC unilateral derecha, deber considerarse
para las siguientes sesiones el empleo de la TEC
bilateral o la unilateral izquierda. Para decidir
la tcnica asociada con menor confusin, es
indispensable medir el tiempo que requiere el
enfermo para recuperarse totalmente.
Es fundamental la evaluacin cuidadosa de
los estados cognoscitivo y afectivo. Las escalas de
evaluacin como Hamilton, Montgomery Asberg
y el examen breve del estado mental (Mini Mental
State), son ejemplos de instrumentos sencillos
en su aplicacin y de gran utilidad para seguir
el curso del tratamiento con objetividad.
Entre los estudios de laboratorio y gabinete
que no deben faltar en la evaluacin pretrata-
miento fguran: la citologa hemtica, electrolitos
y urea sricos especialmente en los enfermos que
estn bajo tratamiento con diurticos y en quie-
nes se observen datos de deshidratacin -nada
infrecuente en pacientes psicticos agudos- o
en quienes sufran de enfermedades cardiacas,
renales o hepticas, el examen general de ori-
na para descartar la presencia de eritrocitos,

glucosa o protenas. En todo diabtico deber
evaluarse la glucemia antes de que se le aplique
el tratamiento y el electrocardiograma en todo
candidato a TEC, sea o no cardipata.
En el examen fsico nunca debe obviarse la
observacin del fondo del ojo ya que permite
descartar el papiledema. Otro aspecto importante
del examen fsico es la evaluacin de la cavidad
bucal, la inestabilidad de las piezas dentarias
puede provocar que una pieza se rompa o se
inhale durante la TEC. Los protectores bucales
que se disean especfcamente para los pacientes
que reciben TEC evitan muchas complicaciones
de este tipo, en especial entre los pacientes
geritricos. La obesidad extrema o la hernia
hiatal aumentan el riesgo de broncoaspiracin
de contenidos gstricos; la artritis en el maxilar o
en el cuello provocan difcultad para la correcta
ventilacin durante el procedimiento.
Optimizacin del tratamiento.
Desde su introduccin, se han buscado diversas
frmulas para potenciar el efecto teraputico del
tratamiento. En cuanto al nmero y frecuencia
de las sesiones, no existe evidencia de que un
nmero fjo deba ser empleado. La remisin
sintomtica vara considerablemente entre los
individuos.
Aplicar algunas sesiones adicionales despus
de haber alcanzado la remisin sintomtica no
parece tener un benefcio general. La aplicacin
de dos o tres por semana es sufciente en la ma-
yora de los casos; si la frecuencia se incrementa
puede haber una remisin ms rpida pero a
costa de mayores efectos secundarios cognitivos.
La TEC mltiple monitoreada, en que se aplican
entre dos y cinco sesiones en la misma induc-
cin anestsica, se asocia con mayores riegos
cardiovasculares y cognitivos as como mayor
incidencia de convulsiones prolongadas, por lo
que no es recomendada en la actualidad.
En lo concerniente a la aplicacin de los
electrodos de estimulacin, sabemos que la
colocacin unilateral sobre el hemisferio no
dominante produce menores efectos cognitivos,
pero requiere una dosifcacin supra umbral
ms alta que la tcnica bilateral fronto-temporal
tradicional.
El tipo de onda del estmulo elctrico utiliza-
do en la TEC es otro de los factores que afecta a
la respuesta teraputica. La forma ms efciente
en la actualidad para inducir convulsiones es
el estmulo de pulsos breves con duracin de
1 milisegundo pues reproduce al potencial de
accin neuronal, aunque sigue estando alejado
de la cronaxia de las neuronas motoras de los
mamferos que se ha calculado en el orden de
los 100 microsegundos (0.1 ms.), sin embargo
al ser comparado con las ondas sinusoidales
empleadas en los equipos antiguos, los pulsos
breves son mejores en cuanto a la menor carga
empleada para alcanzar el umbral convulsivo
con menores efectos cognitivos y pocas anor-
malidades electroencefalogrfcas.
La dosis del estmulo en trminos de carga
elctrica, es un concepto de alguna forma similar
al de las dosis de los frmacos, La intensidad del
estmulo se asocia tanto a la efcacia teraputica
como a los efectos cognitivos adversos, por lo
que emplear dosis fjas en todos los pacientes
candidatos a TEC y en todas sus sesiones oca-
siona respuestas pobres o con excesivos efectos
secundarios.
La tcnica ptima para la dosifcacin del
estmulo consiste en la estimacin del umbral
convulsivo en la primera sesin, seguido por el
uso de estmulos sufcientemente supra umbra-
les en los tratamientos sucesivos, para obtener
duraciones ictales superiores a los 25 segundos
de duracin evidenciadas mediante electro-
encefalgrafo. Con los modernos equipos de
pulsos breves y corriente constante tambin
puede determinarse la dosis corrTECa del est-
mulo administrado, simplemente relacionando
la edad del paciente con la dosis expresada en

milicoulombs. (Thymatron DGx, IV; MTECa SR
II, SR I, JR II, JR I, 500), (Sackeim, 1994).
Otros mtodos para asegurar la calidad
teraputica de las convulsiones inducidas son
los algoritmos computarizados que determinan
algunos ndices de efcacia como los desarrolla-
dos por Abrams y Swartz, entre los que destacan
el ndice de Supresin Post ictal, que se refere a
la sbita cada de la amplitud electroencefalo-
grfca al fnalizar la crisis convulsiva y que ha
sido identifcado recientemente como un indi-
cador de la calidad teraputica de la convulsin
inducida; el ndice de Concordancia Convulsiva,
que relaciona la duracin del fenmeno ictal
electroencefalogrfco con el electromiogrfco;
el ndice de Energa Convulsiva, que mide la
amplitud electroencefalogrfca al travs de la
convulsin y la Media de la Amplitud Integra-
da, que resulta de dividir la energa convulsiva
por el tiempo de convulsin determinado por
electroencefalografa.
IX.3 TCNICAS DE NEUROESTIMULACIN.
La depresin es un padecimiento con alta pre-
valencia, discapacitante y con tendencia a la
cronicidad. Tiende adems, a la resistencia frente
a los tratamientos actuales. El tema de la neu-
roestimulacin para su tratamiento recibe cada
vez mayor atencin como lo refeja el crecien-
te nmero de publicaciones. Rush y Trivedi
(1995 y 1998) reportaron la efcacia real de
los tratamientos antidepresivos farmacolgicos al
enunciar que hasta el 50% de los depresivos no
alcanzan la remisin en los estudios de investi-
gacin a seis y ocho semanas. Otras estadsticas
indican hasta el 25% de los pacientes cumplen
los criterios de resistencia al tratamiento (falla a
cuatro tratamientos adecuados en dosis y tiem-
po de administracin) (Rush ACNP Task Force
Report 2006).
En el siglo XX, la terapia electroconvulsiva
(TEC) se posicion como el paradigma de la
efectividad en el tratamiento de las depresiones
resistentes. Estudios como el Communitty ECT
(Prudic 2004 Biol Psychiatry) reportan efcacia
aguda hasta en el 70%, con tasa de recadas a
largo plazo del 63%. Reportes como stos fueron
el campo frtil para que se buscara el desarrollo
de otras tcnicas de neuroestimulacin que pu-
dieran mejorar su efcacia teraputica.
ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO.
El sistema de Estimulacin del Nervio Vago (ENV)
es, el primer dispositivo implantable que recibe
aprobacin regulatoria para el tratamiento de
las enfermedades psiquitricas. Este sistema ya
haba sido aprobado en Europa (1994) y en los
Estados Unidos (1997) para reducir la frecuencia
de crisis convulsivas en epilpticos mdicamente
refractarios con crisis de inicio parcial. La expe-
riencia es de casi 80,000 pacientes. Se reportan
reducciones en la frecuencia de las crisis hasta
en el 28% de los casos en la etapa aguda. (Ben
Menachem 1994) Mejoran al ao 35% y 44.1%
a los 3 aos (De Giorgio, 2000).
El nervio vago deja el crneo atravs del
foramen yugular, continua distalmente entre la
vena yugular y la arteria cartida hasta la laringe,
esfago, traquea, tracto gastrointestinal, corazn
y aorta. Contiene fbras eferentes y aferentes.
Sus fbras eferentes parasimpticas proveen la
regulacin autonmica de la faringe, laringe, es-
fago, corazn, aorta y la mayora de los rganos
gastrointestinales. Fibras de nervio vago derecho
regulan el ritmo cardaco. Lleva informacin
sensorial de la cabeza, cuello, abdomen y trax.
El nervio vago izquierdo inerva bilateralmente al
ncleo solitario, que es el centro que contiene
informacin de otras zonas cerebrales como son
el ncleo parabraquial, el cerebelo, el raf, la
sustancia gris periacueductal y el locus coeruleus,
as como proyecciones secundarias del sistema
lmbico, regiones corticales; y estas zonas a su

vez con conexiones indirectas hacia otras zonas
del sistema lmbica y la corteza prefrontal. Las
proyecciones vagales al locus coeruleus y el
raf son de especial importancia para la neuro-
transmisin noradrenrgica y serotoninrgica.
Por lo tanto, el nervio vago a travs del ncleo
solitario alcanza estructuras que tienen que ver
con la regulacin del afecto y las emociones, la
actividad convulsiva, ansiedad, actividad intesti-
nal, saciedad, y percepcin del dolor. (Berthoud
2000, George 2000).
El sistema ENV consiste en un generador
implantable (del tamao de un marcapasos)
que es conectado a electrodos que liberan pul-
sos elctricos intermitentes de baja frecuencia
en el nervio vago izquierdo a nivel cervical. El
dispositivo se ajusta a travs de procedimientos
telemtricos, de la misma forma en que se pro-
duce la obtencin de datos desde el mismo. Los
parmetros del generador junto con sus unidades
de uso habituales son: intensidad (0.75 mA),
frecuencia (desde 1 a 30 Hz), ancho de la onda
de pulso elctrico (desde 130 a 500 s), duracin
del estmulo (30 segundos) e intervalo entre es-
tmulos (5 minutos). Es importante recalcar que
an los parmetros de uso estandarizado del
dispositivo ENV estn por defnirse.
Un estudio piloto con sesenta pacientes
y duracin de diez semanas, al que sigui una
fase aleatorizada con tratamiento inactivo de
la misma duracin pero con poblacin de 235
individuos, y el estudio de seguimiento a largo
plazo de las dos cohortes,(Rush 2000 y 2005,
Nahas 2005) no demostr al corto plazo dife-
rencias signifcativas entre los dos grupos (15.2
% vs. 10.0% de respondedores entre ENV y
tratamiento inactivo), pero al igual que en los
reportes de epilepsia refractaria a tratamiento, la
tendencia a mejorar al paso del tiempo. Al primer
ao los respondedores alcanzaron el 44.1%, y
al segundo ao 42.4%. Los efectos secundarios
mas frecuentemente reportados son: Alteracin
Sistema endcrino
(Hormonal)
Aferencias vagales:
- Cardacas
- Vascular
- Pulmonares
- Gastrointestinales
- Ncleo de la estria terminalis
- Ncleo central de la amgdala
- Ncleo paraventricular del hipotlamo
- rea lateral hipotalmica
- Sustancia gris central
- Ncleo parabranquial lateral
- Locus coeruleus
- Ncleo del raf
Ncleo solitario
Sistema premotor
(Autonmico)
Sistema mbico
(Conductual)
Figura 1. Aferencias vagales desde las projecciones viscerales hacia el ncleo solitario y desde los sistemas afecti-
vo, hormonal, autonmico y conductual, que infuencan secundariamente a estructuras cerebrales superiores.
0
Figura 3. Dispositivo de aplicacin Neurostar , Neu-
ronetics, Philadelphia, PA.
de la voz (55%), tos (24%), disnea (19%), dolor
de cuello (16%), disfagia (13%), laringismos
(11%) y parestesias (10%) (VNS Therapy System
product labeling 2005).
Los mecanismo neurobioqumicos que sub-
yacen a la efectividad ENV an son inciertos,
pero destacan los resultados obtenidos en el
incremento de los niveles de c-fos (marcador de
actividad neuronal) en regiones lmbicas, ncleos
del raf y locus coeruleus (Kling 2003), el incre-
mento en la tasa metablica y el fujo sanguneo
cerebral en las mismas zonas demostrado por
SPECT y PET (Devous 2002 y Conway 2005),
as como el incremento en los niveles de cido
homovanilmandlico en lquido cefalorraqudeo
que se han correlacionado a la presencia de la
mejora clnica signifcativa (Carpenter 2004).
ESTIMULACIN MAGNTICA
TRANSCRANEAL REPETIDA.
A diferencia del sistema ENV, los dispositivos
de estimulacin magntica transcraneal repe-
tida (EMTr) se componen de elementos que no
tocan la piel del individuo: Un capacitor que
genera pulsos magnticos, una bovina y una
unidad enfriadora del sistema. Esta tecnologa
ya era utilizada, aunque en pulsos simples, para
el diagnstico de lesiones de la va piramidal,
procedimientos en placa neuromuscular y el tra-
tamiento de algunos tipos de vrtigo perifrico en
odo interno. Es a partir de 1985, cuando Barker
inicia los ensayos de la modalidad repetitiva en
depresin e inicia formalmente la investigacin
en esta rea. El efecto de la EMTr se inicia al
producirse un par de campos magnticos de
entre 1.5 y 2 teslas de intensidad en la bovina
del dispositivo, que logran penetrar el cuero
cabelludo y el crneo hasta una profundidad
de aproximadamente 2 cms. Los parmetros del
dispositivo merecen ser explicados uno a uno.
La intensidad individualizada mediante la deter-
minacin del umbral motor evocado (UME), que
es la energa que se necesita para que situado
en la corteza motora se logre el movimiento del
pulgar con la mitad de los pulsos disparados. La
frecuencia puede ir desde menos de 1 Hz (baja
frecuencia) hasta 20 Hz (alta frecuencia) pudien-
do producir efectos excitatorios o inhibitorios en
los diferentes sistemas cerebrales. El tiempo del
tren de estimulacin que ronda alrededor de los
5 segundos y el tiempo interestimulacin que es
Figura 2. VNS Therapy System de
Cyberonics Inc.

de entre 20 y 26 segundos habitualmente. Exis-
ten dos parmetros de los cuales dependen los
resultados obtenidos con este procedimiento de
acuerdo a los estudios clnicos controlados.
El primero es la localizacin que puede
variar de acuerdo al uso clnico donde se le est
probando. Para depresin el sitio ms frecuen-
temente utilizado es la corteza frontal izquierda
dorsolateral (CFIDL) con aplicaciones de alta
frecuencia. Existen reportes favorables a la apli-
cacin en la misma zona del hemisferio derecho
pero a bajas frecuencias (Fitzgetald 2006). Para
trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha apli-
cado la EMTr en el rea motora suplementaria
(Mantovani 2006), mientras que para episodios
de mana se ha utilizado en la corteza frontal
derecha dorsolateral (Saba 2004). En el resto
de las patologas en que se ha experimentado,
alucinaciones auditivas en esquizofrenia resis-
tentes a tratamiento farmacolgico, trastornos de
la alimentacin, fbromialgia y otros trastornos
de ansiedad, el sitio de aplicacin reportado es
la CFIDL.
El segundo parmetro a discusin es la
duracin de los tratamientos. Lo relevante es la
cantidad de pulsos que se le aplican al paciente
que de acuerdo a las limitaciones tcnicas de
los diferentes equipos tienen que ser aplicados
en determinado nmero de das. Para depresin
resistente el protocolo ms utilizado es la apli-
cacin de dos sesiones diarias de 3,000 pulsos a
100 o 120% de UME a 10 o 20Hz de frecuencia
durante 10 das (OReardon 2007).
El mecanismo de accin de la EMTr no se
ha dilucidado completamente, pero se tiene
evidencia de correlaciones neurobioqumicas:
incremento del factor neurotrpico cerebral
(FNC) (Muller 2001), incremento en la liberacin
de noradrenalina por parte del locus coeruleus
y su parte neuroendcrina en la regulacin de
liberacin adrenal de corticoides (Keck 2001) e
incremento en la concentracin de dopamina a
nivel del hipocampo (Keck 2000).
En el ao 2002, se logr la aprobacin de
la EMTr para su uso clnico en depresin en
Canad, sumndose a Australia, Nueva Zelanda,
la Unin Europea e Israel. Es con la realizacin
de los estudios necesarios para lograr la apro-
bacin de la Food and Drug Administration de
EU que se tienen los datos ms contundentes y
con mayor rigor metodolgico. El ltimo estudio
publicado en este proceso fue de seis semanas
de duracin, doble ciego, multicntrico, aleato-
rizado con tratamiento inactivo a 301 pacientes
deprimidos que no haban obtenido respuesta
a tratamiento antidepresivos previos. La EMTr
obtuvo diferencias estadsticamente signifcativas
contra el tratamiento inactivo desde la semana
4 medido a travs de la escala de depresin
de Hamilton (HAM-D 17 y 24) y la escala de
depresin de Montgomery sberg (MADRS)
(OReardon 2007).
El efecto secundario ms comnmente ob-
servado es la cefalea observada hasta en el 23%
de los pacientes expuestos, cifra que no es muy
diferente a la obtenida en los pacientes expuestos
a placebo (16%). Desde el inicio de la aplicacin
de la EMTr se han observado 8 crisis convulsivas
durante la administracin del tratamiento, mismas
que se han debido a la aplicacin incorrecta en
el rea motora primaria o con la administracin
Figura 4. Cambios macroscpicos, microscpicos y neu-
robioqumicos asociados a la utilizacin de EMTr.

concomitante de medicamentos que disminuyen
el umbral convulsivo.
Los protocolos de efectividad de la EMTr
se han realizado primordialmente en depresin
resistente en comparacin con TEC, situaciones
que a la luz de un tratamiento no invasivo, bien
tolerado y sin los efectos secundarios asociados
a las terapias farmacolgicas de primera lnea
antidepresiva (incremento de peso, sndrome
metablico y disfuncin sexual), debera con-
siderarse la realizacin de futuros estudios en
depresiones menos graves, no refractarias o en
administracin concomitante con terapia farma-
colgica antidepresiva.
CONCLUSIONES
La neuroestimulacin cerebral es un tema priori-
tario en el armamento teraputico antidepresivo
y de otras reas de la psicopatologa. Quedan
dudas por resolver en el futuro inmediato como
es el diseo de estudios comparativos con otras
situaciones clnicas, as como mejorar la situacin
placebo del tratamiento inactivo, pues en ello
reside la debilidad metodolgica de la evidencia
cientfca generada hasta el momento.
IX.6.1 CLINIMETRIA
Introduccin
La clinimetra ha tenido un gran desarrollo en
el campo de la psiquiatra porque facilita la
recoleccin de informacin de manera confa-
ble, independientemente de quien la obtenga,
aunque para su aplicacin, en algunos casos, es
necesario un corto adiestramiento.
La evaluacin clnica involucra una obser-
vacin sistemtica y recoleccin de informacin
del paciente o grupo de pacientes. Las obser-
vaciones, as como la informacin recabada,
deben ser consistentes para as poder conferirles
valor cientfco.
Hasta el momento no es posible medir las
manifestaciones clnicas de los trastornos psi-
quitricos de una manera confable y vlida
mediante parmetros fsiolgicos y biolgicos,
lo cual se explica tanto por la infuencia de las
caractersticas del psiquiatra en su prctica
clnica (p.ej., concepcin terica, experiencia
profesional) como por la infuencia de los ele-
mentos del proceso diagnstico (p. ej., tcnica
de la entrevista, percepcin de la psicopatologa,
importancia atribuida a los sntomas); por ello
se han utilizado diversas escalas para transfor-
mar los fenmenos clnicos en datos objetivos
y cuantitativos.
No obstante que la investigacin y medicin
precisa y cuantitativa de los trastornos mentales
presenta una difcultad intrnseca, se han logrado
avances importantes en el desarrollo de diversos
instrumentos o escalas de evaluacin para un
gran nmero de padecimientos psiquitricos,
mismas que son sometidas a rigurosas pruebas
estadsticas para demostrar su confabilidad y
validez en el campo clnico.
Estos instrumentos pueden utilizarse para:
Establecer un diagnstico.
Documentar el estado clnico de un
paciente en un momento determina-
do.
Complementar la informacin clnica
obtenida por otros medios.
En este sentido, la informacin obtenida
atravs de estas herramientas siempre estar res-
tringida al rea para la cual fueron desarrolladas,
por lo que su uso para otros fnes no tendr la
misma validez y confabilidad y pueden aplicarse
al campo clnico o de investigacin, aunque es
en esta ltima actividad en la que su uso ha sido
ms generalizado.
Para terminar, en la actualidad existen mul-
titud de escalas para evaluar psicopatologa,

razn por la que es importante tener presentes
los criterios para seleccionar el instrumento mas
adecuado parta los fnes que se persiguen.
Para los objetivos de esta Gua, a conti-
nuacin se presentan dos de los instrumentos
clinimtricos mas utilizados en el campo de
los trastornos afectivos, particularmente de la
Depresin, una aplicable por un evaluador ca-
lifcado, la Escala de Hamilton (1967), y uno
autoaplicable, el Inventario de Beck (1993).
Escala de Hamilton para Depresin
La escala consiste en 17 rubros que abarcan
las principales manifestaciones clnicas de la
enfermedad depresiva y tiene una califcacin
mxima de 52 puntos. Algunos de ellos son cali-
fcados numricamente entre un rango del O al
4 mientras que otros obtienen una califcacin
de O a 2. Generalmente, y de acuerdo con el
criterio del entrevistador, si el sntoma est au-
sente recibe una califcacin de O, pero si su
expresin es severa o incapacitante amerita un
2 o 4 segn el rango especfco. Los sntomas
leves o moderados reciben una califcacin in-
termedia. Adems, hay 4 rubros adicionales que
no son tan frecuentes en el cuadro clnico de la
depresin pero que su presencia es de gran valor
pronstico. Su versin original fue publicada en
1960, y se incluyeron sntomas ansiosos a pesar
de encontrarse un relacin negativa con los sn-
tomas depresivos. El alto contenido somtico de
la escala la hace de valor dudoso cuando se usa
en pacientes mdicamente enfermos. A partir de
sta se han derivado la escala endogenomrfca
de la depresin y la subescala de melancola
(que evala, sobre todo, las manifestaciones de
retardo psicomotor), as como una autoaplicable:
la escala de Carroll.
Inventario de Beck
Esta escala autoaplicable evala la intensidad
del cuadro depresivo de acuerdo con 21 cate-
goras sntomas o manifestaciones conductuales
y somticas caractersticas de la depresin, es
uno de los instrumentos ms empleados en
adolescentes y adultos.
El inventario de Beck se presenta como
un cuestionario que consta de grupos de afr-
maciones, para su aplicacin, el entrevistador
entrega una copia de la escala al paciente, de
manera que elija la opcin que mejor lo defna
en ese momento. El paciente debe leer cada
afrmacin cuidadosamente, escogiendo una
en cada grupo que describa de mejor manera
cmo se ha sentido durante la ltima semana,
incluyendo el da de hoy. El paciente debe leer
todos los enunciados de cada grupo antes de
hacer su eleccin.
Su respuesta tiene una estimacin num-
rica de O (mnimo) a 3 (severo), asignada en
cada rubro donde el valor de la califcacin es
directamente proporcional al del sntoma. La
califcacin mxima de la escala es de 64 pun-
tos. El tiempo de aplicacin de la escala varia
de 5 a 8 minutos.
Los puntos de corte de la escala se usan para
realizar una categorizacin de la severidad de
la depresin como sigue: de O a 9, ausencia o
presencia mnima de sntomas depresivos; de
10 a 16, depresin media; 17 a 29 depresin
moderada, y de 30 a 63 depresin severa (Beck
y Steeer, 1993).
IX.6.2 ENSAYOS CLINICOS
INVESTIGACION DE NUEVOS
MEDICAMENTOS
Miles de molculas inician un proceso de desa-
rrollo de investigacin, de las cuales solo 5 de
5,000 (0.1%) que llegan a la fase preclnica son
probados en seres humanos, a su vez, solo uno

de esos 5 es aprobado (0.02%). Este proceso
tiene una duracin promedio de 10-15 aos
(The Drug Discovery, Development and Approval
Process, 2004).
El proceso generalmente inicia usando tec-
nologa computarizada, lo que permite analizar
decenas de miles de nuevas molculas por su
potencial para tratar o prevenir varias enferme-
dades humanas.
Las molculas seleccionadas entonces son
sometidas a extensas pruebas preclnicas o de
investigacin en el laboratorio.
FASE PRECLINICA
Puede requerir hasta 6.5 aos de estudio tanto
en animales de laboratorio como en clulas hu-
manas. Estas pruebas pretenden demostrar tanto
la actividad biolgica de las molculas sobre
la enfermedad blanco como su seguridad y
formulaciones (5,000 en promedio).
Los datos recolectados son analizados para
determinar y comparar el riesgo potencial de la
molcula vs el benefcio potencial del tratamiento
(o prevencin) de la enfermedad.
Si esta fase es exitosa entonces se propor-
ciona la informacin a una agencia de salud
gubernamental (p.ej., FDA en los EUA) solicitando
su aprobacin para comenzar su investigacin
en seres humanos.
ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS
ALEATORIZADOS (ECCAs)
Las pruebas controladas de potenciales nuevos
tratamientos en seres humanos son realizadas en
ensayos clnicos; como se ha mencionado, de
5, 000 molculas potenciales se reduce a 5.
Los ECCAs son diseados para probar si los
medicamentos experimentales son seguros y
efectivos para su uso en seres humanos.
Tambin determinan las dosis ms efectivas
y los efectos colaterales que pueden causar.
Usualmente se prueban vs el estndar de
oro, vs otros medicamentos disponibles o vs
placebo.
Su propsito es determinar si poseen cual-
quier ventaja en seguridad o efectividad com-
parndolos con otras alternativas farmacolgi-
cas.
FASES CLINICAS:
Los ensayos clnicos son organizados dentro
de cuatro categoras llamadas fases:
FASE I
Evala la seguridad y tolerabilidad del medi-
camento y constituye el primer paso en la in-
vestigacin de nuevos medicamentos en seres
humanos.
Se conduce en individuos sanos siendo el
nmero habitual de sujetos de 20-100, pudiendo
tener una duracin de algunos meses.
Adems de estudiar el perfl de seguridad,
rango de dosis y duracin de su accin, esta fase
se disea para determinar que le ocurre al medica-
mento en el cuerpo humano y como es absorbido,
distribuido, metabolizado y excretado.
Tambin se investigan los efectos colaterales
que ocurren al incrementar la dosis.
No se intenta tratar o prevenir la enferme-
dad, excepto para los medicamentos usados
en el tratamiento del cncer, puesto que puede
ser una condicin que amenaza la vida; los
medicamentos potencialmente antineoplsi-
cos generalmente se prueban en sujetos que
lo padecen.
FASE II
Una vez demostrada su seguridad, debe ser
evaluada la efcacia del medicamento, es decir,
si posee el efecto deseado sobre la enfermedad
blanco.
Esto se logra en los estudios de Fase II, que
evalan la efcacia y seguridad a corto plazo
en pacientes que sufren de una enfermedad

o condicin para la cual el medicamento es
probado.
Tambin determinan el rgimen y rango de
dosis apropiadas y, de ser posible, clarifcan la
relacin dosis-respuesta, proporcionando as
un respaldo ptimo para el diseo de pruebas
teraputicas de mayor duracin.
Son estudios generalmente aleatorizados, lo
que signifca que los pacientes se dividen entre
aquellos a los que se administra el medicamento
en investigacin y aquellos que reciben un me-
dicamento comparable empleado para tratar la
enfermedad, o bien, una sustancia placebo.
Esta fase es usualmente ciega, trmino
usado para describir que ni investigadores ni
pacientes conocen cual grupo esta recibiendo el
medicamento experimental y cual no. La razn
para el estudio ciego es prevenir sesgos del
investigador y del paciente al determinar el efecto
experimentado por el medicamento en estudio.
De esta forma, la prueba puede proporcionar
a los investigadores y agencias reguladoras in-
formacin comparativa acerca de la seguridad
relativa y efectividad del medicamento.
El nmero de pacientes en esta fase de
desarrollo tpicamente se encuentra entre 100
a 500 voluntarios que padecen la enfermedad
y su duracin va desde algunos meses hasta
dos aos.
FASE III
Tambin referidas como pruebas de registro o
confrmatorias y estn diseadas para demos-
trar la efcacia y seguridad del medicamento
en investigacin en una poblacin mayor de
pacientes con la enfermedad blanco, lo cual
tambin implica comparar el medicamento con
otros frmacos y/o placebo.
La prueba con mayor fuerza cientfca pro-
viene de la comparacin del medicamento del
frmaco de prueba con placebo. Por esto las
agencias regulatorias, como la FDA preferen
ECCAs con placebo para otorgar licencias de
comercializacin de frmacos.
En tal situacin, la industria farmacutica,
a diferencia de los clnicos, prefere hacer es-
tudios comparados con placebo, en tanto que
el escenario que se le plantea al investigador
cuando se usa placebo es que si el tratamiento
activo resulta benfco, la mitad de los pacientes
habr perdido la oportunidad de recibir este
benefcio; por otro lado, si resultara daino, los
que reciben el placebo se habrn ahorrado ese
efecto lesivo.
En otras palabras, cuando se compara el
tratamiento nuevo estndar sin usar placebo
se est asumiendo que el nuevo tratamiento es
seguro, lo cual no siempre resulta as (Streiner
y Norman 1996).
Los ECCAs que usan placebo permiten con-
cluir rpidamente y con menos pacientes si un
tratamiento de prueba es mejor que una sustancia
farmacolgicamente inactiva, adems ofrecen
una respuesta ms precisa acerca de los efectos
secundarios del frmaco que est siendo probado
(Hennekens y Buring, 1987).
El uso de placebo en esta fase depende de
variables como el pronstico de la enfermedad,
los sufrimientos relacionados con la misma, la
existencia de un tratamiento estndar efcaz bien
probado, el claro conocimiento de la variacin
del evento por medir y del perfl de efectos in-
deseables del frmaco (Stein, 1998).
La Declaracin de Helsinki establece en
su prrafo 29: Los benefcios, riesgos, cargas y
efectividad del nuevo mtodo deberan de ser
puestos a prueba contra los mejores mtodos
actuales de diagnstico, proflaxis o tratamien-
to. Esto no excluye el uso de placebo, o ningn
tratamiento en estudios donde no exista mtodo
preventivo, diagnstico o teraputico probado
(Work Medical Association, 2000).
Se aclara: Podra ser tico el uso de placebo
an cuando exista un tratamiento probado, si hu-
biera fuertes razones cientfcas y metodolgicas
que hicieran necesario determinar la efcacia

o la seguridad de la intervencin, y cuando la
intervencin se realiza para investigar una en-
fermedad leve, y los participantes que reciben
el placebo no se exponen a riesgos adicionales,
dao irreversible o serio (dem).
Habitualmente se enrolan de 1000 a 5000
pacientes, con una duracin de tres aos o ms,
siendo conducidos en ambientes hospitalarios.
Los investigadores monitorean al paciente estre-
chamente para confrmar la efcacia e identifcar
los eventos adversos por el uso a largo plazo del
medicamento.
Proporcionan evidencia acerca de si el medi-
camento funciona, que dosis debe ser utilizada
y sus riesgos, cuales pacientes pueden benefciar-
se e informacin adicional para determinar su
uso en seres humanos. Una vez que esta fase es
exitosamente concluida se somete a las agencias
de salud regulatorias para su revisin y posible
aprobacin para su comercializacin (otro ao
y medio, de cinco uno es aprobado).
Los resultados de esta fase determinarn la
etiquetacin y la informacin para prescribir del
producto y el como los mdicos sern instruidos
para su uso.
FASE IV
A menudo denominados poscomercializacin
(post-marketing), ya que comienzan una vez que
han sido aprobados.
Habitualmente enrolan entre algunos cien-
tos y algunos miles de pacientes y pueden ser
diseados para diferentes fnes:
Evalan seguridad a largo plazo en
grandes poblaciones.
Determinan si el medicamento es
efectivo para otros estadios de la en-
fermedad.
Prueban las diferentes formas de ad-
ministracin del medicamento, tales
como tabletas, cpsulas de liberacin
prolongada, etc.
Determinan el costo/efectividad del
nuevo medicamento en relacin a
otras alternativas teraputicas.
Tradicionalmente se efectan a lo largo del
ciclo de vida del medicamento aprobado y con
frecuencia son requeridos como una condicin
adicional para su aprobacin comercial.
PATENTES E INVESTIGACION
Con base en la diferencia que existe entre el
porcentaje de la investigacin que se realiza y
el nmero de patentes que se registran, parece
ser que la propiedad intelectual e industrial son
las menos protegidas.
Dicha propiedad se refere al derecho de
gozar y disponer con exclusividad de los frutos
derivados de determinada actividad.
De tal manera, es recomendable proteger le-
galmente el resultado de cualquier investigacin,
ya que aqu radica la posibilidad de que se lleve
a cabo una verdadera explotacin comercial de
los descubrimientos.
ECCAs vs Estudios de Observacin
(Naturalistas)
Conforme un frmaco pasa de la etapa de apro-
bacin al mbito comercial, la interrogante sobre
seguridad y efcacia: ir a funcionar?, cambia a
una interrogante sobre efectividad, es decir, la
capacidad de obtener resultados en el menor
tiempo y con la menor utilizacin de recursos:
funciona?
BASES DE LA METODOLOGA
Estudios Observacionales
o Investigaciones en pacientes sin asig-
narles una observacin
Series de casos
Estudios de casos y controles
Transversales y de cohorte
Estudios Experimentales

o Investigacin donde se asignan inter-
venciones
o Seres humanos: Ensayo
o Retrospectivas: Direccin de la bs-
queda es hacia el pasado, donde los
eventos de inters ocurrieron antes
del inicio del estudio
o Prospectivos: Bsqueda de la informa-
cin se produce hacia delante desde la
integracin del cohorte y los eventos
de inters ocurren despus del inicio
del estudio
Estudios Transversales
o Conocer los eventos en un punto de
tiempo
Estudios Longitudinales
o Siguen a los mismos pacientes en
mltiples puntos del tiempo
Estudios Prospectivos
o Seleccin de pacientes
o Calidad de la informacin
o Recuerdo de la informacin
o Prdida de individuos durante el se-
guimiento
o Aleatorizacin
Disminuye el sesgo de selec-
cin
Distribuye equitativamente las
variables de confusin
o Cegamiento
El cegamiento de los investiga-
dores disminuye el sesgo del
evaluador
VALIDEZ DE LA INVESTIGACIN
El Sesgo, la Confusin y el Azar conducen a
Conclusiones Falsas.
Llamamos sesgo al error sistemtico no
aleatorio en el diseo o ejecucin de un estudio,
es un efecto notorio que se puede encontrar en
diferentes fases: Seleccin de pacientes, respues-
ta, recuerdo, entrevista, seguimiento, etc.
La confusin es una variable con asocia-
cin independiente con la variable de prediccin
(independiente) y la de resultado (dependiente),
alterando esta relacin. Ejemplo: Sexo, edad,
estado socio-econmico, enfermedades aso-
ciadas
BASES DE LA METODOLOGA
Estudios Observacionales
o Investigaciones en pacientes sin asignarles una observacin
Series de casos
Estudios de casos y controles
Transversales y de cohorte
Estudios Experimentales
o Investigacin donde se asignan intervenciones
o Seres humanos: Ensayo
o Retrospectivas: Direccin de la bsqueda es hacia el pasado, donde los
eventos de inters ocurrieron antes del inicio del estudio
o Prospectivos: Bsqueda de la informacin se produce hacia delante desde la
integracin del cohorte y los eventos de inters ocurren despus del inicio
del estudio
Estudios Transversales
o Conocer los eventos en un punto de tiempo
Estudios Longitudinales
o Siguen a los mismos pacientes en mltiples puntos del tiempo
Estudios Prospectivos
o Seleccin de pacientes
o Calidad de la informacin
o Recuerdo de la informacin
o Prdida de individuos durante el seguimiento
o Aleatorizacin
Disminuye el sesgo de seleccin
Distribuye equitativamente las variables de confusin
o Cegamiento
Revisiones
Prospectiva
naturalista
Ensayos
clnicos
controlados
aleatorizados
Modelos
Retrospectiva
naturalista
Mosaico Sobre Investigacion

El Diseo del estudio y el Anlisis Estadstico
que se elige tienen como objetivo minimizar el
Sesgo, la Confusin y el efecto del Azar, para
este ltimo se utiliza el Valor de p, que es el
Valor de la probabilidad de cometer error tipo I
o alfa, signifcancia alfa: 0.05, la que representa
la medida de la fuerza de la evidencia, p < de
alfa = Resultado signifcativo.
Signifcancia Estadstica y Signifcancia
Clnica:
Intervalo de confanza
o Cuantifca la incertidumbre en la me-
dicin
Signifcancia clnica de los resultados

RUBRO RANGO CALIFICACIN
1. nimo deprimido 0-4
(0= ausente; 1= lo indica slo si se le pregunta;2 = lo inica
de manera espontnea; 3 = lo comunica por expresin facial,
postura, voz, tendencia al llanto; 4 = expresin verbal y no
verbal).
2. Sentimientos de culpa 0-4
(0= ausente; 1= autorreproche, ha defraudado a la gente;
2= ideas de culpa o mentismo sobre errores pasados o
pecados; 3= la enfermedad actual es un castigo, delirios de
culpa; 4= voces a cusatorias o denunciatorias, alucinaciones
amenazantes).
3. Suicidio 0-4
(0= ausente; 1= siente que no vale la pena vivir; 2= desea
estar muerto o piensa en una posible muerte; 3= ideas
suicidas; 4= intentos de suicidio).
4. Insomnio inicial 0-2
(0= sin difcultad para dormirse; 1= difcultad ocacional
para dormirse p. ej. ms de media hora; 2= difcultad para
dormirse cada noche).
5. Insomnio medio 0-2
(0= sin difcultad; 1= inquieto y alterado por la noche;2= se
despierta por la noche; todos los pacientes que se levantan de
la cama durante la noche deben califcarse con 2, excepto si
es para ir al bao).
6. Insomnio terminal 0-2
(0= sin difcultad; 1= se despierta en la madrugada pero
regresa a dormir; 2= incapaz de volverse a dormir si se
levanta de la cama).
7. Trabajo y actividades 0-4
(0= sin difcultad; 1= pensamientos y sentimientos de
incapacidad, cansancio o debilidad relacionadas con las
actividades, el trabajo o las diversiones; 2= prdida de inters
en la actividad, pasatiempos o trabajo, ya sea que sta sea
reportada por el paciente o manifestada por indiferencia,
indicesin y vacilacin (siente que tiene que esforzarse
para trabajar o llevar a cabo actividades); 3= reduccin del
tiempo dedicado a las actividades o menor productividad.
En el hospital califque con 3 si el paciente no dedica al
menos 3 horas a actividades; 4= dej de trabajar debido a
la enfermedad actual. En el hospital ponga 4 si el paciente
no emprende ninguna actividad a parte de las tareas del
pabelln o no las hace sin ayuda).
8. Retardo 0-4
(Lentitud de pensamiento y palabra; alteracin de la
concentracin; reduccin de la actividad motora; 0= habla y
pensamientos normales; 1= ligero retraso; 2= retraso obvio en
la entrevista; 3= entrevista difcil; 4= completo estupor).
9. Agitacin 0-4
(0= ninguna; 1= intranquilidad; 2= juega con las manos, el
cabello, etc.; 3= continuo movimiento, no puede quedarse
quieto; 4= se aprieta las manos, se muerde las uas, se jala el
cabello, se muerde los labios).
0
RUBRO RANGO CALIFICACIN
11. Ansiedad somtica 0-4
(Manifestaciones fsiolgicas que acompaan a la
ansiedad. gastrointestinales: boca seca, fatulencia, diarrea,
clicos, eructos. Cardiovasculares: palpitaciones, cefalea.
Respiratorios: hiperventilacin, suspiros. Otros: Miccin
frecuente, sudoracin. 0= ausente; 1= leve; 2= moderada; 3=
severa; 4= incapacitante).
12. Somtico
gastrointestinal
0-2
(0= ninguno; 1= prdida del apetito pero come sin
estmulo por parte del personal, sensacion de pesadez
abdominal; 2= difcultad para comer sin exhortacin, pide
o requiere laxantes o medicacin intestinal para sintomas
gastrointestinales).
13. Somtico general 0-2
(0= ninguno; 1= pesadez en las extremidades o en la
parte posterior de la cabeza. Dolores de espalda, cabeza
y mosculares. Prdida de energa y cansancio fcil; 2=
cualquier sntoma bien defnido debe califcarse como 2).
14. Genital 0-2
(Disminucin de la libido y alteraciones menstruales; 0=
ninguno; 1= leves; 2= severos).
15. Hipocondriasis 0-4
(0= ausente; 1= auto-absorcin corporal; 2= se preocupa
por su salud; 3= se queja frecuentemente, solicita ayuda; 4=
delirios hipocondracos).
16. Insight (intuicin) 0-2
(0= reconoce estar deprimido y enfermo; 1= reconoce estar
enfermo y lo atribuye a la mala comida, al clima, exceso de
trabajo, virus, etc.; 2= niega por completo estar enfermo).
17. Prdida de peso 0-2
(0= sin prdida de peso; 1= prdida de peso ligera o dudosa;
2= prdida de peso obvia o severa).
TOTAL
Variacin diurna 0-2
(0= sin variacin; 1= presencia dudosa de variacin diurna;
2= presencia clara de variacin diurna, anotar si los sntomas
son ms intensos en la maana (M) o en la tarde).
Despersonalizacin y
desrealizacin
0-4
(Sentimiento de irrealidad e ideas nihilistas. 0= ausente; 2=
moderada; 3= severa; 4= incapacitante).
Sntomasparanoides 0-4
(0= ninguno; 1= sospechoso; 2= ideas de referencia; 3= deli-
rios de referencia; 4= delirios de persecucin).
La califcacin fnal se obtiene de la suma de los resultados parciales en los primeros 17 rubros.
De acuerdo con la mayora de las investigaciones clnicas un resultado de 15 o mayor seala un trastorno depresivo
de intensidad moderada a severa.
Por otro lado, conviene destacar que sta es una de las escalas ms utilizadas para evaluar la efcacia teraputica
de los agentes antidepresivos. En estos casos, es ms importante optener una reduccin signifcativa del valor inicial
despus de un perodo determinado de tratamiento. Si en una evalucin posterior se llega a obtener un resultado de
10 o menor, o una reduccin del 50% del puntaje, se considera que la respuesta ha sido adecuada.

Inventario de Beck
NOMBRE DEL PACIENTE
NOMBRE DEL MEDICO
EDAD
Describa cmo se ha sentido desde la semana pasada, incluso hoy. le todas las frases en cada grupo antes de hacer su
eleccin y marque una.
A
0 No me siento triste
1 Me siento triste
2 Estoy triste todo el tiempo y no me puedo reponer
3 Estoy tan triste o infeliz que no lo puedo soportar
B
0 No estoy particularmente desilusionado (a) del futuro
1 Estoy desilusionado (a) del futuro
2 Siento que no tengo perspectiva del futuro
3 Siento que el furturo es desesperanzador y que
nada cambiar
C
0 No siento que fall
1 Siento que fall ms que una persona normal
2 Siento que existen muchas fallas en mi pasado
3 Siento una falla complea como persona
D
0 Tengo tanta satisfaccin de las cosas como siempre
1 No disfruto de las cosas como antes
2 No encuentro satisfaccin real en nada
3 Estoy insatisfecho (a) o aburrido (a) de todo
E
0 No me siento particularmente culpable
1 Me siento culpable buena parte del tiempo
2 Me siento muy culpable la mayor parte del tiempo
3 Me siento culpable todo el tiempo
F
0 No siento que he sido castigado (a)
1 Siento que podra ser castigado (a)
2 Espero ser castigado (a)
3 Siento que he sido castigado (a)
G
0 No me siento desilusionado (a) de m
1 Estoy desilusionado (a) de m
2 Estoy disgustado (a) conmigo
3 Me odio
H
0 No me siento peor que nadie
1 Me critico por mi debilidad o por mis errores
2 Me culpo todo el tiempo por mis faltas
3 Me culpo por todo lo malo que sucede
I
0 No tengo pensamientos de suicidarme
1 tengo pensamiento de muerte, pero no los realizara
2 Me gustara matarme
3 Me matara si pudiera
J
0 No lloro ms de lo usual
1 Lloro ms que antes
2 Lloro ahora todo el tiempo
3 Poda llorar antes, pero ahora, aunque quiera, no puedo
K
0 No soy ms irritable de lo que era antes
1 Me siento molesto (a) o irritado (a) ms fscil que antes
2 M siento irritado (a) todo el tiempo
3 No me irrito ahora por las cosas que antes si
L
0 No he perdido el inters en otra gente
1 Estoy menos interesado (a) en otra gente que antes
2 He perdido mi inters en otra gente
3 He perdido todo mi inters en otra gente
M
0 Tomo decisiones igual que siempre
1 Evito tomar ms de decisiones que antes
2 Tengo mayores dificultades para tomar decisiones ahora
3 No puedo tomar decisiones por completo
N
0 No siento que me vea peor que antes
1 Me preocupa verme viejo (a) o poco atractivo (a)
2 Siento que existen cambios permanentes en m que me
hacen lucir feo (a)
3 Creo que me veo feo (a)
O
0 Puedo trabajar tan bien como antes
1 Me cuesta un esfuerzo extra empezar a hacer algo
3 Tengo que impulsarme muy fuerte para hacer algo
4 No puedo hacer nada
P
0 Puedo dormir tan bien como siempre
1 No puedo dormir tan bien como antes
2 Me despierto 1 2 horas ms temprano que lo usul y
me cuesta trabajo volver a dormir
3 Me despierto varias horas ms temprano de lo usual y
no puedo volver a odrmir

T
0 No estoy ms preocupado (a) por mi salud que antes
1 Estoy preocupado (a) por problemas fsicos como
dolores y molestias
2 Estoy muy preocupado (a) por problemas fsicos y es
difcil pensar en otras cosas
3 Estoy tan preocupado (a) con mis problemas fsicos que
no puedo pensar en nada ms
U
0 No He notado cambios en mi inters por el sexo
1 Estoy menos interesado (a) en el sexo que antes
2 Estoy mucho menos interesado (a) en el sexo ahora
3 He perdido completamente el inters en el sexo
Q
0 No me canso ms de lo usual
1 Me canso ms fcil que antes
2 Me canso de hacer casi cualquier cosa
3 Me siento muy cansado (a) de hacer cualquier cosa
R
0 Mi apetito es igual que lo usual
1 Mi apetito no es tan bueno como antes
2 Mi apetito no es mucho ms peor ahora
3 No tengo nada de apetito
S
0 No he perdido peso
1 He perdido ms de 2.5 Kg.
2 He perdido ms de 5 kg.
3 He perdido ms de 7.5 kg.
He intentado perder peso comiendo menos SI NO
Registros totales de niveles de depresin
5-9 = Estos altibajos se consideran
normales
10-18 = Depresin leve a moderada
19-29 = Ddepresin moderada a
severa
30-63 = Depresin severa
Menos de 4 = Posible negacin de la
depresin
Ms de 40 = Esto es signifcativamente
ms alto an que en personas
seriamente deprimidas,
sugiriendo una posible
exageracin de la depresin
INCISOS PUNTOS INCISOS PUNTOS
A L
B M
C N
D O
E P
F Q
G R
H S
I T
J U
K TOTAL
DIAGNOSTICO
OBSERVACIONES
S
2
3
1
7
M
X

UNA VISIN TRANSCULTURAL DE LA
DEPRESIN.
El papel que juega la cultura en la expresin
psicopatolgica ha cobrado suma importancia
en los ltimos aos. De acuerdo con Kleinman
(2004), sta infuye en cmo se experimentan los
sntomas, en la descripcin y en el tratamiento
de la psicopatologa, principalmente cuando se
trata de depresin, infuye incluso, de manera
terminante en la relacin medico-paciente.
Este autor describe singulares ejemplos de
lo afrmado anteriormente, por ejemplo, entre
los refugiados, las afecciones depresivas y los
trastornos psquicos son aspectos comunes de
experiencias colectivas y personales de prdida y
trauma. Entre los pacientes depresivos de distinto
grupo tnico se encuentran diferentes modelos
de somatizacin. As, las mujeres de raza negra
tienen menor tasa de depresin y suicidio que
las blancas, y los inmigrantes presentan ndices
inferiores a los de sus descendientes, por lo que
algunos rasgos culturales pueden ser factores
protectores en vez de riesgos. En una sociedad
como la estadounidense, las diferencias culturales
pueden afectar a las relaciones entre mdicos
y pacientes. As, los sntomas que representan
un trastorno depresivo para el mdico pueden
no denotar un problema para el paciente y su
entorno, para quienes la depresin puede ser un
signo de experiencia moral del sufrimiento.
En toda cultura en la que se la haya bus-
cado, puede reconocerse la experiencia de la
depresin. Sin embargo puede haber amplias
variaciones en su presentacin clnica, ya que
sntomas considerados nucleares, como el nimo
deprimido o la prdida de inters pueden no ser
prominentes en algunas culturas.
En un estudio multicentrico realizado por
la OMS (Sartorius, 1996) en Basilea, Montreal,
Nagasaki, Tehern y Tokio, se hall que los
sntomas ms comunes (75% de los casos) fue-
ron: tristeza, falta de alegra, ansiedad, tensin,
falta de energa, prdida de inters, prdida de
la habilidad para concentrarse, ideas de insu-
fciencia, inadecuacin y devaluacin. Podra
entenderse que las variaciones en los sntomas
estn infuenciadas por la cultura.
En algunas porciones de la sociedad China,
la experiencia de la depresin es ms fsica que
psicolgica. Muchos chinos no manifestan sen-
tirse tristes, pero s cansados, incmodos, con
dolor y vrtigo. Estos sntomas, determinados
culturalmente, pueden confundir el diagnstico
entre inmigrantes chinos en Estados Unidos,
ya que para muchos, la depresin es algo mo-
ralmente inaceptable e incluso, inexistente.
X Aspectos Transculturales

(Kleinman, 2004)
En la sociedad Occidental, los sntomas de la
depresin son experimentados por toda la gente
y como parte de sus componentes normales se
encuentran la decepcin y pena. La depresin
puede ser un sntoma de trastornos mentales
como el trastorno bipolar, trastorno de ansiedad,
o incluso la esquizofrenia; puede manifestarse
incluso como parte de enfermedades mdicas, en
los lmites de la diabetes y desrdenes de tiroides,
por ejemplo. Como una de las enfermedades
ms frecuentes a escala mundial y una causa
importante de incapacidad, la depresin es res-
ponsable de una de cada cinco visitas a doctores
de cuidado primarios. (Kleinman, 2004)
Otro elemento fundamental de la expresin
depresiva son los sentimientos de culpa que va-
ran en frecuencia e intensidad segn las culturas.
Parece ser ms prominente en sociedades que
propugnan el sentimiento de responsabilidad
individual, y es posible que las mayores exi-
gencias de la urbanizacin en cuanto al des-
empeo del individuo en sus responsabilidades
familiares y laborales favorezca la acentuacin
de sntomas vinculados con el sentimiento de
culpabilidad.
Tatossian (1997) declara que un tremendo
error de los psiquiatras occidentales a lo largo
de la historia ha sido considerar que la sinto-
matologa depresiva se manifesta con smbolos
universales.
Tratar la cultura como si fuera una variable
antropolgica fja obstaculiza seriamente nuestra
capacidad de entender y responder a cuadros
anmicos como la depresin. Los mdicos de-
ben considerar qu es realmente lo que est en
juego para los pacientes cuando se enfrentan a
una enfermedad concreta; la enfermedad mental
puede estar tan estigmatizada en determinadas
culturas que un diagnstico de depresin sera
inaceptable por lo que se requiere acudir a los
eufemismos. Por otro lado, los mdicos tienen
que aprender a decodifcar el signifcado de los
elementos somticos y disociativos, los cuales
no son simplemente ndices de enfermedad o
desorden, sino parte de un lenguaje de la afec-
cin con signifcados sociales interpersonales y
ms amplios (Kirmayer, 2001).
En la actualidad, la Asociacin Mundial
de Psiquiatra y la Organizacin Mundial de la
Salud, coinciden en la necesidad de estable-
cer programas especiales para entrenar a los
clnicos en competencias culturales en medios
multiculturales. De todos modos, no debiera
olvidarse que con la globalizacin se acenta la
tendencia a infuenciar los lenguajes del distrs
y los caminos teraputicos de modos difciles
de predecir.
XI

DATOS PREOCUPANTES SOBRE
EL VERDADERO COSTO DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES
El enorme peso relativo de los trastornos men-
tales, tanto en el conjunto de los costos totales
de enfermedad, como en el costo directo para
los sistemas nacionales de salud segn Rice &
Millar, Smith, Lehtinen y Polder, se aproxima
al 3% del Producto Nacional Bruto en los pases
con una economa de mercado.
El impacto epidemiolgico de esta agrupa-
cin de trastornos es alto ya que entre un 20y
un 30% de la poblacin presenta trastornos
mentales a lo largo de la vida. Estos se asocian a
niveles signifcativos de discapacidad, a un ele-
vado uso de servicios y a una alta carga familiar
(Lehtinen y cols., 2000). Se esto le sumamos que
los enfermos mentales pueden incrementar el ries-
go de padecer otras enfermedades no privativas
su salud mental, pero si consecuencia de ellas,
como el sera el caso de obesidad, diabetes me-
llitus, hipertensin arterial, y diversos trastornos
crnicos degenerativos, etc. (todo esto debido
al descuido de los propios enfermos de otros
padecimientos silenciosos que no son adver-
tidos por ellos o simplemente son descuidados
por la propia discapacidad que sufren), resulta
doblemente preocupante. Es decir el tratamiento
de la enfermedad mental tiene un costo directo,
pero las complicaciones psicosociales tienen
un costo indirecto para los pases, sociedades
y familias de una gran envergadura.
UN DESCUIDO HISTRICO DEL
FINANCIAMIENTO A LOS TRASTORNOS
MENTALES.
Las defciencias crnicas de los servicios de salud
mental se relacionan con una con una pobre
fnanciacin histrica en comparacin con los
servicios sanitarios generales.
Gavin Andrews (1985) mostr cmo a similar
carga de enfermedad, la esquizofrenia supona
nueve veces ms costes directos que el infarto de
miocardio, pero reciba una menor inversin que
esta otra enfermedad. Hemos de tomar en cuenta
que aproximadamente del 30% al 40 % de los
enfermos esquizofrnicos tendrn un problema
afectivo entre los que se encuentra la depresin,
ya sea como complicacin, o acompaando a
la enfermedad, lo hemos llamado comorbilidad
o patologa dual.
Pero quizs lo ms importante para destacar
la importancia de los costos del tratamiento de
la depresin es el hecho que, entre otros, los re-
cursos profesionales y farmacuticos disponibles
XI Farmacoeconomia
El Costo de las Enfermedades Mentales

para ofrecer tratamiento y la ayuda requeridos,
nos son sufcientes a la hora de cubrir todas las
necesidades requeridas. No basta con seala-
mientos espectaculares en los foros en donde se
renen los profesionales de la salud mental, es
necesario invadir el pensamiento y el afecto
de los tomadores de decisiones, que en nues-
tros pases generalmente involucra ministros e
inclusive a los propios Presidentes.
Analicemos las variables involucradas en la
fnanciamiento de las enfermedades mentales
entre ella la depresin.
Latinoamrica en particular, es una regin
compleja y heterognea. Aun dentro de los mis-
mos pases en vas de desarrollo las diferencias
en ingresos econmicos de la poblacin son
sustancialmente diferentes. Grandes sectores
de la poblacin de Bolivia, Paraguay, Educador,
Colombia, Brasil, Mxico y Venezuela entre otros,
carecen de los servicios sanitarios necesarios
bsicos, y en cuanto el rea de la salud mental
el problema se acenta.
La globalizacin ha tenido un impacto def-
nitivo en el intercambio de informacin entre las
naciones en el mbito cientfco, tecnolgico y
fnanciero, este mismo fenmeno ha infuido en
la dinmica y comportamiento de los trastornos
mentales, pero esto no ha sido la historia en la
esperada globalizacin de polticas de salud
mental exitosas, en diferentes partes del orbe.
Estas que pudieran y debieran ser estudiadas y
replicadas en los pases con mayores rezagos en
sus respectivos pases, con las debidas adapta-
ciones segn los recursos de cada nacin, pero
la historia es otra. Pongamos ejemplos, una re-
comendacin de la Organizacin Mundial de la
Salud o de la Asociacin Mundial de Psiquiatra,
concienzudamente refexionada por un grupo
de expertos para disminuir el impacto de los
trastornos mentales en una poblacin, puede
tardar de 25 a 50 aos en ser instituida en pases
en vas de desarrollo o subdesarrollados. Hay
pases en donde no hay estadsticas sobre la
epidemiologa de los trastornos mentales, es el
caso de muchos pases africanos y de algunos
latinoamericanos como es el caso de Bolivia y
Nicaragua.
CULES SON LAS CAUSAS DE ESTOS
FENMENOS?
La resistencias que pueden ser explicadas, por
una parte, por el propio desarrollo histrico de
la asistencia psiquitrica, que nace asociada a
la benefcencia y fuera de la medicina, de tal
forma que durante siglos haba prevalecido el
carcter de custodia o de proteccin social del
enfermo sobre el teraputico, dando origen al
mantenimiento de estereotipos negativos y muy
alejados de la realidad cientfca mdica psiqui-
trica. Esto era percibido y lo es en la actualidad
muy lejos de una verdadera asistencia psiquitrica
mdica integral y hospitalaria. Y, por otra, a las
caractersticas propias del trastorno psiquitrico,
que afectan tanto a una defnicin clara de cmo
se asiste a los trastornos mentales en tiempo y
forma, pasando por una acentuada ignorancia
de grandes grupos y ncleos de la medicina
con poder en diferentes pases. La ignorancia va
apegada a una ceguera intelectual y emocional
de la necesidad asistencial de estos trastornos.
Como el propio proceso asistencial debe nacer
y proyectarse en los gestores sanitarios, general-
mente poco conocedores de la psiquiatra, los
resultados son escasos y en ocasiones nulos.
En estos existe inseguridad, desconocimiento, e
inclusive temores irracionales, de invertir tiempo
y dinero en aplicar recursos en la atencin de
los trastornos mentales, en vez de invertir en
otros problemas que a su juicio son de la ms
alta prioridad. En los pases latinoamericanos
los Ministros de Salud, tienen una preparacin
buena en el mbito de la salud pblica, pero
serias defciencias metodolgicas y sombras de
conocimiento de lo que es la enfermedad men-
tal, sus fronteras, sus caractersticas y sobre su

verdadera trascendencia al desarrollar un plan
nacional de Salud. Hace algunos aos en Mxi-
co un personaje con infuencia en la toma de
decisiones sobre la aplicacin de programas en
una regin de ms de 1.7 millones de habitantes,
me deca con sinceridad, no se que hacer, ni
por donde empezar cuando se le pidi que
implantara un programa de salud mental.
Muoz y Colaboradores en el 2000 hicieron
una serie de consideraciones despus de un
anlisis concienzudo las verdaderas fronteras
que invaden a la a la atencin a los trastornos
mentales, de las cuales mencionares algunas:
Hay poca advertencia de que la evolu-
cin de la enfermedad y la respuesta
al tratamiento, es modulada en mu-
chas ocasiones por factores ajenos a la
propia patologa y que tienen que ver
ms con el entorno familiar o social.
La relacin entre diagnstico y nece-
sidad asistencial no resulta frecuente-
mente clara ni unvoca.
Las necesidades asistenciales pueden
ser mltiples y muy variables en todo
el proceso asistencial, con implicacin
de los servicios sociales y de otras
administraciones (vgr. Educacin y
Justicia).
Aqu entramos a un terreno espinoso no
exento de difcultades. La vivienda, los espacios
y tiempos de esparcimiento y ejercicio, las su-
fcientes fuentes de trabajo, las oportunidades
para desenvolverse con calidad competitiva, etc.
son variables directamente relacionadas con la
prevencin y promocin de la salud mental.
Quienes tienen a cargo estos programas en
diferentes pases latinoamericanos, africanos y
asiticos, no tienen muy claro como la mejora
de estos factores inciden directamente en una
buena salud mental de la poblacin.
Existe la necesidad de una comunica-
cin internacional, entre los diferentes
pases para que aprendamos como
es que la adaptacin y aplicacin de
programas diversos y variados, y que
inciden en la calidad de vida de la
poblacin han logrado su xito.
Hemos aprendido que a la falta de
una presin social al respecto (si no
hay quejas, para qu arreglarlo?) y a
las reticencias que en todo el sistema
sanitario suscita la salud mental.
Los resultados del proceso asistencial
son en muchos casos la consecuencia
de un conjunto de actuaciones asis-
tenciales que exigen la participacin
integrada de diferentes recursos y pro-
fesionales, lo que aumenta notable-
mente la complejidad de su evaluacin
y su aplicacin.
En Mxico tratamos hace algunos aos de
desarrollar programas educativos en las escue-
las primarias, es decir en nios de los 6 a los 9
aos, para que en esta etapa crtica de la vida
estos tuvieran ms conciencia de los problemas
que acarrean las adicciones, a sabiendas que el
impacto es mucho ms alto, al tratar de cambiar
actitudes hacia las drogas, en esta edad, que en
adolescencia. El programa no fue aplicable, por
que los maestros y sus respectivos sindicatos se
oponan a que les impusieran ms programas
educativos, a su terrible carga de trabajo.
Aqu resultara sumamente interesante estudiar
las estrategias que se han desarrollado en otros
pases para el desarrollo de programas educativos
de esta ndole.
ALGUNOS EJEMPLOS INTERNACIONALES
Cuando se inici la reforma psiquitrica en el
Reino Unido, los presupuestos y los disposi-
tivos asistenciales de salud mental se haban

mantenido casi invariables durante tres cuartos
de siglo. No es pues extrao que en el mbito
internacional la psiquiatra sea considerada la
cenicienta de la medicina.
En los ltimos aos, el renovado inters
por la salud mental se ha plasmado en la pro-
mocin de la poltica de salud mental en el
mbito europeo (Lehtinen et al. 2000) e im-
portantes inversiones, tanto en servicios como
en programas de evaluacin de los sistemas
asistenciales en algunos pases. Estos cambios
han coincidido con una presin importante de
las asociaciones de familiares y usuarios y con
un aumento signifcativo de los fondos para in-
vestigacin en salud mental. As, en Italia se ha
aprobado una lnea prioritaria de investigacin
con fnanciacin especfca sobre salud mental
para el ao 2001.
LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN
LA ATENCIN DE LOS TRASTORNOS
MENTALES
Las necesidades asistenciales pueden ser mlti-
ples y muy variables en todo el proceso asisten-
cial, con implicacin de los servicios sociales
y de otras administraciones (vgr. Educacin y
Justicia).Analicemos la elevada dependencia de
los servicios sanitarios. Los resultados del proceso
asistencial son en muchos casos la consecuencia
de un conjunto de actuaciones asistenciales que
exigen la participacin integrada de diferentes
recursos y profesionales, lo que aumenta nota-
blemente la complejidad de su evaluacin. De
ah la afrmacin muy fundada de que la aten-
cin a los trastornos mentales es tarea de todos.
Pero la precisin de las tareas es complicada.
Quizs los ministerios de los diferentes pases
encargados de realizar obras de vivienda, vas
de comunicacin y rea de esparcimiento no
tienen plena conciencia de que estas obran
impactan en la calidad de vida de loa ciudada-
nos y por ende en su salud mental. Lo mismo
puede afrmarse des los programas deportivos y
utilizacin adecuada del tiempo libre, dos acti-
vidades que tienen un impacto directo sobre la
salud mental de la poblacin. Todas estas obras
obviamente tienen un costo, y generalmente no
se contemplan como gastos dirigidos a atender
la salud mental de la poblacin.
Obviamente esto depende del nivel de in-
tervencin del que estemos hablando. Viviendas
amplias, parques, centros de recreo, programas
deportivos son propios de modelos preventivos
y no directamente asistenciales.
QU SE NECESITA Y COMO SE CALCULAN
LOS COSTOS?
Ahora tenemos herramientas tiles, indicadores
y otros instrumentos para realizar los clculos
de los gastos que generan las enfermedades
mentales.
La OMS defne tres conceptos claves para
el clculo de costos que son:
Efectividad: el efecto de la actividad y
de los resultados fnales, consecuencias o
benefcios para la poblacin en relacin a
los objetivos establecidos. Esta implica la
eleccin de los objetivos ms apropiados,
los mtodos ms apropiados para alcan-
zarlos y los resultados esperados.
Efcacia: el benefcio o la utilidad
para el individuo, de los servicios y los
regmenes de tratamiento, medicamentos,
medidas de prevencin, de proteccin o
de control aplicados. Como se podr ver,
aqu lo que importa son los resultados,
sin importar mucho el mtodo. Algunos
autores consideran que la efcacia la mide
el individuo, ya que sin importar como
el mdico acta o lo que hace, ve los
resultados satisfactorios en l (ella) o su(s)
familiar(es). Queda aclarar que el proble-
ma es que un tratamiento puede ser efcaz

pero el costo muy alto. Lo cual limita su
aplicacin a grandes sectores de la pobla-
cin. Un ejemplo sera la utilizacin de
caballos o delfnes en el tratamiento de
las desviaciones profundas del desarrollo,
como es el caso del autismo. Aunque los
resultados pueden ser alentadores el costo
impide su generalizacin en la poblacin
afectada.
Efciencia: los efectos o resultados f-
nales logrados con relacin a los esfuerzos
empleados en trminos de dinero, recursos
y tiempo. Aqu si importa el uso correcto
de los mtodos que deben alcanzar los
objetivos que nos hemos planteado. Este
concepto da un alcance casi fnal de lo
que debe ser un programa ideal o de
excelencia en salud mental. Bajo costo,
alto impacto es el objetivo a perseguir.
Cuando un sistema sanitario tiene recursos
(fnancieros y humanos) extremadamente
limitados y hay que escoger cules progra-
mas o intervenciones darn los mayores
benefcios a la poblacin.
En el siguiente cuadro se esquema-
tiza en forma muy sencilla lo que bus-
camos.
Cuando en una poblacin dada los principales problemas de salud son crnicos,
irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es
pequeo. Las consecuencias de ello son altsimos cosos del tratamiento y pocos beneficios.
En estos casos, es necesario que la aparicin de un nuevo tratamiento produzca un
beneficio sustantivo (o una reduccin del costo). Es el caso de la diabetes, el cncer, la
hipertensin, la esquizofrenia y las demencias.
El anlisis farmacoeconmico suele ser comparativo, esto es, ms que determinar el costo
bruto de las intervenciones sirve al propsito de evaluar si una es ms costo-eficiente que
otra. El anlisis estar determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el
tipo de diseo y por la perspectiva evaluadora, bien sea el pagador (cuando es un tercero),
el proveedor del servicio o quien recibe el beneficio.
DATOS SOBRE COSTOS DE LA DEPRESIN
As, las enfermedades del sistema nervioso ocasionan ms del 20% del gasto sanitario en
los pases desarrollados y suponen el 9% de la carga asociada a las enfermedades
incapacitantes. Concretamente la depresin es una de las mayores preocupaciones para
los sistemas sanitarios europeos, empleadores y familias, ha sealado Patrik Sobocki, del
centro de Economa de la Salud de Estocolmo, durante su intervencin. El mismo autor
estima la carga econmica que genera la depresin en 120.000 millones de euros al ao.
Esta situacin demanda, sin duda, esfuerzos a nivel europeo para salvaguardar la salud
mental de la poblacin, aade.
EFI CACI A EFI CACI A
EFECTI VI DAD EFECTI VI DAD
EFI CI ENCI A EFI CI ENCI A
Logro de Metas Logro de Metas +
U
s
o
d
e
R
e
c
u
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s
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U
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s
0
Cuando en una poblacin dada los prin-
cipales problemas de salud son crnicos, irre-
versibles y/o son de tal severidad que el efecto
de los tratamientos empleados es pequeo. Las
consecuencias de ello son altsimos cosos del
tratamiento y pocos benefcios. En estos casos,
es necesario que la aparicin de un nuevo trata-
miento produzca un benefcio sustantivo (o una
reduccin del costo). Es el caso de la diabetes,
el cncer, la hipertensin, la esquizofrenia y las
demencias.
El anlisis farmacoeconmico suele ser com-
parativo, esto es, ms que determinar el costo
bruto de las intervenciones sirve al propsito de
evaluar si una es ms costo-efciente que otra.
El anlisis estar determinado por el tipo de
costos incorporados en el modelo, por el tipo de
diseo y por la perspectiva evaluadora, bien sea
el pagador (cuando es un tercero), el proveedor
del servicio o quien recibe el benefcio.
DATOS SOBRE COSTOS DE LA DEPRESIN
As, las enfermedades del sistema nervioso oca-
sionan ms del 20% del gasto sanitario en los
pases desarrollados y suponen el 9% de la carga
asociada a las enfermedades incapacitantes.
Concretamente la depresin es una de las ma-
yores preocupaciones para los sistemas sanitarios
europeos, empleadores y familias, ha sealado
Patrik Sobocki, del centro de Economa de la
Salud de Estocolmo, durante su intervencin.
El mismo autor estima la carga econmica que
genera la depresin en 120.000 millones de
euros al ao. Esta situacin demanda, sin duda,
esfuerzos a nivel europeo para salvaguardar la
salud mental de la poblacin, aade.
LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIN
Ya en lneas anteriores se ha explicado conceptos
como efcacia, efciencia, efectividad, as como
el de costos directos e indirectos, conceptos clave
Costo de la Depresin, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003)
LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIN
Ya en lneas anteriores se ha explicado conceptos como eficacia, eficiencia, efectividad, as
como el de costos directos e indirectos, conceptos clave para la comprensin cabal del
clculo de costos. En el caso de depresin, estos incluiran costos de atencin primaria,
secundaria y el costo del los medicamentos antidepresivos. Los costos indirectos incluyen
el impacto econmico por la mortalidad prematura (disminucin de aos productivos) y
desde luego por la inactividad econmica, ausentismo y el famosos presentismo, es decir
estar presente pero no tener ningn tipo de actividad productiva.
DATOS DUROS DEL COSTO DE LA DEPRESION
En Inglaterra se estimo que en el ao 2000 que el costo de la depresin unipolar estuvo por
encima de los 9,000 millones de euros, de los cuales slo 370 millones representan
costos de tratamiento directo. En prdida de productividad en el lapso de un ao se
registraron perdidas de 109.7 millones de das laborales perdidos y, la muerte de 2.165
personas a causa de la depresin.
El costo de los trastornos afectivos en los 25 pases de la Unin Europea ms Islandia,
Noruega y Suiza, estudiado por Andlin-Sobocki y sus colaboradores en el 2004 estimaron
una derogacin de 10.566 millones de euros. El costo de la depresin en la regin del
Pacfico Asitico tambin ha sido estudiado. Hu revis en 2004 que el costo de la depresin
en Australia era de 1,800 millones de dlares en 1997, de los cuales un 22%
representaban los costos directos del tratamiento, mientras que en Taiwan era de 1,400
millones de dlares americanos en 1994, de los cuales una cuarta parte lo formaban los
costos directos de tratamiento. Otro estudio de este mismo autor est estudiando en costo de
la depresin en China que est en proceso de publicacin.
En los EEUU el costo total que se invirti en el tratamiento de la depresin fue de 8,310
millones de dlares americanos, de los cuales slo tercio eran costos directos del
tratamiento mdico.
Atencin Primaria
Morbilidad
Medicamentos
Mortalidad
Atencin
Secundaria
Costo de la Depresin, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003

para la comprensin cabal del clculo de costos.
En el caso de depresin, estos incluiran costos
de atencin primaria, secundaria y el costo del
los medicamentos antidepresivos. Los costos
indirectos incluyen el impacto econmico por
la mortalidad prematura (disminucin de aos
productivos) y desde luego por la inactividad
econmica, ausentismo y el famosos presen-
tismo, es decir estar presente pero no tener
ningn tipo de actividad productiva.
DATOS DUROS DEL COSTO DE LA
DEPRESION
En Inglaterra se estimo que en el ao 2000 que
el costo de la depresin unipolar estuvo por
encima de los 9,000 millones de euros, de los
cuales slo 370 millones representan costos de
tratamiento directo. En prdida de productividad
en el lapso de un ao se registraron perdidas
de 109.7 millones de das laborales perdidos
y, la muerte de 2.165 personas a causa de la
depresin.
El costo de los trastornos afectivos en los
25 pases de la Unin Europea ms Islandia,
Noruega y Suiza, estudiado por Andlin-Sobocki
y sus colaboradores en el 2004 estimaron una
derogacin de 10.566 millones de euros. El costo
de la depresin en la regin del Pacfco Asitico
tambin ha sido estudiado. Hu revis en 2004
que el costo de la depresin en Australia era
de 1,800 millones de dlares en 1997, de los
cuales un 22% representaban los costos directos
del tratamiento, mientras que en Taiwan era de
1,400 millones de dlares americanos en 1994,
de los cuales una cuarta parte lo formaban los
costos directos de tratamiento. Otro estudio de
este mismo autor est estudiando en costo de
la depresin en China que est en proceso de
publicacin.
En los EEUU el costo total que se invirti
en el tratamiento de la depresin fue de 8,310
millones de dlares americanos, de los cuales
slo tercio eran costos directos del tratamiento
mdico.
CONCLUSIONES
La carga econmica que genera la
depresin no es exclusiva de los servi-
cios sanitarios de los diferentes pases
y regiones, si no que abarca el gasto
total expresado en un porcentaje del
producto interno bruto del estado o
nacin involucrada.
Es necesario involucrar a los actores y
lderes mundiales en la toma de de-
cisiones en la comprensin cabal de
los costos a la atencin a la depresin
en lo particular y de las enfermedades
mentales en lo general.
Los costos de la depresin no slo
deben ser medidos en funcin de
los costos directos que se derogan
en la atencin a la enfermedad, si
no que debe abarcar las prdidas
en productividad, por ausentismo y
prdida de la efcacia y efciencia de
cualquier trabajador de las diferentes
reas o niveles involucrados.
Al calcular los costo de la atencin
de la depresin, nos hemos dado
cuenta que la atencin directa a la
enfermedad slo se lleva el 30% de
los costos totales, el resto se mide en
perdidas econmicas no fcilmente
medibles, como cuando un hombre
por suicidio y deja de producir para
una organizacin.
Por ultimo es necesario que los pases
con economas emergentes inicien un
proceso de medicin sistemtica de
los costos de las enfermedades men-
tales, en donde se deber contemplar
a la depresin, por su alta prevalencia
creciente en los aos venideros.
XII

LINEAMIENTOS OFICIALES PARA LA
PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS EN LA
DEPRESN
Las condiciones sociopolticas actuales de un
Mxico de cambios y precisiones jurdicas en un
mundo globalizado, en el que se hace obligatorio
para el gobernado, no slo conocer sino aplicar
los lineamientos establecidos para el ejercicio
integral de sus derechos, genera como en le
presente caso, que en una Gua de Tratamiento
se considere necesario incluir un captulo en el
que se aborden los aspectos legales del uso de
medicamentos, sobre todo, de aquellos en que
para su prescripcin la Ley ha instituido par-
metros especiales, como en el caso de diversos
psicofrmacos.
El presente texto, no pretende agotar el
tema psiquitrico legal del uso de frmacos,
exclusivamente resalta lo pragmtico, ordinario
y bsico que todo mdico debe de conocer y
aplicar en materia de prescripcin de sustancias,
en particular, los antidepresivos.
En el ejercicio de nuestros derechos, la
sociedad civil, con mayor frecuencia exige se
respeten stos, de tal forma que hoy, se hace
indispensable en la relacin mdico-paciente
de cualquier mbito, pero en especial en el psi-
quitrico, el estricto cumplimiento de los cuatro
fundamentos del acto mdico, me refero a lo
tcnico, lo cientfco, lo tico y lo legal. En ste
ltimo abundaremos:
En el Art. 4o fraccin cuarta de la Constitu-
cin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos
se lee que toda persona tiene derecho a la
proteccin de la salud. La Ley defnir las bases
y modalidades para el acceso a los servicios y
establecer la concurrencia de la Federacin y las
entidades federativas en materia de salubridad ge-
neral, conforme a lo que dispone la fraccin XVI
del artculo 73 de esta Constitucin. En dicho
artculo se resaltan las facultades del Congreso
de la Nacin, en especial para dictar leyes sobre
salubridad general de la Repblica. (1)
Lo anterior signifca que la proteccin de la
salud, por parte del Estado, se ha elevado a de-
recho constitucional e integrado en las garantas
individuales, el ms alto grado que se le puede
conferir. Lo que autoriza al titular de dicho de-
recho su exigencia y al prestador del derecho, el
Estado, su obligatoriedad en el cumplimiento, es
por ello, que en esa prerrogativa de proteccin
integral de la salud, se debe precisar lo relativo
al acto mdico, en particular al tratamiento far-
macolgico desde una perspectiva jurdica.
En ese sentido, debemos rescatar que el
XII Lineamientos Para La Prescripcin

acto mdico en la relacin mdico-paciente
tradicional, as como en la relacin actual del
prestador-usuario de los servicios de salud en
las instituciones, es un acto totalmente jurdico,
que no se trata de un acto natural o azaroso,
que tiene su sustento en las leyes civiles, es-
pecfcamente, en el Cdigo Civil del Distrito
Federal (2) que es idntico, en ese apartado a
sus correlativos estatales, seala esa caracters-
tica legal, lo cual se transcribe exacto del Libro
Cuarto, De las Obligaciones, que en el Capitulo
I, sobe los CONTRATOS, precisa en sus Artcu-
los del 1792 al 1825, las caractersticas de un
Convenio, la que defne como el acuerdo de dos
o ms personas para crear, transferir, modifcar
o extinguir obligaciones, aborda los contratos,
exige la existencia de un consentimiento y de
un objeto materia del contrato, que en este
caso es la propia salud del paciente, agrega
que se puede invalidar si existen vicios en el
consentimiento, o incapacidad legal de alguna
de las partes, o bien porque su objeto sea ilcito,
afrma que dichos contratos se perfeccionan
con el consentimiento, como cuando el mdi-
co estampa su frma en la receta y el paciente
sigue al pie de la letra sus instrucciones, lo que
obliga a los contratantes al cumplimiento de lo
pactado y a sus consecuencias, esa es la causa
por lo que cuando mdicamente se incumple
con lo contratado somos susceptibles de una
demanda legal.
En su Artculo 1803, describe que el consen-
timiento puede ser expreso o tcito. Es expreso
cuando se manifesta verbalmente, por escrito
o por signos inequvocos. El tcito resultar de
hechos o de actos que lo presupongan o que
autoricen a presumirlos, excepto en los casos
en que por ley o por convenio la voluntad deba
manifestarse expresamente, como sucede en
el caso del Consentimiento Informado que
utilizamos en la prctica mdica.
Trasladando los conceptos anteriores al
acto mdico, a todas luces queda claro que lo
convenido en la relacin mdico-paciente desde
el inicio de sta, cabe en el signifcado de con-
venio, es decir, se renen dos o ms personas
para crear obligaciones en torno a la salud del
paciente. El mdico aporta sus conocimientos y
cambio recibir los honorarios respectivos. Por
supuesto que debe mediar un consentimiento,
que de acuerdo a la prctica actual en la medi-
cina, se denomina Consentimiento Informado
que de la misma manera se invalida en caso
de contener vicios o existir incapacidades.
El objeto materia del contrato ser siempre la
salud del paciente. En medicina el contrato se
perfecciona, es decir, se pacta o cierra, cuando
el mdico frma una receta y el paciente sigue
las instrucciones mdicas e ingiere el medica-
mento prescrito.
Al considerar el acto mdico en el que se
recetan medicamentos, como un acto jurdico, en
trminos de un convenio, se especfca el porqu
cuando se incumple con lo pactado en dicho
convenio se es susceptible de ser reconvenido
legalmente a travs de una demanda legal, ya
sea ante la va penal (Ministerio Pblico), ya ante
un Juez Civil o en el mejor de los casos ante la
Comisin de Arbitraje Mdico. El incumplimiento
de los contratos lleva implcito alguna sancin,
en el caso mdico depender de la gravedad del
dao o de los resultados obtenidos.
Por otra parte, debe sealarse que el perso-
nal de salud tiene implcito en su actuar ciertas
obligaciones emanadas de la legislacin sanitaria
que de acuerdo con Casamadrid (3) pueden
agruparse en tres categoras:
Obligaciones de medios.
Obligaciones de seguridad.
Obligaciones de resultados.
Las primeras son siempre exigibles al perso-
nal de salud y pueden defnirse como la correcta
aplicacin de las medidas de sostn teraputico.
El facultativo est obligado a la adopcin de

medios de tratamiento ordinarios, en trminos
de su libertad prescriptiva, l mismo determinar
cuales son stos y se ver obligado a respetarlos
de acuerdo a su lex artis, es decir, a los conoci-
mientos que le son exigibles a los de su especie,
la Psiquiatra por ejemplo. En caso de la falta de
adopcin de los mismos invariablemente ser
tenida como un hecho ilcito.
En el segundo grupo, las obligaciones de
seguridad, consideradas como el deber de evitar
daos, riesgos o lesiones al paciente cuando se
le prescribe, por tanto el facultativo est obli-
gado a conocer todos y cada uno de los efectos
secundarios o indeseables de la sustancia que
indica, guardando las observaciones respectivas.
De la misma forma, en caso de incumplimiento
se estar ante la posibilidad de un hecho con-
trario a la ley.
Las obligaciones de resultados, tambin
llamadas determinadas, son menos frecuentes en
cuanto al tratamiento mdico, ya que difcilmente
se puede obligar al personal de salud a obtener
un resultado en su atencin, salvo en casos
como en los servicios auxiliares de diagnstico
y tratamiento, en la suministracin de insumos
para la salud y en la ciruga de resultados.
La exigibilidad de resultados se sustenta en
la proteccin de los derechos de contratacin de
las partes. Se trata de evitar el engao del que
podra hacerse vctima a quien obtiene bienes
y servicios, es decir, el facultativo est obligado
a cumplir lo que prometi en la contratacin de
sus servicios. No obstante, debe considerarse
la posibilidad de incumplimiento real por el
propio paciente o la conocida idiosincrasia
en que por razones biolgicas, genticas, etc,
pero siempre individuales y particularsimas el
paciente no responde satisfactoriamente a pesar
de medicamentos, dosis y tiempos adecuados.
Una vez revisado el acto mdico como acto
jurdico, vayamos a la esencia del presente texto,
los medicamentos y su prescripcin. La Ley Ge-
neral de Salud (4) que emana directamente del
Artculo 4 Constitucional, por tanto es una ley
federal que aplica a la totalidad de la Repblica,
al respecto refere:
LEY GENERAL DE SALUD
TTULO DUODCIMO
CONTROL SANITARIO DE
PRODUCTOS
Y SERVICIOS Y DE SU IMPORTACIN
Y EXPOTACIN.
CAPTULO IV Medicamentos
Artculo 221.- Para los efectos de esta Ley, se
entiende por:
I. Medicamentos: Toda sustancia o mezcla
de substancias de origen natural o sinttico que
tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilita-
torio, que se presente en forma farmacutica y se
identifque como tal por su actividad farmacol-
gica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
Cuando un producto contenga nutrimentos, ser
considerado como medicamento, siempre que se
trate de un preparado que contenga de manera
individual o asociada: vitaminas, minerales,
electrlitos, aminocidos o cidos grasos, en
concentraciones superiores a las de los alimentos
naturales y adems se presente en alguna forma
farmacutica defnida y la indicacin de uso
contemple efectos teraputicos, preventivos o
rehabilitatorios.
II. Frmaco: Toda sustancia natural, sinttica
o biotecnolgica que tenga alguna actividad
farmacolgica y que se identifque por sus pro-
piedades fsicas, qumicas o acciones biolgicas,
que no se presente en forma farmacutica y que
rena condiciones para ser empleada como me-
dicamento o ingrediente de un medicamento;
III. Materia prima: sustancia de cualquier
origen que se use para la elaboracin de medi-
camentos o frmacos naturales o sintticos;
IV. Aditivo: toda sustancia que se incluya
en la formulacin de los medicamentos y que

acte como vehculo, conservador o modifcador
de alguna de sus caractersticas para favorecer
su efcacia, seguridad, estabilidad, apariencia o
aceptabilidad, y
V. Materiales: los insumos necesarios para
el envase y empaque de los medicamentos.
Artculo 222.- La Secretara de Salud slo
conceder la autorizacin correspondiente a
los medicamentos, cuando se demuestre que
las substancias que contengan renan las ca-
ractersticas de seguridad y efcacia exigidas, y
tomarn en cuenta, en su caso, lo dispuesto por
el Artculo 428 de esta Ley.
Artculo 224.- Los medicamentos se cla-
sifcan:
A. Por su forma de preparacin en:
I. Magistrales: Cuando sean preparados con-
forme a la frmula prescrita por un mdico,
II. Ofcinales: Cuando la preparacin se
realice de acuerdo a las reglas de la Farmacopea
de los Estados Unidos Mexicanos, y
III. Especialidades farmacuticas: Cuando
sean preparados con frmulas autorizadas por
la Secretara de Salud, en establecimientos de
la industria qumico-farmacutica.
B. Por su naturaleza:
I. Alopticos: Toda sustancia o mezcla de
substancias de origen natural o sinttico que tenga
efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio,
que se presente en forma farmacutica y se iden-
tifque como tal por su actividad farmacolgica,
caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas, y
se encuentre registrado en la Farmacopea de los
Estados Unidos Mexicanos para medicamentos
alopticos,
II. Homeopticos: Toda sustancia o mezcla
de sustancias de origen natural o sinttico que
tenga efecto teraputico, preventivo o rehabili-
tatorio y que sea elaborado de acuerdo con los
procedimientos de fabricacin descritos en la
Farmacopea Homeoptica de los Estados Uni-
dos Mexicanos, en las de otros pases u otras
fuentes de informacin cientfca nacional e
internacional, y
III. Herbolarios: Los productos elaborados
con material vegetal o algn derivado de ste,
cuyo ingrediente principal es la parte area o
subterrnea de una planta o extractos y tinturas,
as como jugos, resinas, aceites grasos y esen-
ciales, presentados en forma farmacutica, cuya
efcacia teraputica y seguridad ha sido confr-
mada cientfcamente en la literatura nacional
o internacional.
Artculo 225.- Los medicamentos, para su
uso y comercializacin, sern identifcados por
sus denominaciones genrica y distintiva. La
identifcacin genrica ser obligatoria.
En la denominacin distintiva no podr in-
cluirse clara o veladamente la composicin del
medicamento o su accin teraputica. Tampoco
indicaciones en relacin con enfermedades,
sndromes, sntomas, ni aqullas que recuerden
datos anatmicos o fenmenos fsiolgicos, ex-
cepto en vacunas y productos biolgicos.
Las disposiciones reglamentarias determi-
narn la forma en la que las denominaciones
sealadas debern usarse en la prescripcin,
publicidad, etiquetado y en cualquier otra re-
ferencia.
Artculo 226.- Los medicamentos, para su
venta y suministro al pblico, se consideran:
I. Medicamentos que slo pueden adquirirse
con receta o permiso especial, expedido por la
Secretara de Salud, de acuerdo a los trminos
sealados en el Captulo V de este Ttulo;
II. Medicamentos que requieren para su
adquisicin receta mdica que deber retenerse
en la farmacia que la surta y ser registrada en
los libros de control que al efecto se lleven, de
acuerdo con los trminos sealados en el cap-
tulo VI de este ttulo. El mdico tratante podr
prescribir dos presentaciones del mismo producto
como mximo, especifcando su contenido. Esta
prescripcin tendr vigencia de treinta das a
partir de la fecha de elaboracin de la misma.

III. Medicamentos que solamente pueden
adquirirse con receta mdica que se podr surtir
hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse
cada vez en los libros de control que al efecto
se lleven. Esta prescripcin se deber retener
por el establecimiento que la surta en la tercera
ocasin; el mdico tratante determinar, el n-
mero de presentaciones del mismo producto y
contenido de las mismas que se puedan adquirir
en cada ocasin.
Se podr otorgar por prescripcin mdica, en
casos excepcionales, autorizacin a los pacientes
para adquirir anticonvulsivos directamente en
los laboratorios correspondientes, cuando se
requiera en cantidad superior a la que se pueda
surtir en las farmacias;
IV. Medicamentos que para adquirirse re-
quieren receta mdica, pero que pueden resur-
tirse tantas veces como lo indique el mdico
que prescriba;
V. Medicamentos sin receta, autorizados para
su venta exclusivamente en farmacias, y
VI. Medicamentos que para adquirirse no
requieren receta mdica y que pueden expen-
derse en otros establecimientos que no sean
farmacias.
No podrn venderse medicamentos u otros
insumos para la salud en puestos semifjos, m-
dulos mviles o ambulantes.
Artculo 227.- La Secretara de Salud de-
terminar los medicamentos que integren cada
uno de los grupos a que se refere el Artculo
anterior.
El proceso de los medicamentos a que se
referen las fracciones I y II del mismo Artculo
quedar sujeto a lo que disponen los Captulo
V y VI de este Ttulo.
CAPITULO V Estupefacientes. Que por no ser
motivo del presente trbajo y en obvio de espacio
se omite la larga lista, pero se recomienda al
lector interesado consultarla y lo relativo a su
prescripcin y manejo. (Ley General de Salud,
Artculos 234 a 242)
CAPITULO VI Sustancias Psicotrpicas
Artculo 244.- Para los efectos de esta Ley, se
consideran substancias psicotrpicas las sea-
ladas en el Artculo 245 de este ordenamiento
y aquellas que determine especfcamente el
Consejo de Salubridad General o la Secretara
de Salud.
Artculo 245.- En relacin con las medidas
de control y vigilancia que debern adoptar las
autoridades sanitarias, las substancias psicotr-
picas se clasifcan en cinco grupos:
I. Las que tienen valor teraputico escaso o
nulo y que, por ser susceptibles de uso indebido
o abuso, constituyen un problema especialmente
grave para la salud pblica, y son:
Denominacin
Comn Internacional
CATINONA
BROLAMFETAMINA
(+)-LISERGIDA
TENANFETAMINA
ETICICLIDINA
ROLICICLIDINA
PSILOCIBINA
TENOCICLIDINA
PIPERONAL O HELIOTROPINA
ISOSAFROL
SAFROL

CIANURO DE BENCILO
Cualquier otro producto, derivado o prepa-
rado que contenga las sustancias sealadas en
la relacin anterior y cuando expresamente lo
determine la Secretara de Salud o el Consejo de
Salubridad General, sus precursores qumicos y
en general los de naturaleza anloga.
II.- Las que tienen algn valor teraputico,
pero constituyen un problema grave para la salud
pblica, y que son:
AMOBARBITAL
ANFETAMINA
BUTORFANOL
CICLOBARBITAL
DEXTROANFETAMINA
(DEXANFETAMINA)
FENETILINA
FENCICLIDINA
HEPTABARBITAL
MECLOCUALONA
METACUALONA
METANFETAMINA
NALBUFINA
PENTOBARBITAL
SECOBARBITAL.
Y sus sales, precursores y derivados qu-
micos.
III.- Las que tienen valor teraputico, pero
constituyen un problema para la salud pbli-
ca, y que son:
BENZODIAZEPINAS:
ACIDO BARBITURICO (2, 4, 6
TRIHIDROXIPIRAMIDINA)
ALPRAZOLAM
AMOXAPINA
BROMAZEPAM
BROTIZOLAM
CAMAZEPAM
CLOBAZAM
CLONAZEPAM
CLORACEPATO DIPOTASICO
CLORDIAZEPOXIDO
CLOTIAZEPAM
CLOXAZOLAM
CLOZAPINA
DELORAZEPAM
DIAZEPAM
EFEDRINA
ERGOMETRINA (ERGONOVINA)
ERGOTAMINA
ESTAZOLAM
1- FENIL -2- PROPANONA
FENILPROPANOLAMINA
FLUDIAZEPAM
FLUNITRAZEPAM
FLURAZEPAM
HALAZEPAM
HALOXAZOLAM
KETAZOLAM
LOFLACEPATO DE ETILO
LOPRAZOLAM
LORAZEPAM
LORMETAZEPAM
MEDAZEPAM
NIMETAZEPAM
NITRAZEPAM
NORDAZEPAM
OXAZEPAM
OXAZOLAM
PEMOLINA
PIMOZIDE
PINAZEPAM
PRAZEPAM
PSEUDOEFEDRINA
QUAZEPAM
RISPERIDONA
TEMAZEPAM
TETRAZEPAM
TRIAZOLAM

ZIPEPROL
ZOPICLONA
micos.
Otros:
ANFEPRAMONA (DIETILPROPION)
CARISOPRODOL
CLOBENZOREX (CLOROFENTERMINA)
ETCLORVINOL
FENDIMETRAZINA
FENPROPOREX
FENTERMINA
GLUTETIMIDA
HIDRATO DE CLORAL
KETAMINA
MEFENOREX
MEPROBAMATO
TRIHEXIFENIDILO.
IV.- Las que tienen amplios usos teraputicos
y constituyen un problema menor para la salud
pblica, y son:
GABOB (ACIDO GAMMA AMINO BETA
HIDROXIBUTIRICO)
ALOBARBITAL
AMITRIPTILINA
APROBARBITAL
BARBITAL
BENZOFETAMINA
BENZQUINAMINA
BIPERIDENO
BUSPIRONA
BUTABARBITAL
BUTALBITAL
BUTAPERAZINA
BUTETAL
BUTRIPTILINA
CAFEINA
CARBAMAZEPINA
CARBIDOPA
CARBROMAL
CLORIMIPRAMINA CLORHIDRATO
CLOROMEZANONA
CLOROPROMAZINA
CLORPROTIXENO
DEANOL
DESIPRAMINA
ECTILUREA
ETINAMATO
FENELCINA
FENFLURAMINA
FENOBARBITAL
FLUFENAZINA
FLUMAZENIL
HALOPERIDOL
HEXOBARBITAL
HIDROXICINA
IMIPRAMINA
ISOCARBOXAZIDA
LEFETAMINA
LEVODOPA
LITIO-CARBONATO
MAPROTILINA
MAZINDOL
MEPAZINA
METILFENOBARBITAL
METILPARAFINOL
METIPRILONA
NALOXONA
NOR-PSEUDOEFEDRINA (+) CATINA
NORTRIPTILINA
PARALDEHIDO
PENFLURIDOL
PENTOTAL SODICO
PERFENAZINA
PIPRADROL
PROMAZINA
PROPILHEXEDRINA
SERTRALINA
SULPIRIDE
TETRABENAZINA
TIALBARBITAL
00
TIOPENTAL
TIOPROPERAZINA
TIORIDAZINA
TRAMADOL
TRAZODONE
TRAZOLIDONA
TRIFLUOPERAZINA
VALPROICO (ACIDO)
VINILBITAL.
micos.
V.- Las que carecen de valor teraputico y
se utilizan corrientemente en la industria, mis-
mas que se determinarn en las disposiciones
reglamentarias correspondientes.
Artculo 247.- La siembra, cultivo, cosecha,
elaboracin, preparacin, acondicionamiento,
adquisicin, posesin, comercio, transporte en
cualquier forma, prescripcin mdica, suminis-
tro, empleo, uso, consumo y, en general, todo
acto relacionado con substancias psicotrpicas
o cualquier producto que los contenga, queda
sujeto a:
I. Las disposiciones de esta Ley y sus re-
glamentos;
II. Los tratados y convenciones internacio-
nales en los que los Estados Unidos Mexicanos
sean parte y que se hubieren celebrado con
arreglo a las disposiciones de la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos;
III. Las disposiciones que expida el Consejo
de Salubridad General;
IV. Lo que establezcan otras leyes y dispo-
siciones de carcter general relacionadas con
la materia;
V. (Se deroga)
VI. Las disposiciones relacionadas que emi-
tan otras dependencias del Ejecutivo Federal en
el mbito de sus respectivas competencias.
Artculo 249.- Solamente para fnes de in-
vestigacin cientfca, la Secretara de Salud
podr autorizar la adquisicin de las substancias
psicotrpicas a que se refere la fraccin I del
Artculo 245 de esta Ley, para ser entregadas
bajo control a organismos o instituciones que
hayan presentado protocolo de investigacin
autorizado por aquella Dependencia, los que
a su vez comunicarn a la citada Secretara el
resultado de las investigaciones efectuadas y
cmo se utilizaron.
Artculo 251.- Las substancias psicotrpi-
cas incluidas en la fraccin III del Artculo 245
de esta Ley, as como las que se prevean en las
disposiciones aplicables o en las listas a que se
refere el Artculo 246, cuando se trate del grupo
a que se refere la misma fraccin, requerirn para
su venta o suministro al pblico, receta mdica
que contenga el nmero de la cdula profesional
del mdico que la expida, la que deber surtirse
por una sola vez y retenerse en la farmacia que
la surta, de acuerdo a las disposiciones de la
Secretara de Salud.
En la revisin ms reciente de la Comisin
Federal para la Prevencin de Riesgos Sanitarios
se estableci una gran lista de sustancias, ahora se
transcribe la relacionada a los Antidepresivos.
Grupo III. Conforme a los artculos 226
Fracc. III, 245 Fracc. III y IV, 252 y 255 de
la Ley General de Salud. Artculos 50 y 54
del Reglamento de Insumos para la Salud los
medicamentos Psicotrpicos requieren para
su adquisicin receta mdica que contengan
impresos nombre, direccin y nmero de
cdula profesional del mdico que la expida,
con fecha y frma del mismo, se podr surtir hasta
tres veces; la cual debe sellarse y registrarse en
el libro de control autorizado que al efecto se
0
NOMBRE
COMERCIAL
LABORATORIO REGISTRO No. GENRICO CONCENTRACIN
ACXION
(Tabletas)
INVESTIGACIN FARMACUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 528M2001 SSA
Clorhidrato de
fentermina
15 y 30 mg
ADIMEB
(Comprimidos)
LABORATORIOS PIZZARD, S.A. DE
C. V. Reg. No. 348M2000 SSA
Moclobemida 150 mg
AEROFED
(Tabletas)
QUIMICA Y FARMACIA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 86902 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
60 mg
ANAFRANIL
(Grageas)
NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 69402 SSA
Clorhidrato de
clomipramina
25 mg
ANAFRANIL
RETARD
(Grageas L.P.)
Clorhidrato de
clomipramina
75 mg
ANAFRANIL
(Sol. Iny.)
Clorhidrato de
clomipramina
25 mg/2 mL
ANAPSIQUE
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
85953 SSA
Clorhidrato de
amitriptilina
25 y 50 mg
APODROX
(Cpsulas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No.
112M2002
Clorhidrato de
hidroxizina
25 mg
APOFENIL
(Tabletas)
590M2000 SSA
Clorhidrato de
trihexifenidilo
5 mg
APONAMI
(Tabletas)
499M2000 SSA
Clorhidrato de
imipramina
10 y 25 mg
APOTIO
(Tabletas)
584M2000 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
25 y 100 mg
ARAKINA
(Grageas)
LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 413M2002 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
100 mg
ARMONIA
(Comprimidos)
IVAX PHARMACEUTICALS MXICO,
Clozapina 25 y 100 mg
0
ARTANE
(Tabletas)
WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 35816
SSA
Trihexifenidilo 2 y 5 mg
BELLERGAL
(Grageas)
NOVARTIS ARMACEUTICA, S.A. DE
Alcaloides totales de
la belladona Tartrato
de ergotamina
Fenobarbital
0 .1 mg 0 .3 mg
20.0 mg
BENTUREX
(Tabletas)
LABORATORIO FARMACOLGICO
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No.
519M2000 SSA
Clorhidrato de
clobenzorex
30 mg
BEXAVITAL
(Tabletas)
LABORATORIOS SILANES S.A. DE C.
V. Reg. No. 0211M79 SSA
Clorhidrato de
imipramina
25 mg
BIKIPEN
(Tabletas)
IVAX PHARMACEUTICALS MXICO,
Biperideno 2 mg
BONAD
(Tabletas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg
.No.90692 SSA
Clorhidrato de
amitriptilina
25 mg
BUSPAR
(Tabletas)
BRISTOL-MYERS SQUIBB DE
MXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg.
No. 007M84 SSA
Clorhidrato de
buspirona
5 y 10 mg
CARBOLIT
(Tabletas)
118M83 SSA
Carbonato de litio 300 mg
CLARPROMIN
(Tabletas)
192M2002 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
CLOPIXOL (Sol.
gotas Fco.20
mL )
LUNDBECK MXICO, S.A. DE C. V.
Reg. No. 416M96 SSA
Zuclopentixol 20 mg/1 mL
CLOPSINE
(Tabletas)
041M96 SSA
COLLOIDINE
(Grageas)
RUDEFSA, S.A. DE C. V. Reg. No.
1446 SSA
Clorhidrato de
propilhexedrina
25 mg
0
CLORMAZIN
(Comprimidos)
LABORATORIOS EUROMEX, S.A. DE
Clorhidrato de
clorpromazina
25 y 100 mg
DAZITHIN
(Grageas)
LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A.
DE C. V. Reg. No. 83823 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
l00 mg
DEHYDROBENZ-
PERIDOL
(Ampolletas 10
mL)
JANSSEN FARMACUTICA, S.A. DE C.
V. Reg. No. 63800 SSA
Droperidol 2.5 mg/ mL
DELGAFEN
(Tabletas)
LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No.
86439 SSA
Clorhidrato de
fenproporex
10 mg
DEPRIN
(Tabletas)
PROBIOMED, S.A. DE C. V. Reg. No.
266M93 SSA
Clorhidrato de
biperideno
2 mg
DILIGAN
(Tabletas)
3M MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
57113 SSA
Clorhidrato de
hidroxizina
Clorhidrato de
buclizina cido
nicotnico
10 mg 12.5 mg 25
mg
DIESTET
(Tabletas)
LABORATORIOS DERMATOLGICOS
DARIER, S.A. DE C. V. Reg. No.87892
SSA
Mazindol 1 y 2 mg
DIMINEX-
IONAMIN
(Cpsulas)
RHONE POULENC RORER S.A. DE C.
Complejo de resina
Fentermina
15 y 30 mg
DIPRONALOL
(Tabletas)
104M2006 SSA
Clorhidrato de
Amfepramona
50 y 75 mg
DISEBSIN
(Tabletas)
056M99 SSA
Clorhidrato de
fentermina
10 , 15 y 30 mg
DOFEDRIN
REPETABS
(Tabletas, jarabe)
QUIMICA KNOLL DE MXICO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 84933 SSA Reg. No.
89906 SSA
Pseudoefedrina
Cada tableta
contiene: 60 mg
Cada 100 mL
contienen: 0.6g
0
DOGMATIL
CARNOTPIRID.
(Cpsulas y
comprimidos)
LABS. CARNOT PROD. CIENTFICOS,
S.A. DE C. V. Reg. No. 76685, 76687
SSA
Sulpirida 50 mg 200 mg
DUFREN
(Solucin
inyectable)
506M98 SSA
Haloperidol 5 mg
EKILID 50
(Cpsulas)
SANOF-AVENTIS DE MEXICO, S.A.
Sulpirida 50 mg
EKILID 200
(Comprimidos)
AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 76401 SSA
Sulpirida 200 mg
EPACAR
(Tabletas)
SANDOZ , S.A. DE C. V. Reg. No.
117M2005 SSA
Levodopa
Carbidopa
250 mg 25 mg
EVADYNE
(Tabletas)
WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 76172
SSA
Clorhidrato de
butriptilina
25 y 50 mg
EXOTREX
(Tabletas)
LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No.
90797 SSA
Clorhidrato de
trihexifenidilo
5 mg
FANGEROL
(Tabletas)
Levomepromazina
maleato
25 mg
FENEDINA
(Tabletas)
INDUSTRIA MEDICINAL AMERICA,
S.A. Reg. No. 64057 SSA
Trihexifenidilo 25 mg
FENERGAN
(Solucin
inyectable)
No. 34840 SSA
Clorhidrato de
prometazina
50 mg
FENERGAN
(Jarabe)
Clorhidrato de
prometazina
100 mg
FENERGAN
(Grageas)
Clorhidrato de
prometazina
28.2 mg
FENISEC
(Comprimidos)
HOECHST MARION ROUSSEL, S.A.
DE C.V. Reg. No. 77847 SSA
Fenproporex 10 mg
0
FEPROREX
(Cpsulas )
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V.
Reg. No. 87667 SSA
Fenproporex 20 mg
FIXON (Grageas)
NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 72643 SSA
Clorhidrato de
imipramina
25 mg
FLUCINOZIN
(grageas)
Trifuoperazina 5 mg
FLUPAZINE
(Tabletas)
87921 SSA
Clorhidrato de
trifuoperazina
5 y 10 mg
FLUSEDIN
(Jarabe)
INDUSTRIAS QUIMICO
FARMACUTICAS AMERICANAS, S.A.
DE C. V. Reg. No. 105M99 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
Cada 100 mL
contienen: 600 mg
FLUXAFEN
(Jarabe)
VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V.
Reg. No. 106M99 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
Cada 100 mL
contienen: 600 mg.
FREN (Grageas)
LAB. CHEMIA, S.A. DE C. V. Reg. No.
205M97 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
GEVANDOL
(Tabletas)
345M93 SSA
Mazindol 1 y 2 mg
HALOBAX
(Tabletas)
BAXTER, S.A. DE C. V. Reg. No.
212M2002
Haloperidol 5 mg
HALOPERIL
(Tabletas)
172M83 SSA
Haloperidol 5 y 10 mg
HIDROXIN
(Grageas)
PRODUCTOS MAVI, S.A. DE C. V.
Reg. No. 093M85 SSA
Clorhidrato de
hidroxizina
10 mg
HISPADOL
(Tabletas)
FARMACEUTICA
HISPANOAMERICANA, S.A. DE C. V .
Reg. No 195M2005. SSA
Haloperidol 5 y 10 mg
IFA DIETY
(Tabletas)
Fenproporex 10 mg
0
IFA DIETY A. P
(Tabletas )
Fenproporex 20 mg
IFA- LOSE
(Tabletas)
Mazindol 0.5, 1 y 2 mg
IFA- NOREX
(Tabletas)
Clorhidrato de
anfepramona
25 y 50 mg
IFA-
REDUCCING S
(Cpsulas)
S.A. DE C. V. Reg. No. 82011 N. F.
SSA
Clorhidrato de
fentermina
5, 10 y 15 mg
ILEZOL
(Tabletas)
MEDIMPORT, S.A. DE C. V. Reg. No.
330M96 SSA
Mazindol 0.5 y 1 mg
IMISON
(Grageas)
CASA KEYERSON, S.A. DE C. V. Reg.
No. 146M97 SSA
Clorhidrato de
imipramina
25 mg
ITRAVIL-IFA
(Cpsulas)
Clobenzorex,
clorhidrato
30 mg
KEPSIDOL
(Tabletas)
LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V.
Reg. No. 244M92 SSA
Haloperidol 5 mg
LARGACTIL
(Comprimidos)
SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A.
Clorhidrato de
clorpromazina
25 y 100 mg
LARGACTIL
(Ampolletas)
RHONE POULENC RORER, S.A. DE
C. V. Reg. No. 42368 SSA Reg. No. 42368 SSA
Cloropromazina 25 mg/5 mL
LEMDOPA
(Tabletas)
LEMERY S.A. DE C. V. Reg. No.
362M89 SSA
Levodopa
Carbidopa
100 y 250 mg 10
y 25 mg
LEPONEX
(Comprimidos)
LEPTOPSIQUE
(Tabletas)
85690 SSA
Perfenazina 4 y 10 mg
0
LEVOCINA
(Tabletas)
Maleato de
levomepromazina
25 mg
LITHEUM 300
(Tabletas)
LABORATORIOS VALDECASAS, S.A.
Reg. No. 75859 SSA
Carbonato de litio 300 mg
LUDIOMIL
(Tabletas
recubiertas)
NOVARTIS FARMACUTICA, S.A.
Reg. No. 80370 SSA
Clorhidrato de
maprotilina
10, 25 y 75 mg
LIOFINDOL
(Tabletas)
ICN FARMACUTICA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 88439 SSA
Mazindol 1 y 2 mg
MAJEPTIL
(Comprimidos)
RHONE POULENC RORER, S.A. DE
C. V. Reg. No. 59962 SSA Reg. No. 59962 SSA
Tioproperazina 10 mg
MARPLAN
(Comprimidos)
PRODUCTOS ROCHE, S.A. DE C. V.
Reg. No. 55385 SSA
Isocarboxazida 10 mg
MELLERIL
(Grageas )
(Suspensin)
C. V. Reg. No. 52714 SSA Reg. No.
58284 SSA .
Tioridazina
10, 25 y 100 mg 10
mg/5 mL y 25 mg/5
mL
MELLERIL
RETARD (Comp.
Lib. prolg.)
Clorhidrato de
tioridazina
50 y 200 mg
MILPIRIDE
(Comprimidos)
Sulpirida 30 mg
MIN BEST
(Grageas)
268M92 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
MOTIVAL
(Grageas)
BRISTOL- MYERS SQUIBB DE
MXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. No.
75601 SSA
Clorhidrato
de fufenazina
Clorhidrato de
nortriptilina
0.5 mg 10 mg
MOVEMIN
(Comprimidos)
REPRESENTACIONES E
INVESTIGACIONES MDICAS, S.A.
Moclobemida 100 y 150 mg
0
MUTABON A.
(Grageas)
SCHERING PLOUGH S.A. DE C. V.
Reg. No. 61753 SSA
Perfenazina
Clorhidrato de
amitriptilina
4.0 mg 10 mg
MUTABON D
(Grageas)
SCHERING PLOUGH S.A. DE C.V.
Reg. No. 61794 SSA
Perfenazina
Clorhidrato de
amitriptilina
2 mg 25 mg
MZl (Tabletas)
Reg. No. 350M98 SSA
Mazindol 0.5 y 1.0 mg
NEOBES
(Cpsulas de Lib.
prolong.)
PRODUCTOS MEDIX S.A. DE C. V.
Reg. No. 60975 SSA
Amfepramona 75 mg
NEUROSINE
(Tabletas)
ARMSTRONG LABS. DE MXICO,
Buspirona 5 y 10 mg
NERMIN
(Tabletas)
484M96 SSA
Clorhidrato de
fentermina
5, 10, 15 mg
NICOMIN
(Tabletas)
LABORATORIOS. BEST, S.A. Reg. No.
214M97 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
NOCTE
(Tabletas)
ARMSTRONG LABORATORIOS
DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
043M2000 SSA
Tartrato de
Zolpidem
10 y 20 mg
NORPRAMIN
(Grageas)
AVENTIS PHARMA , S.A. DE C. V.
Reg. No. 68182 SSA
Clorhidrato de
desipramina
25 y 50 mg
NOVAGRIT
(Tabletas)
No. 398M2004
Clorhidrato de
fentermina
15 Y 30 mg
ORISPEZ
(Tabletas)
LABORATORIO MEDICO QUIMICO
BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
401M2006 SSA
Risperidona 1,2,3 mg
OBECLOX
(Cpsulas)
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C.V.
Clorhidrato de
clobenzorex
30 mg
OBENDOL
(Tabletas)
VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V.
Reg. No. 044M96 SSA
Mazindol 1 y 2 mg
0
OBISIN
(Cpsulas)
CORP. CASMAR, S.A. DE C. V. Reg.
No. 118M90 SSA
Clorhidrato de
fenproporex
4, 6 y 10 mg
ODISSEV
(Tabletas)
RANDALL LABORATORIES, S.A. DE
Clorhidrato de
pseudoefedrina
60 mg
ORAP (Tabletas)
JANSSEN FARMACUTICA S.A. DE C.
Pimozida 4 mg
PANBESY (Cps.
de Lib. prolong.)
Clorhidrato de
fentermina
15 Y 30 mg
PERIDOL
(Tabletas)
90686 SSA
Haloperidol 5 mg
PERFENASAN
(Tabletas)
LAB. BIOQUIMICO MEXICANO, S.A.
Perfenazina 4 mg
PERMAVERINE
(Tabletas)
112M86 SSA
Clorhidrato de
biperideno
2 y 4 mg
PIPORTIL L-
4 (Solucin
inyectable)
No. 79390 SSA
Pipotiazina 25 y 100 mg
POMOL
(Cpsulas)
ATLANTIS, S.A. DE C. V. Reg. No.
65419 SSA
Pemoline 20 mg
PONTIRIDE
(Comprimidos)
PSICOFARMA, S. A DE C. V. Reg. No.
88085 SSA Reg. No. 88107 SSA
Sulpirida 50 y 200 mg
PRESTIMAXINA
(Tabletas)
Moclobemida 150 mg
PRIMOBOLAN
DEPOT (Solucin
inyectable)
SCHERING MEXICANA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 57450 SSA
Enantato de
metenolona
50 y 100 mg
PULSIT (Solucin
inyectable)
LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V.
Reg. No. 218M92 SSA
Haloperidol 5 mg
0
RACOVEL
(Tabletas)
CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 096M88 SSA
Levodopa
Carbidopa
250 mg 25 mg
RECMOX
(Tabletas)
249M99 SSA
Mazindol 1 y 2 mg
REDOTEX (N.F.)
(Cpsulas)
Reg. No. 135M87 SSA
Clorhidrato de
Dnorpseudoefedrina
Sulfato de atropina
Aloina
50 mg 0.36 mg 50 mg 0.36 mg
16.2 mg
REDUCAP
(Cpsulas)
PHARMACAS, S.A. DE C. V. Reg. No.
074M85 SSA
Clorhidrato de
fentermina
4, 6, 8, 10 y 12 mg
REFRACTYL
OFTENO
(Solucin)
LABORATORIOS SOPHIA, S.A. DE C.
Ciclopentolato
10 mg/1 mL 5
mg/1 mL
RENSED
(Tabletas)
LABORATORIO MEDICO QUIMICO
BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
200M2006 SSA
Maleato de
levomepromazina
10 y 25 mg
RESPILENE
(Jarabe)
LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 80619 SSA Reg. No.
80618 SSA
Zipeprol (Infantil)
(Adulto)
Cada 100 mL
contienen: 300 mg
500 mg
RESPILENE
(Grageas)
LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE
Zipeprol,
diclorhidrato
75 mg
REZIN (Tabletas)
LABORATORIO RAAM DE
SAHUAYO, S.A. DE C. V. Reg. No.
075M2006 SSA
Mazindol 0.5, 1 y 2 mg
RIMASTINE
(Tabletas)
353M98 SSA
Sulpirida 50, 100, 200 mg
RINZOBAR
(Tabletas)
LABORATORIOS ZERBONI, S.A. Reg.
No. 099M2007
Levodopa
Carbidopa
250 mg 25 mg
ROLOKEN
(Tabletas)
LABORATORIOS KENDRICK, S.A.
Reg. No. 003M93 SSA
Clorhidrato de
biperideno
2 mg

SANOREX
(Comprimidos)
Mazindol 1 y 2 mg
SEDISAN
(Grageas)
LAB. BIOQUMICO MEXICANO, S.A.
Trifuoperazina 5 mg
SEMAP (Tabletas)
JANSSEN FARMACUTICA S.A. DE C.
Penfuridol 20 mg
SINEQUAN
(Cpsulas)
PFIZER, S.A. DE C. V. Reg. No. 71942 Reg. No. 71942
SSA
Clorhidrato de
doxepina
25 mg
SINEMET CR.
(Tab. de Lib.
prolong.)
MERCK SHARP & DOHME DE
MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
424M90 SSA
Levodopa
Carbidopa
100 y 200 mg 25
y 50 mg
SINOGAN
(Solucin
inyectable,
comprimidos)
DE C. V. Reg. No. 51340 SSA Reg.
No. 51536 SSA
Levomepromazina
25 mg/1 mL 25
mg
SINPET (Tabletas)
PHARMACOS ABUG, S.A. DE C. V.
Reg. No. 600M97 SSA
Clorhidrato de
fentermina
5, 10 , 15 y 30 mg
SIQUALINE
(Solucin
inyectable)
BRISTOL MYERS SQUIBB DE
MXICO, S DE R. L. S.A. DE C. V. Reg.
No. 77529 SSA
Decanoato de
fufenazina
25 mg/1 mL
SOLUCAPS
(Cpsulas )
Reg. No. 87750 SSA
Mazindol 2 mg
SOMACID
(Tabletas)
PRODUCTOS FARMACUTICOS
COLLINS, S.A. DE C. V. Reg. No.
572M96 SSA
Carisoprodol 350 mg
SONNOX
(Tabletas)
RUDEFSA, S.A. DE C V. Reg. No.
371M2001 SSA
Hemitartrato de
zolpidem
10 mg
STELABID
(Grageas)
54599 SSA
Clorhidrato de
trifuoperazina
Yoduro de
isopropamida
1 mg 5 mg

lleve; esta receta debe ser retenida por el esta-
blecimiento que la surta en la tercera ocasin;
tendr una vigencia de seis meses a partir de la
fecha de elaboracin, y son los siguientes:
OBSERVACIN: La presente relacin est
sujeta a cambios por la Secretara de Salud.
22 Mayo 2008.
Hasta aqu con las instrucciones para pres-
cribir procedentes de la Ley General de Salud,
la misma que en caso de incumplimiento seala
sus propias sanciones, que se aplicaran dentro de
su mbito particular, dejando a las autoridades
competentes la facultad para iniciar un proceso
legal por otras vas, penal, administrativa, civil,
STELAZINE
(Grageas)
52027 SSA
Diclorhidrato de
trifuoperazina
5 mg
STILNOX
(Tabletas)
Hemitartrato de
zolpidem
10 mg
SUBOFFEN
(Tabletas)
OFFENBACH MEXICANA, S.A. DE C.
V. Reg. No. 571M97 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
60 mg
TALPRAMIN
(Tabletas)
88138 SSA
Clorhidrato
imipramina
10, 25 y 50 mg
TENUATE
DOSPAN
(Tabletas de
Liberacin
Prolong.)
Amfepramona 75 mg
TERNOVAG
(Tabletas)
No. 466M93 SSA
Levodopa
Carbidopa
250 mg 25 mg
TIOZINEST
(Grageas)
068M88 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
100 mg
quienes sancionarn desde su perspectiva y
facultades. En ese tenor el derecho sanitario
declara como penalizaciones las siguientes po-
sibilidades, sealando en su :
CAPITULO II Sanciones Administrativas
Artculo 416.- Las violaciones a los preceptos de
esta Ley, sus reglamentos y dems disposiciones
que emanen de ella, sern sancionadas adminis-
trativamente por las autoridades sanitarias, sin
perjuicio de las penas que correspondan cuando
sean constitutivas de delitos.
Artculo 420. Se sancionar con multa de
dos mil hasta seis mil veces el salario mnimo
general diario vigente en la zona econmica de

prevenciones contenidas en las normas sobre
ejercicio profesional.
Adems de las sanciones fjadas para los
delitos que resulten consumados, se les impondr
suspensin de un mes a dos aos en el ejercicio
de la profesin o defnitiva en caso de reiteracin
y estarn obligados a la reparacin del dao por
sus propios actos y los de sus auxiliares, cuando
stos acten de acuerdo con las instrucciones
de aquellos.
CAPTULO II
Usurpacin de profesin. (REFORMADO, 4 DE
JUNIO DE 2004)
Artculo 323. Al que se atribuya pblica-
mente el carcter de profesionista sin tener ttulo
profesional, u ofrezca o desempee pblicamente
sus servicios, sin tener autorizacin para ejer-
cerla en trminos de la legislacin aplicable, se
le impondr de dos a seis aos de prisin y de
doscientos a quinientos das multa.
CAPTULO III
Abandono, negacin y prctica indebida del
servicio mdico
Artculo 324. Se impondrn prisin de uno
a cuatro aos, de cien a trescientos das multa
y suspensin para ejercer la profesin, por un
tiempo igual al de la pena de prisin, al mdico
en ejercicio que:
I. Estando en presencia de un lesionado o
habiendo sido requerido para atender a ste, no
lo atienda o no solicite el auxilio a la institucin
adecuada; o
II. Se niegue a prestar asistencia a un en-
fermo cuando ste corra peligro de muerte o
de una enfermedad o dao ms grave y, por las
circunstancias del caso, no pueda recurrir a otro
mdico ni a un servicio de salud.
Artculo 325. Al mdico que habindose
hecho cargo de la atencin de un lesionado, deje
de prestar el tratamiento sin dar aviso inmediato
a la autoridad competente, o no cumpla con las
que se trate, la violacin de las disposiciones
contenidas en los artculos 75, 121, 142, 147,
153, 198, 200, 204, 241, 259, 260, 265, 267,
304, 307, 341, 348, segundo y tercer prrafo,
349, 350 bis, 350 bis 2, 350 bis 3 y 373 de esta
Ley.
Artculo 421. Se sancionar con una multa
equivalente de seis mil hasta doce mil veces el
salario mnimo general diario vigente en la zona
econmica de que se trate, la violacin de las
disposiciones contenidas en los artculos 67,
101, 125, 127, 149, 193, 210, 212, 213, 218,
220, 230, 232, 233, 237, 238, 240, 242, 243,
247, 248, 251, 252, 255, 256, 258, 266, 276,
277, 277 bis, 306, 308, 308 bis, 309, 309 bis,
315, 317, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 338,
ltimo prrafo, 342, 348, primer prrafo, 350
bis 1, 365, 367, 375, 376, 400, 411 y 413 de
esta Ley.
Tejiendo fno en el campo de las sanciones,
avancemos al terreno penal. La ley penal mexi-
cana (5) considera en el ejercicio de la medicina
diversos supuestos que pueden confgurarse
como delitos y que se insertan sobre todo en el
rubro de la Responsabilidad Profesional, dada la
trascendencia de su contenido se reproducen en
su totalidad dichos preceptos, no obstante no se
relacionen con la prescripcin de medicamentos
pero si con la prctica mdica. En ese sentido
se describe en el:
CDIGO PENAL PARA EL DISTRITO
FEDERAL
TTULO VIGSIMO SEGUNDO
Delitos cometidos en el ejercicio de la
profesin.
Captulo I
Responsabilidad profesional y tcnica.
Artculo 322. Los profesionistas, artistas o tcnicos
y sus auxiliares, sern responsables de los delitos
que cometan en el ejercicio de su profesin,
en los trminos siguientes y sin perjuicio de las

obligaciones que le impone la legislacin de la
materia, se le impondrn de uno a cuatro aos
de prisin y de cien a trescientos das multa.
Artculo 326. Se impondr de dos a seis
aos de prisin y de doscientos a cuatrocientos
das multa al mdico que:
I. Realice una operacin quirrgica inne-
cesaria;
II. Simule la prctica de una intervencin
quirrgica; o
III. Sin autorizacin del paciente o de la
persona que ante la imposibilidad o incapaci-
dad de aqul pueda legtimamente otorgarla,
salvo en casos de urgencia, realice una opera-
cin quirrgica que por su naturaleza ponga en
peligro la vida del enfermo o cause la prdida
de un miembro o afecte la integridad de una
funcin vital.
CAPTULO IV
Responsabilidad de directores, encargados,
administradores o Empleados de centros de
salud y agencias funerarias, por Requerimiento
arbitrario de la contraprestacin
Artculo 327. Se impondrn de tres meses
a dos aos de prisin, de veinticinco a cien das
multa y suspensin de tres meses a dos aos para
ejercer la profesin, a los directores, encargados,
administradores o empleados de cualquier lugar
donde se preste atencin mdica, que:
I. Impidan la salida de un paciente, adu-
ciendo adeudos de cualquier ndole;
II. Impidan la entrega de un recin nacido,
por el mismo motivo; o
III. Retarden o nieguen la entrega de un
cadver, excepto cuando se requiera orden de
autoridad competente.
La misma sancin se impondr a los direc-
tores, encargados, administradores o empleados
de agencias funerarias que retarden o nieguen
indebidamente la entrega de un cadver.
CAPTULO V
Suministro de medicinas nocivas o inapro-
piadas
Artculo 328. Al mdico o enfermera que
suministre un medicamento evidentemente in-
apropiado en perjuicio de la salud del paciente,
se le impondrn de seis meses a tres aos de
prisin, de cincuenta a trescientos das multa
y suspensin para ejercer la profesin u ofcio
por un lapso igual al de la pena de prisin
impuesta.
Artculo 329. A los encargados, empleados o
dependientes de una farmacia, que al surtir una
receta sustituyan la medicina especfcamente
sealada por otra que ponga en peligro la salud
o cause dao, o sea evidentemente inapropiada
al padecimiento para el que se prescribi, se les
impondrn seis meses a dos aos de prisin y
de cincuenta a doscientos das multa.
Dejemos de lado el rubro de las sanciones
que con frecuencia basta con las que nos apli-
ca nuestra propia conciencia y regresemos al
derecho sanitario especfcamente al:
Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestacin de Servicios de Aten-
cin Mdica (6),
Captulo III.
Disposiciones para la Prestacin de Servicios
de Consultorios,
Artculo 64. Las recetas mdicas expedidas a los
usuarios debern tener el nombre del mdico, el
nombre de la institucin que le hubiere expedido
el titulo profesional, el nmero de la cdula pro-
fesional emitido por las autoridades educativas
competentes, el domicilio del establecimiento
y la fecha de su expedicin.
Artculo 65. Las recetas expedidas por espe-
cialistas de la medicina, adems de lo mencio-
nado en el artculo anterior, debern contener
el nmero de registro de especialidad, emitido
por la autoridad competente.
Por ltimo, hacemos referencia a la NORMA
OFICIAL MEXICANA-025-SSA2-1994 (7), que
tiene como objetivo uniformar los criterios de

operacin, actividades, actitudes del personal
de las unidades que prestan servicios de aten-
cin hospitalaria mdico-psiquitrica, la cual se
proporcionar en forma continua e integral, con
calidad y calidez. Dicho ordenamiento seala
en su numeral 8.11 que toda medicacin sea
prescrita por un especialista autorizado por la
ley, y que ello se registre en el expediente clnico
del paciente.
Lo hasta aqu mencionado, simplemente
intenta ser un recordatorio prctico al facultativo
que prescribe medicamentos psicoactivos, para
que en su ejercicio profesional lo considere,
como decamos lneas arriba no pretende agotar
el tema jurdico ni abordar aspectos ticos de la
prctica psiquitrica que ya han sido comenta-
dos en otros espacios societarios (vg, Manual de
Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica
R

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para la prestacin de servicios de salud en
unidades de atencin integral mdico-psiq-
uitrica. Secretara de Salud. Mxico 1994.
A

Algoritmos Para El Tratamiento De La Depresion
PASA AL ALGORITMO
DEPRESION MODERADA
AD
a
GEN
PSICOTERAPIA
CONTINUAR x -
MESES
CAMBIO DE ATD
a
. GENERACION
DEPRESION LEVE
PARCIAL
- SEM*
_ DOSIS
SI NO
SI NO
+
NO SI
LLEGANDO A LA DOSIS MAXIMA TOLERADA EN FUNCION DE LA
RESPUESTA
LA ELECCION DEPENDERA DE LOS SINTOMAS QUE PREDOMINEN Y DEL
PERFIL DE EFECTOS COLATERALES
CONSIDERAR QUE LOS ANCIANOS TARDAN MAS TIEMPO EN RESPONDER
*

AD
a
GEN
CONTINUAR x -
MESES
CAMBIO DE ATD
a. GENERACION
DEPRESION MODERADA
PARCIAL
_ DOSIS
SI NO
CONTINUAR
- MESES
TEC
EMT
SI
NO
ADT
SI NO
SI
ADICION
HORMONA TIROIDEA
LITIO
METILFENIDATO
MODAFINIL
ANFEBUTAMONA
MIRTAZPINA
OLANZAPINA
CLOZAPINA
QUETIAPINA
SI NO
NO
PSICOTERAPIA +

HOSPITALIZACION
ISRS O DUALES
CONTINUAR x -
MESES
CAMBIO DE ATD
a. GENERACION
Depresion Severa con
Intento Suicida
PARCIAL
_ DOSIS
SI NO
Continuar con tx
Farmacolgico de
mantenimiento
y episodios
CONTINUAR
- MESES
TEC
EMT
SI
NO
ADT
SI NO
SI
NO
TEC
ADICION
HORMONA TIROIDEA
LITIO
METILFENIDATO
MODAFINIL
ANFEBUTAMONA
MIRTAZPINA
QTP
OLZ
SI NO

SIN INTENTO SUICIDA
SIN SINTOMAS
PSICOTICOS
CONTINUAR x -
MESES
a
. GENERACION
DEPRESION SEVERA
ABTIDEPRESIVOS
SI NO
CAMBIO A
OTRO GPO.
TEC
NO
x DOS SEMANAS
TRICICLICOS
ADYUVANTE

SIN INTENTO SUICIDA
SIN SINTOMAS PSICOTICOS
RECOMEDAR HOSP.
O
VIGILANCIA ESTRECHA
DEPRESION SEVERA
HOSPITALIZACION
ATD 2a.
CONTINUAR
- MESES
SI NO SI NO
SI
TE
NO
RESPUESTA
DOS SEMANAS
PARCIAL
+
* NO USAR EN
MENORES DE AOS
SI
OPTIMIZAR
DOSIS
CONT.
NO

HOSPITALIZACION
DEPRESION
PSICOPATA
RESPONDE
+ LITIO
(NIV. SERICOS)
TEC
CONTINUAR
PARCIAL
AD + AP
SI NO
NO SI
0
Impreso en los talleres de:
MBM Impresora, S.A. de C.V.
Mirador 77, Ampl. Tepepan,
Mxico, Distrito Federal.
Octubre de 2008

Guia Clinica Sobre La Depresion

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