: -

Pekerjaan : Petani
Kegiatan sekarang : berternak ayam dan lele
Nama orang terdekat : Ny. Sukijan(istri)
Orang yang tinggal serumah: Ny.Sukijan, Heri
Prayitno (anak), Jati (anak)
Jumlah anak : Laki-laki : 2 perempuan : 2
Jumlah cucu :Laki-laki : 1 Perempuan : 3
Jumlah cicit : Laki-laki : 0 Perempuan : 0
Asesmen dibuat tanggal : 07-07-2013
Pengirim pasien : -

II. 10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDIS
GERIATRI

PROBLEM
CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
HASIL
Penglihatan
Pertanyaan : apakah anda mempunyai
kesulitan dalam berkendara, nonton
TV atau membaca atau melakukan
aktifitas sehari-hari karena penglihatan
anda?

Terdapat
Ketidak mampuan
melihat dalam jarak
> 20/40 dengan
kartu snellen.

Ya
Pendengaran tes bisik pada masing
masing telinga pasien
tes bisik pada kedua
telinga atau di salah
satu telinga

Tidak
Mobilitas
Kaki
instruksi : berdiri dari kursi,
jalan cepat 20 langkah,
kembali ke kursi,
duduksecara berurutan.

Tidak mampu
melakukan intruksi
dalam 15 detik

Tidak
Inkontenensia
Urin
Pertanyaan : tahun lalu
apakah anda pernah
mengompol
Tidak

Nutrisi
Penurunan
berat badan

Apakah
berat badan anda turun
10 lb(pound) dalam 6
bulan ini tanpa usaha
untuk itu?
Jika terdapat
penurunan berat
badan dan pada
berat badan yang
<
100 lb

tidak

Memori Menyebutkan kembali
3
benda
Jika tidak dapat
menyebutkan
kembali setelah
lebih dari 1 menit

Tidak
Depresi Apakah anda
sering merasa sedih
Ya untuk
pertanyaan
tersebut

Tidak
Keterbatasan
Fisik
Ada 6 pertanyaan :

Tidak
III. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK
RIWAYAT MEDIS
1. Keluhan utama pasien
Tidak bisa membaca jarak dekat.
2. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
Pada tahun 2010 pernah opname 10 hari dan 2012 opname 3 hari karena
hipertensi.
3. Riwayat kesehatan lain
ginjal, empedu, kolesterol, asam urat,dan gula darah 6 bulan yang lalu
normal.
menggunakan gigi tiruan sebanyak 29 buah.
4. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

Cont...
5. Kebiasaan dan lingkungan
Lingkungan di sekitar cukup aman, lantai tidak
licin, tidak ada tangga rumah
6. Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini
Amdixal 5 mg 1x1 pagi
Candesartan 16 mg 1x1 pagi

Ringkasan gejala

Nyeri kepala akut
Gangguan pengelihatan kronis
Gangguan gigi tiruan kronis
Penapisan Depresi
1. Mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi
kegiatan
Tidak pernah
2. Merasa gugup
Tidak pernah
3. Merasa tenang dan damai
Sering sekali
4. Merasa sedih sekali
Tidak pernah
5. Bahagia
Sering sekali
6.Sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat menghibur
Tidak pernah
7. Merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Tidak pernah

Keterbatasan Fungsional
Berapa Lama Membatasi Kegiatan Dalam Melakukan :
Pekerjaan berat
> 3bulan
Pekerjaan sedang
tidak ada keterbatasan
Pekerjaan rumah
tidak ada keterbatasan
Pekerjaan kantor
> 3bln
Membungkuk, berlutut, sujud
tidak ada keterbatasan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Antropometri :TB : 156 cm
BB : 51 kg
IMT : 20,96
Kesimpulan : normal
Tanda vital
Tekanan darah :Berdiri : 130/80
Duduk :130/80
Berbaring :125/80
Nadi :60/menit
Respirasi : 16/menit
Kulit : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
Pendengaran : normal

Penglihatan : dalam batas normal
Mulut, sendi rahang
Dan gigi : mengguankan gigi tiruan 29
Leher : dalam batas normal
Dada : dalam batas normal
Paru-paru : dalam batas normal
Jantung :dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Muskuloskeletan : nyeri di kaki


IV. DAFTAR MASALAH
1. Gangguan pengelihatan
2. Hipertensi

V. KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
Kesehatan umum
Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini :
Baik
Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir:
Ringan
Kemampuan melakukan kegiatan
Kemampuan melakukan aktifitas hidup sehari-hari/activity daily living
(AHS/ADL)
Berjalan : dapat melakukan sendiri
Memakai baju : dapat melakukan sendiri
Mandi : dapat melakukan sendiri
Makan : dapat melakukan sendiri
BAB/BAK : dapat melakukan sendiri
Berdandan : dapat melakukan sendiri





Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental
(AHS Instrumental/ADL)
Menggunakan telepon : dapat melakukan sendiri
Berbelanja : dapat melakukan sendiri
Menyiapkan makanan : dapat melakukan sendiri
Mengerjakan pekerjaan rumah: dapat melakukan sendiri
Meminum obat : dapat melakukan sendiri
Mengatur keuangan : dapat melakukan sendiri
Mencuci : dapat melakukan sendiri
Bepergian (naik bes,
Taksi , sepeda, dll) : dapat melakukan sendiri

Review sistem organ pada usia lanjut
Apakah anda kesulitan dalam, menonton TV atau membaca karena jelasnya
penglihatan anda? (ya)
Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? (ya)
Apakah anda mengguanakan alat bantu dengar ? (tidak)
Apakah anda merasa mudah lupa? (tidak)
Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan trakhir ?
(tidak)
Apakah anda dapat mengontrol BAK? (ya)
Apakah anda dapat mengontrol BAB? (ya)
Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir? (tidak pernah)
Apakah anda meminum alcohol? (tidak)
Apakah anda tinggal dengan seseorang? (ya)
Tinggal dengan anak dan istri
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat: anak dan istri
Siapa yang membantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam
keadaan tidak mampu berkomonikasi: istri

VI. MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
No. pasien: Nama pasien : Bp. Sukijan
No. CM : Umur : 65 tahun

Penilaian
Dari hasil pemeriksaan MMSE didapatkan Nilai
29 -> normal

VII. SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Dari pemeriksaan yang dilakukan dengan
menggunakan skala depresi usia lanjut didapatkan
nilai total 5 -> normal

VIII. ASESMEN NUTRISI
NUTRISI SUBYEKTI
Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan (tetap)
Apakah ada perubahan nafsu makan (tetap)
Apakah ada: perubahan pembauan (tidak)
:Pengecapan lidah (tidak)
Apakah ada masalah
: mengunyah (tidak)
: menelan (tidak)
Apakah ada masalah dengan gigi (ya)
Apakah ada gangguan pencernaan
: mencret (tidak)
: sembelit (tidak)
: mual (tidak)
: muntah (tidak)

POLA MAKAN
Kebiasaan makan pagi : ya
Kebiasaan makan siang : ya
Kebiasaan makan sore : ya
Kebiasaan ngemil : tidak
Alergi makanan : tidak
Bahan makanan yang dikonsumsi
Makanan pokok : Nasi
Lauk Hewani : ikan
Lauk Nabati : Tempe, Tahu,
Sayuran : hijau-hijauan
Buah buahan : Pisang
Minuman : air putih

IX. ASESMEN ORAL UNTUK USILA
Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan? (ya)
Apakah saat ini memakai gigi tiruan? (ya)
Apakah mengalami kesulitan mengunyah makanan? (tidak)
Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar? (tidak)
Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek? (tidak)
Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
Setelah makan (tidak)
Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ` (tidak)
Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang (tidak)
Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu (ya)
Konsumsi obat anti hipertensi dari RS
Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal
Di mulut setelah makan (tidak)
Dari pemeriksaan asesmen oral di dapatkan jawaban (ya) skor 3, berarti
pasien sedang mengalami gangguan ringan.
X. REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI
IDENTITAS
Nama pasien : Bp. Sukijan
Umur : 65 tahun
Alamat :glagah temon kulonprogo yk
Pekerjaan :petani
DAFTAR MASALAH
Ganguan pengelihatan
hipertensi
DIAGNOSIS BANDING
Presbiopia
Hipermetropia
Hipertensi
DIAGNOSA
Suspek Presbiopia dengan hipertensi dengan pengobatan
TERAPI
Nonfarmakologis
-menggunakan kacamata dengan lensa yang sesuai
Menghindari makanan yang memicu hipertensi
Minum obat teratur
Farmakologis
Amdixal 5mg 1x1
Candesartan 16 mg 1x1
Rencana penatalaksanaan
Melakukan pemeriksaan kelainan refraksi dan pemeriksaan
presbiopi

Pembahasan
Presbiopia
Gangguan akomodasi pada usia lanjut
Akibat dari lensa semakin keras
elastisitas berkurang
Manifeskemampuan melihat dekat
berkurang
Biasanya muncul pada usia 40 tahun
hipermetropia
Kegagalan memfokuskan bayangan di
belakang retina
Disebabkan karena bola mata terlalu
pendek, kelengkungan lensa kurang dan
indeks bias yg berkurang.
Pemeriksaan
Pemeriksaan kelainan refraksi
Pemeriksaan presbiopia
Terapi
Kacamata
Lensa kontak
pembedahan