Anda di halaman 1dari 7

IDENTITAS

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Nama ibu :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit :
Anamnesa
Keluhan Utama:
RPS:
RPD: alergi(...)diabetes (!) PJ"(!) ikterus (!) batuk (!) kejang (!) #anas
(!) thy#us (!) $"$ (!)
%ainnya :
RPK:
Seru#a:
%ain: alergi(...)diabetes (!) PJ"(!) ikterus (!) batuk (!) kejang (!) #anas
(!) thy#us (!) $"$ (!)
R. Psikososial: berteman (!) dirumah (!) disek&lah (!) dilingkungan sekitar
(!)
R. gizi:
R. kehamilan :
AN' :!!kali(aktunya: trisemester ): !!.kali trisemester )) :!!.kali
trisemester ))):!!.kali
$gn sia#a: dr*S#+,*bidan*mantri
R. gi-i: makan:
+bat:!!!!!!!!!!!!..!!!..
Jamu:!!!!!!!!!!!!!!!!.
R. Kelahiran :
""%: !!!gr s#*s. menangis*diam biru*n&rmal*kuning
#reterm*aterm*#&sterm
R.Imunisasi : "', (!) $P/(!) 'AMPAK(!) P+%)+ (!) 01PA/)/)S (!)
%ainnya(!)
R. Tumbuh kembang :
Merangkak : !!..bln "erjalan:!!.bln bi.ara:!!bln
tumbuh gigi:!!!bln
Tempat tinggal : #erumahan*#erkam#ungan*dekat #antai *#egunungan*
!!!!!!..
!giene "an sanitasi : baik* kurang *sangat kurang
Pemeriksaan #sik
Kea"aan Umum :
/am#ak lemah*.uku#
kesadaran .&m#&s mentis*stu#&r*s&mn&len*s&#&r*k&ma (,'S 1!2!M! )
status gi-i kurang* .uku#
Tan"a $ital :
"" : !!. kg
Nadi : !!.. 3*menit reguler*irreguler isi 4&lume .uku#* kurang
e5ualitas sama*tidak sama
Perna6asan : !!.. 3*menit
Suhu : !!..
7
'
Kepala :
Ubun 8 ubun : .ekung * .embung
"entuk ke#ala : mes&.he#hal * mikr&.he#al * anen.he#al *
makr&.e#hal * hidr&.e#halus
Rambut : (arna .&klat * hitam * merah ti#is * tebal mudah *
tidak mudah di.abut.
Kulit muka : anemis (..) ikterik (..).
Alis : bentuk dan #&sisi n&rmal * keba(ah * keatas simetris
(arna .&klat * hitam * merah ti#is * tebal dan jarang * lebat.
Pal#ebra : bentuk dan #&sisi n&rmal * menutu# simetris *
asimetris (arna kulit #utih * sa(& matang * merah. **
'&njun.ti4a : anemis (!*!)
Mata : bentuk n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!!) #&sisi
n&mal * abn&rmal (!!!!!!..) dan gerakan juling * n&rmal simetris *
asimetris .&(&ng * tidak .&(&ng.
Sklera : )kterik (..) anemis (..)
Pu#il : is&k&r * anis&k&r * midriasis * mi&sis
0idung : bentuk n&rmal * abn&rmal (!!!!!.) #&sisi
n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!!!) se#tum nasi n&rmal* de4iasi ke
kanan * kekiri #erna#asan .u#ing hidung (..) tum&r (..) sekret (..)
/elinga : bentuk mikr&aurikula * makr&aurikula dan #&sisi
n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!!..) simetris *asimetris sekret (..) nyeri
tekan mast&id (..) ruam (..)
Mulut : bentuk n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!!!..)
dan #&sisi n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!!) #arese (..) saria(an (..)
bibir kering (..) muk&sa mulut ( #utih * merah muda) / (..*..)
%idah : bentuk tum#ul * tajam gerakan n&rmal *
abn&rmal (!!!!!!..) #&sisi n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!) #arese
(..) #ermukaan * #a#il saria(an * n&rmal (arna merah muda * #utih * biru
lidah k&t&r (..)
,igi : jumlah 97*9:*;9*! bentuk n&rmal * abn&rmal
(!!!!!!..) karies (!)
%eher : bentuk n&rmal * abn&rmal (!!!!!!..) dan
t&rtikalis (..)tum&r(..) kulit ikterik (..) sakit menelan (..)
Thora% :
)ns#eksi : bentuk n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!.)
#ergerakan na6as simetris * tertinggal ti#e #erna6asan abd&min&t&rakal *
t&rak&abd&minal *abd&minal * t&rakal retraksi (..) lesi (..) s#ider nae4i (..)
i.tus .&rdis (..) ikterik (..)
Pal#asi : #ergerakan na6as simetris * tertinggal i.tus .&rdis (..) tum&r (<)
&or
)ns#eksi : i.tus .&rdis tak tam#ak
Pal#asi : i.tus .&rdis tak teraba
Perkusi :
"atas kiri atas : S)' )) %inea Para Sternalis Sinistra * abn&rmal
(!!!!!!!.)
"atas kanan atas : S)' )) %inea Para Sternalis $ekstra * abn&rmal
(!!!!!!!.)
"atas kiri ba(ah : S)' 2 = .m Medial %inea Medi& 'la4i.ularis
Sinistra * abn&rmal (!!!!!!!.)
"atas kanan ba(ah : S)' )2 %inea Para Sternalis $e3tra* abn&rmal
(!!!!!!!.)
Pinggang jantung : S)' ))) %inea Para Sternalis Sinistra * abn&rmal
(!!!!!!!.)
Auskultasi: "unyi Jantung )<)) intensitas n&rmal * abn&rmal (!!!!!!!.)
reguler * irreguler bising (..) suara tambahan (..)
Pulmo
Statis (de#an dan belakang)
)ns#eksi : #ergerakan n&rmal * abn&rmal retraksi (..)
Pal#asi : tum&r (..)
Perkusi : s&n&r (..*..)
Auskultasi : 4esikuler * (hee-ing * r&n.hi
$inamis (de#an dan belakang)
)ns#eksi : #ergerakan simetris (..*..) #engembangan dada (..*..).
Pal#asi : 6remitus raba simetris (..*..)
Perkusi : s&n&r (..*..) redu# (..*..)
Auskultasi : Suara dasar: 4esikuler(..*..) Suara tambahan: r&nkhi
(..*..)(hee-ing (..*..)
Ab"omen
)ns#eksi : #erut lebih tinggi * rendah dari#ada dinding dada
tum&r (..)luka*le.et (..) ikterus (..).
Pal#asi : tum&r (..) nyeri tekan (..) asites (<)
Perkusi : hi#ertim#ani * tim#ani
Auskultasi : "ising usus n&rmal !!. > *menit)
Eks. superior : akral hangat* dingin anemis (!) ikterik (!) t&nus &t&t
n&rmal*lemah
Eks. In'erior : #almar eritema (...) akral hangat * dingin anemis (...) ikterus
(...)t&nus &t&t n&rmal * lemah
Sis. genetalia: bentuk n&rmal * abn&rmal letak n&rmal * abn&rmal hernia (...)
luka*le.et (...)
Sis. integumentum: turg&r n&rmal * menurun elastisitas n&rmal * menurun
.yan&sis (...)ikterik (...)
Re(eks )isiologis :
R. /ri.e#s (...) R. "i.e#s (...) R. "ra.hi&radialis (...) R. Jari ?eks&r (...) R. Patella (...)
R. A.hilles (...)
Re(eks Patologis :
kaku kuduk (...) "rud-inski ) (...) "rud-inski )) (...) "rud-inski ))) (...)
"rud-inski )2 (...) Kernig sign (...) "abinski (...)
Problem *ist :
Di+erential Diagnosa :
Diagnosa sementara :
Terapi :
Resume :