FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATI Wisuda Sarjana/Diploma Periode IV TA 2013/2014 NIM : 10/301237/FA/08554 Nama : Annisa Qisthia Fathdhieny Fakultas : Farmasi Program Studi : Farmasi Tanggal Masuk : 1 September 2010 Cuti : bln Tanggal Lulus : 24 Juli 2014 Lama Studi : 3 thn 10 bln IPK : 3,41 Predikat Lulus : SM (Sangat Memuaskan) Pembimbing 1 : Prof. Dr. Ediati, S.E., Apt. Pembimbing 2 : Dr. Sri Mulyani Mulyadi, S.U., Apt. Pembimbing 3 : Judul Skripsi/Tesis : Pengaruh Kombinasi Fraksi Non n-Heksan Ekstrak Etanolik Gall Tumbuhan Sarang Semut (Myrmecodia tuberosa Jack) dengan Doksorubisin terhadap Pertumbuhan Sel Limfosit, Vero, dan HeLa secara In Vitro Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam Warga Negara : WNI Status Perkawinan: Belum Kawin Tempat dan Tanggal Lahir : Sleman, 3 September 1991 Email : aqisthiaf@yahoo.com Alamat : Mriyan XI RT 05 RW 22 Margomulyo Seyegan Sleman Yogyakarta 55561 Telepon : 085729282737 Pekerjaan : Mahasiswa Sumber Biaya : Biaya Sendiri Keterangan Sumber Biaya : Orang Tua/Wali : Drs. H. Agus Santosa Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS Alamat Orang Tua/Wali : Mriyan XI RT 05 RW 22 Margomulyo Seyegan Sleman Yogyakarta 55561 Mengetahui, Yogyakarta, 16 Juli 2014 Kepala Seksi Pendidikan Fakultas Farmasi ______________________ Annisa Qisthia Fathdhieny NIP: NIM: 10/301237/FA/08554 Catatan: - Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap. - Dibuat rangkap 3 dengan rincian: 1. arsip Fakultas 2. arsip DAA 3. buku kenangan Sistem Informasi Wisuda E Universitas Gadjah Mada FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA) NIM : 10/301237/FA/08554 Nama : Annisa Qisthia Fathdhieny Tempat dan Tanggal Lahir : Sleman, 3 September 1991 Tanggal Lulus : 24 Juli 2014 Alamat : Mriyan XI RT 05 RW 22 Margomulyo Seyegan Sleman Yogyakarta 55561 Pekerjaan : Mahasiswa Orang Tua/Wali : Drs. H. Agus Santosa Alamat Orang Tua/Wali : Mriyan XI RT 05 RW 22 Margomulyo Seyegan Sleman Yogyakarta 55561 Dengan menyerahkan/membayar a. Uang Pangkal Rp 15.000,00 b. Uang Majalah Rp 12.500,00 c. Uang Lencana Rp 5.000,00 d. Kartu Kagama Rp 2.500,00 Jumlah Rp 35.000,00 e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm. Mengetahui, Yogyakarta, 16 Juli 2014 Kepala Seksi Pendidikan Fakultas Farmasi ______________________ Annisa Qisthia Fathdhieny NIP: NIM: 10/301237/FA/08554 Pas Foto warna Lem sedikit saja Sistem Informasi Wisuda F Universitas Gadjah Mada BON PINJAM TOGA Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM : 10/301237/FA/08554 Nama : Annisa Qisthia Fathdhieny Program Studi : Farmasi Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan wisuda tanggal 19 Agustus 2014 Toga akan segera dikembalikan tanggal .................... Mengetahui, Yogyakarta, 16 Juli 2014 Kepala Seksi Pendidikan Fakultas Farmasi ______________________ Annisa Qisthia Fathdhieny NIP: NIM: 10/301237/FA/08554