Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat, tgllahir Alamat " """ ,,... ,..............-.....- dengan ini memberikan izin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat tugas untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun 1429 H/2008 M Oemikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. M~....____ Yang memberikan izin Materei Rp. 6.000,- ----