BAB II

SINDROM NEFROTIK
2.1. Definisi
Sindrom nefrotik merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering
dijumpai pada anak. Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang
ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 gram/1,73 m
2
luas permukaan tubuh
per hari, hipoalbuminemia (albumin kurang dari 3 gram/dl, edema anasarka,
hiperlipidemia.

Selain gejala!gejala klinis di atas, kadang!kadang dijumpai pula
hipertensi, hematuria, bahkan kadang!kadang a"otemia Sindroma nefrotik
merupakan salah satu manifestasi klinis glomerulonefritis. #ada proses a$al
sindrom nefrotik atau sindrom nefrotik ringan untuk menegakkan diagnosis tidak
perlu semua gejala tersebut ditemukan.
1,2,3,7
2.2. Etiologi dan Klasifikasi
%tiologi sindrom nefrotik se&ara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu'
1. Sindrom nefrotik primer
(aktor etiologinya tidak diketahui. )ikatakan sindrom nefrotik primer oleh
karena sindrom nefrotik ini se&ara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus
itu sendiri tanpa ada penyebab lain. *olongan ini paling sering dijumpai pada
anak. +ermasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik
kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu
lahir atau usia di ba$ah 1 tahun.
7
,elainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer
dikelompokkan menurut rekomendasi dari -S,). (International Study of Kidney
Disease in Children. ,elainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui
pemeriksaan mikroskop &ahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan
pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. +abel di ba$ah ini
menggambarkan klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak
berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi -S,). (International
Study of Kidney Diseases in Children, 1/70 serta 1abib dan ,leinkne&ht (1/71.
2
+abel 1. ,lasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik
primer
1. ,elainan minimal (,3
2. *lomerulosklerosis (*S
*lomerulosklerosis fokal segmental (*S(S
*lomerulosklerosis fokal global (*S(*
3. *lomerulonefritis proliferatif mesangial difus (*4#3)
5. *lomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
5. *lomerulonefritis kresentik (*4,
6. *lomerulonefritis membrano!proliferatif (*43#
*43# tipe - dengan deposit subendotelial
*43# tipe -- dengan deposit intramembran
*43# tipe --- dengan deposit transmembran/subepitelial
7. *lomerulopati membranosa (*3
2. *lomerulonefritis kronik lanjut (*4,7
Sementara itu, berdasarkan histopatologis, .hurk dkk membagi sindrom
nefrotik primer menjadi empat, yaitu'
a. ,elainan minimal
#ada mikroskop elektron akan tampak foot prosessus sel epitel
berpadu. )engan &ara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat -g*
pada dinding kapiler glomerulus.
b. 4efropati membranosa
Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang
tersebar tanpa proliferasi sel. #rognosis kurang baik.
&. *lomerulonefritis proliferatif
*lomerulonefritis proliferatif esudatif difus. +erdapat proliferasi
sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus. #embengkanan
sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat.
)engan penebalan batang lobular.
+erdapat prolefirasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan
batang lobular.
)engan bulan sabit ( &res&ent
)idapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel
sampai kapsular dan 8iseral. #rognosis buruk.
*lomerulonefritis membranoproliferatif
#roliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai
membran basalis di mesangium. +iter globulin beta!-. atau beta!-9
rendah. #rognosis buruk.
7ain!lain perubahan proliferasi yang tidak khas.
d. *lomerulosklerosis fokal segmental
#ada kelainan ini yang men&olok sklerosis glomerulus. Sering disertai
atrofi tubulus. #rognosis jenis ini adalah buruk.
)i -ndonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak
berbeda dengan data!data di luar negeri. :ila :irya menemukan hanya 55.2;
tipe kelainan minimal dari 365 anak dengan sindrom nefrotik primer yang
dibiopsi, sedangkan 4oer di Surabaya mendapatkan 3/.7; tipe kelainan minimal
dari 501 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi.
/,10
2. Sindrom nefrotik sekunder
+imbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari
berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. #enyebab yang
sering dijumpai adalah infeksi, keganasan, penyakit jaringan penyambung
(connective tissue diseases, obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik.
11
#enyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai misalnya pada
glomerulonefritis pas&a infeksi streptokokus atau 8irus hepatitis <, akibat obat
misalnya obat antiinflamasi nonsteroid atau preparat emas organik, dan akibat
penyakit sistemik misalnya S7% dan diabetes melitus.
11
+abel 2. #enyebab Sindrom 4efrotik Sekunder
-nfeksi
! 1-=, hepatitis 8irus < dan .
! Sifilis, malaria, skistosoma
! +uber&ulosis, lepra
,eganasan
! 9denokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma 1odgkin,
multiple mieloma, dan karsinoma ginjal.
#enyakit jaringan penghubung
! S7%, artritis reumatoid, 3.+) (mixed connective tissue
diseases
%fek obat dan toksin
! >bat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin,
probenesid, air raksa, &aptopril, dan heroin
7ain!lain
! )iabetes mellitus, amiloidosis, preeklamsia, rejeksi alograf
kronik, refluk 8esikoureter, atau sengatan lebah
2.3 Patogenesis
A. Pe!ea"ilitas #lo!e$l$s
#ada orang sehat, kurang dari 0,1; albumin plasma mele$ati barier
filtrasi glomerulus. 1ingga saat ini, masih ada perdebatan mengenai saringan yang
dile$ati albumin pada barier filtrasi glomerulus. #erdebatan tersebut mengenai
albumin yang terus!menerus berada di dalam urin yang ekui8alen dengan uptake
albumin di glomerulus. 1asilnya, jumlah albumin di urin kurang lebih 20 mg atau
kurang setiap hari. #erdebatan ini didasarkan pada studi yang dilakukan pada
binatang per&obaan. 4amun, studi yang dilakukan pada manusia dengan defek
transport tubular mengesankan bah$a jumlah konsentrasi albumin di urin adalah
3,5 mg/l. )engan jumlah sebesar ini, dan glomerular filtration rate (*(? per hari
150 liter, diperkirakan tidak lebih dari 525 mg albumin yang ada di urin per hari.
@umlah di atas merupakan batas nilai albumin yang mengarah ke glomerular
diseases.
12
,apiler glomerulus dilapisi oleh endotelium fenestrasi yang menduduki
membran basement glomerulus dan ditutupi oleh epitel glomerulus atau podosit.
#odosit merupakan selubung kapiler dengan perpanjangan seluler yang disebut
foot processes. )iantara foot processes merupakan &elah filtrasi. <arier filtrasi
glomerulus terdiri atas 3 struktur, yaitu endotelium fenestrasi, podosit, dan epitel
glomerulus. *ambar 1 merupakan gambaran skematik dari barier filtrasi
glomerulus.
12
*ambar 5. *ambaran skematik barier filtrasi glomerulus. #odo A
podositB *<3 A glomerular basement membraneB %ndo A fenestrated
endothelial &ellsB %S7 A endothelial &ell surfa&e layer (sering disebut
juga gly&o&alyC. Drin primer dibentuk melalui filtrasi &airan plasma
mele$ati barier filtrasi glomerulus (tanda panah. *lomerular filtration
rate (*(? pada manusia adalah 125 ml/menit. #lasma flo$ rate E
p
A
700 ml/menit, dengan fraksi filtrasi men&apai 20;. ,onsentrasi
albumin serum A 50 g/l, sedangkan perkiraan konsentrasi albumin
dalam urin primer adalah 5 mg/l, atau 0,1; dari konsentrasi di
plasma.
12
1. Potein$ia
#roteinuria merupakan kelainan dasar S4. #roteinuria sebagian besar berasal
dari kebo&oran glomerulus (proteinuria glomerular dan hanya sebagian ke&il
berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular. #erubahan integritas membran
basalisglomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap
protein plasma dan protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin.
)erajat proteinuria tidak berhubungan dengan langsung dengan keparahan
kerusakan glomerulus. 7e$atnya protein plasma yang berukuran lebih dari 70 k)
melalui membrana basalais glomrulus normalnya dibatasi oleh charge selective
barrier dan size selective barrier. Charge selective barrier merupakan suatu
polyanionic glycosaminoglycan. #ada nefropati lesi minimal, proteinuria
disebabakan terutama oleh hilangnya charge selective barrier, sedangkan pada
nefropati membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya charge selective
barrier.
1,2
2. %i&oal"$!ine!ia
1ipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan
peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya
meningkat. 4amun, masih tidak memadai untuk menggantikan kehilangan
albumin dalam urin.
1,2
3. %i&eli&ide!ia
,olesterol serum, very low density lipoprotein (=7)7, low density
lipoprotein, trigliserida meningkat, sedangkan high density lipoprotein (1)7
dapat meningkat, normal, atau menurun. 1al ini disebabkan peningkatan sintesis
lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran
lipoprotein, =7)7, kilomikron, dan intermediate density lipoprotein dari darah.
#eningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum
dan penurunan tekanan onkotik.
2
'. Ede!a
3enurut teori underfill, edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh
penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi natrium.
1ipo8olemia menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik
dan katekolamin serta penurunan atrial natriuretic peptide (94#. #emberian
infus albumin akan meningkatkan 8olume, meningkat laju filtrasi glomerulus dan
eksresi fraksional 4a.l dan air yang menyebabkan edema berkurang.
1,2
#eneliti lain mengemukakan teori overfill. <ukti adanya ekspansi 8olume
adalah hipertensi dan akti8itas renin plasma yang rendah serta peningkatan 94#.
<eberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini, misalnya
disebutkan bah$a pembentukan edema merupakan proses dinamis. )idapatkan
bah$a 8olume plasma menurun se&ara bermakna pada saat pembentukan edema
dan meningkat selama fase diuresis
1,2
(. )i&id$ia
7emak bebas (oval fat bodies sering ditemukan pada sedimen urin.
Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis
glomerulus yang permeabel.
6
*. %i&ekoag$la"ilitas
,eadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (9+ ---, protein S, .
dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor =, =--,
=---, F, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi
sel endotel serta menurunnya faktor "imogen (faktor -F, F-.
6
+. Keentanan te,ada& infeksi
#enurunan kadar imunoglobulin -g * dan -g 9 karena kehilangan le$at
ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan
kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia,
Klebsiella, aemophilus. #ada S4 juga terjadi gangguan imunitas yang
diperantarai sel +. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis.
6
2.'. Manifestasi Klinis
*ejala utama yang ditemukan adalah'
7, 13
1. #roteinuria masif. #roteinuria G 50 mg/m
2
/jam atau G 50 mg/kg/25 jam atau G
3,5 g/hari pada de$asa atau 0,05 g/kg <</hari pada anak!anak. <iasanya berkisar
antara 1!10 gram per hari. #asien S4,3 biasanya mengeluarkan protein yang
lebih besar dari pasien!pasien dengan tipe yang lain.
2. 1ipoalbuminemia. 1ipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua pada
sindrom nefrotik. )isebut hipoalbuminemia apabila kadar albumin serum H 2,5
g/dl.
3. %dema anasarka. %dema terutama jelas pada kaki, namun dapat ditemukan
edema muka, asites, dan efusi pleura.
5. 1iperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia. ,adar kolesterol
7)7 dan =7)7 meningkat, sedangkan kadar kolesterol 1)7 menurun. ,adar
lipid tetap tinggi sampai 1!3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.
5. 1iperkoagulabilitasB yang akan meningkatkan risiko trombosis 8ena dan arteri.
3anifestasi klinik utama sindrom nefrotik adalah sembab, yang tampak
pada sekitar /5; anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul se&ara
lambat sehingga keluarga mengira anak bertambah gemuk. #ada fase a$al sembab
sering bersifat intermiten. <iasanya a$alnya tampak pada daerah!daerah yang
mempunyai resistensi jaringan yang rendah seperti daerah periorbita, skrotum atau
labia. 9khirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka/generalisata.
7
Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai
sembab muka pada pagi hari $aktu bangun tidur dan kemudian menjadi sembab
pada ekstremitas ba$ah pada siang harinya. <engkak bersifat lunak,
meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema. #ada penderita dengan sembab
hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oo"ing.
7
*angguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit
sindrom nefrotik. )iare sering dialami pasien dengan sembab masif yang
disebabkan sembab mukosa usus. 1epatomegali disebabkan sintesis albumin yang
meningkat, atau edema atau keduanya. #ada beberapa pasien, nyeri perut yang
kadang!kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh
karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati. 4afsu makan menurun
karena edema. 9noreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat
terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten!steroid. 9sites berat dapat
menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani.
7
>leh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak,
maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang!kadang menjadi ga$at.
,eadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.
7
9nak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada
penyakit berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap
anak yang sedang berkembang dan keluarganya. ,e&emasan dan merasa bersalah
merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga
dialami oleh anak sendiri. ,e&emasan orang tua serta pera$atan yang terlalu
sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi
terganggu.
7
Sembab paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe
kelainan minimal (S4,3. <ila ringan, sembab biasanya terbatas pada daerah
yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita,
skrotum, labia. Sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. 9sites umum
dijumpai, dan sering menjadi anasarka. 9nak!anak dengan asites akan mengalami
restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa takipnea. 9kibat sembab kulit,
anak tampak lebih pu&at.
7
1ipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. #enelitian
-nternational Study of ,idney )isease in .hildren (S,). menunjukkan 30;
pasien S4,3 mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari ke!/0 persentil
umur.
7
(ungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat a$al
penyakit. #enurunan fungsi ginjal yang ter&ermin dari peningkatan kreatinin
serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan
S4,3. +idak perlu dilakukan pen&itraan se&ara rutin pada pasien sindrom
nefrotik. #ada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi
pleura dan hal tersebut berkorelasi se&ara langsung dengan derajat sembab dan
se&ara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran
asites. DS* ginjal sering terlihat normal meskipun kadang!kadang dijumpai
pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.
7
2.(. Diagnosis
)iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
1. 9namnesis
,eluhan yang sering ditemukan adalah sembab di ke dua kelopak mata,
perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang
berkurang. ,eluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin ber$arna
kemerahan.
ped.&om
2. #emeriksaan fisis
#ada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua
kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia.
,adang!kadang ditemukan hipertensi.
ped.&om
3. #emeriksaan penunjang
#ada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3I sampai 5I, dapat disertai
hematuria. #ada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (H 2,5
g/dl, hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio
albumin/globulin terbalik. ,adar ureum dan kreatinin umumnya normal
ke&uali ada penurunan fungsi ginjal.
ped.&om
2.*. Diagnosis Banding
)iagnosis banding pada sindrom nefrotik adalah sebagai berikut'
7
1. Sembab nonrenal' gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, dan edema
hepatal.
2. *lomerulonefritis akut.
3. 7upus sistemik eritematosus.
2.+. Penatalaksanaan
<ila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah
tergesa!gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi
pada 5!10; kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam
$aktu 10!15 hari. Dntuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada
anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah!istilah seperti ter&antum pada
tabel 3.
7
International Study of Kidney Disease in Children (-S,). menganjurkan
untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi sebesar 60 mg/m2/hari
dengan dosis maksimal 20 mg/hari selama 5 minggu, kemudian dilanjutkan
dengan dosis rumatan sebesar 50 mg/m
2
/hari se&ara selang sehari dengan dosis
tunggal pagi hari selama 5 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.
7

+abel 3. -stilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada sindrom nefrotik.
?emisi

,ambuh

,ambuh tidak sering
#roteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria H 5
mg/m2/jam selama 3 hari berturut!turut.
#roteinuria J I 2 atau proteinuria G 50 mg/m2/jam selama 3
hari berturut!turut, dimana sebelumnya pernah mengalami
remisi.
,ambuh H 2 kali dalam masa 6 bulan, atau H 5 kali dalam
,ambuh sering
?esponsif!steroid
)ependen!steroid

?esisten!steroid

?esponder lambat
4onresponder a$al
4onresponder lambat
periode 12 bulan.
,ambuh J 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons
a$al, atau J 5 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan.
?emisi ter&apai hanya dengan terapi steroid saja.
+erjadi 2 kali kambuh berturut!turut selama masa tapering
terapi steroid, atau dalam $aktu 15 hari setelah terapi
steroid dihentikan.
*agal men&apai remisi meskipun telah diberikan terapi
prednison 60 mg/m2/hari selama 5 minggu.
?emisi terjadi setelah 5 minggu terapi prednison 60
mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain.
?esisten!steroid sejak terapi a$al.
?esisten!steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya
responsif!steroid.
#enatalaksanaan sindrom nefrotik dapat dikelompkkan menjadi'
7
1. Sindrom nefrotik serangan pertama
a. #erbaiki keadaan umum penderita '
! )iet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak.
?ujukan ke bagian gi"i diperlukan untuk pengaturan diet terutama
pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal.
! +ingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi
plasma atau albumin konsentrat.
! <erantas infeksi.
! 7akukan $ork!up untuk diagnostik dan untuk men&ari komplikasi.
! <erikan terapi suportif yang diperlukan' +irah baring bila ada edema
anasarka. )iuretik diberikan bila ada edema anasarka atau
mengganggu akti8itas. @ika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat
antihipertensi.
b. +erapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat!lambatnya 15 hari
setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan
apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. <ila dalam
$aktu 15 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan,
tetapi bila dalam $aktu 15 hari atau kurang terjadi pemburukan
keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu $aktu 15 hari.
2. Sindrom nefrotik kambuh (relapse
a. <erikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis
relapse ditegakkan.
b. #erbaiki keadaan umum penderita.
! Sindrom nefrotik kambuh tidak sering
Sindrom nefrotik kambuh tidak sering adalah sindrom nefrotik
yang kambuh H 2 kali dalam masa 6 bulan atau H 5 kali dalam
masa 12 bulan.
-nduksi
#rednison dengan dosis 60 mg/m
2
/hari (2 mg/kg <</hari
maksimal 20 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap
hari selama 3 minggu.
?umatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 50 mg/m
2
/52 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama
5 minggu. Setelah 5 minggu, prednison dihentikan.
! Sindrom nefrotik kambuh sering
Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang
kambuh G 2 kali dalam masa 6 bulan atau G 5 kali dalam masa 12
bulan.
-nduksi
#rednison dengan dosis 60 mg/m
2
/hari (2 mg/kg <</hari
maksimal 20 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap
hari selama 3 minggu.
?umatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m
2
/52 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama
5 minggu. Setelah 5 minggu, dosis prednison diturunkan
menjadi 50 mg/m
2
/52 jam diberikan selama 1 minggu,
kemudian 30 mg/m
2
/52 jam selama 1 minggu, kemudian 20
mg/m
2
/52 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m
2
/52 jam
selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.
#ada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2!3
mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 2 minggu. Setelah 2 minggu
siklofosfamid dihentikan. -ndikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi
anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan a$al, relapse frekuen,
terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.
7
)iet untuk pasien S4 adalah 35 kal/kg<</hari. Sebagian besar terdiri dari
karbohidrat. )ianjurkan diet protein normal 0,2!1 g/kg<</hari. *iordano dkk
memberikan diet protein 0,6 g/kg<</hari ditambah dengan jumlah gram protein
sesuai jumlah proteinuria. 1asilnya proteinuria berkurang, kadar albumin darah
meningkat dan kadar fibrinogen menurun.
6
Dntuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1!2 gram
natrium/hari disertai diuretik (furosemid 50 mg/hari atau golongan tia"id dengan
atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton. #ada
pasien S4 dapat terjadi resistensi terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200
mg spironolakton. ?esistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. )iduga
hipoalbuminemia menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat
kerjanya, sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme
utama resistensi ini. #ada pasien demikian dapat diberikan infus salt!poor human
albumin. )ikatakan terapi ini dapat meningkatkan 8olume plasma, meningkatkan
laju filtrasi glomerulus, aliran urin dan ekskresi natrium. 4amun demikian infus
albumin ini masih diragukan efekti8itasnya karena albumin &epat diekskresi le$at
urin, selain itu dapat meningkatkan tekanan darah dan bahkan edema paru pada
pasien hiper8olemia.
6
1iperlipidemi dalam jangka panjang meningkatkan risiko terjadinya
aterosklerosis dini. Dntuk mengatasi hiperlipidemi dapat digunakan
penghambat hidroxymethyl glutaryl co!enzyme " (13* .o!9 reductase yang
efektif menurunkan kolesterol plasma. >bat golongan ini dikatakan paling efektif
dengan efek samping minimal. *emfibro"il, be"afibrat, klofibrat menurunkan
se&ara bermakna kadar trigliserid dan sedikit menurunkan kadar kolesterol.
,lofibrat dapat toksis pada kadar biasa karena kadar klofibrat bebas yang
meningkat menyebabkan kerusakan otot dan gagal ginjal akut. #robukol
menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol 7)7, tetapi efeknya minimal
terhadap trigliserid. 9sam nikotinat (niasin dapat menurunkan kolesterol dan
lebih efektif jika dikombinasi dengan gemfibro"il. ,olestiramin dan kolestipol
efektif menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol 7)7, namun obat ini
tidak dianjurkan karena efeknya pada absorbsi 8itamin ) di usus yang
memperburuk defisiensi 8itamin ) pada sindrom nefrotik.
6
Dntuk men&egah penyulit hiperkoagulabilitas yaitu tromboemboli yang
terjadi pada kurang lebih 20; kasus S4 (paling sering pada nefropati
membranosa, digunakan dipiridamol (3 C 75 mg atau aspirin (100 mg/hari
sebagai antiagregasi trombosit dan deposisi fibrin/trombus. Selain itu obat!obat ini
dapat mengurangi se&ara bermakna penurunan fungsi ginjal dan terjadinya gagal
ginjal tahap akhir. +erapi ini diberikan selama pasien mengalami proteinuria
nefrotik, albumin H 2 g/dl atau keduanya. @ika terjadi tromboemboli, harus
diberikan heparin intra8ena/infus selama 5 hari, diikuti pemberian $arfarin oral
sampai 3 bulan atau setelah terjadi kesembuhan S4. #emberian heparin dengan
pantauan activated partial thromboplastin time (9#++ 1,5!2,5 kali kontrol,
sedangkan efek $arfarin die8aluasi dengan prothrombin time (#+ yang biasa
dinyatakan dengan International #ormalized $atio (-4? 2!3 kali normal.
6
<ila terjadi penyulit infeksi bakterial (pneumonia pneumokokal atau
peritonitis diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat disertai pemberian
imunoglobulin * intra8ena. Dntuk men&egah infeksi digunakan 8aksin
pneumokokus. #emakaian imunosupresan menimbulkan masalah infeksi 8irus
seperti &ampak, herpes.
6
#enyulit lain yang dapat terjadi di antaranya hipertensi, syok hipo8olemik,
gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik yang dapat terjadi 5!15 tahun setelah terkena
sindrom nefrotik. #enanganannya sama dengan penanganan keadaan ini pada
umumnya. <ila terjadi gagal ginjal kronik, selain hemodialisis, dapat dilakukan
transplantasi ginjal. )antal dkk. menemukan pada pasien glomerulosklerosis fokal
segmental yang menjalani transplantasi ginjal, 15;!55; akan terjadi S4 kembali.
?ekurensi mungkin disebabkan oleh adanya faktor plasma (circulating factor
atau faktor!faktor yang meningkatkan permeabilitas glomerulus. -munoadsorpsi
protein plasma 9 menurunkan ekskresi protein urin pada pasien S4 karena
glomerulosklerosis fokal segmental, nefropati membranosa maupun S4 sekunder
karena diabetes melitus. )iduga imunoadsorpsi melepaskan faktor plasma yang
mengubah hemodinamika atau faktor yang meningkatkan permeabilitas
glomerulus.
6
2.-. Ko!&likasi
,omplikasi yang dapat ditimbulkan pada sindrom nefrotik adalah sebagai
berikut'
7
1. Sho&k akibat sepsis, emboli atau hipo8olemia
2. +rombosis akibat hiperkoagulabilitas
3. -nfeksi
5. 1ambatan pertumbuhan
5. *agal ginjal akut atau kronik
6. %fek samping steroid, misalnya sindrom .ushing, hipertensi, osteoporosis,
gangguan emosi dan perilaku.
2... Pognosis
#rognosis umumnya baik, ke&uali pada keadaan!keadaan sebagai berikut'
7
1. 3enderita untuk pertama kalinya pada umur di ba$ah 2 tahun atau di atas
enam tahun.
2. )isertai oleh hipertensi.
3. )isertai hematuria.
5. +ermasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.
5. *ambaran histopatologik bukan kelainan minimal.
Sebagian besar (I 20; sindrom nefrotik primer memberi respons yang
baik terhadap pengobatan a$al dengan steroid, tetapi kira!kira 50; di antaranya
akan relapse berulang dan sekitar 10; tidak memberi respons lagi dengan
pengobatan steroid.
7