Dr.David Randel Christanto, SpOG.,M.

Kes

Bagian / SMF Obstetri Ginekologi
FK. UNCEN / RSUD JAYAPURA
Haemolytic disease/erytroblastosis fetalis
Pendahuluan :
Dikenal th. 1609, Perancis, Bidan melaporkan pada
kehamilan kembar, janin lahir dgn
hydrops fetalis, icterus gravis,
hidup hanya beberapa hari
Th.38, Patogenesis Fetal hemoglobin + antibodi ibu

Lahir hemolisis fetal
Maternal blood group immunization
Etiologi - Antagonisme rhesus
- Antagonisme sistem ABO
Terjadi akibat : tranfusi, injeksi eritrosit,
kehamilan, injeksi vaksin/serum
Patogenesis :- proses sensibilitas zat anti
timbul k/ antigen yang masuk
- Isoimunisasi maternal + fetal dengan
faktor paternal
- 1 anti serum dengan 2 golongan
darah pada rhesus (+) & (-)
Antagonisme Rhesus
Wanita Pria
Rh (+) Rh (-)
D d
Janin
RH (+)
Antigen janin masuk ke dalam darah ibu timbul
anti bodi melalui plasenta timbul reaksi antigen-
antibodi hemolisis darah janin
Antagonis sistem ABO
Hemolitik ABO lebih baik hemolitik rhesus
Kulit hitam >>
Primigravida >>
Wanita Pria janin icterus dalam 24
jam I
Anemia
Retikulosit ,
eritoblastosis
O A-B A-B
A B AB
1. Hydrops imun
2. Hiperbilirubinemia
Ad. 1. Edema subcutan
Pembesaran & pelebaran plasenta
Hepar berdegenerasi lemah
Pembesaran jantung
Hepatosplenomegali
Hidrothorax
Ascites
Patogenesis anemia berat hematopoesis
ekstramedular hipoproteinemia dema
Kematian karena anemia & gangguan sirkulasi
Perubahan patologis
ad. 2. Dapat merusak SSP terutama basal ganglia
Timbul karena ikterus kadar bilirubin > 20 gr%
Gejala letargi
ekstremitas kaku
Strabismus
Retraksi kepala
Tangisan melengking
Tidak mau menyusui
Kejang kejang
Tingkatan penyakit anemia neonatorum
icterus gravis
hidrops universal congenital
Diagnosa sebelum kehamilan 20 minggu periksa
gol darah dan Rhesus
Bayi lahir tersangka dilakukan pemeriksaan Coombs
test, gol. darah, faktor Rhesus melalui tali pusat
Profilaksis anti D imunoglobulin 2 1/2 - 3 cc atau
250-300 mgr im dosis tunggal, rutin pada ibu Rh (-)
pada kehamilan 28-32 mg
Ulang 1 x pd janin sesudah lahir pada bayi Rh (+).
Transfusi fetal intrauterin bila kadar bilirubin
secara spektofotometri tinggi
TERAPI
Induksi persalinan bila kehidupan ekstrauterin lebih
baik
Bila kadar bilirubin > 20 mg%
pucat, hati-limfa membesar
ikterus, pem.hematologi
memburuk
Jepit segera tali pusat & gunting agar sedikit
mungkin zat anti masuk ke dalam tubuh bayi
exchange
transfusion melalui
tali pusat yg
memanjang
TERAPI
KEHAMILAN MULTI FETUS
Dr.David Randel Christanto, M.Kes

Bag./SMF Obstetri - Ginekologi
FKUP/RSHS - Bandung
Termasuk golongan risiko tinggi
PMR 47-120/1000 kelahiran ganda
93-203/1000 kelahiran triplet
Kematian Perinatal dibandingkan kehamilan tunggal
Kehamilan kembar persalinan prematur 10 %
kematian perinatal 25 %
Kematian banyak pada kehamilan < 32 mg, BB < 1500 gr
Pendahuluan
kejadian IUGR/SGA
> 50% kehamilan kembar lahir bayi < 2500 gram
US 1980 rata-rata kelahiran kembar dengan berat
anak I 2390 gr
anak II 2310 gr
Prematur
IUGR

1972 SGA Problem neurologi mayor
36% sekolah
25% disfungsi otak
60% EEG abnormal tanpa kejang
30% defisit bicara
Problem
neurologi
mayor
Neonatal mortality
Fertilisasi 2 ovum (sering) : dizigot / fraternal
1/3 dari kehamilan kembar : monozigot / identik
Frekuensi 1 : 250 kelahiran u/ monozigot tanpa
dipengaruhi o/ ras, herediter, usia, paritas
Dizigot dipengaruhi o/ ras, herediter, usia, paritas,
obat-obat fertilitas
Pem. USG pd trimester I dapat mendeteksi dini
kehamilan kembar
KEHAMILAN MULTIFETUS
Reece (1983) melaporkan dari 30 kehamilan kembar
trimester I
14 lahir normal
11 dgn blighted ovum
4 dgn 2 blighted ovum
1 dgn blighted ovum + abortus
tetapi dapat resorpsi total
Dilaporkan juga dari 40.000 persalinan terdapat
353 kehamilan ektopik,
5 diantaranya
Kehamilan gabungan (intra & ekstrauterine) akibat
induksi ovulasi/ gonadotropin menopause
Dgn variasi * kehamilan tuba + intrauterine
* kehamilan pada 2 tuba + intrauterine
* kehamilan kembar pd 1 tuba
Diagnosis : 5-50% tdk terdiagnosa trimester II
merasa lebih besar/pada pem. lebih
besar
Lama kehamilan Kembar II dpt sp 37 mg
Kembar III dpt sp 35 mg
Diet ibu nutrisi lebih banyak
kalori 300 kal/hari
Fe 100 mg/hari
Asam folat 1 mg/hari
Insidensi kembar siam 1 : 60.000 kelahiran, D/ USG
Dapat pula kembar dengan molahidatidosa
Hubungan vaskuler janin anastomosis arteri - vena
Dapat terjadi * salah satu ukuran lebih kecil
* retardasi pertumbuhan plasenta
* Hb (hipoperfusi)
* Hipovolemia, hiperviskositas,
trombosis, polisitemia (Kern Ikterus)
Pembelahan pd monozigot
1. Sebelum 72 jam fertilisasi ; sebelum khorion dibentuk
2 embrio ; 2 amnion, 2 khorion
2. Setelah hr ke-4-8 fertilisasi; setelah khorion dibentuk
2 embrio; 2 amnion; 1 khorion
3. Setelah > 8 hr fertilisasi; setelah amnion dibentuk
2 embrio; 1 amnion; 1 khorion
4. Setelah diskus embrionik dibentuk kembar siam
Istilah superfetasi fertilisasi 2 ovum dgn 2 siklus yg
berbeda
superfekundasi fertilisasi 2 ovum dgn 2 koitus
yg berdekatan
Faktor-faktor yg mempengaruhi kembar
dizigot
1. Ras 1 : 100 kulit putih
1 : 79 kulit hitam

2. Herediter
Bulmer (1960) wanita kembar 1 : 25
pria kembar 1 : 60
White (1964) wanita kembar 1 : 58
pria kembar 1 : 126
3. Usia ibu dan paritas
Dalas time (1982) melaporkan ibu usia 50 th
hamil kembar ke-9 x
lahir bayi dgn selamat
I 4300 gr; II 4100 gr
4. Ukuran ibu tinggi besar kemungkinan kembar dizigot
lebih besar (berhub. F nutrisi)
5. Gonadotropin endogen * kadar FSH endogen
* pil KB Rothman (1977)
mendapatkan kembar dizigot
setelah 1 bulan berhenti KB
6. Preparat kesuburan
Induksi ovulasi dgn preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin / klomifen sitrat)
insiden 20-40% bahkan dapat sampai kembar 11 (mati)
7. Rasio jenis kelamin keberhasilan hidup wanita > pria
k/ desakan
Zigot wanita cenderung membelah
2/3/4
Antenatal : faktor risiko
1. > 2 bayi 9. KPSW
2. Ukuran bayi 10. Kelahiran prematur
3. Usia rendah 11. Perdrhan AntePartum
4. Paritas rendah 12. Hipertensi
5. a fetoprotein 13. Polihidramnion
6. Terlambat dideteksi 14. Bayi 1 mati
7. Monozygot 15. Kelainan letak
8. Etnik hitam
Komplikasi
1. Abortus 10. Hemorrhagic
2. Congenital anomalies 11. Neurologic
3. Hhyperemesis gravidarum 12. Intrapartum
4. Anemia complication
5. Prenancy induced
hypertension
6. Polyhidramnion
7. Preterm delivery
8. IUGR
9. Twin Transfusion syndrome
Komplikasi
1. > 50 % Kembar D/ USG trimester I
Chorionic villus karyotype
Fetal karyotype
Silently absorbed, bleeding, fetal papyraceus
Routine USG
2. 2 x dari singleton
4 x pad triplet
Major 2,12 %
Minor 4,13 %
Cardiac anomalies
Monozygot 2 x dizygot

- Conjoined twins
- Downs syndrome
3. Hormon Gonadotropin USG skrining
K/ hormonal
DD/ mola
UTI
Psychosocial problems

4. 50 cc > dari volume darah kehamilan tunggal
Defisiensi Besi 60-80 gr
Folic acid 1 mgr/hr
Diet protein tinggi
5. 40% gemeli
60% triplet

6. Vol > 10 liter
BB 10 kg
Mono amniotic twins
5-8% multiple prematur labor
Acute polihidramnion < 28 mg kehamilan pd 1.7%
kehamilan kembar
Serial amniosentesis u/ memperbaiki fetus survival
rate
Hipertensi 3 x dari kehamilan
tunggal
7. 50% < 37 mg
12 x dari single
Beta mimetic dosis kecil u./ mempertahankan
kehamilan volume darah, cardiac output,
edema paru

8. 70 % IUGR

9. 15 % monochorionic twin perinatal mortality
Anastomosis vaskuler
10. Antepartum hemorrage plasenta previa,
vasa previa
Atonia overdistention

11.Cerebral palsy
Hydrocephaly
Necrosis cerebral monochr, hidramnion,
hydrops, placental vascular connection, vena to
vena anastomosis
12. Mal presentation
Cord prolapse
Cord entanglement monochorionic twins
In coordinate uterine action
Fetal distress
Locking/colision
Penatalaksanaan Kehamilan Multifetus :
1. Cegah persalinan prematur
2. Gawat janin salah satu segera akhiri
3. Kurangi trauma persalinan
4. Perawatan sejak dini (Diet, USG)
Pencegahan Persalinan Prematur :
1. Tirah baring
2. Betamimetik
3. Progestin
4. Maturasi paru
Prinsip
1. Early diagnosis
Management
Skrining USG
Rutin USG
Rutin assay of hormone
placental lactogen
chorionic gonadotropin
a fetoprotein
Estriol
Pregnandiol
< 20 minggu
2. Antenatal care :
- bed rest - Cervical assesment
- cervical cerclage - Uterine active monitoring
- Beta adrenergic agent - Avoidance of coitus

Perhatian persalinan di RS
nutrisi
fetal monitoring
amniosentesis
chorionic villus biopsy
kejadian abortus


Management
Kebijakan
a. Tirah baring
b. Mencegah kelahiran prematur
c. Tokolitik dosis rendah sebagai profilaksis
denyut jantung ibu
e. kelahiran prematur
f. Tidak ada korelasi dengan kelahiran prematur
3. Fetal monitoring
a. Antenatal FHR monitoring f. Singleton death
b. Pulmonary maturity g. Poly Hydramnion
c. Twin to twin transfusion
d. Monoamniotic twins
e. Acardia twinning
4. Intrapartum management
a. Persalinan anak I
b. Persalinan anak II
c. Locked twin
d. Higher order births
e. Multiple pregnancy reduction
f. Mode of delivery