Anda di halaman 1dari 43

TRAUMA KAPITIS

RUNY DYAKSANI
030.09.216
IDENTITAS
Nama : Tn. UN
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Status : Belum kawin
Alamat : Jl. Kramat Utara no. 10, Kampung
Tengah, Jakarta Timur
Masuk RS : 5 Juli 2014

KELUHAN UTAMA :
Pingsan setelah kecelakaan lalu lintas sejak 5 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :
Pusing berputar

KLL
- Kepala
terbentur
- Tidak sadar
RS Zahirah
- Pasien sadar
- Pusing berputar
- Nyeri lengan kiri
- Luka dijahit
RSUP Fatmawati
- CT Scan

- muntah (-)
- pengelihatan ganda disangkal (-)
- keluar darah dari telinga dan hidung (-)
- gangguan pendengaran (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
Riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol, kencing manis,
penyakit jantung, asma, alergi, dan kejang disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol, kencing manis,
penyakit jantung, asma, alergi, kejang disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien memiliki kebiasaan merokok, 5-10 batang perhari.
Kebiasaan ini sudah berlangsung selama 8 tahun. Pasien
menyangkal memiliki kebiasaan minum alcohol dan
mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Sikap : Berbaring
Kooperatif : Kooperatif
Keadaan Gizi : Cukup

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4
o
C
Pernapasan : 20 x/menit
GCS : E4 V5 M6 (15)

Trauma Stigmata : hematoma di regio frontal sinistra
Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler, equal
Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik
Columna Vertebralis : Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)
Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik
(-)

Normosefali, simetris, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, tidak ada
alopesia, benjolan (-), nyeri tekan (-). Tidak ada
kesan fraktur impresi.
KEPALA
Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-,
konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-
, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
MATA
Normotia +/+, hematoma retroaurikuler
(Battles sign) -/-, perdarahan -/-

TELINGA
Deviasi septum -/-, perdarahan -/-
HIDUNG
Bibir edema (-), lidah kotor (-),
perdarahan (-)
MULUT
Bentuk simetris, trakea lurus di tengah,
tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
TENGGOROK
LEHER
Sulit dinilai
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba pada ICS V1 cm medial MCL
sinistra
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea
parasternal dekstra; batas jantung kiri pada ICS V 2 jari lateral
linea midklavikula sinistra; Pinggang jantung di ICS III linea
parasternal sinistra
Auskultasi : S I dan S II reguler, murmur (-), gallop (-)

INSPEKSI
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus kordis teraba pada
ICS V MCL sinistra
Perkusi
batas jantung kanan pada ICS V linea
parasternal dekstra;
batas jantung kiri pada ICS V 2 jari lateral linea
midklavikula sinistra;
Pinggang jantung di ICS III linea parasternal
sinistra
Auskultasi
S I dan S II reguler,
murmur (-), gallop (-)
JANTUNG
Inspeksi
Pergerakkan naik-turun
dada simetris kanan=kiri
Palpasi
Vocal fremitus TVD,
tidak ada benjolan
Perkusi
Perkusi di seluruh
lapang paru sonor
Auskultasi
Suara nafas vesikuler,
Rhonki -/-, wheezing -/-.
PARU
Inspeksi
Datar
Palpasi
Nyeri tekan (-), hepar/lien
tidak teraba membesar
Perkusi
Timpani di seluruh
lapangan abdomen
Auskultasi
Bising Usus (+) normal

ABDOMEN
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : akral hangat + / +, edema - / -, sianosis -/-,
deformitas - / -
Bawah : akral hangat + / +, edema - / -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri
Kaku Kuduk -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah proyektil : -
Sakit kepala hebat : -
Papil edema : tidak dilakukan pemeriksaan

SARAF KRANIALIS
N I Normosmia Normosmia
N II
Acies visus baik Baik
Visus Campus baik Baik
Lihat Warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan
N III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata Ortopforia + +
Pergerakan Bola Mata baik Baik
Exopthalmus - -
Nystagmus - -
Pupil
Bentuk Bulat, isokor, 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak Langsung + +
Refleks Akomodasi + +
Refleks Konvergensi + +
N V
Cabang Motorik baik Baik
Cabang Sensoris
Opthalmikus Baik baik
Maksilaris Baik Baik
Mandibularis baik Baik
N VII
Motorik Orbitofrontalis baik Baik
Motorik Orbikularis Baik Baik
Pengecapan Lidah baik baik
N VIII
Vestibular
Nistagmus - -
Koklearis
Tuli Konduktif - -
Tuli Perspektif - -
N IX, X
Motorik Baik Baik
Sensorik baik Baik
N XI
Mengangkat bahu Baik Baik
Menoleh baik Baik
N XII
Pergerakan Lidah Baik, simetris
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tremor - -
Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal distal : 5555 / 5555
Ekstremitas bawah proksimal distal : 5555 / 5555

Sistem Sensorik
Propioseptif : baik / baik
Eksteroseptif : baik / baik

GERAK INVOLUNTER
Tremor - -
Chorea - -
Atetose - -
Miokloni - -
Tics - -
Trofi : eutrofi + / +
Tonus : normotonus + / +

Fungsi Serebelar
Ataxia : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : baik
Jari-jari : baik / baik
Jari-hidung : baik / baik
Tumit-lutut : baik / baik
Hipotoni : - / -

Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraxia : -
Afasia : -

Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik

REFLEKS FISIOLOGIS
Kornea + +
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achiles ++ ++
Kremaster ++ ++
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman Tromer - -
Babinsky - -
Chaddok - -
Gordon - -
Schaefer - -
Klonus lutut - -
Klonus tumit - -
Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi : -
Demensia : -

Hemoglobin 14.6 SGOT 28
Hematokrit 44 SGPT 16
Leukosit 10.6 Ureum Darah 32
Trombosit 407 Kreatinin Darah 1
Eritrosit 4.88 Gula Darah Sewaktu 67
VER 90.5 Natrium 141
HER 29.9 Kalium 3.48
KHER 33.1 Klorida 108
RDW 14 Golongan Darah A/Rh positif
Rontgen Thorax AP
Kesan :
Jantung dan paru dalam
batas normal

CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Kesan :
Tidak tampak kelainan pada CT scan kepala saat ini, khususnya
tidak tampak tanda-tanda perdarahan ekstraparenkimal,
subarachnoid ataupun subdural dan epidural hematom
Sinusitis maksilaris kiri
Subgaleal hematom region frontal kiri


Cervical AP/Lat

Kesan : straight
cervical


RESUME
Pasien laki-laki 26 tahun diantar ke RSUP Fatmawati
dibawa oleh keluarganya dengan keluhan pingsan post KLL sejak
5 jam SMRS. Pasien terserempet motor dari arah belakang dan
terjatuh dari motor. Pasien terjatuh ke arah kiri dengan posisi
kepala bagian depan membentur aspal. Setelah kejadian pasien
tidak sadar. Pasien mengeluh pusing berputar (+) dan terasa
lengan kirinya nyeri saat digerakkan. Luka pada bagian dahi dan
dagu pasien dijahit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis, GCS E
4
M
6
V
5
,
hematom di regio frontal sinistra, vulnus laseratum region
frontal sinistra dan vulnus ekskoriasi di regio dagu. Pada
pemeriksaan penunjang laboratorium leukositosis, CT scan
kepala kesan subgaleal hematom di regio frontal sinistra dan
sinusitis maksilaris sinistra.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : vertigo, amnesia retrograde, penurunan
kesadaran
Diagnosis Etiologi : Contusio Cerebri
Diagnosis Topis : Regio frontal sinistra

PENATALAKSANAAN
Neulin 2 x 500 mg
Vitamin C 1 x 400
Pranza 1 x 1 ampul
Ceftriaxone 1 x 2 gr
NaCl 0,9% per 12 jam


PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanasionam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam

Trauma Kapitis
Definisi
kerusakan otak akibat trauma mekanik yang terjadi langsung
saat trauma (primer) maupun tidak langsung, sesaat sesudah
trauma (sekunder).

TIPE TRAUMA KEPALA
Trauma kepala terbuka
Trauma kepala ini
menyebabkan fraktur
tulang tengkorak dan
laserasi duramater

Trauma kepala tertutup
Komusio serebri ( Gegar
otak )
Merupakan bentuk trauma
kapitis ringan, dimana
terjadi pingsan (kurang
dari 10 menit )
Kontusio serebri (
Memar otak )
Merupakan perdarahan
kecil / petechie pada
jaringan otak akibat
pecahnya pembuluh darah
kapiler.

Perdarahan intrakranial
Merupakan penimbunan
darah di dalam otak atau
diantara otak dengan
tulang tengkorak
KRITERIA CEDERA KEPALA
Minimal = simple head
injury
GCS = 15 (normal)
Kesadaran baik
Tidak ada amnesia
Dapat disertai gejala :
mual,muntah, sakit
kepala, vertigo.
Defisit neurologis (-)
CT-Scan normal

Cedera kepala ringan
GCS = 13 - 15
Penurunan kesadaran
10 menit
Amnesia pasca cedera
kepala kurang dari 1
jam
Dapat disertai gejala :
mual,muntah, sakit
kepala, vertigo.
Defisit neurologis (-)
CT-Scan normal

Cedera kepala sedang
GCS = 9 12
Penurunan kesadaran
>10 menit tetapi 6
jam
Dapat/tidak disertai
oleh defisit neurologis
Amnesia pasca cedera
selama 1 24 jam
CT-Scan abnormal
Cedera kepala berat
GCS = 5 8
Penurunan kesadaran
> 6 jam
Terdapat defisit
neurologi
Amnesia pasca cedera
> 24 hari
CT-Scan abnormal

TATALAKSANA
Minimal
Tirah baring, kepala ditinggikan 30
O

Istirahat dirumah
Kontrol ke rumah sakit bila ada tanda-tanda perdarahan
epidural

Cedera otak ringan
Tirah baring, kepala ditinggikan 30
O

Observasi di rumah sakit selama 2 hari
Beri obat simptomatis
Antibiotik (dengan indikasi)

Cedera otak sedang dan berat
Terapi umum : ABC, terapi cairan, jaga keseimbangan gas
darah
Terapi khusus: medikamentosa, atasi peningkatan TIK,
simptomatis,antibiotik, antiepilepsi, operasi (dengan indikasi)
Rehabilitasi