SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

..........................................................................................................

NIP

..........................................................................................................

sebagai Kepala Sekolah SMA/SMK ..........................................................................................................

menyatakan keikutsertaan sekolah kami dalam Olimpiade Geografi dan Geosains ITB 2014, dengan nama-nama
peserta sebagai berikut:
Bidang Geografi
No.

Nama

Bidang Geosains
Nilai *

No.

Nama

Nilai *

Nama Guru Pendamping : ...................................................................................................................................

Ket: * nilai rata-rata rapor semester terakhir dan mohon diurutkan sesuai prioritas.
Melalui surat pernyataan ini kami bertanggungjawab atas keikutsertaan siswa dan guru pendamping kami
dalam kegiatan ini.
................................,......................................2014
Kepala Sekolah
.......................................................................................

(....................................................................................)
Catatan : Formulir ini setelah diisi, mohon dikirim dan di-upload ke website : http://www.fitb.itb.ac.id/saveourearth