Anda di halaman 1dari 7

18

BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gunung mijil, RT 002, RW 001 ke!nsari, "!r!u#ur, magelang
Tgl. $asuk : 2% $ei 201&
'ukul : 22.%% WI"
'ekerjaan : uruh
"iaya (eng!atan: "')*
N!. +$ : 10,%0,3-
II. ANAMNESIS
a. Masuk ke IGD RST Tk II dr.Soedjono Magelang tanggal ! "e# $%& 'ukul
.!! (IB d#'er#ksa dr #gd 'ukul ).$$
'asien aru #atang #engan (erut terasa ken.eng,ken.eng sejak (agi ta#i #an s!re hari
ken.eng,ken.eng ertamah, keluar len#ir #arah (er/aginam 0,1,G
2
'
1
A
0
U2 3 &0
minggu 3 hari.
2U 4 2esa#aran : aik 4 .!m(!smentis
T5 : 110460 mm7g N : 82 94menit
RR : 2& 94menit * : 3-
*t. Generalis : #alam atas n!rmal
*. Masuk *angsal Anggrek +ar# "#nggu, tanggal ! Me# $%& 'ukul ).$ (IB.
Kelu+an uta"a -
ken.ang,ken.ang sejak (agi hari, semakin s!re semakin sering namun ti#ak teratur.
,R#.a/at Pen/ak#t Sekarang -
'asien G
3
'
2
A
0
U2 3 &0 minggu 3 hari #engan keluhan ken.ang,ken.ang sejak (agi
hari, semakin s!re semakin sering namun ti#ak teratur. Ti#ak a#a remesan air
ketuan, ti#ak a#a remesan #arah, ti#ak a#a remesan len#ir, ti#ak mual, ti#ak
muntah,. *aat ini (asien merasakan ken.eng,ken.eng hilang timul, , gerak janin
masih #irasakan iu terutama terasa leih kuat (a#a agian a:ah umili.us. .(asien
juga mengaku agian atas (erut leih terasa (enuh #an merasakan kehamilan sekarang
ti#ak se(erti kehamilan seelumnya.
R#.a/at +a#d -
$enar.he usia 13 tahun, siklus 28 hari, lama 3 ; hari
7'7T : 1% Agustus 2013
7'< : 22 $ei 201&
19
U2 : &0 minggu 3 hari
R#.a/at n#ka+ -
'asien menikah 1 kali, lama 3 10 tahun. *ejak tahun 200&.
R#.a/at o*stetr# -
'
1
200%, (erem(uan, aterm, n!rmal, i#an, ""< 2%00gr
G
2
'
1
A
0
R#.a/at AN0 :
rutin k!ntr!l ke i#an
R#.a/at KB :
(ernah memakai 2" suntik #an (il selama 2 tahun
R#.a/at 'en/ak#t da+ulu -
, Ri:ayat (enyakit asma : #isangkal
, Ri:ayat (enyakit hi(ertensi : #isangkal
, Ri:ayat (enyakit #iaetes mellitus : #isangkal
, Ri:ayat (enyakit jantung : #isangkal
, Ri:ayat alergi : #isangkal
, Ri:ayat !(erasi #ia#!men : #isangkal
, Ri:ayat (enggunaan !at,!atan #an jamu : #isangkal
, Ri:ayat memelihara he:an (eliharaan : #isangkal
R#.a/at Pen/ak#t Keluarga
Ri:ayat (enyakit jantung : #isangkal
, Ri:ayat #iaetes mellitus : #isangkal
, Ri:ayat hi(ertensi : #isangkal
, Ri:ayat Asma : #isangkal
, Ri:ayat Alergi : #isangkal
,
R#.a/at Sos#al Ekono"#
, Iu ekerja seagai uruh, tinggal ersama suami. "iaya (eng!atan #itanggung
"')*.
, 2esan ek!n!mi : kurang
R#.a/at Pr#*ad#
, $er!k!k : #isangkal
, $inum Alk!h!l : #isangkal
III. PEMERIKSAAN 1ISIK
20
'emeriksaan =isik #ilakukan #i >2 Anggrek tanggal tanggal 2% $ei 201& (ukul 23.30
WI":
2ea#aan umum 4 kesa#aran : *e#ang 4 .!m(!s mentis 0G+* ?
&
$
-
>
%
1
>ital sign :
, T5 : 120480 mm7g
, Na#i : 80 94menit, irama reguler, isi #an tegangan .uku(
, RR : 18 9 4 menit
, *uhu : 3-,3
0
+
"" : -- kg
T" : 1%- .m
*tatus internus :
, 2e(ala : kesan mes!.e(hal
, $ata : k!njun.ti/a (al(era anemis 0,4,1, sklera ikterik 0,4,1, re=le9 .ahaya
0@4@1, (u(il ulat is!k!r 03 mm 4 3 mm1.
, Telinga : n!rm!tia, #is.harge 0,4,1, massa 0,4,1
, 7i#ung : simetris, na(as .u(ing hi#ung 0,1, sekret 0,4,1, #arah 0,4,1, se(tum #i
tengah, .!n.ha hi(eremis 0,4,1.
, $ulut : sian!sis 0,1, iir (u.at 0,1, li#ah k!t!r 0,1, karies gigi 0,1, =aring
hi(eremis 0,1, t!nsil 0T14T11.
, <eher : (emesaran kelenjar thyr!i# 0,1, kelenjar getah ening memesar 0,1
, Th!raks :
+!r :
Ins(eksi : i.tus .!r#is ti#ak terlihat
'al(asi : i.tus .!r#is teraa #i I+* > linea mi#.la/i.ularis sinistra, nyeri
tekan 0,1
'erkusi : k!n=igurasi jantung #alam atas n!rmal
Auskultasi : n!rmal, ti#ak a#a suara tamahan
'ulm! :
Ins(eksi : simetris, statis, #inamis, retraksi 0,4,1
'al(asi : stem =remitus kanan A kiri
'erkusi : s!n!r seluruh la(ang (aru
Auskultasi : suara #asar /esikuler @4@, suara tamahan ,4,
, A#!men : sesuai status !stetrikus
, ?kstremitas :
*u(eri!r In=eri!r
?#ema ,4, ,4,
Akral hangat @4@ @4@
21
Re=leks =isi!l!gis @N4@N @N4@N
Re=leks (at!l!gis ,4, ,4,
Pe"er#ksaan o*stetr#kus -
, Pe"er#ksaan luar -
, TBU : 31 .m
, T") : 3100 gr
, 7I* : 29410C420D
, 5)) : 'unggung kiri 1&8 94menit
Ins'eks# -
'erut memun.it, striae gra/i#arum 0@1
Genitalia ?ksterna : <en#ir #arah 0@1 se#ikit, keluar air #ari jalan lahir 0,1
Pal'as# 2Leo'old3 -
I. 2e(ala janin
II. Teraa tahanan esar memanjang kiri 0kesan (unggung1
III. "!k!ng janin teraa #iatas 'A'
I>. "elum masuk (intu atas (anggul
Pe"er#ksaan Dala"
>T : >ul/a #an /agina tenang, (!rti! teal lunak, (emukaan E 2 .m, kulit
ketuan 0@1 utuh, len#ir 0,1 #arah 0,1, (r!m!nt!rium ti#ak teraa,
I4. PEMERIKSAAN PENUN5ANG
La*orator#u" 6e"atolog# Tanggal ! Me# $%& $7- )
Dara+ Rut#n 2(B
EDTA3
N#la# N#la# nor"al
W"+ %. 6 3.% F 10.0
R"+ &.; 3.80 F %.80
7G" 13.6 < 11.0 F 1-.%
7+T 38.6 < 3%.0 F %0.0
'<T 210 1%0 F 360
$+> 83 < 80 F 6;
$+7+ 3%.; 7 g4#l 31.% F 3%.0
$+7 26.- < 2-.% F 33.%
R5W 1&.8 G 10 F 1%
$'> 6.1 -.% F 11
<im=!sit 1.6 1.2 F 3.2
$!n!sit 0.- 0.3 F 0.8
Granul!sit %%.% 6 1.2 ,-.8
<im=!sit G 7.& L 1; F &8
$!n!sit G 3.% < & F 10
22
Granul!sit G 8$.8 6 &3 ,;-
'+T .161 .100 , .%00
G!l!ngan #arah "
4. DIAGNOSIS
G
2
'
1
A
0
, 33 tahun, hamil &0 minggu 3 hari
)anin tunggal hi#u( intra uterine
'resentasi !k!ng
In(artu, (emukaan 2 .m
2ala 1 =ase laten

4I. PROGNOSIS
'ersalinan : #uia a# !nam
4II. PENATALAKSANAAN
- In=!rme# .!nsent tentang kea#aan iu #an ren.ana tera(i yang akan #ilakukan.
- 'asien #ira:at ina( #an tirah aring
- In=us R< 20 t(m
- Tunggu (emukaan lengka(, e/aluasi tia( & jam, kalau elum lahir es!k *+
4III. 1OLLO( UP
%. E9aluas# t#a' & ja" :
)am 03.30 WI"
5)) : 1&&94menit 7I* : 29410C420D
>T : /ul/a /agina tenang, (!rti! teal lunak, (emukaan E 2 .m 7!#ge I, 22 0@1,
*T<5 0,1, (r!m!nt!rium ti#ak teraa
Assesment
G2'1A0, 33 tahun, hamil &0 minggu 3 hari
)anin tunggal hi#u( intra uterine
'resentasi !k!ng
In(artu, (emukaan 2 .m
2ala 1 =ase laten
)am 0;.30 WI"
5)) : 1&894menit 7I* : &9410C4&0D
>T : /ul/a /agina tenang, (!rti! teal lunak, (emukaan E 2 .m 7!#ge I, 22 0@1,
*T<5 0,1,(r!m!nt!rium ti#ak teraa
23
'lanning : .ukur, (asang 5+ (r! *.
Assesment :
G2'1A0, 33 tahun, hamil &0 minggu 3 hari
)anin tunggal hi#u( intra uterine
'resentasi !k!ng
In(artu, (emukaan 2 .m
)am 12.3% WI"
Telah lahir #engan *+ ayi laki,laki, "erat "a#an <ahir 3100 gr, 'anjang "a#an
&8.m, <ingkar ke(ala 3&.m 4 <ingkar #a#a 32 .m. A* 34&48, Air 2etuan jernih,
anus 0@1, .a.at 0,1.
'lasenta lahir (era#!minal lengka(, (er#arahan 3 %00 .. 7ea.hting .hr!mi.
Assessment
'
2
A
0
7@0 '!st *+ a.i (ersentasi !k!ng
Tera(i '!st *+
, A:asi Tan#a >ital 0T5, Na#i, Res(irasi1
, "!leh makan #an minum
, In=use 5* : R< : Na+l A 2 : 1 : 1
, Inj. +e=tria9!n 1gr 4 12 jam selama 3 hari
, Inj. $etr!ni#aH!l %00mg 4 12 jam selama 3 hari
, Inj. 2et!r!la. 30mg 4 12 jam selama 3 hari
, Inj. Raniti#in 1 am( 4 12 jam selama 2 hari
, +ek 7 setelah - jam
, $!ti/asi m!ilisasi miring setelah -,8 jam (!st !(erasi
Iser/asi (!st *+
)am 13.30 :
T5 : 1104;0 mm7g N : -8 94menit RR : 18
)am 1&.30
T5 : 120480 mm7g N : ;& 94menit RR : 20
La*orator#u" 6e"atolog# Tanggal 7 Me# $%&
Dara+ Rut#n 2(B EDTA3 N#la# N#la# nor"al
W"+ 8.% 3.% F 10.0
R"+ 3.0- 3.80 F %.80
7G" 11.& < 11.0 F 1-.%
7+T 3-.2 < 3%.0 F %0.0
'<T 1%; 1%0 F 360
24
$+> 8& < 80 F 6;
$+7+ 3&.6 31.% F 3%.0
$+7 2-.; 2-.% F 33.%
R5W 1&.8 10 F 1%
$'> 6.% -.% F 11
<im=!sit 1.& 1.2 F 3.2
$!n!sit %.! 6 0.3 F 0.8
Granul!sit %.- 1.2 ,-.8
<im=!sit G %:,7 L 1; F &8
$!n!sit G %;. 6 & F 10
Granul!sit G -%.1 &3 ,;-
'+T .1&6 .100 , .%00
. 7 Me# $%& 5a" $!.$$ (IB
2eluhan : Nyeri (a#a ekas I(erasi,
Ijekti= :
T5 : 120480 mm7g N : ;894min
* : 3-,& RR : 2094min
24< : +a ,4,, *i ,4,
Th!raks : .!r J (ulm! #alam atas n!rmal
*t. <!kalis a#!men :
I : #atar, kassa 0@1, remes 0,1
A : "ising Usus 0@1 n!rmal
'er : tim(ani
'al : NT 0@1
*t. /egetati/e : =latus 0@1, "A" 0,1, "A2 0@15+
Assesment :
'
2
A
0
7@1 '!st *e.ti! *e.aria a.i (ersentasi !k!ng
Tera(i :
, Tera(i lanjutkan
, $!ti/asi m!ilisasi jalan