Anda di halaman 1dari 13

REFLEKSI KASUS

UTERUS MYOMATOSUS DENGAN MENOMETRORAGHIA









Diajukan Kepada :
dr. Sapar Setyoko, Sp.OG

Disusun Oleh :
DELIA ANISHA ULFAH (20090310113)


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013

HALAMAN PENGESAHAN


Telah dipresentasikan kasus:

UTERUS MYOMATOSUS DENGAN MENOMETRORAGHIA


Tanggal : 2013




Disusun Oleh:
DELIA ANISHA ULFAH
20090310113


Dokter Pembimbing


dr. Sapar Setyoko, Sp.OG
REFLEKSI KASUS

I. PENGALAMAN
Pasien datang pada tanggal 24 November 2013 pukul 09.00 WIB dengan keluhan
perdarahan dari jalan lahir seperti menstruasi mulai tanggal 10 November 2013.
Pasien mengeluh bahwa siklus menstruasi sudah tidak teratur sejak setahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit perut saat perdarahan. Pusing, mual dan
muntah juga dikeluhkan oleh pasien. Riwayat trauma sebelum perdarahan disangkal.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil:
Fluxus (+), fluor (-),
v/u/v tenang,
Portio sebesar jempol kaki, lunak
OUE tertutup
CUT sebesar telur bebek,
AP/CD tenang.

II. MASALAH YANG DIKAJI
1. Apakah yang dimaksud dengan uterus myomatosus dan bagaimana pathogenesis
terjadinya?
2. Bagaimana cara mendiagnosis uterus myomatosus?
3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien dengan uterus myomatosus?

III. ANALISIS MASALAH
Uterus myomatosus adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-
sel jaringan otot polos , jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk uterus
myomatosus adalah leiomioma, fibroid dan fibromioma. Etiologi yang pasti
terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada
usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum
pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma
uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.
Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak
didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer dan De Snoo
mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.
Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai
mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali
mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor
1 (IGF 1), connexsin 43 Gap junction protein dan marker proliferasi. Awal
mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel
miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara
parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari
mioma uteri yang diperiksa, dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom
7 (del 7) (q 21)/ q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri
sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.

Gejala klinis
Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung pada lokasi,
arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20 50 %
saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.
Hipermenoroe, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari gejala mioma
uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien ditemukan 44%
gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65 %
wanita dengan mioma mengeluh dismeneroe, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri
pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung
kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (
14 % ), keluhan obstipasi (13 % ). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya
dijumpai pada 2 10 % kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis
dari tuba fallopi. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran
uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas
atau tertahannya uterus didalam panggul. Mekanisme perdarahan abnormal pada
myoma uteri :
a. Peningkatan ukuran permukaan endometrium
b. Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus
c. Gangguan kontraktilitas uterus
d. Ulserasi endometrium pada myoma submukosa
e. Kompresi pada plexus venosus di dalam myometrium
Pemeriksaan fisik
Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis
mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih
massa yang licin.
Temuan laboratorium
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan
uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma
menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.
Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan
mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan
kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.
Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan
adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus
yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui
ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran
ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran
uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan
akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.
b. Histeroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika
tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.
c. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )
MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma,
tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas
tegas dan dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi
lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma
submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus -kasus yang
tidak dapat disimpulkan.
Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksaaan myoma uteri dibagi atas 2 metode :
1. Terapi medisinal (hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis memberikan
hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh myoma uteri.
Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran myoma dengan jalan
mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari suatu penelitian didapati data pada
pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan myoma uteri didapati
adanya pengurangan volume myoma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH
agonis baru terlihat setelah 3 bulan. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan
tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan
memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormona lainnya seperti kontrasepsi oral
dan preparat progesterone akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal
namun tidak dapat mengurangi ukuran dari myoma.
2. Terapi pembedahan
Terapi pembedahan pada myoma uteri dilakukan terhadap myoma yang menimbulkan
gejala.MenurutAmericanCollegeof Obstetricians and gynecologist (ACOG) dan
American society for Reproductive Medicine (ASMR) indikasi pembedahan pada
pasien dengan myoma uteri adalah :
a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif
b. Sangkaan adanya keganasan
c. Pertumbuhan myoma pada masa menopause
d. Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba
e. Nyeri dan nyeri tekan yang sangat mengganggu
f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius
g. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi maupun histerektomi
a. Miomektomi
Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada beberapa
pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi
dari myoma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi
histeroskopi maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada
dinding abdomen untuk mengangkat myoma dari uterus. Keunggulan melakukan
miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga
penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan
miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara
laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi
factor fertilitas pada pasien. Disamping itu masa penyembuhan paska operasi juga
lebih lama, sekitar 4-6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi, dilakukan
terhadap myoma submukosa yang terletak pada cavum uteri. Pada prosedur
pembedahan ini ahli bedah memasukkan alat histeroskop melalui serviks dan
mengisi cavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus.
Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma
yang bertangkai diluar cavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara
laparoskopi. Myoma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga
dapat diangkat secara laparoskopi. Resiko yang terjadi pada pembedahan
laparoskopi termasuk perlengketan, trauma terhadaporgan sekitar seperti usus,
ovarium, rectum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan
laparoskopi merupakan standart bagi wanita dengan myoma uteri yang masih
ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.
b. Histerektomi
Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dnegan 3 cara
yaitu : dengan pendekatan abdominal (laparotomi), vaginal dan beberapa kasus
dengan laparoskopi. Tindakan histerektomi pada pasien dengan myoma uteri
merupakan indikasi bila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan
obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14
minggu.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal
histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Subtotal
abdominal histerektomi (STAH) dilakukan untuk mneghindari resiko operasi
yang lebih besar seperti perdarahan yang lebih banyak, trauma operasi pada
ureter, kandung kemih dan rectum. Namun dengan melakukan STAH, kita
meninggalkan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat
trejadi.
Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya
secret vagina dan perdarahan paska operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang
menjalani STAH.

IV. DOKUMENTASI
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Alamat : Karangboyo 10/4 Payaman, Magelang.
Tanggal masuk : 24 November 2013 pukul 17.30

II. ANAMNESIS (7 November 2013, pukul 09.00 WIB)
Keluhan Utama
Mengeluarkan darah dari jalan lahir.



Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh keluar perdarahan dari jalan lahir seperti menstruasi mulai tanggal 10
Oktober 2013. Awalnya berupa flek-flek dan dua hari kemudian keluar darah seperti
menstruasi (3-4 pembalut tiap harinya). Pasien mengeluh bahwa siklus menstruasi sudah
tidak teratur sejak setahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit perut saat
perdarahan. Pusing, mual dan muntah juga dikeluhkan oleh pasien. Riwayat trauma
sebelum perdarahan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, dan jantung
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hamil kembar : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : ya
Riwayat DM : disangkal
Riwayat gangguan jiwa : disangkal

Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Jumlah : 2-3 pembalut dalam sehari
Disertai rasa sakit : Ya, kadang-kadang

Riwayat Perkawinan
Menikah 2 kali, suami pertama meninggal sejak Januari 2010 (3 tahun), dan dengan suami
sekarang sudah 18 tahun



Riwayat Obstetri
No. Keadaan
kehamilan,Persalinan,
Keguguran, dan nifas
Umur
sekarang/
tgl.lahir
Keadaan
anak
Tempat
perawatan
1.

2.

3.

4.

5.

6.
Hamil 4 bulan, abortus,
tidak kuret
Aterm, spontan, laki-laki,
3100 gram, nifas baik
Aterm, spontan, laki-laki,
3100 gram, nifas baik
Aterm, spontan, laki-laki,
3400 gram, nifas baik
Hamil 4 bulan, abortus,
tidak kuret
Aterm, spontan, laki-laki,
3200 gram, nifas baik

22 tahun

19 tahun

14 tahun




8 tahun

Sehat

Sehat

Sehat




Sehat

Bidan
Bidan

Bidan

Bidan




Bidan

Riwayat Operasi
Tidak ada riwayat operasi

Riwayat Keluarga Berencana
Tidak ada riwayat Keluarga Berencana.

III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : T : 120/90 mmHg BB : 68 kg
N : 88x/menit TB : 155 cm
t : 36,7
0
C

RR : 24x/menit
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thorax : Jantung dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : Inpeksi: Perut tidak tampak membesar, striae gravidarum(-)
Palpasi: Hepar / lien tak teraba
Ektremitas : edema tungkai (-/-), varises (-/-)

b. Pemeriksaan Ginekologik
1. Inspeksi : Perut datar, striae gravidarum (-)
terdapat perdarahan pervaginam
2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
TFU : tidak teraba
3. Vaginal Toucher :
Fluxus (+), fluor (-),
v/u/v tenang,
Portio sebesar jempol kaki, lunak
OUE tertutup
CUT sebesar telur bebek,
AP/CD tenang.

IV. DIAGNOSIS
P4A2, usia 45 tahun
Uterus Myomatosus dengan menometroragia

V. SIKAP
Pro kuretase bertingkat
Perbaikan keadaan umum ( transfusi darah sampai Hb 10)
Usaha darah PRC 2 kolf
Pasang infuse asering
Informed consent curretage






Lampiran hasil laboratorium tanggal 7 November 2013:
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,9 gr/dL 12,0-16,0
Jumlah sel darah:
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Angka trombosit

10,2 (10^3/ul)
4,5 (10^6/ul)
37,7 %
447 ((10^3/ul)

3,98-10,04
4,20-5,40
37,0-47,0
150-450

LAPORAN OPERASI
Diagnosis Pre-Operasi : P4A0 dengan uterus myomatosus
Diagnosis Post Operasi : Post kuretase bertingkat atas indikasi uterus myomatosus
Macam Operasi : Kuretase
Tanggal Operasi : 26-11-2013
Jam Operasi : 14.30 14.45 WIB

LAPORAN OPERASI :
1. Pasien tidur di meja operasi dengan posisi litotomi dengan Anestesi TIVA
2. Asepsis antisepsis daerah yang akan di operasi
3. Tutup daerah sekitar yang akan di operasi dengan duk steril
4. Pasang speculum Sims posterior
5. Pasang speculum Sims anterior
6. Jepit portio dengan tenakulum
7. Melepas speculum anterior
8. Sondase uterus 10 cm Antefleksi
9. Kuretase endoserviks, ambil PA
10. Kuretase endometrium, ambil PA
11. Melepas tenakulum
12. Eksplorasi, perdarahan (-)
13. Melepas spekulum
14. Tindakan selesai







DAFTAR PUSTAKA


Cunningham., et al. 2005. Obstetri Williams.Ed 21. Alih bahasa, Hartono A, et al. EGC.
Jakarta.
Wiknjosastro, H., et al. 2007. Ilmu Kebidanan, Ed ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta.