Anda di halaman 1dari 16

STATUS UJIAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
Nomor Rekam Medis : 05.84.57
Nama Pasien : Tn. S
Nama dokter muda : Laura Estelia, S.Ked
Nama dokter en!u"i : dr. Rud# Rustam, S.K$
Masuk RS ada tan!!al : %& $uni &0%4
Ru"ukan'datan! sendiri'keluar!a : Tn. (usu) *Kakak Kandun! ke+&,
Tn. Mans#ur *Kakak Kandun! ke+5,

%
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
$enis Kelamin : Laki + Laki
-mur : &. ta/un
0!ama : 1slam
Suku 2an!sa '3ar!a Ne!ara : $a3a
Status Pernika/an : 4elum erna/ menika/
Pendidikan Terak/ir : SM0
Peker"aan : Tidak 4eker"a
0lamat : 5ia#un! RT'R6 0&'07
Kelura/an Ten!a/, 5i2inon! , 4o!or
Tan!!al Masuk RS.MM :
8 19: *%& $uni &0%4 ukul %0.55 614,
8 Kresna *%& $uni &0%4 ukul %;.45 614,
8 9atot Ka<a *%7 $uni &0%4 ukul %4.50 614,
4ratasena *&7 $uni &0%4 = >in!!a Sekaran!,

II. RIWAYAT PSIKIATRI
0utoanamnesis dilakukan di Ruan!
%. 9atot Ka<a RSMM 4o!or ada :
Selasa, &4 $uni &0%4 kl. %0.00 614
Ra2u, &5 $uni &0%4 kl. %0.00 614
&. 4ratasena RSMM 4o!or ada :
$umat, &7 $uni &0%4 kl. %0.;0 614
$umat, &7 $uni &0%4 kl. %;.00 614
Sa2tu, &8 $uni &0%4 kl. %%.00 614
0lloanamnesis dilakukan di ruma/ asien ada /ari Kamis, &7 $uni &0%4
kl. %&.;0 614 den!an :
8 Tn. Mans#ur *Kakak kandun! ke+5,
0. Keluhan Utama
Pasien mara/ + mara/ se"ak ? % min!!u SMRS.
4. Keluhan Tamahan
Tidak 2isa tidur, 2i<ara sendiri, sen#um sendiri, men#erin!ai sendiri
*grimace), mandi lama *suka 2uan!+2uan! air,, mondar+mandir, sulit tidur,
kelu#uran, tidak mau minum o2at, merusak intu ruma/, men!an<am
in!in mem2unu/.
5. R!"a#at Gan$$uan Se%a&an$
Pasien datan! diantar ole/ keluar!an#a ke 19: $i3a RSMM
den!an kelu/an mara/+mara/ se"ak ? % min!!u SMRS. Menurut
&
keluar!an#a, asien mara/+mara/ tana se2a2, ti2a+ti2a dan tidak "elas aa
#an! dikatakan karena kalimatn#a tidak n#am2un!. Menurut keluar!a,
!e"ala asien kumat seerti itu setela/ dia meminta koi keada kakakn#a
tetai san! kakak men#uru/ asien untuk menun!!u se2entar. Lalu asien
men!amuk , memukuli san! kakak, melemar era2otan ruma/, dan
men!an<am oran! di sekitarn#a.
Kuran! le2i/ 4 2ulan SMRS, asien semat dira3at di RSMM
den!an kelu/an mara/ = mara/ , tidak 2isa tidur, merusak eralatan ruma/
tan!!a, suka kelu#uran, 2erteriak = teriak ten!a/ malam, memukul oran!
lain den!an /elm, dan terta3a sendiri tana se2a2 #an! "elas. Setela/
ulan! dari RSMM keluar!a men!aku asien kontrol dan minum o2at
#an! di2erikan se<ara teratur dan tidak erna/ utus o2at.
Selain kelu/an diatas, keluar!a "u!a men!atakan asien tidak daat
men!urus ke2ersi/an dirin#a sendiri. Pasien suka men!umulkan sama/
lalu memasukkann#a ke dalam 2ak air mandi. Keluar!a "u!a men!atakan
2a/3a asien "u!a erna/ 2er"alan+"alan ke luar ruma/ tana akaian.
Keluar!a men#an!kal adan#a "atu/ atau ri3a#at trauma lainn#a #an!
men!enai daera/ keala ada saat itu. Keluar!a men#an!kal 2a/3a asien
men!!unakan o2at = o2atan terlaran!. Tetai keluar!a mem2enarkan
2a/3a asien erna/ men!konsumsi alk/o/ol terutama dalam satu ta/un
2elakan!an ini.
:. R!"a#at Gan$$uan Seelumn#a
%. Ri3a#at Psikiatri Se2elumn#a
Sekitar ta/un &00&, asien 2erumur kuran! le2i/ %7 ta/un dan
duduk di 2an!ku SM0 kelas ;. Pasien mulai men!alami keane/ann#a
#an! ertama kali di ruma/. Kakak asien men!atakan 2a/3a asien
ti2a = ti2a keluar dari kamarn#a dan 2er!ulin! = !ulin! di lantai tana
se2a2 #an! "elas. Pada saat di tan#akan le2i/ lan"ut ole/ i/ak keluar!a,
asien men!aku 2a/3a ia merasa 2adann#a anas karena ter2akar
se/in!!a men#e2a2kann#a 2er!ulin! = !ulin! di lantai. Semen"ak
ke"adian itu , keluar!a men!atakan asien men"adi semakin ane/.
Terta3a sendiri , mara/ = mara/ , 2er2i<ara sendiri, men!atakan 2a/3a
dirin#a meruakan sala/ satu dari titisan 3ali son!o dan men!atakan
;
"u!a 2a/3a ia 2isa men#em2u/kan oran! sakit. Se2elum ke"adian ini,
asien meman! meruakan oran! #an! endiam dan tidak 2an#ak
Karena ke"adian ane/ terse2ut, keluar!a mem2a3a asien 2ero2at
ke oran! intar selama kuran! le2i/ ; ta/un. Selama asien melakukan
en!o2atan terse2ut, keluar!a men!atakan 2a/3a tidak terdaat
eru2a/an dari !e"ala = !e"ala terse2ut. Lalu keluar!a "u!a menemukan
2uku = 2uku 2a<aan 2ersi)at misteri dan mistik. Pada saat keluar!a
menan#akan /al terse2ut keada asien, asien men"a3a2 2a/3a ia
sedan! memela"ari 2a!aimana <ara men#em2u/kan oran! sakit,
Karena asien in!in sekali 2isa men#em2u/kan oran! sakit.
Setela/ ; ta/un en!o2atan dan tidak ada eru2a/an, maka asien
di2a3a ole/ keluar!a ke RSMM untuk mendaatkan en!o2atan se<ara
medis. Se2elum di 2a3a ke 19: RSMM ertama kali, asien serin!
kelu#uran keluar ruma/ den!an tidak men!enakan akaian sama sekali.
Lalu men!amuk di "alan ra#a dan melemarkan 2atu lalu kemudian
asien di2a3a ke RSMM untuk mendaatkan en!o2atan.
Selama . ta/un terak/ir ini, keluar!a men!atakan asien serin!
sekali 2olak 2alik di ra3at karena serin! kumat, mara/ = mara/ dan
mem2a/a#akan oran! lain. Selama . ta/un di ra3at, keluar!a
men!atakan keadaan asien "u!a tidak kun"un! mem2aik /an#a sa"a
ke2iasaan asien mara/ = mara/ le2i/ 2erkuran! di 2andin!kan
se2elumn#a.
&. Ri3a#at Medis Lainn#a
Ri3a#at sakit 2erat atau menderita sakit disan!kal. Tidak ada
ri3a#at demam, ke"an!, trauma keala, atauun en#akit lainn#a.
;. Ri3a#at Pen!!unaan @at Psikoakti) dan 0lko/ol
Pasien men!aku tidak erna/ merokok, minum alko/ol,
men!konsumsi Aat sikotroika'sikoakti), terle2i/ la!i narkotika.
Tetai i/ak keluar!a men!atakan 2a/3a semen"ak sakit asien
men"adi serin! men!konsumsi alko/ol.
D. R!"a#at Keh!'u(an P&!a'!
%. Ri3a#at renatal dan erinatal
Menurut kakak asien, selama /amil, i2u asien tidak erna/
kontrol ke dokter, /an#a sesekali memeriksakan ke/amilann#a ke
dukun 2eranak. Pen#akit selama ke/amilan disan!kal. Pasien la/ir
4
den!an usia kandun!an <uku 2ulan, la/ir se<ara sontan er Ba!inam,
tana en#ulit, ditolon! ole/ dukun 2eranak. Pada saat la/ir asien
se!era menan!is. Tidak terdaat <a<at 2a3aan.
&. Ri3a#at masa kanak a3al *0+; ta/un,
San! kakak tidak men!eta/ui aaka/ asien di2erikan 0S1 se<ara
eksklusi) atau tidak. Tetai menurutn#a ,adikn#a tidak men!alami
!an!!uan ada usia ini.
;. Ri3a#at masa kanak erten!a/an *;+%% ta/un,
Pasien mulai masuk S: usia 7 ta/un. Prestasi 2ela"arn#a tidak
terlalu menon"ol. San! kakak tidak in!at aaka/ dulu asien akti)
men!ikuti ke!iatan ekstrakurikuler di sekola/.
4. Ri3a#at masa kanak ak/ir *u2ertas, dan rema"a
a. >u2un!an sosial
:i lin!kun!an sekitar ruma/ dan di sekola/n#a, asien termasuk
sosok anak #an! endiam. 0!ak sulit 2er<erita men!enai masala/
#an! di alamin#a.
2. Ri3a#at endidikan
Pasien 2ersekola/ samai kelas ; SM0. Karena
keter2atasan 2ia#a dan en#akit #an! diderita, maka asien tidak
daat melan"utkan ke "en"an! endidikan selan"utn#a.
<. Perkem2an!an ko!niti) dan motorik
Pasien 2isa mem2a<a dan menulis den!an <uku 2aik dan
tidak terdaat !an!!uan erkem2an!an sesi)ik.
d. Pro2lem emosi atau )isik k/usus rema"a
Pasien tidak erna/ terli2at dalam erten!karan aala!i
tindakan kriminal.
e. Ri3a#at sikoseksual
Menurut keluar!a , asien 2elum erna/ 2era<aran satu
kali un.
). Latar 2elakan! a!ama
Pasien 2era!ama 1slam dan menurut keluar!a asien selalu
taat s/olat 5 3aktu samai se2elum sakit.
5. Ri3a#at masa de3asa
a. Ri3a#at eker"aan
Menurut keluar!a, asien 2elum erna/ 2eker"a semen"ak
tamat dari SM0.
2. 0ktiBitas sosial
5
Pasien "aran! 2erkumul den!an teman+temann#a, "aran!
2er!aul. 1a le2i/ suka men#endiri. Pasien tidak memiliki teman
dekat.
<. Ke/iduan seksual masa de3asa
Pasien 2elum erna/ menika/.
E. R!"a#at Kelua&$a
Pasien meruakan anak keenam dari tu"u/ 2ersaudara. Se"ak
oran!tua asien menin!!al, asien tin!!al den!an kakak dan kakak iar
2eserta anak kakakn#a. Pasien 2elum menika/. Ri3a#at !an!!uan "i3a
dalam keluar!a disan!kal.
9eno!ram
Laki = Laki Menin!!al
Peremuan Men!alami !an!!uan $i3a
Tin!!al Seruma/
). R!"a#at S*+!al E%*n*m!.
Pasien tin!!al di ruma/ milik kakakn#a. Pen!/asilan utama
keluar!a 2erasal dari san! kakak #an! mem2uka usa/a toko kelonton! di
ruma/n#a. Sedan!kan an!!ota keluar!a lain di ruma/ itu tidak ada #an!
2eker"a. Status erekonomian keluar!a ter!olon! ekonomi menen!a/
ke2a3a/.
G. Pe&+e(+! (a+!en tentan$ '!&! 'an %eh!'u(ann#a
%. 1mian
Pasien tidak memun#ai imian.
&. Cantasi
7
Tidak terdaat )antasi ada asien.
;. Sistem nilai
Pasien tidak mamu men!urus diri sendiri seerti mandi, makan, s/olat
dll.
4. :oron!an ke/endak
Pasien tidak memun#ai doron!an ke/endak aaun
II. STATUS MENTAL
D!la%u%an (a'a ha&! Jumat, -. Jun! -/01 (%l. 0/.2/ WIB '! Ruan$
B&ata+ena RS. D&. Ma&3*e%! Mah'! B*$*&.
A. De+%&!(+! Umum
%. Penamilan -mum
Pasien seoran! laki + laki 2erusia &. ta/un, 2erenamilan )isik tamak
le2i/ tua dari usian#a. Memakai kaos 3arna 2iru muda dan <elana
an"an! !aris = !aris mera/ muda, ram2ut 2er3arna /itam endek,
muka 2ersi/, kuku rai dioton!, kulit sa3o matan!, dan era3akan
asien sedan!.
&. Kesadaran : 5omos Mentis
;. Perilaku dan aktiBitas motorik
Se2elum 3a3an<ara : Pasien sedan! 2er"alan = "alan di taman
Selama 3a3an<ara : Pasien duduk den!an eksresi #an! <uku
tenan!, tidak te!an!, serin! meli/at ke ara/
lain , kontak mata den!an emeriksa tidak
adekuat, er/atian muda/ terali/kan dan
tidak terdaat aktiBitas 2erle2i/an.
Setela/ 3a3an<ara : Pasien kem2ali "alan + "alan den!an tenan!
4. Pem2i<araan
Pasien men"a3a2 ertan#aan #an! dia"ukan namun serin! tidak )o<us
ter/ada ertan#aan #an! dia"ukan. Dolume suara ke<il, lam2at,
sontan, artikulasi tidak "elas, dan inko/eren.
5. Sika ter/ada emeriksa : Kooerati)
B. Alam Pe&a+aan
%. Mood : Eut/#m
&. 0)ek : 1naroiate, e</t, dan!kal
4. )un$+! Intele%tual
%. Tara) endidikan, en!eta/uan dan ke<erdasan
Tara) Pendidikan : SM0
7
Pen!eta/uan -mum : 2uruk *asien tidak daat men#e2utkan
nama i2ukota ne!ara,
Ke<erdasan : 2aik *asien daat men"a3a2 soal /itun!an
#an! di2erikan den!an 2enar,
&. :a#a Konsentrasi : Kuran!
;. Erientasi
:a#a Erientasi 6aktu : kuran! *asien /an#a daat
men!identi)ikasi 3aktu a!i , sian!, atau
malam,
:a#a Erientasi Temat : Kuran! *terkadan! asien tau ia 2erada di
RS terkadan! "u!a tidak 2isa men#e2utkan
tematn#a 2erada sekaran!,
:a#a Erientasi Personal : kuran! *asien terkadan! tidak men!enali
emeriksa se2a!ai dokter,.
4. :a#a 1n!at
:a#a 1n!at $an!ka Pan"an! : 4uruk *asien tidak in!at
endidikan terak/irn#a adala/
SM0,
:a#a 1n!at $an!ka Pendek : 4uruk *asien tidak in!at /ari ini
saraan aa dan lauk makan aa
sa"a, serta aktiBitas #an! dilakukan
selama /ari terse2ut,
:a#a 1n!at Sesaat : 4uruk *asien tidak mamu
men!in!at nama emeriksa setela/
2e2eraa menit,
5. Kemamuan Disuosatial : Tidak daat dinilai *Pasien menolak
melakukan instruksi,
7. Pikiran 02strak : Kuran! *asien tidak daat
men"a3a2 arti eri2a/asa F ada
udan! di2alik 2atuG,
7. Kemamuan Menolon! :iri : 4uruk *asien tidak daat men!urus
dirin#a sendiri,
D. Gan$$uan Pe&+e(+!
%. >alusinasi
+ Ri3a#at >alusinasi 0uditorik : 0da *asien serin! terli/at 2er2i<ara
sendiri ,
+ Ri3a#at >alusinasi Disual : tidak ada
&. 1lusi : Tidak ada
;. :eersonalisasi : Tidak ada
4. :erealisasi : Tidak ada
E. P&*+e+ P!%!&
%. 0rus Pikir
ProduktiBitas : 4aik. Pasien men"a3a2 aa #an!
ditan#akan ole/ emeriksa tetai "a3a2an
#an! di2erikan tidak 2er/u2un!an den!an
ertan#aan #an! dia"ukan dan ide <erita
8
asien 2an#ak.
Kontinuitas Pikiran : 6ord o) Salad , 2lo<kin!
>enda#a 4er2a/asa : Tidak ada.
&. 1si Pikir
6a/am : terdaat ri3a#at 3a/am ke2esaran *saat ini
3a/am tidak daat di !ali,
Preokuasi : Tidak ada
+ 6a/am ke"ar
). Pen$en'al!an Im(ul+ : 4aik *Pasien tenan! selama 3a3an<ara,
G. Da#a N!la!
%. :a#a nilai sosial
Tidak daat dinilai *ketika di2eri ertan#aan aaka/ memukul itu 2aik
atau tidak, asien tidak men"a3a2 ertan#aan #an! di2erikan,
&. -"i da#a nilai
Tidak daat dinilai *asien "ika menemukan domet di ten!a/ "alan,
asien tidak men"a3a2 ertan#aan #an! di2erikan,
;. Penilaian realita
Ter!an!!u *:itemukan adan#a 3a/am dan ri3a#at /alusinasi,
H. T!l!%an 5 :era"at % *tidak sadar kalau dirin#a sakit,
I. Ta&a6 Da(at D!(e&7a#a 5 :aat dier<a#a
III. STATUS )ISIK
Peme&!%+aan 6!+!% '!la%u%an (a'a ha&! Jumat, -. Jun! -/01 (%l. 00.2/
WIB '! Ruan$ B&ata+ena RS. D&. Ma&3*e%! Mah'! B*$*&.
A. Statu+ Inte&nu+
Keadaan umum : 4aik
Kesadaran : 5omos mentis
Tekanan dara/ : %;0'80 mm>!
Crekuensi naas : &0H'menit
Crekuensi nadi : 8&H'menit
Su/u : dalam 2atas normal
Status !iAi : Kesan !iAi <uku
T4 %7; <m, 44 I 58 k!, 1MT I &%,8& k!'m
&
Kulit : Sa3o matan!
Keala : Tidak ada de)ormitas, normo<e/ali, terdaat
2er<ak = 2er<ak uti/ ada kulit keala
Ram2ut : >itam, tidak muda/ ter<a2ut
Mata : Kon"un!tiBa tidak u<at, sklera tidak ikterik
Telin!a : Normotia, sekret *+,
9i!i dan mulut : :alam 2atas normal
.
Le/er : Pem2esaran K94 *+,
$antun! : 4un#i "antun! 1+11 normal, murmur *+,, !allo *+,
Paru : Per!erakan dindin! dada simetris, suara naas
Besikuler, Ronk/i +'+, 3/eeAin! +'+
02domen : :atar, suel, 2isin! usus normal, tidak ditemukan
em2esaran /ear dan lien, n#eri tekan *+,
Ekstremitas : 0kral /an!at *J,, edema *+,
B. Statu+ Neu&*l*$!+
95S : %5 *E4, D5, M7,
Kaku kuduk : *+,
Puil : 4ulat, isokor
Kesan arase nerBus kranialis : *+,
Motorik : Kekuatan *5,, tonus 2aik, ri!iditas
*+,, sasme *+,, /iotoni *+,, eutro)i,
tidak ada !an!!uan keseim2an!an
dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada !an!!uan sensi2ilitas
Re)leH )isiolo!is : Normal
Re)leH atolo!is : *+,
9e"ala ekstrairamidal : *+,
Sta2ilitas ostur tu2u/ : Normal
Tremor di kedua tan!an : *+,
I8. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adala/ seoran! laki + laki 2erusia &. ta/un den!an kelu/an
mara/ + mara/ se"ak % min!!u SMRS. Emat 2ulan SMRS, asien semat
di ra3at di RSMM den!an kelu/an #an! sama. Pasien serin! kelu#uran,
2er2i<ara, sen#um dan men#erin!ai sendiri, mandi suka lama, memukul
intu ruma/, mem2a/a#akan oran! = oran! di sekitar, men!umulkan
sama/, dan suka telan"an!. Keluar!a men!atakan /al ini ter"adi se"ak
asien 2erumur %7 ta/un , a3aln#a asien 2er!ulin! = !ulin! di lantai
den!an alasan 2adann#a terasa anas seerti ter2akar. serin! menden!ar
2isikan suara /ati #an! men#uru/n#a untuk keluar dari ruma/, se/in!!a
mem2uat asien serin! kelu#uran keluar ruma/ enta/ er!i kemana tak
ada tu"uan. Pasien 2elum erna/ menika/ dan 2elum erna/ 2era<aran.
Pada ; ta/un ertama keluar!a mem2a3a asien 2ero2at ke oran!
intar, tetai tidak men!alami eru2a/an #an! 2erarti. $ustru keadaan
asien men"adi 2ertam2a/ ara/. Pasien men"adi tidak n#am2un! aa2ila
di a"ak 2i<ara.
%0
Pada ta/un &005, keluar!a ak/irn#a mem2a3a asien ke RSMM
untuk di o2ati se<ara medis. :an ak/irn#a asien terus melakukan
en!o2atan terse2ut samai sekaran!. Pasien serin! 2olak 2alik dira3at di
RSMM , karena asien serin! men!amuk tana se2a2 #an! "elas /in!!a
mem2a/a#akan oran! = oran! di sekitarn#a. :alam % ta/un asien 2isa
2olak 2alik di ra3at selama ; = 4 kali.
Saat ini asien sedan! dira3at di RSMM se"ak tan!!al %& $uni
&0%4 , karena asien men!amuk , merusak eralatan ruma/ tan!!a dan
mem2a/a#akan lin!kun!an. Saat ini asien sedan! dalam era3atan di
ruan! 4ratasena RSMM 4o!or.
Pada status mental ditemukan :
- Kesadaran sikolo!is : ter!an!!u
- Perilaku dan aktiBitas motorik selama 3a3an<ara : asien duduk
den!an eksresi #an! <uku tenan! , tidak te!an!, kontak mata den!an
emeriksa tidak adekuat
- Pem2i<araan : Bolume suara 2iasa, lam2at, sontan, 3ord o) salad
- 0)ek : inaroriate
- Mood : eut/#m
- :a#a Konsentrasi : kuran!
- Erientasi 6aktu, temat, dan oran! : 2uruk
- Pikiran 02strak : 2uruk
- Kemamuan Menolon! :iri : 2uruk
- 9an!!uan Persesi Ri3a#at >alusinasi : auditorik *didaatkan dari
o2serBasi,
- 0rus Pikir
ProduktiBitas : 4aik
Kontinuitas Pikiran : 1nko/eren
- 1si Pikir 6a/am : didaatkan adan#a ri3a#at 3a/am ke2esaran
*tetai saat ini, 3a/am tidak daat di !ali.,
- :a#a nilai sosial : 2uruk
- -"i da#a nilai : kuran! 2uruk
- Penilaian realita : ter!an!!u
- Tilikan : :era"at %
- Tara) :aat :ier<a#a : :aat dier<a#a
%%
Per"alanan en#akit
8I. )ORMULASI DIAGNOSTIK
Pada asien terdaat ola erilaku atau sikolo!is #an! se<ara 2ermakna
dan k/as 2erkaitan den!an suatu !e"ala #an! menim2ulkan /enda#a
*disfungsi, dalam 2er2a!ai )un!si sikososial. Terdaat ula enderitaan
*disstres, #an! dialami ole/ asien. :en!an demikian daat disimulkan
asien men!alami !an!!uan "i3a.
D!a$n*+!+ A%+!+ I 5
4erdasarkan anamnesis, asien tidak memiliki ri3a#at <edera keala,
ri3a#at tindakan oerati), dan ri3a#at kondisi medik lain #an! daat
se<ara lan!sun! atauun tidak lan!sun! memen!aru/i )un!si otak.
4erdasarkan emeriksaan )isik "u!a tidak ditemukan kondisi medis umum
#an! daat memen!aru/i )un!si otak. Pasien tidak men!alami !an!!uan
%&
&00& &005
%& $uni
&0%4
$anuari
&0%4
-sia %7
ta/un *%;
ta/un #ll,
%0
ta/un
#ll,
. ta/un #ll 5 2ulan
#ll
Mulai tim2ul
erilaku ane/
, 2er!ulin!+
!ulin!
keanasan
Selama
;ta/un di
2a3a 2ero2at
ke oran!
intar
:i 2a3a ke RSMM untuk
era3atan se<ara medis
Serin! 2olak = 2alik dira3at
karena serin! kumat
:ira3at kem2ali
di RSMM
karena
men!amuk dan
mem2a/a#akan
sekitar
Es
semat
ulan!
, ke
ruma/.
Es
kem2ali di
ra3at di
RSMM.
#an! 2ermakna #an! menim2ulkan !an!!uan "i3a. Ele/ karena itu,
!an!!uan mental or!anik *C00+0., daat disin!kirkan.
Pasien tidak memun#ai ri3a#at en!!unaan Aat sikoakti) dan alko/ol,
se/in!!a dia!nosis !an!!uan mental dan erilaku aki2at en!!unaan Aat
sikoakti) *C%0+%., daat disin!kirkan.
4erdasarkan ik/tisar enemuan 2ermakna, maka kasus ini daat
di!olon!kan kedalam :
Be&'a+a&%an PPDGJ III, (a'a (a+!en !n! 'a(at '!$*l*n$%an %e'alam
S%!3*6&en!a Hee6&en!% 9)-/.0:, karena5
- Memenu/i kriteria umum dia!nosis skiAo)renia
- Enset tim2ul ada usia rema"a *%7 ta/un,
- Ri3a#at /alusinasi auditorik
- 4erlan!sun! le2i/ dari & ta/un
- Keri2adian senan! men#endiri *solitar#,
- :isertai ole/ <ekikikan *!i!!lin!, atau erasaan uas diri *sel)+satis)ied,,
dan sen#um sendiri *sel)+a2sor2ed smilin!,
- Perilaku tana tu"uan dan men#iman!, seerti mandi lama, kelu#uran ,
mara/ + mara/
- 0)ek dan!kal dan inaroiate
- Proses )ikir men!alami disor!anisasi den!an roduktiBitas 2an#ak, dan
em2i<araan tak menentu *ram2lin!, serta inko/eren
D!a$n*+!+ a%+!+ II
Pada asien ini memiliki <iri keri2adian skiAoid, ditandai den!an :
%. Tidak memiliki minat atauun menikmati /u2un!an dekat
&. Le2i/ memili/ aktiBitas seoran! diri
;. Merasakan kesenan!an dalam sedikit "ika ada aktiBitas
4. Tidak memiliki teman dekat atau oran! #an! dier<a#a selain kakak
kandun! ke +5.
5. Emosi sedikit din!in den!an endataran a)ektiBitas
D!a$n*+!+ a%+!+ III
Pada emeriksaan )isik dan emeriksaan neurolo!is tidak
ditemukan kondisi medik #an! 2er/u2un!an den!an kondisi asien ada
saat ini, daat disimulkan tidak ada dia!nosis ada aksis 111.
D!a$n*+!+ a%+!+ I8
%;
4erdasarkan auto dan alloanamnesis, tidak didaatkan adan#a
masala/ sikososial dan lin!kun!an se2elum tim2uln#a !e"ala.
D!a$n*+!+ a%+!+ 8
Skala 90C :
90C >LP( : 40 + ;% *2e2eraa dia2ilitas dalam /u2un!an
den!an realita K komunikasi, disa2ilitas 2erat
dalam 2e2eraa )un!si,
90C saat masuk : ;0 + &% *disa2ilitas 2erat dalam komunikasi K da#a
nilai, tidak mamu 2er)un!si /amir semua
2idan!,
90C saat ini : ;0 + &% *disa2ilitas 2erat dalam komunikasi K da#a
nilai, tidak mamu 2er)un!si /amir semua
2idan!,
8II. E8ALUASI MULTIAKSIAL
0ksis 1 : SkiAo)renia >e2e)renik *:SM 1D dan PP:9$ 111,
0ksis 11 : 5iri keri2adian skiAoid
0ksis 111 : Tinea Kaitis
0ksis 1D : Tidak ada dia!nosis
0ksis D : 90C >P(L : 40 + ;%
90C saat masuk : ;0 + &%
90C saat ini : ;0 + &%
8III. DA)TAR PROBLEM
Er!ano2iolo!i : Caktor !enetik !an!!uan "i3a ada keluar!a
asien disan!kal
Psikolo!is : Terdaat ri3a#at /alusinasi auditorik
Sosio2uda#a : >enda#a dalam )un!si sosial
I;. DIAGNOSIS BANDING
*+,
;. PENATALAKSANAAN
Psiko)armaka :
>aloeridol ; H 5 m!
Tri/eH#/enid#l ; H & m!
5loAaine ; H &5 m!
Psikoterai :
+ Psikoterai suorti) den!an mem2erikan kesematan keada
asien untuk men<eritakan masala/n#a dan me#akinkan asien
%4
2a/3a ia san!!u men!/adai masa+masa sulit dan masala/ #an!
ada.
+ MemotiBasi asien untuk ra"in minum o2at se<ara teratur dan
mem2erikan dukun!an keada asien 2a/3a !e"ala #an! dialami
akan men!/ilan! dan daat kem2ali ulan! ke ruma/ aa2ila
menurut dokter #an! mera3at keadaann#a suda/ mem2aik.
+ Mem2erikan edukasi ada asien 2a/3a o2at #an! diminum tidak
menim2ulkan keter!antun!an, "ustru se2a!ai en!ontrol a!ar
!e"ala #an! dialami asien daat terkontrol dan asien daat
men"alani ke!iatan se/ari+/ari seerti se2elum sakit.
+ Mem2erikan dukun!an keada asien 2a/3a ia daat kem2ali
melakukan aktiBitas seerti se2elum sakit kalau !e"ala #an!
dirasakan asien daat terkontrol.
+ Mem2erikan en!eta/uan tentan! ke/iduan 2era!ama,
2erkeluar!a, dan sosial #an! 2aik.
Sosioterai :
+ Men"elaskan keada keluar!a asien tentan! keadaan asien a!ar
men!erti keadaan asien dan selalu mem2eri dukun!an keada
asien.
+ Men!ikutsertakan asien dalam ke!iatan RSMM a!ar daat
2erinteraksi den!an 2aik dan endalaman a!ama sesuai den!an
keer<a#aann#a.
+ Men!in!atkan keluar!a asien untuk ra"in kontrol ke oliklinik
sikiatri dan men!am2il o2at se<ara teratur setela/ selesai ra3at
ina dalam ro!ram ra3at "alan.
+ Men!a"arkan keteramilan #an! sesuai den!an kemamuan dan
endidikann#a.
+ Mem2erikan in)ormasi entin!n#a activity daily living dalam
ke/iduann#a se/ari+/ari dan me#akinkan asien a!ar mau
melaksanakan ke!iatan terse2ut.
;. PROGNOSIS
0d Bitam : ad 2onam
0d )un!sionam : du2ia ad malam
0d sanasionam : du2ia ad malam
0. Caktor #an! memerin!an :
%5
- 0dan#a dukun!an dari keluar!a
- Tidak terdaat ri3a#at !an!!uan "i3a *!enetik, ada keluar!a
- Pasien dan keluar!a men#adari 2a/3a entin!n#a minum o2at se<ara
teratur karena selama ini asien disilin dalam 2ero2at
4. Caktor #an! memer2erat :
- Enset a3al ter"adi ada usia #an! relati) muda
- 5iri keri2adian #an! s</iAoid
- Tidak adan#a )aktor en<etus.
%7