Anda di halaman 1dari 1

= SURAT KETERANGAN BERDOMISILI =

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ujung Baroh Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat menerangkan bahwa, berdasarkan laporan Ketua RT dan Kepala Dusun
setempat, bahwasannya :

Nama : Haris Agustiansyah
Tempat Tgl Lahir : Meulaboh, 17 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Lr. Nangka I Kelurahan Ujung Baroh
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.

Adalah benar bahwasannya nama tersebut diatas sampai saat ini masih tercatat sebagai warga Desa
Ujung Baroh dan masih berdomisili di alamat tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Ujung Baroh, 23 Juni 2014
Mengetahui,
Camat Johan Pahlawan Kepala Desa Ujung Baroh





Drs. ASWARODI, M. Si S U M A R D I
Nip. 1970 0611 1990031003