Guia Clinica Diagnostico y Tratamiento de La Insuficiencia Hepatica Cronica

Evidencias y Recomendaciones
Diagnstico y
tratamiento de la
INSUFICIENCIA
HEPTICA CRNICA

GPC
Gua de Prctica Clnica

Nmero de Registro: IMSS-038-08
Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia heptica crnica

2

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia heptica crnica, Mxico; Secretaria de
Salud ao de autorizacin para publicacin 2009.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-8270-02-6


3

CIE-10: K74.X Fibrosis y cirrosis del hgado

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Autores:
Dr. Ral Diego Cruces Girn
Gastroenterologa y
Endoscopa Digestiva
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Hospital General de Zona Num. 8, Crdova.
Delegacin Veracruz ./ Mdico No Familiar Adscrito
al servicio Gastroenterologa
Dra. Mara Eugenia Galvn
Plata
Medicina Interna
Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico
Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico DF./
Mdico no familiar adscrito al Servicio de Medicina
Interna
Dra. Antonia Magdalena
Rangel Jimnez
Gastroenterologa
Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico
Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato/
Mdico no familiar adscrito al Servicio de
Gastroenterologa
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Pediatra
Seguro Social
Coordinacin de UMAE / Divisin de Excelencia
Clnica, Desarrollo y Guas de Prctica Clnica Mxico,
DF
Validacin Interna:
Dra. Mara Esparza Castillo
Gastroenterologa y
Endoscopa Digestiva
Seguro Social
Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas.
Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar Adscrito
al servicio de Medicina Interna
Dra. Yolanda Jimenez
Hernndez

Medicina Interna
Seguro Social
Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas.
Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar Jefe de
Medicina Interna


4

ndice

1. Clasificacin .................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua............................................................................................................ 7
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................ 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................. 9
3.3 Definicin ............................................................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 11
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................. 12
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................................................. 12
4.2 Prevencin Secundaria ........................................................................................................................ 13
4.2.1 Deteccin ...................................................................................................................................... 13
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo .................................................... 13
4.2.2 Diagnstico .................................................................................................................................. 15
4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones: Ascitis y
encefalopata heptica. .................................................................................................................... 15
4.2.3 Pruebas Diagnsticas ................................................................................................................... 18
4.3 Tratamiento ......................................................................................................................................... 21
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico ....................................................................................................... 21
4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico ................................................................................................. 24
4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia ....................................................................................... 25
4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia .................................................................................... 25
4.5 Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 27
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda .................................... 29
Algoritmos ........................................................................................................................................................ 30
5. Anexos ......................................................................................................................................................... 31
5.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................ 31
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ...................................... 32
5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 35
5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 38
6 . Definiciones Operativas ............................................................................................................................. 39
7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 40
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 41
9. Comit acadmico. ..................................................................................................................................... 42
10. Directorios. ................................................................................................................................................ 43


5

1. Clasificacin

Registro: IMSS-038-08.
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdicos Internistas, Mdicos Gastroenterlogos y Endoscopistas
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
K74X Fibrosis Y Cirrosis Del Hgado
CATEGORA DE GPC

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES Mdico Familiares, Mdicos Internistas y Mdicos Gastroenterlogos
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social,
Delegaciones o UMAE participantes :
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico D,F
Hospital General de Zona Num. 8, Crdoba. Delegacin Veracruz
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato
Coordinacin de UMAE, Nivel Central, Mxico, DF./ Divisin de Excelencia
POBLACIN BLANCO

Poblacin mexicana mayor de 17 aos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.
Poblacin adulta con datos de insuficiencia heptica crnica
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional SXXI, Distrito Federal. Hospital General de Zona Num. 8, Crdoba. Delegacin Veracruz, Centro
Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, ascitis y encefalopata heptica.
Laboratorio y gabinete:
Biometra hemtica Completa,Pruebas de Coagulacin,Prubas de Funcin Heptica (ALT, AST, DHL, FA, GGT, BT, BD, BI, albmina, Globulina, protenas
totales, colesterol),Electrlitos sricos (Sodio, Potasio, Cloro) Glucosa, Urea, Creatinina, Serologa para Hepatitis B y C, Citoqumico, cultivo y citolgico de
lquido de ascitis,Alfafetoprotena, Ultrasonidos abdominal convencional y doppler.
Biopsia heptica, Panendoscopia digestiva alta
Educacin nutricional y Ejercicio
Apoyo psicosocial: grupos de apoyo.
Frmacos: diurticos de asa y ahorrradores de potasio, disacridos no absorbibles, L-ornitina L-aspartato, antibiticos, betabloqueadores no cardioselectivos.
Paracentesis diagnstica y evacuadora.
Trasplante heptico.
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
La GPC de Insuficiencia Heptica crnica tiene como fin contribuir con:
Deteccin de factores de riesgo y Diagnsticooportuno de Insuficiencia Heptica Crnica
Deteccin y manejo oportuno de las complicaciones
Mejora de la calidad de vida
Disminucin del nmero de consultas y Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencinnto en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratmiento
METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC: Diagnstico y Manejo Mdico de la Insuficiencia Heptica Crnica.
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 9
Guas seleccionadas: 5 del perodo 2001-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 1
Revisiones clnicas: 1
Ensayos controlados aleatorizados 0
Consenso: 2
Estudio de Prevalencia: (encuesta) 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano
del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas: Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente
Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-038-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

6


7

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo, en la poblacin mexicana mayores de 16 aos, para
desarrollar insuficiencia heptica crnica?

2. Cules son los datos clnicos de la insuficiencia heptica crnica?

3. Cules son los datos de laboratorio y gabinete sugestivos de insuficiencia heptica crnica?

4. Cul es la indicacin de la biopsia heptica?

5. Cules son los cambios en el estilo de vida y apoyo psicosocial recomendados en los pacientes
con insuficiencia heptica crnica?

6. Cules son las modificaciones nutricionales que requiere el paciente con insuficiencia heptica
crnica?

7. Cul es la clasificacin clnica de ascitis?

8. Cul es el manejo del paciente con ascitis en sus diferentes etapas?

9. Cules son los grados clnicos de la encefalopata heptica?

10. Cul es el manejo del paciente con encefalopata heptica?

11. Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para la referencia- contrarreferencia de
pacientes con insuficiencia heptica crnica?


8

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia heptica crnica o cirrosis
heptica, la define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura
normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran nmero de padecimientos
inflamatorios crnicos que afectan al hgado.

Los aspectos epidemiolgicos de la cirrosis heptica se caracterizan por una diferencia marcada entre
gneros, grupos tnicos y regiones geogrficas. En pases occidentales el alcoholismo y la hepatitis
vrica C son las causas principales de la enfermedad heptica crnica.

De acuerdo con el Boletn de Estadsticas de Mortalidad en Mxico, emitido por la Direccin General de
Informacin en Salud, de la Secretara de Salud, para el ao 2003, se registraron 26,810 defunciones
por cirrosis heptica en Mxico; 6,332 de ellas en mujeres y 20,478 en hombres. En el caso de los
hombres represent la tercera causa de mortalidad general, precedida por la diabetes mellitus y la
isquemia cardiaca. En el caso de las mujeres la cirrosis heptica, represent la octava causa de
mortalidad y el hepatocarcinoma secundario a cirrosis heptica correspondi 2,523 casos representa la
tercera neoplasia maligna en este gnero, precedida por los cnceres del cuello uterino y de mama.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infeccin por los virus C y B. Se reconoce que en menor medida las relacionadas con las hepatitis
autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las hepatopatas metablicas.

Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico.

Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal
hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis grave y
desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente.

En gran medida, el padecimiento afecta a la poblacin en edad productiva, por lo que es considerado un
problema de salud pblica y de prioridad nacional, por la alta prevalencia en la morbilidad y mortalidad
reportadas en Mxico. Por ello se decidi elaborar la siguiente Gua de Prctica Clnica en Diagnstico
y Tratamiento de la Cirrosis Heptica dirigida a los mdicos especialistas en los diferentes niveles de
atencin en el Instituto Mexicano del Seguro Social. DGISS, 2003

El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de la
Insuficiencia Heptica Crnica en el primero, segundo y tercer nivel de atencin mdica,
fundamentndose en:


9

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica
forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica. Los objetivos de la
presente gua son:

Identificar a los individuos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.
Orientar el abordaje para el diagnstico clnico y paraclnicos de la insuficiencia heptica crnica
en los 3 niveles de atencin mdica.
Definir en forma precisa cual es la indicacin clnica precisa para la realizacin de biopsia
heptica.
Reconocer las medidas teraputicas eficaces en el manejo de la insuficiencia heptica crnica y
sus complicaciones: ascitis y encefalopata heptica en el segundo y tercer nivel de atencin.
Proponer las medidas higinico dietticas y psicoteraputicas que requieren los pacientes con
insuficiencia heptica crnica
Reconocer la clasificacin de las principales complicaciones de la insuficiencia heptica: ascitis
ye encefalopata crnica.
Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia para el traslado de pacientes con
insuficiencia heptica crnica.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.


10

3.3 Definicin

La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica, se
caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura
nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de
diferentes causas.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infeccin por los virus C y B, hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las
hepatopatas metablicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes
cirrticos en Mxico. Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la
hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan
a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente.
Dentro de los factores de riesgo estn: Ingesta crnica de alcohol, pacientes con infeccin crnica por
virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia y la hiperglucemia son padecimientos que
producen una enfermedad heptica grasa no alcohlica que puede culminar en cirrosis, pacientes con
enfermedades autoinmunes, enfermedades metablicas genticas, obstruccin biliar, alteraciones
vasculares, uso crnico de medicamentos hepatotxicos y el desarrollo de cirrosis heptica.
La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o manifestarse con
datos inespecficos como: anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga y an osteoporosis. La
exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Los hallazgos fsicos son ictericia, ascitis,
asterixis, osteoartropata hipertrfica, hedor heptico, ginecomastia, hepatomegalia, eritema palmar,
telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello,
Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometra Hemtica (BH), Pruebas de coagulacin, Qumica
sangunea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y Pruebas de funcionamiento Heptico (PFH).


11

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007


12

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud


Se reconoce que la ingesta crnica de alcohol
entre 40 a 60 g por da (equivalente a 12
onzas de cerveza o un litro de vino) durante
20 aos favorece el desarrollo de insuficiencia
heptica crnica.

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

Suspender la ingesta de alcohol equivalente a
12 onzas de cerveza o un litro de vino y enviar
a un grupo de apoyo psicosocial.
C
Se considera como individuos de alto riesgo
para adquirir infeccin por virus de hepatitis B
y C :
individuos con antecedente de
hemotransfusiones previo a 1992
uso de drogas intravenosas e intranasales
portadores de tatuajes y piercings
promiscuidad sexual
personal de salud en contacto con sangre,
hemoderivados y fluidos corporales.

Por lo que se considera a este grupo de
Nivel 3
E
E
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
R

13

individuos con mayor probabilidad de
desarrollar insuficiencia heptica crnica.

Identificar a los individuos con
actividades conductas de alto riesgo
para adquirir infeccin por virus de la
hepatitis B y C

Es recomendable en este grupo de
individuos realizar pruebas de funcin
heptica y deteccin serolgica para
virus de la hepatitis B y C.

C

4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo


Los pacientes con infeccin crnica por virus de
la hepatitis B y C se consideran de alto riesgo
para desarrollar insuficiencia heptica crnica.

Nivel 3

En los pacientes con infeccin crnica por virus
de la hepatitis B y C considerados de alto riesgo
de desarrollar insuficiencia heptica crnica se
recomienda una vigilancia estrecha en el
servicio de gastroenterologa en el segundo y/o
tercer nivel.

Punto de Buena Prctica

Se han asociado a insuficiencia heptica crnica
algunos padecimientos que producen
enfermedad heptica grasa no alcohlica:

Obesidad
Dislipidemia
Hiperglucemia
Nivel 3
E
E
R
/R

14

Todo paciente con obesidad, dislipidemia e
hiperglucemia sin evidencia clnica y bioqumica
de insuficiencia heptica crnica es
recomendable se maneje en el primer nivel de
atencin.
El mdico familiar debe evaluar en
forma individualizada si se requiere
manejo farmacolgico
Todos los pacientes de este grupo
deben recibir:
1. Indicaciones dietticas especficas
por medio del servicio de Nutricin
2. Actividad fsica acorde a la
condicin clnica de cada paciente.

Se ha descrito asociacin entre los pacientes
que desarrollan insuficiencia heptica crnica y
algunas condiciones como:

Enfermedades auto inmunes
Enfermedades metablicas genticas
Obstruccin biliar
Alteraciones vasculares
Uso crnico de medicamentos
hepatotxicos.

Nivel 3

Se recomienda vigilancia de los pacientes con:

Enfermedades autoinmunes
Enfermedades metablicas genticas
Obstruccin biliar
Alteraciones vasculares
Uso crnico de medicamentos
hepatotxicos.

C

En los individuos que se identifiquen datos
clnicos de insuficiencia heptica crnica,
solicitar:

PFH si se encuentran alteradas, enviar a
consulta externa de Gastroenterologa
para evaluar la realizacin de:

1. Ultrasonido heptico
convencional
C

E
R
R
/R

15

4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus
complicaciones: Ascitis y encefalopata heptica.

2. Ultrasonido doppler.

Todo paciente con sospecha de insuficiencia
crnica se debe iniciar su estudio y manejo en el
nivel de atencin que cuente con los recursos
recomendados previamente.

La insuficiencia heptica temprana
compensada puede ser
asintomtica (40%) y/ manifestarse
con datos inespecficos como:
Anorexia
Prdida de peso
Debilidad
Fatiga
Osteoporosis.
La exploracin fsica en esta
etapa puede ser inespecfica.

Nivel 3
En pacientes con factores de riesgo y
sntomas sugestivos, se deben buscar
intencionadamente signos clnicos de
insuficiencia heptica.

C
E
R
/R

16

La insuficiencia heptica descompensada
puede manifestarse con datos de
hipertensin portal. Los hallazgos fsicos
son:
Ictericia
Ascitis
Asterixis
Osteoartropata hipertrfica
Hedor heptico
Ginecomastia
Hepatomegalia
Eritema palmar
Telangiectasias,
Esplenomegalia
Atrofia testicular
Distribucin ginecoide del vello.

Se reconoce que ninguno de los datos
clnicos ha demostrado ser sensible y
especfico para el diagnstico de

Nivel 3
Se recomienda conjuntar los factores de
riesgo y los datos clnicos para la
sospecha de insuficiencia heptica
crnica. (Consultar Clasificacin de
Child-Pugh-Turcotte anexo 6.3 cuadro
1).

C
En los pacientes con insuficiencia
heptica crnica se recomienda realizar
biopsia heptica en las siguientes
circunstancias:
Sin etiologa
Falta de diagnstico de certeza
de cirrosis heptica por medio de
los hallazgos clnicos y
paraclnicos.

Nivel 3
En los casos de cirrosis heptica sin
etiologa y en caso de duda diagnostica
de insuficiencia heptica se recomienda
realizar biopsia heptica.
En busca de un impacto favorable en
diagnstico etiolgico y/o el
tratamiento de la enfermedad heptica
crnica.
C
E
E
R
R

17

Previo a la biopsia heptica se sugiere
contar con:
biometra hemtica
cuenta de plaquetas (>80,000 /mm
3
)
Tiempo de Pro trombina.
Es conveniente investigar si el paciente
consume acido acetil saliclico y/o
antiinflamatorios no esteroideos, sugerir
evitar su uso al menos 7 a 10 das
previos al procedimiento.

C
Aproximadamente el 50% de los
pacientes con insuficiencia heptica
crnica desarrollan vrices esofgicas.
Se recomienda realizar a los pacientes
con insuficiencia heptica crnica:
Endoscopia gastro esofgica. Clasificar
los hallazgos de acuerdo a la GPC de
hipertensin portal.
En pacientes sin vrices esofgicas
realizarse una endoscopia de control cada
2 aos

Nivel 3
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007
En todo paciente con diagnstico de
insuficiencia heptica crnica se
recomienda evaluar por medio de
endoscopia gastro esofgica.
En pacientes sin vrices deber realizarse
una endoscopia de control cada 2 aos
C
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.
Los datos clnicos que sugieren ascitis
son:
aumento del permetro abdominal
signo de la ola
signo del tmpano de hielo
Ms objetivo es a la percusin matidez
cambiante.
Se propone la clasificacin actual de la
ascitis en:
ascitis no complicada: grados I, II y III
Ascitis refractaria (resistente y/o
refractaria a diurticos).
Nivel 3
E
E
R
R

18

4.2.3 Pruebas Diagnsticas


Los hallazgos de laboratorio sugestivos de
insuficiencia heptica crnica dependen del
dao (la etapa de la cirrosis heptica) y estos
reflejarse y modificarse en las siguientes
variables:

Trombocitopenia
Anemia
Leucopenia
Prolongacin del tiempo de
protrombina
Hiperbilirrubinemia
Incremento de la fosfatasa alcalina
Aminotransferasas incrementadas
Hipoalbuminemia
Nivel 3
En todos los pacientes con insuficiencia
heptica crnica con sospecha de ascitis,
medir el permetro abdominal
buscar el signo de la ola
signo del tmpano de hielo
matidez cambiante a la percusin de
abdomen

C
El paciente con encefalopata heptica
presenta:
cambios en el estado de alerta: euforia,
apata, ansiedad, letargia, somnolencia,
confusin
alteracin del ciclo sueo/vigilia,
asterixis, estupor y coma.
Sin embargo este diagnstico se realiza
por exclusin
(Ver 6.3 anexo 3)

IV
[E: Shekelle]
AJG Practice Guidelines 2001
Ante estos datos clnicos se debe
estratificar al paciente (de acuerdo a los
Criterios de West-Haven y Escala de
Coma de Glasgow) para determinar el
tipo de manejo que debe recibir.

D
AJG Practice Guidelines 2001
E
E
R
R

19

Hiperglobulinemia.
Se reconoce que no existe ninguna prueba de
laboratorio que por s misma sea sensible y
especfica para el diagnstico de certeza de
insuficiencia heptica crnica

En pacientes con sospecha clnica de
insuficiencia heptica crnica solicitar
laboratorios:
Biometra hemtica completa con
cuenta plaquetaria
Tiempo de protrombina
Pruebas de funcionamiento heptico
Qumica sangunea.
Se sugiere de acuerdo a las caractersticas
clnicas del paciente individualizar para la toma
de decisin de otras pruebas especficas de
acuerdo a los factores de riesgo.

C

El Ultrasonido abdominal convencional y
Doppler tiene una sensibilidad y especificidad
en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y
93.5%, respectivamente.
Nivel 3
De los estudios de gabinete el ultrasonido
abdominal convencional y Doppler estn
indicados de primera instancia en los pacientes
con insuficiencia heptica crnica.
Se consideran de poca utilidad ya que se
detectan pocos cambios estructurales en el
hgado sobre todo en etapas tempranas de la
cirrosis heptica:
Tomografa axial computada
Resonancia magntica.
Nivel 3
En pacientes con hallazgos clnicos y de
laboratorios sugestivos de cirrosis heptica se
sugiere:
Ultrasonido abdominal convencional
Ultrasonido Doppler
Considerarlos de primera intencin por su
utilidad, no ser invasivo, accesible y
econmico.
C

E
E
R
R

20

El paciente con insuficiencia heptica crnica y
cirrosis heptica debe considerarse un
hospedero inmunocomprometido:
Por lo que presenta una mayor incidencia de
infecciones (25% de ellos tiene un evento
infeccioso al ao).
De las infecciones ms comunes se incluyen la
Peritonitis Bacteriana Espontnea.
IV
[E: Shekelle]

A todo paciente con cirrosis heptica con
ascitis y sospecha de peritonitis bacteriana
espontnea que se hospitalizado realizar:
Ultrasonido Doppler
Paracentesis diagnstica: cito
qumico, citolgico y cultivo

D
[E: Shekelle]

En los pacientes con insuficiencia heptica con
sospecha de encefalopata heptica se sugiere
eliminar otras posibilidades diagnsticas por lo
que se sugiere solicitar:
Biometra hemtica completa
Glucosa, urea, creatinina
Sodio, potasio, cloro
Gasometra arterial
Electroencefalograma y/o potenciales
evocados.
Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y
resultados de laboratorio la realizacin de
Tomografa Axial Computarizada de crneo.

IV
[E: Shekelle]

Dado que la encefalopata heptica es un
diagnstico de exclusin y puede ser
desencadenada por factores precipitantes es
necesario solicitar estudios paraclnicos.
IV
[E: Shekelle]

En todo paciente con diagnstico de cirrosis
heptica se recomienda evaluar con
endoscopia gastroesofagica y los hallazgos
positivos a vrices esofgicas clasificar de
acuerdo a la GPC de hipertensin portal.
En pacientes sin vrices se sugiere realizarse
una endoscopia de control cada 2 aos.

IV
[E: Shekelle]
E
E
E
R
R

21

En los pacientes con insuficiencia heptica
crnica en los que no se ha determinado la
etiologa y en los casos en los que no se
documenta el diagnstico de certeza de
cirrosis heptica por medio de los hallazgos
clnicos y paraclnicos se recomienda realizar
biopsia heptica.

Nivel 3

En los casos de insuficiencia heptica crnica
con sospecha de cirrosis heptica sin etiologa
y en caso de duda diagnostica se recomienda
realizar biopsia heptica.

Con la intencin de un impacto favorable en el
tratamiento y/o diagnstico etiolgico de
certeza.
En los pacientes con insuficiencia heptica
crnica realizar endoscopia gastroesofgica en
busca de datos de hipertensin portal.

C

4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico


Se ha identificado en la insuficiencia heptica
crnica retencin de sodio y agua, con la
consecuente expansin del volumen
plasmtico lo que conlleva a una circulacin
hiperdinmica y la formacin de ascitis, en
diferentes grados, esta clasificacin permite
un manejo y pronstico de acuerdo a la
gravedad.

La primera lnea de tratamiento en la ascitis
grado II (moderada) consiste en:

uso de diurticos: espironolactona,
furosemida y amilorida.
La respuesta clnica se evala con base a
la prdida de peso y presencia de edema
perifrico.
(Ver 6.3 anexo 3)
IV
[E: Shekelle]
Muoz, 2007
Nivel 1
E
E
R

22

Esta indicado el uso de diurticos para el
manejo de la ascitis grado II (moderada).
Se recomienda:

Iniciar con espironolactona: 100 MG
hasta 400 MG/da; de no presentar
respuesta clnica en 2-3 semanas, agregar
furosemida 40 MG hasta 160 MG/da.
Se sugiere evaluar la respuesta clnica con
base al peso, sin exceder de 0.5 Kg. /da
en el paciente sin edema perifrico y de 1
Kg. /da con edema perifrico.
En caso de intolerancia a la
Espironolactona se puede utilizar
Amilorida 5 a 30 MG/da.

A
Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado
III (a tensin)

1. paracentesis evacuadora
2. continuacin de diurticos.
3. de acuerdo a la cantidad de lquido de
ascitis extrado depender la reposicin
de volumen.
(Ver 6.3 anexo 3)

Nivel 2
El tratamiento de la ascitis grado III (a
tensin)

paracentesis evacuadora
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de lquido de
ascitis extrado depender la reposicin
de volumen:

1. En caso de extraccin < 5 litros se
recomienda: expansores del plasma:
dextran, haemacel a razn de 125
mLl por cada litro extrado, por va
intravenosa.
2. Extraccin > 5 litros se recomienda:
albmina humana de 8 a 10 g por
litro de lquido extrado, por va
intravenosa.
B
E
R
R

23

En la ascitis refractaria se recomienda:
paracentesis evacuadora de repeticin, de
acuerdo a las condiciones clnicas del
paciente.
De requerir 3 o ms extracciones por mes
evaluar:
1. colocacin de una prtesis
intraheptica porto sistmica (TIPS)
2. o derivacin percutnea porto
sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico de acuerdo
a las caractersticas particulares de cada
paciente con insuficiencia heptica crnica.
(Ver 6.3 anexo 3)

Nivel 2
En la ascitis refractaria se recomienda:
paracentesis evacuadora de repeticin, de
requerir 3 o ms extracciones por mes:
evaluar colocacin de una prtesis
intraheptica porto sistmica (TIPS) o
derivacin percutnea porto sistmica
intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico en las
unidades que se cuente con el recurso.
B
En el cuadro interinstitucional no estn
contempladas:
prtesis intraheptica porto sistmica
(TIPS) o derivacin percutnea porto
sistmica intraheptica (DPPI).
Se reconoce en la insuficiencia heptica
crnica y la encefalopata heptica asociacin
entre:
El incremento de amonio portal
Mayor permeabilidad de la barrera
hematoenceflica, lo que favorece:
1. alteracin en los neurotransmisores
a nivel neuronal
2. Alteracin en las funciones
neuropsiquitricas
Dentro de las causas identificadas como
factores precipitantes:
Mayor ingesta de protenas
Estreimiento
Sangrado digestivo
Infecciones
Alteraciones electrolticas
Frmacos
IV
[E: Shekelle]
AJG ,2001
IV
[E: Shekelle]
AJG ,2001
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
E
E
R
/R

24

En la encefalopata heptica se recomienda
identificar y corregir los factores
precipitantes:
Se sugiere administrar disacridos no
absorbibles va oral o rectal:
1. Lactosa
2. Lactulosa
3. Antibiticos no absorbibles:
neomicina, metronidazol
4. l-ornitina y l-aspartato, en caso de
no contar con ellos, se recomienda
utilizar nicamente los antibiticos
no absorbibles.

D
[E: Shekelle]
AJG 2001
D
[E: Shekelle]
Los siguientes medicamentos no se
encuentran en el cuadro interinstitucional:
1. Lactosa
2. Lactulosa
3. L-ornitina y L-aspartato


4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


La nutricin inadecuada puede contribuir a la
progresin de la enfermedad heptica.
II
NGC 2004

Se recomienda en los pacientes con
insuficiencia heptica crnica indicar una
dieta:

Hipercalrica,
Con un aporte proteico entre 0.8 hasta
1.5 g/kg. De predominio vegetal
Rica en fibra
Aporte de sodio de 1 a 2 g.
Con restriccin de lquidos, si se presenta
hiponatremia < de 125 mEq/L. (Ver 6.3
anexo 3)

II
NGC 2004

E
R
R

25

Se ha demostrado que el consumo de alcohol
conlleva a la progresin del dao heptico,
an sin ser el agente etiolgico de la

II-3
AASLD, 2004

El paciente con insuficiencia heptica crnica
debe abstenerse del consumo de alcohol.

II-3
AASLD, 2004

El alcoholismo es una de las principales
enfermedades, con un porcentaje
considerable en nuestra poblacin. Figura
dentro de los 10 principales padecimientos a
nivel mundial y nacional.

III IV
[E: Shekelle]
Muoz , 2007

Se sugiere una intervencin temprana en los
individuos con un consumo moderado de
alcohol. La suspensin de la ingesta de
alcohol requiere la intervencin de un grupo
multidisciplinario: mdico, psiclogo,
trabajadora social, la familia y en caso
necesario grupos especiales de atencin.
D
[E: Shekelle]
Muoz , 2007

4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia


El incremento en los trasplantes hepticos en
las dos dcadas previas ha mostrado un
impacto favorable en la mortalidad de la
enfermedad heptica crnica.
II-3
AASLD 2005

Se ha demostrado el beneficio de la biopsia
heptica sobre el riesgo y se ha postulado
que tiene un impacto favorable en el
establecimiento del tratamiento de la
B

Los pacientes con insuficiencia heptica y
cirrosis heptica deben ser referidos a una
unidad especializada en trasplante heptico.
Tomar en cuenta el grado de disfuncin
heptica (Child-Pugh-Turcotte igual o > a
7 y MELD igual o > a 10) anexo 3
En presencia de complicaciones
refractarias al manejo convencional.
II-3
AASLD, 2005
E
E
E
E
R
R
/R

26

Se recomienda en todo paciente con
insuficiencia heptica envo a segundo nivel
de atencin para evaluar biopsia heptica

B

El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa
el riesgo y se ha postulado que tiene un
impacto favorable en el tratamiento de la

B

Al integrar en el primer nivel de atencin el
diagnstico presuncional de insuficiencia
heptica crnica basado en:
factores de riesgo
datos clnicos y de laboratorio que
apoyen insuficiencia heptica crnica,
enviar a consulta externa de
gastroenterologa de su HGZ para
completar estudio.

El paciente con sospecha de insuficiencia
heptica crnica se recomienda envi a la
consulta externa del servicio de
gastroenterologa o medicina interna, en el
segundo nivel de atencin mdica


Los pacientes con infeccin crnica por
virus B presentan un 14% de posibilidad
en el desarrollo de cirrosis heptica.
Los pacientes con infeccin crnica por
virus de la hepatitis C presentan un 20%
de posibilidad para el desarrollo de cirrosis
heptica.

III
[E: Shekelle]
Muoz L. 2007

Identificar a los pacientes con factores de
riesgo para infeccin por virus de hepatitis B
y C, canalizarlos al segundo nivel en la
consulta externa del servicio de
Gastroenterologa y/o Medicina Interna para
realizar deteccin oportuna con:
serologa viral para hepatitis B y C
D
[E: Shekelle]
Muoz L, 2007
E
R
R
R
/R
/R

27

Se reconoce que el diagnstico y manejo
oportuno del paciente con insuficiencia
heptica crnica tienen un impacto favorable
en la progresin de la enfermedad.
Nivel 2
Los pacientes con diagnstico de
insuficiencia heptica crnica se deben enviar
para su estudio y manejo a un segundo nivel
al servicio de Gastroenterologa y/o
Medicina Interna.

B
Se sugiere que los pacientes con diagnstico
de cirrosis heptica deben ser valorados
anualmente por el servicio de
Gastroenterologa y/o Medicina Interna.

Los pacientes con complicaciones de cirrosis
heptica sin respuesta adecuada al manejo
deben ser enviados a un segundo nivel de
atencin para valoracin y ajuste de manejo
por el servicio de Gastroenterologa y/o
Medicina Interna.

D
[E: Shekelle]
El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa
el riesgo y se ha postulado que tiene un
impacto favorable en el tratamiento de la

B

Todo paciente con sospecha clnica de
insuficiencia heptica crnica duda
diagnstica y/o etiolgica, se recomienda su
envi para su estudio y evaluacin de biopsia
heptica a un segundo y/o tercer nivel de
atencin al servicio de Gastroenterologa.

B

4.5 Vigilancia y Seguimiento


La vigilancia y seguimiento de los pacientes
con insuficiencia heptica crnica ha
demostrado que la deteccin y manejo
oportuno de las complicaciones repercute de
manera favorable en la sobrevida y la calidad
de vida del paciente.
IV
Consenso Mexicano , 2007

E
E
R
R
R
R
/R

28

El paciente con cirrosis heptica compensada
se recomienda:
Evaluar clnicamente cada 2 meses
Cada 6 meses con exmenes de
laboratorio: biometra hemtica
completa, qumica sangunea, tiempo de
protrombina, pruebas de funcionamiento
heptico en el primer nivel de atencin
mdica.


Las vrices esfago gstricas progresan en el
transcurso de la insuficiencia heptica
crnica.

IV

Realizar endoscopia cada dos aos en
pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y
en el caso de vrices pequeas cada ao. Ver
gua de vrices gastroesofagica.

Los pacientes con insuficiencia heptica
crnica presentan un alto riesgo para
desarrollar carcinoma hepatocelular tomando
en cuenta:
a personas alcohlicas
infeccin crnica por virus de hepatitis B
y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.

IV
Se recomienda en pacientes con insuficiencia
heptica crnica con alto riesgo para
desarrollar carcinoma hepatocelular incluidas:
personas alcohlicas,
infeccin crnica por virus de hepatitis B
y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
Realizar ultrasonido heptico y
alfafetoprotena:
al menos cada 12 meses en presencia de
ndulos hepticos sospechosos, menores
de 1 cm., se sugiere realizar ultrasonido y
alfafetoprotena cada 3 a 6 meses.
en caso de no presentar modificacin en
tamao en un periodo de 2 aos se
sugiere regresar a la vigilancia
E
E
/R
/R
/R

29

4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
Proceda

En pacientes con diagnstico de insuficiencia
heptica crnica descompensada en
tratamiento mdico ambulatorio evaluar de 2
a 3 semanas de incapacidad. Individualizar
para la toma de decisin de acuerdo a los
factores de riesgo.

/R

30

Algoritmos

Historia clinica
Factores de riesgo
Signos y sntomas de insuficiencia
heptica crnica
Exploracin fsica:
Datos consistentes con insuficiencia
heptica crnica datos claves del
examen fsico (estigmas de
insuficiencia heptica)
Pruebas de funcin heptica
Biometra hemtica completa con
plaquetas, tiempo de protrombina
Pruebas serolgicas para determinar
etiologa de insuficiencia heptica
crnica.
Ultrasonido abdominal con Doppler:
anormalidades morfolgicas consistentes confirmando el
diagnstico de insuficiencia heptica crnica y valorar
complicaciones potenciales:
Ascitis
hipertensin porta
trombosis de la vena porta.
Referir para biopsia heptica si el diagnstico de
insuficiencia heptica crnica es incierto, as como para
determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son
concluyentes.
ALGORITMO
PARA EL
DIAGNOSTICO DE
INSUFICIENCIA
HEPTICA
CRNICA
Si se confirma insuficiencia heptica crnica con
datos de descompensacin clnica por ascitis,
hipertensin porta, encefalopatia heptica
hospitalizar en su HGZ para inicio de manejo


31

5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre, Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica Crnica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir
de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica
Crnica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care
Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Runyon BA. Practice guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.
AASLD. Hepatology 2004; 39(3): 841-56 March (consultado octubre 2008)
2. Murria FK, Carithers R. Practice Guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation.
AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26. (consultado octubre 2008)
3. Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001;96(7) (consultado octubre 2008)
4. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves: insuficiencia, heptica, cirrosis, ascitis, encefalopata,
diagnosis, treatment, cirrosis, ascites, hepatic encephalopathy.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


32

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir
de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las
GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoriedad
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental,
tal como estudios comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras
I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras
II, III

33

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-
59

Escala Utilizada por Practice Guideline Hepatic Encephalophaty 2004

Fuerza de la evidencia
Grado I Ensayos clnicos controlados
Grado II- 1 Ensayos clnicos sin aleatorizacin
Grado II- 2 Estudios analticos de caso control cohorte
Grado II- 3 Mltiple series de casos
Grado III Opinin de expertos, epidemiologa descriptiva
Tomado de Blei AT, Crdoba J. Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7): 1968-76

Escala del Grado y Fuerza de la Recomendacin Utilizada Por Am Fam Physian 2006

Grado y fuerza de la recomendacin
Fuerza de la Recomendacin Sustento base de la recomendacin
A Consistente, buena calidad evidencia orientada al paciente*
B Inconsistente calidad limitada de la evidencia orientada al paciente*
C Consenso las mediciones son evidencia orientada a la enfermedad*,
prctica usual, opinin de expertos, serie de casos para estudios de
diagnsticos, tratamiento, prevencin escrutinio.

*La evidencia orientada al paciente son medidas de resultado en materia del paciente: morbilidad, sntomas de mejora,
reduccin de costos y calidad de vida. La evidencia orientada a variables intermedias: fisiolgicas o que subrogan el punto
final, pueden o no reflejar mejora en los resultados del pacientes ejemplo: presin sangunea, qumica sangunea, funcin
fisiolgica, hallazgos patolgicos. Ebell MH, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of
recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam
Physician 2004; 69:549-57. http://www.aafp.org/afpsort.xml.


34

Escala de la Calidad de la Evidencia Utilizada por AM FAM PHYSIAN 2006

Evaluacin la calidad de la evidencia
Calidad del
estudio
Diagnostico Escrutinio/tratamiento/
prevencin
Pronstico
Nivel 1
buena
calidad,
evidencia
orientada al
paciente

Reglas validas de decisin
clnica. Meta anlisis de
estudios de alta calidad,
estudios de cohorte de alta
calidad*
Meta anlisis de ECC con
hallazgos consistentes. ECC
Individuales de alta calidad. Todos
ningn estudio+.
Meta anlisis de estudios de
cohorte de buena calidad.
Estudios de cohortes
prospectivas con adecuado
seguimiento
Nivel 2
limitada
calidad,
evidencia
orientada al
paciente
Reglas invlidas de decisin
clnicas. Meta anlisis de
estudios de alta calidad,
estudios de cohorte de alta
calidad*
Meta anlisis de ECC de baja
calidad estudios con resultados
inconsistentes.
ECC de baja calidad.
Estudio de cohorte.
Estudio de caso y control
Meta anlisis de estudios de
cohorte de buena calidad.
Estudios prospectivos con
seguimiento con resultados
inconsistentes.
Estudios de cohortes
retrospectivos estudios de
cohorte prospectivo con
seguimiento pobre

Nivel 3
otra
evidencia

Guas de consenso, prctica usual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad. Resultados
fisiolgicos intermedios, o series de casos de estudios de diagnstico, tratamiento, prevencin y
escrutinio.

Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a
patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57

35

5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

CUADRO I. Escala de CHILD-PUGH-TURCOTTE para el pronstico de pacientes con Cirrosis
Parmetro Calificacin
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada-Grave
Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV
Bilirrubina (MG/dL) < 2.0 2.0 3.0 > 3.0
Albmina (g/dL) > 3.5 2-8 3.5 < 2.8
Tiempo de
protrombina
(segundos
prolongado)
1-3 4-6 >6
Puntuacin total Clase
5-6 A
7-9 B
10-15 C
Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7
th
ed.
Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:1236.

CUADRO II Clasificacin de la Ascitis
Grave
Grado 1 (leve) Sin evidencia clinica, detectada
por USG
Grado 2 (moderada) Distensin abdominal
levemente sensible
Grado 3 (grave) Distensin abdominal
notablemente a tensin
No complicada No infectada o asociada a
Refractaria No puede ser movilizado, fcil
recurrencia posterior al drenaje,
no prevenible posterior a una
semana tratamiento mdico
Resistente a diurtico Sin respuesta a tratamiento
diurtico intensivo
Intratable a diurtico Efectos adversos inducidos por
medicamentos incluido el
tratamiento con diurtico
Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
2006; 74: 756-62, 781.


36

Cuadro III. Criterios de WEST-HAVEN para Encefalopata Heptica

Etapa Descripcin
0 Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis.
1 Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta alteradas.
Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin. Asterixis.
2 Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia.
Asterixis franca.
3 Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.
4 Coma.
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26

CUADRO IV. Escala de GLASGOW para el nivel de conciencia

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Espontnea 4 Obedece rdenes verbales 6 Orientado 5
a rdenes 3 Localiza dolor 5 Desorientado 4
A dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Sin respuesta 1 Flexiona al dolor 3 Sonidos inapropiados 2
Extiende al dolor 2 Sin respuesta 1
Sin respuesta 1
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26

Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora.
La mejor calificacin es 15 y la peor 3. La encefalopata severa es definida con una calificacin < 12.


37

CUADRO V. Recomendaciones Nutricias en Enfermedades Hepticas

Objetivo de
terapia
nutricia
Energa
(Kcal./Kg./da)
Protenas
(g/Kg./da)
Carbo-
hidratos
(g/Kg./da)
Fibra
(g/da)
Lpidos
(g/Kg./da)
Restriccin
de sodio y
agua
Vitaminas y
nurientes.
Inorgnicos
Hepatitis
Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin
30-40
1.0-1.5
(50% PV*)
4 28 1-2 - -
Cirrosis
compensada
Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin
30-40
1.0-1.5
(70% PV)
4 30 1-2 - -
Complicaciones
Desnutricin Tratamiento 40-50
1.0-1.5
(70% PV)
5 30 2 - Complemento
Colestasis
Prevencin de
desnutricin
30-40
1.0-1.5
(70% PV)
4 30
1-1.5 TCM
**
- Complemento
Ascitis Compensacin 30-40
1.0-1.5
(70% PV)
4 25 1-2
Diuresis? 40
mEq Na
Diurticos?
Complemento
Encefalopata Tratamiento 25-40
0.4-1.2
(100% PV),
casena,
aminocidos
ramificados)
3 30 1 - Complemento
Coma Tratamiento 20-35
0-0.4
(100% PV)
3 30 0.5-1.0 - Complemento
PV= protena de origen vegetal, ** TCM= Triglicridos de cadena media.


38

5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones

Contraindicaciones

0530
Propanolol
Clorhidrato de
40 MG c/12 h Tabletas 40 MG
Envase de 30
tabletas
Indefinido Bradicardia,hipotensinestre
imiento,ftiga,de-presin,in-
somnio,hi-
poglucemia,broncoes-pasmo
Anestsicos,
Digitlicos,
Antiarrtmico
Anticolinrgico,
AINES
Pancuronio y
Vecuronio
Hipersensibilidad
Insuficiencia cardiaca
Asma
Bradicardia
Diabetes
Sndrome Raynaud
Hipoglucemia

2304
Espironolactona 100 a 400
MG/d
Tabletas 25 MG
Envase de 20
tabletas
Indefinido Hiperpotasemia
Mareo
Confusin
Ginecomastia,
Impotencia
Antihiperten-
sivos
Otros diurticos
Acido Acetil
Saliclico
Hipersensibilidad
Hiperpotasemia
Hipoaldosteronismo

2307
Furosemida 40 MG c/12 h Tabletas 40 MG
Envase de 20
tabletas
Indefinido Nusea,
Cefalea
Hipopotasemia
Alcalosis
Metablica
Hipotensin
Arterial
Hiponatremia,
Hipo magnesemia,
Hiperuricemia,
Hipocalcemia
Amino glucsidos
Cisplatino
Fentoina,
AINES
Hipersensibilidad
lactancia

4176
Neomicina
Sulfato de,
1 a 3 g c/6 h
por 5-6 das
Cpsulas o
tabletas 250
MG
Envase de 10
cpsulas o
tabletas
Intermitente
e indefinido
Cefalea,
Letargo,
Ototoxicidad
nusea,
vmito
nefrotoxicidad,
exantema, urticaria
Anticoagulantes
Cfalotina,
Dimenhidrato
Hipersensibilidad
Obstruccin intestinal.

39

6 . Definiciones Operativas

Ascitis: Es una coleccin de lquido detectable y patolgica dentro de la cavidad peritoneal

Cirrosis heptica Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura
normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas
enfermedades hepticas de diferentes causas

Encefalopata heptica Conjunto de manifestaciones psquicas y neurolgicas secundarias a una
insuficiencia heptica aguda o crnica.

Hipertensin portal Aumento de la presin portal por encima de 12 mmHg, o bien, al incremento
del gradiente de presin portal por arriba de 7 mmHg, es decir, a la diferencia entre la presin de la
vena porta y de la vena cava inferior, con manifestaciones clnicas y endoscopicas de vrices
esofgicas.

Pruebas de funcionamiento heptico: Marcadores serolgicos de la funcin heptica.


40

7. Bibliografa

1. Blei AT, Cordova J, and de Practice Parameters Committee. American Journal of Gastroenterology
Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7)

2. Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica. Asociacin Mexicana
de Hepatologa. A.C. Informe Preliminar 2007.

3. Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation
Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am
Fam Physician 2004; 69:549-57

4. Estadsticas de Mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao 2003. Reporte de la Direccin
General de Informacin en Salud. Secretaria de Salud, Mxico. 2003.

5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

6. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation.
Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.

7. Muoz Espinoza L. Hepatologa. Desde la biologa molecular al diagnstico, tratamiento y
prevencin. Mxico. McGrawHill, 2007.

8. Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005;
41(6) June: 1-26.

9. Runyon BA. Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. AASLD.
Hepatology 2004; 39 (3 Mar): 841-56.


41

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)


42

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond
Hernndez
Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


43

10. Directorios.

Directorio sectorial.

Secretara de Salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.
Secretario de Salud.

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares.
Director General.

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.

Petrleos Mexicanos / PEMEX.
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.

Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.

Secretara de la Defensa Nacional.
General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.

Consejo de Salubridad General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas


44

10. Directorios

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular; suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
Secretario Tcnico

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